EFFECTS OF PHYSICAL EXERCISE ON CARDIAC CAPACITY IN CHEMOTHERAPY-INDUCED CARDIOTOXICITY IN PATIENTS WITH BREAST CANCER: A LITERATURE REVIEW.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202501201707
Vanessa de Aguiar¹;
Beatriz Rosolen Bortoletto²;
Monique Canelhas Lage Foregato³.
RESUMO
Introdução: O câncer de mama, principal causa de morte entre as mulheres no Brasil, possui amplas manifestações clínicas e morfológicas, o que resulta em diferentes respostas aos tratamentos disponíveis. A quimioterapia pode resultar em impactos no sistema cardiovascular, que somados aos fatores de risco, podem levar à agressão miocárdica, disfunção sistólica e insuficiência cardíaca. Esses efeitos cardiotóxicos são a principal causa de morbimortalidade entre os sobreviventes do câncer de mama. O exercício físico melhora a capacidade funcional, atenuando lesões induzidas pela quimioterapia e a sua prática é fortemente recomendada por cardiologistas e oncologistas devido aos diversos benefícios fisiológicos. Portanto, essa revisão compila as evidências disponíveis que investigam o efeito cardioprotetor do exercício físico em pacientes com câncer de mama, submetidos ao tratamento de quimioterapia. Metodologia: Foi realizado uma pesquisa sistemática para identificar os trabalhos que avaliaram o efeito cardiotóxico do tratamento de quimioterapia e o potencial benefício cardioprotetor do exercício físico, com os descritores cardiotoxicity, breast neoplasms, exercises therapy, com o operador booleano and, filtrando estudos publicados no idioma inglês, entre os anos de 2018 a 2024, através de bases de dados online relevantes, como PubMed, National Library of Medicine (NLM), Cochrane e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Resultados: Os estudos analisados utilizaram protocolos de treinamento combinado, com diferença no tempo de intervenção e o exercício físico foi capaz de agir sobre um dos principais indicadores de capacidade funcional, atenuar a lesão miocárdica e contribuir para a melhora da performance e mecânica do miocárdio. Conclusão: O exercício físico apresenta um potencial efeito cardioprotetor, com resultados significativos na mitigação dos efeitos cardiotóxicos do tratamento oncológico, interferindo positivamente em marcadores de funcionalidade, promovendo maior autonomia e melhor qualidade de vida.
Palavras-chave: Cardiotoxicidade. Câncer de mama. Terapia com exercício
ABSTRACT
Background: Breast cancer, the leading cause of death among women in Brazil, has a wide range of clinical and morphological manifestations, which results in different responses to available treatments. Chemotherapy can have impacts on the cardiovascular system, which, combined with risk factors, can lead to myocardial damage, systolic dysfunction, and heart failure. These cardiotoxic effects are the main cause of morbidity and mortality among breast cancer survivors. Physical exercise improves functional capacity, attenuating chemotherapy-induced injuries, and its practice is strongly recommended by cardiologists and oncologists due to its many physiological benefits. Therefore, this review compiles the available evidence investigating the cardioprotective effect of physical exercise in breast cancer patients undergoing chemotherapy treatment. Methods: A systematic search was carried out to identify studies that evaluated the cardiotoxic effect of chemotherapy treatment and the potential cardioprotective benefit of physical exercise, with the descriptors cardiotoxicity, breast neoplasms, exercise therapy, with the Boolean operator and, filtering studies published in the English language , between the years 2018 and 2024, through relevant online databases, such as PubMed, National Library of Medicine (NLM), Cochrane and Virtual Health Library (VHL). Results: The studies analyzed used combined training protocols, with a difference in intervention time, and physical exercise was able to act on one of the main indicators of functional capacity, attenuate myocardial injury and contribute to improving myocardial performance and mechanics. Conclusion: Physical exercise presents a potential cardioprotective effect, with significant results in mitigating the cardiotoxic effects of oncological treatment, positively influencing functional markers, promoting greater autonomy, and improving quality of life.
Keywords: Cardiotoxicity. Breast neoplasms. Exercises therapy
1 INTRODUÇÃO
O câncer de mama, principal causa de morte entre as mulheres no Brasil (INCA, 2022b), é uma doença causada pela multiplicação desordenada de células anormais da mama, com ampla variabilidade de manifestações clínicas e morfológicas, assim como as questões genéticas associadas, resultando em diferenças significativas nas respostas aos tratamentos terapêuticos disponíveis, como intervenção cirúrgica, radioterapia, hormonioterapia e quimioterapia (INCA, 2022a).
A quimioterapia, terapia medicamentosa sistêmica, utilizada como tratamento neoadjuvante ou adjuvante, utiliza medicamentos citotóxicos que têm como alvo as células em diferentes fases do ciclo celular. No entanto, estes medicamentos não conseguem distinguir as células saudáveis e as células cancerosas causando danos em ambas e, ocasionando efeitos colaterais (American Cancer Society, 2019).
Os efeitos da quimioterapia podem afetar tanto a capacidade funcional quanto a função autonômica, resultando na redução da força muscular periférica e da capacidade máxima de consumo de oxigênio. Isso pode indicar potenciais riscos de perda muscular e impactos no sistema cardiovascular (Souza et al., 2024). Os impactos no sistema cardiovascular, são a principal causa de morbimortalidade entre os sobreviventes do câncer de mama (Varghese et al., 2021).
Nos últimos anos, com a introdução de novas drogas quimioterápicas, houve um aumento crescente no diagnóstico de disfunção ventricular (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2020). Os efeitos cardiotóxicos possuem relação direta com a dose cumulativa, a velocidade de administração da droga, associação de drogas antineoplásicas e fatores de risco predisponentes como, extremos de idade, disfunção ventricular prévia, hipertensão arterial, diabetes e suscetibilidade genética, que podem levar à agressão miocárdica, disfunção sistólica e insuficiência cardíaca (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2020). As antraciclinas, por exemplo, constituem o grupo de antineoplásicos reconhecidamente eficazes no tratamento do câncer de mama e são o grupo mais comumente envolvidos na cardiotoxicidade (Cavarretta et al., 2017).
A cardiotoxicidade induzida pela quimioterapia, pode ser compreendida como qualquer alteração da homeostase do sistema cardiovascular induzida pela terapêutica antineoplásica, podendo ocorrer logo após a infusão do antineoplásico, até anos após a realização do tratamento. Seu diagnóstico é dado através da confirmação de alteração cardiovascular durante, ou após o tratamento, por meio do quadro clínico típico de insuficiência cardíaca, exames de imagem, que indiquem alterações na Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE), Strain Longitudinal Global (SLG), ou de biomarcadores, como a troponina (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2020).
Ainda não há um consenso universal sobre a definição de cardiotoxicidade, entretanto, a definição amplamente aceita é fornecida pela Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC), que associa a disfunção ventricular a dois critérios principais: uma redução na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) a mais de 10 pontos percentuais em relação ao valor basal e uma FEVE absoluta inferior a 50% (Silva et al., 2023).
A cardiotoxicidade pode ser aguda, precoce ou tardia. A aguda é caracterizada pela presença de arritmia supraventricular, disfunção ventricular esquerda e alterações eletrocardiográficas, que surgem logo após a infusão da antraciclina em até 1% dos pacientes, sendo em geral reversível, e pode ser um preditor de insuficiência cardíaca que poderá ocorrer de forma subaguda ou crônica. A cardiotoxicidade precoce surge no primeiro ano do tratamento, enquanto a tardia, pode surgir anos após a realização do tratamento (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2020).
Ainda não se conhece um tratamento específico para a cardiotoxicidade induzida pela quimioterapia e as opções terapêuticas são as mesmas utilizadas para insuficiência cardíaca (IC). Portanto, terapias cardioprotetoras, são consideradas um progresso necessário, como o exercício aeróbico que vem sendo utilizado para proteção de lesões cardíacas (Cavarretta et al., 2017).
Diante do exposto, a prática de exercícios físicos é fortemente recomendada por cardiologistas e oncologistas devido aos diversos benefícios fisiológicos, que envolvem a diminuição do risco de problemas cardiovasculares, controle de peso e aperfeiçoamento da qualidade de vida dos pacientes (Varghese et al., 2021). O exercício físico melhora a capacidade funcional combinando processos cardiovasculares, musculares, esqueléticos e metabólicos, atenuando as lesões induzidas pela quimioterapia (Costello et al., 2019). Existem evidências que o exercício físico pode ser utilizado como intervenção durante o tratamento do câncer, para melhora do funcionamento físico, da fadiga e da qualidade de vida, de maneira segura (Varghese et al., 2021).
Apesar da sua relevância, este não é um assunto amplamente abordado, portanto, essa revisão compila as evidências disponíveis que investigam o efeito cardiotóxico do tratamento quimioterápico e o impacto do exercício físico sobre o volume de oxigênio (VO2) pico, troponina, FEVE, fração de ejeção do ventrículo direito (FEVD) e SLG, durante e após a realização da quimioterapia. Destacando o benefício de diferentes modalidades de exercícios físicos, na perspectiva de vida e na autonomia das mulheres sobreviventes do câncer de mama, podendo desempenhar um papel crucial na promoção da saúde cardiovascular e no bem estar geral dessas pacientes.
2 METODOLOGIA
Uma pesquisa sistemática foi realizada para identificar os trabalhos que avaliaram o efeito cardiotóxico do tratamento de quimioterapia e o potencial benefício cardioprotetor do exercício físico. Uma primeira busca foi feita no dia 23 de fevereiro de 2024, utilizando os descritores: cardiotoxicity, breast neoplasms, exercises therapy, com o operador booleano and, filtrando estudos publicados no idioma inglês, entre 2020 e 2024 e uma nova busca foi realizada em 28 de abril de 2024, utilizando os mesmos descritores, para estudos publicados entre os anos 2018 e 2019. As duas pesquisas foram realizadas através de bases de dados online relevantes, como PubMed, National Library of Medicine (NLM), Cochrane e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).
Foram encontrados 94 estudos, desses, 22 eram duplicados e 14 não disponibilizavam acesso ao estudo completo. Dos 58 estudos resultantes, 21 foram excluídos pelo título, por abordarem outro tipo de câncer, que não o de mama (n=7), exercícios autorrelatados (n=2), ou que não tinham relação com o exercício físico (n=12), 3 foram excluídos pelo resumo, por serem restritos a pandemia de Covid-19, abordarem especificamente pacientes pós-menopausa, ou por exercício autorrelatados e, 28 foram excluído na íntegra, por não abordar a cardiotoxicidade (n=1), se tratarem de revisão de literatura (n=17), não terem relação com o exercício físico (n=1), ou não apresentarem resultados até o momento da pesquisa (n= 9). Outros 2 artigos foram encontrados através de buscas externas, a partir de protocolos de estudos publicados, buscando o nome do autor.
Os dados extraídos dos estudos para posterior análise foram: tipo de intervenção reealizada, variáveis analisadas e resultados apresentados. Foram utilizados quadros para descrever as características dos estudos e os dados extraídos.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 Tipo de Intervenção Realizada
Quadro 1 Características do estudo e intervenção realizada
Quadro 2 Características do estudo e intervenção realizada
Quadro 3 Características do estudo e intervenção realizada
3.2 Análise do VO2 pico
Quadro 4 Análise dos dados encontrados em relação ao VO2 pico
3.3 Análise da Troponina
Quadro 5 Análise dos dados encontrados em relação à troponina
3.4 Análise da FEVE
Quadro 6 Análise dos dados encontrados em relação à FEVE
3.5 Análise da FEVD
Quadro 7 Análise dos dados encontrados em relação à FEVD
3.6 Análise do SLG
Quadro 8 Análise dos dados encontrados em relação ao SLG
A cardiotoxicidade induzida por terapia antineoplásica é a segunda maior causa de óbito durante a remissão oncológica (Correa et al., 2019), e nos casos em que a disfunção ventricular progride para insuficiência cardíaca terminal, a sobrevida dos pacientes é reduzida para dois anos (Abelin, Renni, 2019).
Proteger a função cardíaca dos pacientes submetidos ao tratamento com quimioterápicos é um desafio constante para os profissionais de saúde (Abelin, Renni, 2019), por isso é relevante destacar o efeito cardioprotetor do exercício físico. Vários mecanismos são ativados durante e após a realização do exercício físico, para manter ou restaurar a homeostase celular. Portanto, ele é sugerido como uma estratégia não farmacológica efetiva para minimizar ou prevenir dano miocárdico associado à terapia com antineoplásicos (Correa et al., 2019).
Os protocolos de intervenção utilizados nos estudos analisados variaram principalmente em relação à duração. Costello et al., 2019, utilizaram um regime não linear de treinamento aeróbico e treinamento resistido, de intensidade moderada a vigorosa, por um período de 8 a 12 semanas, assim como Howden et al., 2019, que utilizaram o mesmo regime não linear de Costello et al., 2019 e Foulkes et al., 2019, que também realizaram treinamento aeróbico e de resistência no programa de intervenção, por 12 semanas. Balboa et al., 2024, utilizaram o treinamento combinado, por 3 a 12 meses e Foulkes et al., 2023, que utilizaram sessões de treinamento de resistência, treinamento de ritmo e treinamento intervalado, divididos em 3 fases, também durante 12 meses. Embora todos os estudos tenham utilizado protocolos de treinamento combinado, as diferenças na duração da intervenção pode ser um fator determinante nos resultados obtidos, como o observado na FEVE.
O VO2 pico, um importante marcador da capacidade funcional, apresentou resultados clínicos significativos favoráveis ao GI em todos os estudos analisados. Howden et al., 2019, obtiveram uma redução no VO2 pico de 4% no GI e 16% no GC, evidenciando uma preservação significativa no GI. Esses achados corroboram com o encontrado por Balboa et al., 2024, Foulkes et al., 2023 e Foulkes et al., 2019, que também demonstraram resultados superiores no GI, demonstrando que o exercício físico pode atuar como ferramenta cardioprotetora ao mitigar declínios funcionais frequentemente observados em pacientes submetidos à quimioterapia.
Os níveis de troponina, biomarcadores de lesão cardíaca, aumentaram em todos os grupos após o tratamento antineoplásico, porém foram significativamente atenuados nos GI, conforme demonstrado por Foulkes et al., 2023 e Foulkes et al., 2019. Apesar de não apresentar resultado clínico significativo em todos os estudos, o programa de exercício físico foi capaz de atenuar, o aumento da troponina, como demonstrado por Howden et al., 2019 e Balboa et al., 2024, ou seja, o exercício físico foi capaz de atenuar a lesão miocárdica e, talvez, possa garantir um melhor prognóstico da capacidade funcional destes pacientes.
Em relação a FEVE, um dos principais marcadores da função cardíaca, apresentou resultados variados nos estudos analisados. Costello et al., 2019 e Howden et al., 2019, ambos com protocolos de 8 a 12 semanas, não observaram uma atenuação significativa da FEVE no GI. Esses achados, foram corroborados por Foulkes et al., 2019, que também não observaram, alterações relevantes, utilizando um protocolo de intervenção de 12 semanas. Entretanto, Balboa et al., 2024 e Foulkes et al., 2023, ambos com protocolos com duração de até 12 meses, identificaram resultados clínicos significativos a favor do GI, demonstrando que o tempo de intervenção com exercícios físicos pode estar diretamente relacionado a atenuação na queda da FEVE, ou seja, protocolos mais longos podem ser mais eficazes na manutenção da funcionalidade cardíaca.
A FEVD, um marcador funcional pouco explorado nos estudos analisados, apresentou resultados pouco relevantes. Costello et al., 2019, observaram um declínio de 4,6% após o tratamento antineoplásico em ambos os grupos e o exercício físico não foi capaz de atenuar essa alteração. Confirmando o encontrado por Howden et al., 2019, que a FEVD tendeu a ser menor durante o acompanhamento, tanto em repouso quanto durante o exercício, não apresentando efeitos após a intervenção. Sugerindo que o exercício físico não foi efetivo em preservar a função ventricular direita. A FEVD é pouco utilizada como valor de referência entre os estudos e os que a apresentam utilizaram o mesmo protocolo de intervenção, não incluindo protocolos prolongados de treinamento, impossibilitando a conclusão sobre possíveis benefícios de intervenções mais duradouras nesse marcador.
O SLG, marcador mais sensível de disfunção cardíaca, demonstrando também alterações subclínicas, apresentou resultados menos consistentes entre os estudos analisados. Costello et al., 2019, identificaram uma redução significativa na redução do SLG no GI, contradizendo o encontrado por Howden et al., 2019, Balboa et al., 2024, Foulkes et al., 2019 e Foulkes et al., 2023 que não observaram diferenças significativas entre os grupos após a intervenção com exercícios físicos. Os dados apresentados sugerem que o exercício físico pode inicialmente atuar sobre marcadores de disfunção cardíaca menos sensíveis, como o VO2 pico e a FEVE, antes de interferir significativamente em medidas mais sensíveis como o SLG.
Esses resultados reforçam que o tempo de intervenção pode ser um fator determinante para o impacto positivo do treinamento com exercícios físicos sobre os marcadores de funcionalidade cardíaca. A preservação desses marcadores, está associada a uma melhor performance cardíaca e funcional, contribuindo também para a autonomia e independência dos pacientes na realização das atividades de vida diárias e, consequentemente, para uma melhor qualidade de vida.
4 CONCLUSÃO
O benefício do exercício físico na cardiotoxicidade induzida pela quimioterapia é um tema pouco abordado. Os estudos analisados, demonstram que ele possui potencial efeito cardioprotetor, promovendo benefícios consistentes na melhora do VO2 pico, importante marcador da capacidade cardiorrespiratória.
Além disso, nos casos em que não resulta na melhora direta das alterações causadas pela terapia antineoplásica, ele é eficaz em atenuar os impactos nos níveis de troponina, na FEVE e no SLG. Assim, o exercício físico se apresenta como uma estratégia protetora relevante na mitigação dos efeitos cardiotóxicos do tratamento oncológico, interferindo positivamente em marcadores de funcionalidade, o que pode resultar em uma maior autonomia e melhor qualidade de vida para esses pacientes.
Portanto, é evidente a necessidade de mais estudos para aprofundar o conhecimento sobre o exercício físico como medida cardioprotetora, bem como para avaliar, além dos efeitos fisiológicos, o impacto na qualidade de vida desses pacientes.
REFERÊNCIAS
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¹Discente do curso superior de Fisioterapia da Faculdade de Americana (FAM), e-mail: vaneeaguiar@gmail.com;
²Discente do curso superior de Fisioterapia da Faculdade de Americana (FAM), e-mail: beatriz.rosolen@hotmail.com
³Docente do curso superior de Fisioterapia da Faculdade de Americana (FAM), Mestre em Ciências Médicas, pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), e-mail: dramoniquecanelhasfisio@gmail.com