REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202501221244
Karollynne Cândida Almeida Góes,
Orientadora: Prof. Ma. Helena Maria Reinaldo Lima.
RESUMO
A halitose é uma percepção olfativa desagradável ao sentir o hálito de alguém, é cada vez mais discutida e não só no ambiente odontológico, mas em um âmbito multidisciplinar, uma vez que a etiologia é devido a vários fatores não somente relacionados à cavidade oral. Sua importância e a intensidade com que sua ocorrência afeta as relações sociais e pessoais levaram mais e mais pacientes aos consultórios com esta queixa. Muitos indivíduos com problemas periodontais, apresentam este problema. A pesquisa foi realizada com 20 pacientes em atendimento em uma clínica escola de Odontologia de Teresina-PI com o objetivo de avaliar a prevalência de halitose em pacientes com gengivite associada ou não à língua saburrosa e compreender a inter-relação entre gengivite, língua saburrosa e halitose. Utilizou-se o medidor de compostos sulfurados voláteis Breath Alert HC213SF (TANITA, USA) para realizar a halimetria. O uso do aparelho consistiu em aproximar o sensor com a boca do paciente entreaberta e soprando levemente por três segundos, após este tempo, a mensuração foi realizada e observada no visor o nível do odor oral em uma escala de 0 a 5. Os resultados obtidos demonstraram que a prevalência de halitose em pacientes com gengivite induzida por placa era de 70%. Os pacientes com língua saburrosa totalizaram 55% da amostra, destes, 18,18% apresentaram nível 03; 63,63% nível 04; e, 18,18% apresentaram nível 05. Os pacientes desprovidos de saburra lingual totalizaram 45%, destes, 11,11% apresentaram nível 0; 55,55% nível 02; 22,22% nível 04; e 11,11% apresentaram nível 05. Conclui-se que a prevalência de halitose em pacientes com gengivite foi alta, porém, esta condição quando não associada à língua saburrosa mostrou níveis de halitose menores, mostrando que a presença da saburra lingual é um fator importante no desenvolvimento da halitose. No entanto, 22,22% dos pacientes somente com gengivite apresentaram nível 04 e 11,11% nível 05, indicando que a gengivite mesmo de forma isolada é um fator primordial para o desenvolvimento de halitose em níveis altos.
Palavras-chave: Halitose. Gengivite. Composto de Enxofre.
ABSTRACT
Halitosis is an unpleasant olfactory perception of someone’s breath. It is increasingly discussed not only in the dental environment, but in a multidisciplinary environment, since the etiology is due to several factors, not only related to the oral cavity. Its importance and the intensity with which its occurrence affects social and personal relations have led more and more patients to the offices with this complaint. Many individuals with periodontal problems have this problem. The research was carried out with 20 patients attending a clinical clinic in Teresina-PI Dentistry with the objective of evaluating the prevalence of halitosis in patients with gingivitis associated or not with the tongue and knowing the interrelationship between gingivitis, tongue and mouth. Halothose. The Breath Alert HC-213SF volatile sulfate meter (TANITA, USA) was used to perform the halimetry. The use of the device consisted of approaching the sensor with the patient’s mouth ajar and blowing lightly for three seconds; after this time, the measurement was performed and the oral odor level was observed on a scale of 0 to 5. The results obtained Demonstrated that the prevalence of halitosis in patients with plaque-induced gingivitis was 70%. Patients with savory tongue accounted for 55% of the sample, of these, 18.18% presented level 03; 63.63% level 04; And 18.18% presented level 05. Patients lacking lingual suture totaled 45%, of these, 11.11% presented level 0; 55.55% level 02; 22.22% level 04; And 11.11% presented level 05. It was concluded that the prevalence of halitosis in patients with gingivitis was high; however, this condition, when not associated with the tongue, showed lower levels of halitosis, showing that the presence of lingual saburra is a factor Development of halitosis. However, 22.22% of patients with gingivitis only presented level 04 and 11.11% level 05, indicating that gingivitis even in isolation is a primordial factor for the development of halitosis at high levels.
Key words: Halitosis. Gingivitis. Compound of Sulfur.
1. INTRODUÇÃO
Halitose ou mau hálito, mau odor bucal, foetor oris ou foetor ex ore, refere-se à percepção olfativa desagradável ao sentir o odor do hálito de alguém (SALVADOR; PERUZZO; NOGUEIRA-FILHO, 2011). A halitose é um problema de saúde que extrapola o biológico e invade o âmbito social. Pode acarretar prejuízos à saúde tanto física quanto psicológica dos indivíduos portadores, podendo limitar e restringir seus contatos sociais por receio que percebam o odor mau cheiroso que é exalado de sua boca. CARTAXO, 2010). A halitose atualmente fica atrás somente da cárie dentária e doença periodontal como a causa da visita do paciente ao dentista (GROVER et al., 2015).
Em geral, cerca de 25% da população parece sofrer de mau hálito (BOLLEN; BLEIKER, 2012). No Brasil, pesquisas realizadas revelaram que aproximadamente 40% da população sofre com este problema, que corresponde a cerca de 80 milhões de pessoas (CARVALHO et al., 2011).
A halitose não é necessariamente uma doença, mas um sinal indicativo de que alguma coisa não vai bem no organismo, seja do ponto de vista patológico, fisiológico ou até mesmo uma questão de má higiene bucal (SALVADOR; PERUZZO; NOGUEIRA-FILHO, 2011).
Apesar de ser um termo comum utilizado para descrever um odor desagradável ou ofensivo decorrente da cavidade oral, apresentam-se causas nãoorais, dentre elas: doenças envolvendo o trato respiratório superior e inferior, trato gastrointestinal, algumas doenças envolvendo os rins ou o fígado, mas, acredita-se que cerca de 90% das halitoses estejam relacionadas a problemas da cavidade oral (MANTOVANI; GRIGOLETO, 2010).
Dentre as causas, encontram-se também as espécies bacterianas do dorso da língua, saliva, e, bolsas periodontais (RODRIGUES, 2009), capazes de produzir substâncias conhecidas como compostos sulfurados voláteis (CSV), como sulfeto de hidrogênio, metilmercaptano e dimetilsulfeto (DAL RIO; NICOLA; TEIXEIRA, 2007), capazes de se dispersarem no ar e sensibilizarem as células olfativas (SOARES, 2013).
A presença de microrganismos e de produtos originados da inflamação, comuns aos quadros de gengivite e periodontite, são os maiores responsáveis pela produção de substâncias desagradáveis ao hálito. Os CSVs e diaminas menos voláteis: putrescina, cadaverina, indol e escatol são os principais odoríferos da halitose (SALAKO; PHILIP, 2011).
Além disso, o aumento da prevalência de halitose em indivíduos com gengivite ou periodontite pode dever-se à existência de um maior número de células epiteliais que se descamaram e as bactérias aderentes, em conjunto com o sangramento aumentado e fluxo de fluido no sulco gengival e bolsas periodontais. O sangue e os leucócitos que sofreram lise celular fornecem substratos que podem estimular o aparecimento de uma maior carga bacteriana na superfície dos tecidos moles que resultam em maior produção de odor (SHARMA; SHABKAR; KOIRALA, 2011).
Os compostos sulfurados voláteis (CSV) resultam da atuação de bactérias anaeróbias Gram-negativas da flora oral que promovem a degradação de aminoácidos, como a cisteína e metionina, provenientes de restos alimentares, células da mucosa descamadas e proteínas salivares, sangue, e fluido crevicular na cavidade oral. O sangue está associado a um estado inflamatório como a gengivite, e esta condição quando associada à língua saburrosa (acúmulo de placa bacteriana na língua), influencia, significantemente, no aparecimento de halitose em pacientes diagnosticados com gengivite. O tema abordado é de grande relevância no que diz respeito ao psico/social onde pacientes que apresentam halitose tem um convívio social prejudicado, sabendo da real condição do hálito dos pacientes pode ser considerada uma proposta de tratamento periodontal não cirúrgico que auxilia na diminuição dos efeitos que contribuem para os sintomas da mesma, melhorando o psicológico e convívio social do paciente.
O trabalho teve como objetivos avaliar a prevalência de halitose em pacientes com gengivite induzida por placa, associada ou não à língua saburrosa e compreender a inter-relação entre halitose, gengivite e língua saburrosa.
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 METODOLOGIA
2.1.1 Procedimentos éticos
Por se tratar de uma pesquisa que envolveu seres humanos, o estudo foi realizado de acordo com a resolução nº 466/12, do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e os dados foram coletados somente após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade Integral Diferencial DeVry|facid, sob protocolo de número CAAE 573445116.0.0000.5211 (Anexo A).
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice A) foi assinado pelos participantes, que, concordando em participar da pesquisa, tiveram salvaguardados seus dados pessoais sob sigilo, sendo-lhes garantido o acesso aos resultados da mesma.
2.1.2 Método de pesquisa
O método utilizado na pesquisa foi de natureza aplicada, abordagem quantitativa, explicativa quanto aos objetivos, e experimental quanto aos procedimentos técnicos.
2.1.3 Cenário e participantes do estudo
Participaram 20 pacientes diagnosticados com gengivite, e que estiveram em tratamento em uma clínica escola da cidade de Teresina-Piauí no período de 06 de fevereiro de 2017 à 20 de abril de 2017.
2.1.4 Coleta de dados
Os dados foram coletados no período de fevereiro a abril em uma clínica escola, nas segundas, terças e quinta-feiras, no horário de atendimento clínico da disciplina de Periodontia. Seguindo o protocolo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos, e na assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, a amostra da pesquisa foi 20 indivíduos diagnosticados com gengivite, a partir de um universo de 57 pacientes atendidos por período na Clínica de Periodontia da Faculdade. Pacientes de ambos os gêneros foram incluídos dentro do limite de idade de 18-55 anos.
Os critérios de inclusão foram pacientes com gengivite generalizada e induzida por placa com índice de placa a partir de 40%, e presença de sangramento gengival a partir de 60%. Os critérios de exclusão foram pacientes que sofriam de alguma doença sistêmica (insuficiência renal crônica, cirrose hepática, distúrbio gastrointestinal, disfunção respiratória e carcinomas), que tivessem recebido terapia com antibióticos nas últimas três semanas; qualquer terapia cirúrgica ou não cirúrgica seis meses antes do início do estudo; grávidas ou lactantes, fumantes, edêntulos, com cáries extensas e usuários de aparelho ortodôntico fixo.
Os pacientes foram acompanhados no período que estavam passando pelo exame periodontal para o diagnóstico da doença, assim que fechado o diagnóstico, os mesmos foram solicitados a se abster de atividades orais, incluindo beber, comer, gomas de mascar, e bochechos duas horas antes do teste que seria feito na próxima consulta e antes de iniciar os procedimentos periodontais básicos (raspagem e alisamento corono-radicular). Um único operador realizou o teste com o aparelho Breath Alert HC-213SF (Tanita Corp).
Para a mensuração do mau hálito foi utilizado um aparelho fabricado pela Tanita Corp, do Japão, para detectar os compostos sulfurados voláteis (CSVs) e gases de hidrocarbonetos na boca. O teste consistiu na aproximação do sensor à boca semiaberta do paciente soprando por três segundos, após isso o dispositivo detectou e avaliou em níveis de 0 a 5 o grau de halitose do paciente, em uma escala crescente partindo de nenhum odor até odor intenso. Foram considerados com halitose significativa os pacientes que apresentaram níveis de 3 a 5.
0- Sem produtos voláteis detectáveis pelo aparelho
1- Odor Ligeiro
2- Odor Moderado
3- Odor Pesado
4- Odor Forte
5- Odor Intenso.
A figura 1 está ilustrando o monitor portátil Breath Alert HC-213SF (TANITA®, USA) e esquematizando a avaliação do hálito feita por ele. É um exame de simples e de fácil realização, sendo necessário apenas seguir todas as instruções por parte do examinado.
Figura 1 – A: monitor portátil Breath Alert HC-213SF (Tanita®), B: demonstração da halimetria pelo paciente, C: níveis de odor medidos pelos valores no visor gráfico do instrumento.
Fonte: TANITA (2010).
Quanto à saburra lingual o critério de inclusão foi a avaliação da presença ou ausência da saburra lingual quanto a área reportada, através de um escore que variou de 0 a 3 (0, ausência de saburra; 1, saburra cobrindo menos que 1/3 do dorso da língua; 2, saburra cobrindo de 1/3 a 2/3 do dorso da língua; 3, saburra cobrindo mais que 2/3 do dorso da língua). O paciente que apresentou escore 3 foi incluído no grupo de pacientes com língua saburrosa.
2.1.5 Organização e análise dos dados
Os dados obtidos foram organizados em forma de gráficos e quadros em planilhas do Microsoft Excel 2010. As variáveis foram tratadas e organizadas no programa R. Statistics 22.0 e transformadas em números e porcentagens. Em seguida o teste Qui-quadrado foi aplicado, com nível de significância de 95% (p<0,05).
2.2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.2.1 Halitose
A comunicação pela fala é importante para os indivíduos se relacionarem entre si, a empatia, a capacidade de fazer o outro compreender suas ideias, o saber ensinar e dialogar facilita a aproximação das pessoas e é indicativo de saúde, bem estar físico, mental, espiritual e social (OLIVEIRA-NETO, 2010).
A palavra halitose deriva do latim halitus, que significa ar expirado (hálito), e do sufixo grego osis, que significa alteração patológica (BUTZE, 2013). Portanto, é uma condição alterada do hálito, de forma desagradável tanto para o paciente como para as pessoas com as quais ele se relaciona (OLIVEIRA-NETO, 2010). Halitose ou mau hálito é atualmente uma preocupação de milhões de pessoas (TAKEHARA et al., 2010), podendo acometer pessoas de ambos os gêneros, e não possui idade específica para ocorrer (MANTOVANI; GRIGOLETO, 2010).
Amorim et al. (2011) mostraram que 60% da população americana era portadora de halitose crônica e quase 100% de halitose esporádica, como a halitose matinal, ocasionada devido ao tempo em que o organismo permanece em jejum enquanto o indivíduo dorme. No Brasil, aproximadamente 40% da população sofre com este problema, cerca de 80 milhões de pessoas (CARVALHO et al., 2011).
Segundo Mourão (2014) a halitose de origem bucal corresponde a cerca de 90% dos casos total de halitose e é explicada pela degradação de substratos orgânicos, liberando CSVs. Estudos com saliva putrefeita mostraram que os CSVs são os principais responsáveis pelo mau odor, embora mais de 200 tipos de compostos voláteis estejam no odor humano, somente os CSVs são responsáveis pelo odor forte e desagradável (RODRIGUES, 2009).
Desde as décadas de 60 e 70, os compostos voláteis contendo enxofre, chamados compostos sulfurados voláteis (CSVs – sulfeto de hidrogênio, metilmercaptano e dimetilsulfeto) são considerados os principais gases identificáveis na halitose bucal (CONCEIÇÃO; GIUDICE; MAROCCHIO, 2014). As bactérias presentes na saliva, biofilme dental, saburra lingual e bolsa periodontal, são capazes de produzir estes gases, que se dispersam no ar, sensibilizando as células olfativas das pessoas vizinhas ao portador de halitose (SOARES, 2013).
O paciente com halitose, geralmente é ansioso e suspeita de qualquer tratamento na boca, em virtude das experiências prévias negativas quanto ao tratamento do mau hálito, sendo assim, deve-se tratar a halitose com uma abordagem multifatorial e racional para obtenção de bons resultados (CONCEIÇÃO; GIUDICE; MAROCCHIO, 2014).
O estudo realizado por Vieira et al. (2010) mostrou que após o exame para detectar halitose, muitos pacientes relataram que tinham preocupação com o hálito, mas se sentiam receosos em abordar o assunto com as pessoas ao seu redor e com os profissionais de saúde, portanto, prejudicando sua saúde emocional e autoestima.
2.2.2 Tipos de halitose
Mantovani e Grigoleto (2010) classificaram a halitose em “halitose verdadeira, pseudo-halitose e halitofobia”, e subclassificaram a halitose verdadeira em “fisiológica ou patológica”. Mourão (2014) afirmou que a halitose verdadeira caracteriza-se pela presença de odorivetores, ofensivos ao olfato humano, no fluxo expiratório. A pseudo-halitose é uma alteração senso-perceptiva, decorrente de distúrbios que modificam a percepção gustativa (disgeusia) e/ou olfativa (cacosmia) do paciente, fazendo com que acredite ser portador de halitose. A halitofobia consiste na inexistência de evidências clínicas que sugiram a presença de uma halitose, e, que mesmo após o tratamento para a verdadeira ou pseudo-halitose, o paciente continua acreditando ser portador de halitose.
A halitose verdadeira refere-se a um odor intolerável pelo examinador, e, frequentemente, estes pacientes têm deficiência quanto à higiene oral, patologia periodontal associada e biofilme dentário e lingual (RODRIGUES, 2009). Na pseudo-halitose, o paciente queixa-se de halitose, mas é imperceptível a qualquer pessoa. A situação apenas pode ser resolvida ou melhorada por meio de conversa entre o dentista e paciente, com o objetivo de conscientizar o paciente quanto a situação presente (DUQUE, 2013).
Na halitose fisiológica, há ausência de patologia específica e a fonte do odor localiza-se frequentemente no dorso lingual, tem como causa os componentes da dieta, consumo de álcool e fumo, hálito matinal ou xerostomia causada por fatores fisiológicos, e, halitose patológica com causas intraorais ou extraorais (PATIL; KULLOLI; KELLA, 2011; SCULLY; GREENMAN, 2012). A de origem intraoral só transmite odor pela cavidade oral, enquanto os pacientes com halitose extraoral apresentam simultaneamente mau odor oral e nasal ou unicamente mau odor nasal (PATIL; KULLOLI; KELLA, 2011).
Scully e Greenman (2012), afirmaram que “pode ainda existir situações em que a halitose seja consequência de hábitos de vida, como fumar, ingestão de bebidas alcoólicas ou ingestão de comidas ou bebidas com aromas intensos (cebola, alho, especiarias, couve, couve-flor e rábano)”, consideram ainda que em pacientes onde nenhum fator etiológico ou comprovação clínica de que possui halitose, esta pode ser atribuída a uma forma de ilusão, ou, halitofobia.
2.2.3 Etiologia
A halitose apresenta uma etiologia multifatorial, como tipos de halitose que podem estar relacionadas a alguns hábitos: consumo de ervas e especiarias, temperos, couve-flor, repolho, cebola, rabanete, uso de tabaco e ingestão de álcool (DUQUE, 2013), alicina (alho), o enxofre (ovo), o eucaliptol (medicamento) (REIS, 2012), embora o seu principal fator causador seja a decomposição de matéria orgânica, provocada por bactérias anaeróbicas proteolíticas da cavidade oral (AMORIM et al., 2011).
As causas de origem não orais incluem as condições das vias respiratórias superiores e inferiores, distúrbios gastrointestinais e neurológicos, doenças sistêmicas, drogas medicamentosas (BUTZE, 2013), e doenças envolvendo os rins ou o fígado (MANTOVANI; GRIGOLETO 2010). Os fatores que contribuem para a halitose de origem da cavidade oral associam-se doença periodontal, má higiene bucal, saburra lingual, boca seca, cárie dentária, carcinoma oral e várias formas de estomatite (TAKEHARA et al., 2010).
2.2.4 Mecanismo de formação dos CSVs
Os produtos metabólicos liberados por bactérias anaeróbicas na cavidade oral são as principais causas de mau odor bucal. Elas degradam aminoácidos contendo enxofre tais como a cisteína e metionina nos CSVs. São produzidos principalmente através da atividade de putrefação de bactérias na saliva, no sulco gengival, e sobre a superfície da língua (TAKEHARA et al., 2010). Os substratos são aminoácidos que contêm enxofre e são encontrados livres na saliva e fluido crevicular ou são produzidos como resultado da proteólise de substratos proteicos (DUQUE, 2013).
O sangue na cavidade oral está associado a um estado inflamatório como gengivite e, como tal, apresenta-se como uma fonte crescente de substrato para a metabolização proteica, culminando num aumento dos CSV (CARVALHO, 2016). A saliva que apresenta bactérias e células epiteliais descamadas da mucosa oral contém proteínas ricas em aminoácidos com enxofre, e, como o ambiente oral tem uma temperatura maior, serve como incubação desta saliva, gerando halitose pela liberação dos sulfidretos de enxofre que apresentam um cheiro característico de “ovo choco” (AMORIM et al., 2011).
2.2.5 Relação halitose x gengivite
A condição periodontal pode ter grande influência sobre o mau hálito, como, a tendência ao sangramento nos tecidos periodontais nos pacientes com gengivite e a presença de alguns microrganismos e na gengivite/periodontite são capazes de produzir substâncias odoríferas(MOURÃO, 2014). O estudo de Rosing e Loesche (2011) in vivo e in vitro demonstrou a capacidade dos patógenos periodontais e produtos inflamatórios estarem comprometidos na produção de CSV, e, que a gengivite e a periodontite estão implicadas em cerca de 60% dos fatores orais. Portanto, esta patologia é considerada a maior causa de halitose.
Sabe-se também, que a saliva de um indivíduo periodontalmente comprometido, torna-se putrefeita mais rapidamente que a de um indivíduo saudável, liberando quatro vezes mais compostos de enxofre do que indivíduos saudáveis (AMORIM et al., 2011; DUQUE, 2013).
Bolepalli et al. (2015) pesquisando sobre a associação entre halitose e condição periodontal, concluiu que a quantidade de saburra lingual e a presença de sangramento à sondagem desempenhou o papel mais importante no aumento da concentração de CSVs, seguido pelo estado periodontal, índices de placa e componentes de cálculo dentário, sendo que os pacientes com halitose, 87% apresentavam língua saburrosa.
Os pacientes com doença periodontal estão em maior risco para detecção de halitose. O revestimento da língua e o odor da parte posterior é considerado o mais alto de todos os níveis de CSVs, fonte importante destes compostos, independentemente da condição periodontal. A quantidade de Porphyromonas gingivalis residente no dorso da língua de pacientes com periodontite foi significativamente associado com halitose, enquanto que a quantidade de Fusobacterium nucleatum foi relacionada ao revestimento da língua em pacientes saudáveis (APATZIDOU et al., 2013).
Devido ao fato das doenças do periodonto estarem intimamente ligadas ao desenvolvimento da halitose, e sendo, provavelmente, aquela a principal causa do desenvolvimento do mau odor, um adequado controle do biofilme tanto supragengival quanto subgengival se torna indispensável para o sucesso do tratamento da halitose (BUTZE; ANGST; GOMES, 2015).
2.2.6 Relação halitose x saburra lingual
Na maioria dos casos, cerca de 90%, das alterações odoríferas são de origem estomatológica, ou seja, iniciam-se na boca, principalmente em decorrência da saburra lingual, da gengivite e da periodontite (AMORIM et al., 2011), principais fatores etiológicos da halitose (BOLEPALLI et al., 2015). A associação entre halitose e saburra lingual se deve à grande superfície da língua e às estruturas papilares que retém grande quantidade de células epiteliais descamadas, leucócitos mortos (BUTZE; ANGST; GOMES, 2015), microorganismos e resíduos alimentares, dando à língua um aspecto esbranquiçado ou amarelado (Figura 02) (SOARES, 2013). Estes produtos são metabolizados por bactérias proteolíticas, originando compostos de odor ruim, chamados compostos sulfarados voláteis (CSV).
A aparência lingual normal caracteriza-se por uma tonalidade rosada ou com uma fina camada branca de biofilme (Figura 03). As variações anatômicas como língua geográfica ou fissurada, criam ambientes em que os microrganismos se encontram bem protegidos da ação da saliva e onde os níveis de oxigênio são diminuídos, favorecendo a proliferação bacteriana (DUQUE, 2013).
Os estudos de Rosing e Loesche (2011) demonstraram que a maioria do revestimento da área posterior da língua tem a presença de bilhões de bactérias, incluindo anaeróbios que são capazes de produzir substâncias odoríferas. Scully e Greenman (2012), afirmaram que há uma relação entre a quantidade de placa bacteriana presente na língua e intensidade do mau odor. Existem outros fatores, como a redução do fluxo salivar e o desequilíbrio da microbiota oral que estão também associados a esta condição (MOURÃO, 2014).
Depois da limpeza da língua, a produção de enxofre total diminui, assim como o mercaptano e sulfeto de hidrogênio. No entanto, devido à alta concentração de metilmercaptano em pacientes com problemas periodontais, foi sugerido que a língua saburrosa e a presença de bolsas periodontais são contribuintes importantes na produção total de metilmercaptano na cavidade oral. Além disso, pacientes com doença periodontal são portadoras de maiores quantidades de Porphyromonas gingivalis no dorso da língua (GEEST et al., 2016).
Nos últimos anos, o interesse no estudo da morfologia papilar da língua aumentou, pois a profundidade das mesmas e a presença de fissuras é um nicho ambiental exclusivo para o revestimento e adesão do biofilme, causando a língua saburrosa, fonte de microrganismos periodontais que estão associados ao aumento da produção de CSVs. Portanto, o estudo de sua rugosidade e estrutura papilar é fundamental para o diagnóstico e tratamento personalizado das patologias que afetam este órgão (BERNARDI; MARZO; CONTINENZA, 2016).
2.2.7 Diagnóstico
Ao estudarem os métodos de diagnóstico da halitose, Scully e Greenman (2012) observaram que deve-se ter em conta o conjunto de condições que podem dar origem a queixa de mal-cheiro. Uma história completa e exame oral são necessários, e em alguns casos, opiniões de pessoas do convívio do paciente e investigações para eliminar as possibilidades de causas fisiológicas e halitose secundária proveniente de outras doenças. Em um segundo momento, o diagnóstico é realizado pela quantificação e qualificação dos compostos, o que permite uma avaliação da gravidade do problema, além do acompanhamento da evolução do tratamento e conclusão do diagnóstico de pacientes com pseudohalitose ou halitofobia.
Entre os métodos mais utilizados para diagnosticar a halitose, destacam-se a anamnese, ectoscopia, oroscopia, método organoléptico, halitometria, avaliação dos padrões salivares, exames por imagem, avaliação dos hábitos alimentares, exames laboratoriais e testes microbiológicos (CARVALHO; RODRIGUES; CHAVES, 2008).
O teste organoléptico é considerado padrão-ouro no diagnóstico de halitose, pois é barato, simples, e capaz de detectar não só CSVs mas também outros odores. Consiste na aproximação do examinador com a boca do paciente e este inspira o ar exalado pela boca do mesmo. Classifica-se o grau de halitose em 5 níveis, dando escores que variam de 0 (sem odor) a 5 (odor extremamente desagradável), porém este teste depende da avaliação subjetiva do examinador, diminuindo sua confiabilidade (BUTZE, 2013).
Para medir a quantidade dos compostos sulfurados voláteis existe o Breath Alert®. Aparelho já comercializado no Brasil, método simples, rápido, confiável, que classifica o hálito das pessoas em níveis de 0 a 5 (sem odor até odor intenso) de forma crescente segundo a concentração de compostos sulfurados voláteis do ar bucal exalado. O fato de ser um método prático e confiável faz deste dispositivo de leitura de enxofre uma boa opção para uso em pesquisas e em clínicas diárias (LEAL, 2015).
2.2.8 Tratamento
O sucesso do tratamento da halitose consiste na redução dos compostos voláteis de enxofre, e de outras substâncias desagradáveis. Desse modo, a maioria dos tratamentos consiste em intervenções mecânicas e químicas no ambiente bucal como a intensificação da escovação, o uso do fio dental, raspagem da superfície lingual, enxaguatório bucal e o uso de creme dental contendo sais de zinco (MANTOVANI; GRIGOLETO, 2010).
A halitose apresenta-se com impacto desfavorável na qualidade de vida dos pacientes. O correto diagnóstico passa pela institucionalização de uma proposta de avaliação, particularmente associada ao tratamento geral da halitose do qual deve constar a orientação da dieta e higiene oral; tratamento dentário geral ou específico e referenciação a outros profissionais de saúde, quando necessário (MOURÃO, 2014, p. 9).
Quando o mau hálito for devido à língua saburrosa, o tratamento consiste na remoção da saburra por meio de raspadores ou limpeza da língua, deve ser realizada da parte posterior para a anterior com a língua de fora de modo a não causar reflexo de vômito. Quando a raspagem lingual é feita de maneira correta há a diminuição do mau hálito (CARVALHO, 2016).
Avaliando os métodos de tratamento periodontal para diminuição dos sintomas da halitose, Reis (2012) afirmou que o mesmo deverá ser feito pelo profissional, por meio de sessões de raspagem e alisamento corono-radicular, motivação e orientação de higiene bucal, até a finalização do tratamento.
Pham et al. (2012)em seus estudos revelaram que a placa dentária, doença periodontal e revestimento da língua são fatores importantes na produção de mal odor oral. Portanto, o tratamento em pacientes com alterações periodontais deve ser de higiene oral adequada, incluindo a limpeza da língua para melhorar a condição do hálito dos mesmos.
Segundo Leal (2015), o tratamento da halitose depende da autopercepção e autoaceitação do paciente com seu problema, e, de profissionais capacitados para identificar o tipo e a causa da halitose, para buscar o êxito no tratamento.
2.2.9 Halitose e qualidade de vida
Pesquisa realizada pela Associação Brasileira de Estudos e Pesquisas dos Odores da Boca (2008), relacionando o mau hálito e qualidade de vida, demonstrou que embora a halitose não seja considerada uma doença, atinge a qualidade de vida do portador, pois prejudica seu convívio social. Portanto, os profissionais de saúde devem dar atenção especial a este grupo de pacientes e suas queixas principais.
Tanto pacientes com halitose real como os que têm queixa em ter mau hálito, porém sem evidências de sua presença são candidatos ao tratamento da halitose, cujos objetivos essenciais são restabelecer um hálito agradável bem como a segurança dos pacientes. Os protocolos de tratamento da halitose solicitam que inclua uma abordagem psicológica. Para os casos refratários, em que a insegurança dos pacientes é difícil de tratar, há indicação de encaminhamento para psicólogos e/ou psiquiatras visando um tratamento multiprofissional (CONCEIÇÃO; GIUDICE; MAROCCHIO, 2014).
2.3 ANÁLISE DE DADOS
Os resultados obtidos pela mensuração do hálito dos 20 pacientes encontram-se no Gráfico 01. Quanto ao hálito pôde-se constatar que: 5% dos pacientes não apresentaram nenhum tipo de odor, pacientes com ligeiro odor não foram constatados, 25% apresentaram odor moderado, 10% odor pesado, 45% odor forte e 15% odor intenso.
Gráfico 01 – Distribuição dos resultados do nível de odor do hálito em pacientes com gengivite atendidos em uma Clínica Escola de Odontologia de Teresina – PI.
Fonte: GÓES (2017)
Os resultados encontrados na pesquisa mostraram uma alta prevalência de halitose em pacientes com gengivite. Dos pacientes submetidos ao teste 70% apresentaram níveis entre 3 a 5, divergindo com os resultados baseados na literatura. Em um estudo realizado por Bolepalli et al. (2015) a prevalência de halitose foi de aproximadamente 75% dos pacientes com alterações periodontais. Já Carvalho (2016) constatou que aproximadamente 47,9% dos pacientes com gengivite ou periodontite leve encontravam-se com mau hálito, e, que 84,2% dos observados com periodontite grave apresentavam mau hálito. Mourão (2014) realizou um estudo de prevalência de halitose em suas diversas causas com 104 indivíduos, destes, 43 apresentaram halitose, e, 25% tinham gengivite. Rodrigues (2009) avaliou 99 pacientes com halitose moderada e severa, destes, 43% apresentaram gengivite e 58% apresentaram língua saburrosa. No entanto, em outros países a prevalência varia de 50% nos EUA a entre 6% e 23% na China de halitose em suas diversas causas (KAPOOR et al., 2016).
Esta divergência na literatura pode ser explicada pela dificuldade em diagnosticar a halitose, alguns métodos são de difícil confiabilidade como o método organoléptico que apesar de ser o “padrão ouro”, depende muito da avaliação subjetiva do examinador, a cromatografia gasosa, método eficaz que separa e quantifica os gases exalados, tem a desvantagem de ser um método demorado, de alto custo e necessita de profissionais bem treinados. Atualmente os monitores portáteis de sulfetos como o Breath Alert são aparelhos viáveis, confiáveis, simples e rápido, podendo ser lançado mão.
Além da dificuldade de amostras, variações de tempo, escolha da população apropriada e conformidade nos padrões de referência, portanto, os critérios de inclusão e exclusão da amostra e uma boa anamnese para saber a história do paciente, são essenciais para o diagnóstico correto.
Nos Gráficos 02 e 03 estão representados os resultados diferenciados entre os pacientes com gengivite associada e não associada à língua saburrosa. Verificouse que entre os 20 pacientes, 11 apresentavam língua saburrosa e 09 língua desprovida de saburra.
Gráfico 02 – Distribuição dos resultados do nível de odor do hálito em pacientes com gengivite associada à língua saburrosa atendidos em uma Clínica Escola de Odontologia de Teresina – PI.
Fonte: GÓES (2017)
Gráfico 03 – Distribuição dos resultados do nível de odor do hálito em pacientes com gengivite atendidos em uma Clínica Escola de Odontologia de Teresina – PI.
Fonte: GÓES (2017)
Ao analisar os dados obtidos nesta pesquisa de pacientes com gengivite sem língua saburrosa, percebeu-se a presença de halitose, porém, em um grau menor, isto pode ser explicado pela ausência de saburra lingual, importante produtor de CSVs, já que a halitose está associada tanto com a presença de inflamação gengival quanto o volume de saburra lingual, considerada importante produtor de mal odor oral, 80 a 90% dos casos de halitose (ONGOLE; SHENOY, 2010).
A halitose ocasionada por gengivite está associada ao sangue na cavidade oral, frequentemente associado ao estado inflamatório da gengiva, e, como tal, apresenta-se como uma fonte crescente de substrato para a metabolização proteica, culminando num aumento dos CSV que causam mal odor (CARVALHO, 2016).
Porém, quando comparados aos resultados apresentados por pacientes com gengivite associada à língua saburrosa que mostraram um aumento do nível da halitose os dados corresponderam com a literatura. Segundo Dinesh; Kala e Vandana (2014) em seu estudo sobre a microbiologia da superfície lingual e o desenvolvimento da halitose, observaram que 60% dos pacientes com saburra lingual e alterações periodontais apresentaram halitose forte, e na análise quantitativa de patógenos detectou a presença Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Tannerella forsythia e Treponema denticola na saliva, no revestimento da língua e na placa subgengival de pacientes com mal odor oral. Verificou-se deste modo uma correlação entre aumento dos níveis de CSVs com a presença de saburra lingual e alterações periodontais, ou seja, as bactérias que causam a halitose presentes na superfície lingual são semelhantes às bactérias da flora periodontal, portanto há um aumento da halitose quando há associação entre as mesmas.
A saburra lingual é um material mucoso, aderido ao dorso da língua, onde há o desenvolvimento de uma microbiota de predominância anaeróbica que pode ser considerada um ambiente ideal para a produção de CSVs, responsável por uma das maiores causas de halitose (SOARES, 2013).
Em estudos sobre a morfologia do dorso lingual, Bernardi; Marzo e Continenza (2016) observaram que o biofilme da língua era responsável por 60-70% das causas de halitose, e a morfologia do dorso da língua oferece um nicho ambiental exclusivo para o revestimento e a adesão do biofilme. Portanto, o estudo de sua rugosidade e estrutura papilar é fundamental para o diagnóstico e tratamento personalizado da halitose.
A remoção mecânica de biofilme e microorganismos do dorso lingual é o primeiro passo no controle da halitose, o principal método para a redução da saburra é a limpeza com raspador de língua que são moldados de acordo com a anatomia da língua, reduz 75% CSVs em comparação com apenas 45% usando uma escova de dentes (KAPOOR et al., 2016).
No Quadro 1 estão representados os resultados da pesquisa de modo simplificado entre os dois subgrupos onde SIM – significa presença de saburra e NÃO – ausência de saburra, o zero (0) representa ausência de odor, 1 e 2 odor fraco, 3, 4 e 5 odor forte. Os resultados encontrados foram estatisticamente significativos para uma ρ<0,05.
Quadro 1 – Distribuição dos resultados simplificados das mensurações dos hálitos dos pacientes.
Fonte: GÓES (2017)
Bolepalli et al. (2015) observaram em seus estudos que a saburra lingual é quatro vezes maior em pacientes com alterações periodontais do que em pacientes periodontalmente saudáveis, aumentando a produção dos CSVs, e consequentemente os escores observados na halimetria. Corroborando com os resultados do presente estudo que mostraram um grau de halitose maior em pacientes com presença de saburra lingual.
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nos dados obtidos e em relação aos parâmetros da análise adotados no presente estudo, pôde-se concluir que:
- A prevalência de halitose em pacientes com gengivite generalizada e induzida por placa foi alta, cerca de 70% dos pacientes envolvidos na pesquisa;
- Os resultados encontrados foram estatisticamente significativos para uma ρ<0,05.
- Os níveis do hálito dos pacientes desprovidos de saburra lingual foram menores quando comparados aos pacientes com língua saburrosa, mostrando que a presença de saburra lingual é um fator importante no desenvolvimento da halitose;
- Porém, dentre os pacientes desprovidos de saburra, 22,22% apresentaram grau 4, e 11,11% apresentaram grau 5, mostrando que a gengivite mesmo não associada à língua saburrosa é um fator primordial para o desenvolvimento de halitose em níveis altos.
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