REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th10241212119

Camila Magalhães Coelho
Orientador: Prof. Dr. André Luiz Afonso de Almeida

RESUMO

Introdução: O American College of Obstetricians and Gynecologists define um aborto espontâneo no primeiro trimestre como uma gestação intrauterina não viável, caracterizada por um saco gestacional vazio ou um saco gestacional que contém um embrião ou feto sem atividade cardíaca fetal, nas primeiras 12 semanas e 6 dias de gestação. A definição de aborto é aquele que ocorre de maneira espontâneo no primeiro trimestre como uma gestação intrauterina não viável, caracterizada por um saco gestacional vazio ou um saco gestacional que contém um embrião ou feto sem atividade cardíaca fetal, nas primeiras 12 semanas e 6 dias de gestação. Objetivos: Analisar a conduta expectante em comparação com o método cirúrgico ou farmacológico nas estratégias de abortamento. Métodos: A busca foi realizada no banco de dados da Pubmed no mês de agosto de 2024, com artigo em inglês dos últimos dez anos, período de 2014 a 2024. Os descritores utilizados foram: Expectant management and abortion. Resultados: A partir dos descritores foram identificados 135 artigos após aplicar os critérios de inclusão e exclusão restaram 28 artigos e foram selecionados 9 artigos que responderam ao objetivo, Conclusão: A análise da literatura nos revela diferentes abordagens para o tratamento do aborto espontâneo, incluindo a conduta expectante, métodos cirúrgicos e farmacológicos, revela ainda que, embora o manejo expectante seja menos invasivo, ele frequentemente apresenta uma menor taxa de sucesso e maior necessidade de intervenções adicionais em comparação com as opções cirúrgicas e farmacológicas. Os métodos cirúrgicos, especialmente a aspiração por sucção, demonstraram ser mais eficazes para alcançar a evacuação completa do útero e têm menor risco de complicações graves. Já os tratamentos farmacológicos, a combinação de mifepristona e misoprostol mostrou-se mais eficaz na expulsão completa do saco gestacional e mais econômica do que o uso isolado de misoprostol. Nesta revisão o misoprostol pode estar associado a maior incidência de efeitos adversos como dor e náuseas. Estudos também indicam que tanto o tratamento com misoprostol quanto o manejo expectante são eficazes na recuperação da fertilidade, com alta satisfação relatada pelas pacientes, destacando a importância de considerar as preferências individuais na decisão do tratamento.

Palavras chave: Conduta expectante, Aborto, Obstetrícia.

ABSTRACT

Introduction: The American College of Obstetricians and Gynecologists defines a first-trimester miscarriage as a non-viable intrauterine pregnancy, characterized by either an empty gestational sac or a gestational sac containing an embryo or fetus without fetal cardiac activity, within the first 12 weeks and 6 days of gestation. Objectives: To analyze expectant management compared to surgical or pharmacological methods in abortion strategies. Methods: A search was conducted in the PubMed database in August 2024, including articles in English from the past ten years, from 2014 to 2024. The descriptors used were: “Expectant management” and “abortion.” Results: From the descriptors, 135 articles were identified. After applying inclusion and exclusion criteria, 28 articles remained, and 9 articles were selected that addressed the objective. Conclusion: The literature analysis reveals various approaches to managing miscarriage, including expectant management, surgical, and pharmacological methods. While expectant management is less invasive, it often has a lower success rate and higher need for additional interventions compared to surgical and pharmacological options. Surgical methods, particularly suction aspiration, were shown to be more effective in achieving complete uterine evacuation with fewer serious complications. Among pharmacological treatments, the combination of mifepristone and misoprostol was found to be more effective in achieving complete expulsion of the gestational sac and more cost-effective than the use of misoprostol alone. Misoprostol, however, may be associated with a higher incidence of adverse effects such as pain and nausea. Studies also indicate that both misoprostol treatment and expectant management are effective in recovering fertility, with high patient satisfaction, highlighting the importance of considering individual preferences in treatment decisions.

Keywords: Expectant management, Abortion, Obstetrics.

1. INTRODUÇÃO

O American College of Obstetricians and Gynecologists define um aborto espontâneo no primeiro trimestre como uma gestação intrauterina não viável, caracterizada por um saco gestacional vazio ou um saco gestacional que contém um embrião ou feto sem atividade cardíaca fetal, nas primeiras 12 semanas e 6 dias de gestação¹.

Globalmente, 11-15% das gestações resultam em aborto espontâneo durante o primeiro trimestre. O diagnóstico de aborto geralmente é seguido por evacuação cirúrgica para reduzir o risco de hemorragia e infecção ginecológica, que aumentam devido à retenção de produtos da concepção².

A evacuação cirúrgica tem sido o tratamento padrão para aborto incompleto ao longo dos anos, com a suposição de que a expulsão espontânea seria incompleta, aumentando o risco de infecção e hemorragia. No passado recente, até 88% das mulheres com aborto espontâneo passaram por evacuação cirúrgica. Embora seja um procedimento menor, a evacuação cirúrgica está associada a morbidades raras, mas graves, como hemorragia, laceração do colo do útero, perfuração uterina, infecção pélvica e, raramente, danos à bexiga e intestino, hematoma no ligamento largo, infertilidade secundária e síndrome de Asherman, além de complicações anestésicas. A incidência de morbidade grave após a evacuação cirúrgica é de 2,1%, com uma mortalidade estimada em 0,5 por 100.000 casos. Tratamentos alternativos, como o manejo médico e expectante, também são considerados seguros e eficazes. O manejo expectante é adequado quando a quantidade de restos ovulares está entre 15-50 mm no diâmetro AP e não há instabilidade hemodinâmica³.

Como alternativa, o manejo expectante e farmacológico tem se mostrado mais seguros e eficazes do que a cirurgia. O tratamento farmacológico tem se mostrado benéfico em casos de aborto retido ou saco gestacional vazio, mas pode causar efeitos adversos, como náuseas, vômitos e sangramento vaginal. O manejo expectante, que consiste na eliminação natural dos tecidos gestacionais fora do ambiente hospitalar, é uma opção adequada quando o produto retido tem entre 15 e 50 mm de diâmetro. Estudos de ensaios clínicos randomizados indicam que o cuidado expectante tem uma taxa de sucesso entre 75% e 80%, especialmente em casos de aborto incompleto (79%)².

O risco de infecção e hemorragia é baixo em casos de aborto espontâneo, mesmo sem tratamento, o que justifica o cuidado expectante, que envolve a espera vigilante pela expulsão espontânea dos restos ovulares, geralmente em até 4 a 6 semanas após o início do sangramento. O risco de infecção no trato genital superior é baixo se não houver instrumentação uterina, enquanto a evacuação uterina está associada a um risco significativamente maior de infecção. Portanto, em áreas onde abortos inseguros são comuns e o risco de infecção pélvica é alto, o cuidado expectante não pode ser recomendado³.

Um estudo de revisão sistemática comparou a segurança e a eficácia do manejo expectante versus o tratamento cirúrgico, onde foram incluídos sete ensaios randomizados com 1521 participantes, e os resultados mostraram que o grupo de manejo expectante teve uma maior probabilidade de aborto incompleto em duas semanas (RR 3,98) e em seis a oito semanas (RR 2,56), além de uma maior necessidade de tratamento cirúrgico não planejado (RR 7,35). O manejo expectante também foi associado a um maior número de dias de sangramento e maior necessidade de transfusão de sangue (RR 6,45), enquanto o grupo cirúrgico apresentou menor necessidade de procedimentos adicionais. Os dois grupos tiveram taxas semelhantes de infecção e desfechos psicológicos, embora o custo tenha sido menor no manejo expectante. Os autores concluíram que, apesar do maior risco de complicações com o manejo expectante, ambos os métodos são viáveis, e a escolha da paciente deve ser priorizada. A adição de opções farmacológicas aumenta as alternativas de tratamento para essas mulheres⁴.

Este artigo tem como objetivo analisar a conduta expectante em comparação com o método cirúrgico ou farmacológico nas estratégias de abortamento.

2. MéTodos

A busca foi realizada no banco de dados da Pubmed no mês de agosto de 2024, com artigo em inglês dos últimos dez anos, período de 2014 a 2024.

Os descritores utilizados foram: Expectant management and abortion

Com a seguinte estratégia de busca aplicada:

Search: Expectant management in abortion Filters: Free full text, Clinical Trial, Comparative Study, Interview, Meta-Analysis, from 2014 – 2024 ((“watchful waiting”[MeSH Terms] OR (“watchful”[All Fields] AND “waiting”[All Fields]) OR “watchful waiting”[All Fields] OR (“expectant”[All Fields] AND “management”[All Fields]) OR “expectant management”[All Fields]) AND (“abort”[All Fields] OR “aborted”[All Fields] OR “aborter”[All Fields] OR “aborters”[All Fields] OR “aborting”[All Fields] OR “abortion s”[All Fields] OR “abortion, induced”[MeSH Terms] OR (“abortion”[All Fields] AND “induced”[All Fields]) OR “induced abortion”[All Fields] OR “abortion”[All Fields] OR “abortions”[All Fields] OR “abortive”[All Fields] OR “abortively”[All Fields] OR “abortives”[All Fields] OR “aborts”[All Fields])) AND ((ffrft[Filter]) AND (clinicaltrial[Filter] OR comparativestudy[Filter] OR interview[Filter] OR meta-analysis[Filter]) AND (2014:2024[pdat]))

Translations

Expectant management: “watchful waiting”[MeSH Terms] OR (“watchful”[All Fields] AND “waiting”[All Fields]) OR “watchful waiting”[All Fields] OR (“expectant”[All Fields] AND “management”[All Fields]) OR “expectant management”[All Fields] abortion: “abort”[All Fields] OR “aborted”[All Fields] OR “aborter”[All Fields] OR “aborters”[All Fields] OR “aborting”[All Fields] OR “abortion’s”[All Fields] OR “abortion, induced”[MeSH Terms] OR (“abortion”[All Fields] AND “induced”[All Fields]) OR “induced abortion”[All Fields] OR “abortion”[All Fields] OR “abortions”[All Fields] OR “abortive”[All Fields] OR “abortively”[All Fields] OR “abortives”[All Fields] OR “aborts”[All Fields]

Warnings

Expectant management in abortion

Stop word: in

Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: artigos publicados entre 2014 e 2022; em inglês liberados na íntegra para leitura. Foram excluídos os artigos que não responderam ao objetivo do estudo e artigos de revisão bibliográfica.

3. RESULTADOS

Para a realização desta revisão utilizou-se descritores e pode-se identificar 135 artigos após aplicar os critérios de inclusão e exclusão restaram 28 artigos e foram selecionados 7 artigos que responderam ao objetivo, de acordo com a análise do conteúdo.

Figura 1 – Fluxograma da seleção dos estudos

Quadro 01: Estudos selecionados quanto aos autores, ano de publicação, objetivo, intervenção realizada e conclusões.

ESTUDOS	objetivo	INTERVENÇÕES	conclusão
Ghosh et al., 2021	Estimar a eficácia relativa e os perfis de segurança dos diferentes métodos de manejo para o aborto precoce, e fornecer classificações dos métodos disponíveis de acordo com sua eficácia, segurança e perfil de efeitos colaterais, utilizando uma meta-análise em rede.	misoprostol, aspiração por sucção, manejo expectante, dilatação e curetagem, e mifepristona com misoprostol.	Todos os métodos cirúrgicos e médicos para o manejo do aborto precoce foram mais eficazes do que o manejo expectante ou placebo. Os métodos cirúrgicos foram os mais eficazes, seguidos pelos métodos médicos, e o manejo expectante apresentou maior risco de complicações graves. Os dados sugerem que os métodos cirúrgicos e médicos podem ser mais benéficos em casos de aborto retido em comparação com aborto incompleto.
Acharya et al., 2023	Buscar na literatura informações sobre a segurança clínica e a eficácia do manejo expectante no aborto espontâneo durante o primeiro trimestre.	Expectante x cirúrgico	As chances de sucesso no manejo expectante foram baixas quando comparadas com a intervenção cirúrgica e o manejo médico e a necessidade de evacuação cirúrgica foi alta.
Schreiber et al., 2018	Comparar a eficácia e segurança do pré-tratamento com mifepristona seguido pelo tratamento com misoprostol com a eficácia e segurança do uso de misoprostol sozinho para o manejo da perda precoce da gravidez.	200 mg de mifepristona, via oral, seguida de 800 μg de misoprostol vaginal (grupo de pré-tratamento com mifepristona), ou 800 μg de misoprostol vaginal	O pré-tratamento com mifepristona seguido pelo tratamento com misoprostol resultou em uma maior probabilidade de manejo bem-sucedido da perda precoce da gravidez no primeiro trimestre do que o tratamento com misoprostol sozinho.
Fernlund et al., 2022	Comparar o desfecho reprodutivo após o aborto espontâneo precoce entre mulheres geridas de forma expectante e aquelas tratadas com misoprostol vaginal.	dados coletados prospectivamente em um ensaio clínico randomizado que comparou o manejo expectante com o tratamento com misoprostol vaginal (dose única de 800 µg) em mulheres com aborto embrionário precoce ou anembrionário e sangramento vaginal.	Mulheres com aborto espontâneo precoce podem ser tranquilizadas de que a fertilidade é semelhante após o tratamento com misoprostol e o manejo expectante.
Fernlund et al., 2018	Comparar o tratamento com misoprostol vaginal com o manejo expectante em gravidezes não viáveis precoces com sangramento vaginal, no que diz respeito à evacuação completa da cavidade uterina dentro de 10 dias após a randomização.	Ensaio clínico controlado randomizado, paralelo e aberto. Pacientes com gravidez anembrionária ou morte fetal precoce e sangramento vaginal foram alocadas aleatoriamente para manejo expectante ou tratamento com uma dose única de 800 μg de misoprostol administrada vaginalmente.	Em mulheres com gravidez não viável precoce e sangramento vaginal, o tratamento com misoprostol é mais eficaz que o manejo expectante para a evacuação completa do útero. Ambos os métodos são seguros, mas o tratamento com misoprostol está associado a mais dor do que o manejo expectante.
Fernlund et al., 2021	Comparar o sofrimento emocional a curto e longo prazo (luto, ansiedade e sintomas depressivos) após o aborto espontâneo precoce e a satisfação com o tratamento entre mulheres randomizadas para manejo expectante versus tratamento com misoprostol vaginal.	Ensaio clínico controlado randomizado, paralelo e aberto. Pacientes com gravidez anembrionária ou morte fetal precoce e sangramento vaginal foram alocadas aleatoriamente para manejo expectante ou tratamento com uma dose única de 800 μg de misoprostol administrada vaginalmente.	A resposta psicológica e a recuperação após o aborto precoce não diferiram entre mulheres tratadas com misoprostol e aquelas geridas expectantemente. A satisfação com o tratamento foi alta em ambos os grupos de tratamento. Nossos achados apoiam a participação dos pacientes na decisão sobre o manejo do aborto precoce.
Kim et al., 2017	Avaliar a eficácia, segurança e aceitabilidade de qualquer tratamento médico para aborto espontâneo incompleto (antes de 24 semanas).	24 estudos (5577 mulheres). Não houve ensaios específicos sobre o tratamento do aborto após 13 semanas de gestação. Três ensaios envolvendo 335 mulheres compararam o tratamento com misoprostol (todos administrados vaginalmente) com cuidados expectantes.	A evidência disponível sugere que o tratamento médico com misoprostol e os cuidados expectantes são alternativas aceitáveis à evacuação cirúrgica rotineira, dado o suporte de recursos dos serviços de saúde para as três abordagens. Mais estudos, incluindo acompanhamento a longo prazo, são claramente necessários para confirmar essas descobertas. Há uma necessidade urgente de estudos sobre mulheres que abortam com mais de 13 semanas de gestação.
Wang et al., 2023	Comparar a eficácia de diferentes doses de Femoston com o manejo expectante em pacientes com abortos incompletos.	Os participantes foram divididos em 3 grupos: os grupos de Femoston (1/1 e 2/10) e receberam diferentes doses de Femoston, enquanto o grupo controle recebeu tratamento expectante.	Pacientes com aborto incompleto tratadas com Femoston podem ter o tempo de recuperação menstrual encurtado. Femoston pode ser uma nova opção para o tratamento farmacológico de abortos incompletos.
Devall et al., 2021	Determinar se o mifepristoa (Mifegyne®, Exelgyn, Paris, França) junto com misoprostol é superior ao misoprostol sozinho na resolução de abortos retidos.	200 mg de mifepristona oral ou placebo correspondente, seguido por 800 μg de misoprostol 2 dias depois.	O pré-tratamento com mifepristona seguido de misoprostol resultou em maior taxa de resolução do aborto retido do que o tratamento com misoprostol sozinho. O tratamento foi satisfatório e econômico.

Fonte: Dados do Autor, 2024

Observação: Não existe no mercado brasileiro o FEMOSTON 2/10 e a mifepristona. E o FEMOSTON ⅒ não encontra-se mais disponível no mercado brasileiro. Prescritos na Terapia Hormonal do Climatério – Perimenopausa.

4. discussão

A conduta expectante em comparação com métodos cirúrgicos e farmacológicos para o tratamento do aborto espontâneo tem sido amplamente discutida na literatura, revelando diferentes graus de eficácia, segurança e impacto sobre a qualidade de vida das pacientes.

Uma meta-análise abrangente avaliou 78 ensaios clínicos randomizados com 17.795 mulheres e concluiu que os métodos cirúrgicos, particularmente a aspiração por sucção, são mais eficazes para alcançar a evacuação completa do útero em comparação aos métodos médicos e ao manejo expectante. O manejo expectante, que envolve aguardar a expulsão espontânea do conteúdo uterino, foi associado a um maior risco de complicações graves, como hemorragia e necessidade de cirurgia de emergência⁵. Este achado é de acordo com o resultado de outra revisão sistemática que encontrou uma menor taxa de sucesso e maior necessidade de evacuação cirúrgica no grupo de manejo expectante em comparação com intervenções cirúrgicas e médicas, sugerindo que o manejo expectante pode não ser a melhor opção quando comparado com métodos mais ativos⁶.

No tratamentos farmacológicos, um estudo randomizado comparou a eficácia do pré-tratamento com mifepristona (é um esteroide sintético que bloqueia a atividade da progesterona e de outros corticoides, estimulando a produção de cortisol e desestabilizando a parede do útero) seguido de misoprostol (É uma prostaglandina sintética que age especialmente sobre o músculo da parede do útero, estimulando a sua contração). com o uso isolado de misoprostol para a perda precoce da gravidez. Os resultados mostraram que a combinação de mifepristona e misoprostol foi mais eficaz, resultando em uma maior taxa de expulsão completa e menor necessidade de aspiração uterina. Contudo, não houve diferença significativa em termos de complicações graves entre os grupos⁷. Isso é corroborado por outro estudo que analisou a eficácia do misoprostol versus manejo expectante, revelando que o misoprostol teve uma taxa significativamente maior de aborto completo sem necessidade de dilatação e curetagem, embora tenha sido associado a uma maior incidência de dor⁸.

Já em outro ensaio clínico randomizado avaliou o sofrimento emocional e a satisfação com o tratamento entre mulheres que receberam manejo expectante versus tratamento com misoprostol. A pesquisa revelou que os níveis de ansiedade e depressão foram semelhantes em ambos os grupos e que a satisfação com o tratamento foi alta, destacando a importância de considerar a preferência da paciente na escolha do método de tratamento⁹. Eles destacam ainda que tanto o tratamento com misoprostol quanto o manejo expectante são eficazes para a recuperação da fertilidade após aborto espontâneo precoce¹⁰.

A eficácia do misoprostol em comparação com cuidados expectantes foi também examinada em um estudo que incluiu 24 ensaios e mais de 5500 mulheres. Embora o misoprostol não tenha mostrado diferenças significativas em termos de aborto completo comparado com o manejo expectante, ele teve uma maior incidência de efeitos adversos, como náuseas, e uma menor necessidade de procedimentos cirúrgicos, sendo bem aceito pelas pacientes¹¹. Em contrapartida, o estudo sobre o uso de Femoston mostrou que, especialmente em doses mais altas, o Femoston foi mais eficaz que o manejo expectante, oferecendo uma recuperação menstrual mais rápida¹².

Um estudo multicêntrico sobre o uso combinado de mifepristona e misoprostol destacou que esta combinação foi mais eficaz na resolução de abortos retidos e também mais econômica comparada ao uso isolado de misoprostol. A combinação foi associada a uma maior taxa de expulsão completa e menor necessidade de intervenção cirúrgica¹³.

Apesar do manejo expectante possa ser uma opção menos invasiva, ele frequentemente resulta em menor taxa de sucesso e maior necessidade de intervenções adicionais em comparação com métodos cirúrgicos e farmacológicos. A escolha do tratamento deve considerar a eficácia, segurança, impacto na qualidade de vida e preferências individuais das pacientes.

5. CONCLUSÃO

A análise da literatura nos revela diferentes abordagens para o tratamento do aborto espontâneo, incluindo a conduta expectante, métodos cirúrgicos e farmacológicos, revela ainda que, embora o manejo expectante seja menos invasivo, ele frequentemente apresenta uma menor taxa de sucesso e maior necessidade de intervenções adicionais em comparação com as opções cirúrgicas e farmacológicas.

Os métodos cirúrgicos, especialmente a aspiração por sucção, demonstraram ser mais eficazes para alcançar a evacuação completa do útero e têm menor risco de complicações graves.

Já os tratamentos farmacológicos, a combinação de mifepristona e misoprostol mostrou-se mais eficaz na expulsão completa do saco gestacional e mais econômica do que o uso isolado de misoprostol.

Nesta revisão o misoprostol pode estar associado a maior incidência de efeitos adversos como dor e náuseas. Estudos também indicam que tanto o tratamento com misoprostol quanto o manejo expectante são eficazes na recuperação da fertilidade, com alta satisfação relatada pelas pacientes, destacando a importância de considerar as preferências individuais na decisão do tratamento.

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