EFFECTS OF SPINAL ANESTHESIA ASSOCIATED WITH TAP BLOCK VS SIMPLE SPINAL ANESTHESIA WITH MORPHINE IN PREGNANT WOMEN UNDERGOING CESAREAN SECTION
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202501172328
Júlia Silva Contaifer¹;
Lucila Annie Baldiotti Farias².
Resumo
Objetivo: Comparar os efeitos da raquianestesia com morfina intratecal com a raquianestesia simples associada ao bloqueio do plano transverso abdominal (TAP Block) em gestantes submetidas à cesariana. Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo, descritivo e controlado, realizado no Centro Obstétrico do Hospital Regional de Sobradinho, Brasília-DF, entre setembro e novembro de 2024. Foram incluídas 39 gestantes, divididas em dois grupos: Grupo Controle (GC), composto por 18 participantes submetidas à raquianestesia simples com morfina intratecal (100 µg), e Grupo Intervenção (GI), com 21 participantes submetidas à raquianestesia sem morfina intratecal, associada ao TAP Block bilateral guiado por ultrassom com ropivacaína 0,375% (20 mL por lado). Dados demográficos, clínicos e pós-operatórios foram coletados por meio de questionários estruturados, e as análises estatísticas incluíram testes qui-quadrado e t de Student, considerando p < 0,05 como estatisticamente significativo. Resultados: As médias de idade e peso foram semelhantes entre os grupos (p > 0,05). O tempo de anestesia foi maior no GI (81,7 ± 29,8 minutos vs. 63,3 ± 5,8 minutos; p < 0,05). Ambos os grupos relataram dor no pós-operatório (83% no GC e 80,9% no GI; p > 0,05), mas os escores da escala visual analógica (EVA) foram significativamente menores no GI, com a maioria apresentando valores inferiores a 4 (p < 0,05). Náuseas e vômitos foram menos frequentes no GI em todos os períodos avaliados (p < 0,05). O prurido foi mais prevalente no GC (50% vs. 14,3%; p < 0,05). Não houve diferença estatisticamente significativa na satisfação com o manejo anestésico entre os grupos (p > 0,05). Conclusão: Tanto o TAP Block quanto a morfina intratecal demonstraram eficácia no manejo da dor pós-cesariana, com características complementares. O TAP Block destacou-se na analgesia somática e na redução de efeitos adversos, enquanto a morfina intratecal mostrou maior eficácia na analgesia visceral. A combinação dessas técnicas oferece uma abordagem multimodal eficaz, proporcionando analgesia personalizada e otimizada para gestantes submetidas à cesariana.
Palavras-chave: Raquianestesia, TAP Block. Morfina Intratecal. Analgesia Pós-Operatória. Cesariana.
Abstract
Objective: To compare the effects of intrathecal morphine spinal anesthesia with simple spinal anesthesia associated with transverse abdominal plane block (TAP Block) in pregnant women undergoing cesarean section. Methods: It’s a prospective, descriptive, and controlled study conducted at the Obstetric Center of the Regional Hospital of Sobradinho, Brasília-DF, between September and November 2024. Thirty-nine pregnant women were included, divided into two groups: Control Group (CG), composed of 18 participants undergoing simple spinal anesthesia with intrathecal morphine (100 µg), and Intervention Group (IG), with 21 participants undergoing spinal anesthesia without intrathecal morphine, associated with bilateral ultrasound-guided TAP Block with ropivacaine 0.375% (20 mL each side). Demographic, clinical, and post-operative data were collected through structured questionnaires, and statistical analyses included chi-square and Student’s t-tests, considering p < 0.05 as statistically significant. Results: The average ages and weight were similar between the groups (p > 0.05). The anesthesia time was longer in the IG (81.7 ± 29.8 minutes vs. 63.3 ± 5.8 minutes; p < 0.05). Both groups reported post-operative pain (83% in the CG and 80.9% in the IG; p > 0.05), but the visual analog scale (VAS) scores were significantly lower in the IG, with the majority presenting values below 4 (p < 0.05). Nausea and vomiting were less frequent in the IG from all evaluated periods (p < 0.05). Pruritus was more prevalent in the CG (50% vs. 14.3%; p < 0.05). There was no difference, statistically significant, in satisfaction with anesthetic management between the groups (p > 0.05). Conclusion: Both TAP Block and intrathecal morphine demonstrated efficacy in managing post-cesarean pain, with complementary characteristics. The TAP Block stood out in somatic analgesia and reduced adverse effects, while intrathecal morphine showed greater efficacy in visceral analgesia. The combination of these techniques offers an effective multimodal approach, providing personalized and optimized analgesia for pregnant women undergoing cesarean section.
Keywords: Spinal Anesthesia. TAP Block, Intrathecal Morphine. Postoperative Analgesia. Cesarean Section.
1 INTRODUÇÃO
A cesariana é uma técnica cirúrgica que consiste em acessar a cavidade abdominal por meio de laparotomia, seguida da retirada de um ou mais fetos do útero ou da cavidade abdominal após 22 semanas de gestação. Essa abordagem foi desenvolvida para reduzir riscos à saúde da mãe e do feto em situações em que o parto vaginal não é viável ou apresenta alto risco de complicações (Kayaalti et al., 2020).
Globalmente, esse procedimento está entre os mais realizados na área médica. Em países europeus, cerca de 20% dos partos são cesarianas (Riemma et al., 2021), enquanto nos Estados Unidos, a taxa atingiu 32% em 2018 (Nagle; Samari, 2021). No Brasil, os índices são ainda mais elevados, com prevalência de 49% entre 2000 e 2019, variando de 28,3% no Amapá a 58,8% em Rondônia e sendo mais frequente nas regiões próximas ao Centro-Oeste (Belarmino et al., 2022).
Apesar de amplamente realizada, a cesariana está associada a um período pós-operatório desafiador, com cerca de 20% das mulheres relatando dor significativa. A International Association for the Study of Pain (IASP) destacou a dor pós-operatória como um foco global de atenção em 2017, nomeando este ano como o “Ano Global Contra a Dor Após a Cirurgia” (Chen; Boden; Schreiber, 2021).
A dor pós-operatória após cesarianas é um desafio significativo, com impacto direto na qualidade de vida, recuperação clínica e segurança das pacientes. Estudos apontam que a incidência de dor na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) varia entre 25,9% e 45,2%, sendo um fator que prolonga o tempo de permanência no centro cirúrgico, compromete o fluxo hospitalar e está associada ao aumento da morbimortalidade (Dias et al., 2020). Essa dor, frequentemente descrita como moderada a intensa, é relatada por cerca de 30% a 80% das mulheres submetidas à cesarianas, apresentando intensidade semelhante à observada em histerectomias (Jemal et al., 2022).
Nesse contexto, a oferta de analgesia eficaz no pós-operatório é essencial, não apenas para controlar a dor, mas também para facilitar a mobilização precoce e otimizar os cuidados prestados, permitindo que a parturiente retome atividades como a amamentação e os cuidados ao recém-nascido. Além disso, o manejo adequado da dor contribui para a prevenção de complicações graves, como tromboembolismo venoso, depressão pós-parto e dor pélvica crônica, melhorando a satisfação das pacientes, reduzindo o tempo de internação e aliviando a sobrecarga nos serviços de saúde (Nagle; Samari, 2021).
O manejo da dor pós-operatória com opioides tem se mostrado eficaz devido à sua ação prolongada e baixo custo. Entretanto, seu uso está relacionado aos efeitos adversos, como depressão respiratória, náuseas, vômitos, prurido e hiperalgesia, especialmente em doses elevadas (Erol; Kaya; Çelik, 2023; Riemma et al., 2021). Para minimizar esses efeitos, alternativas como a analgesia multimodal têm ganhado destaque. Essa abordagem combina diferentes classes de medicamentos analgésicos, potencializando seus efeitos e reduzindo as doses necessárias, o que diminui a incidência de efeitos colaterais (Tornero; Rodríguez; Valls, 2017).
Entre as técnicas disponíveis, o bloqueio do plano transverso abdominal (TAP Block) tem se mostrado promissor para o manejo da dor pós-cesariana. Esse bloqueio, realizado com auxílio de ultrassonografia, interrompe a condução nervosa na parede abdominal, aliviando a dor somática causada pela incisão cirúrgica. Além de ser de fácil execução, o TAP Block reduz a necessidade de opioides e apresenta baixo índice de complicações (Erol; Kaya; Çelik, 2023).
Por outro lado, a raquianestesia com morfina intratecal continua sendo amplamente utilizada como padrão-ouro para analgesia pós-cesariana devido à sua simplicidade e eficácia. Contudo, a escolha da técnica ideal ainda gera debates, considerando aspectos como efeitos adversos, duração da analgesia e satisfação das pacientes.
Diante do exposto, este estudo tem como objetivo comparar os efeitos da raquianestesia com morfina intratecal com a raquianestesia simples associada ao bloqueio do plano transverso abdominal (TAP Block) em gestantes submetidas à cesariana.
2 METODOLOGIA
Este é um estudo prospectivo de curto prazo, descritivo, exploratório, intervencionista e controlado, com randomização simples, utilizando métodos quantitativos. A pesquisa foi conduzida no Centro Obstétrico do Hospital Regional de Sobradinho, em Brasília – DF, entre setembro e novembro de 2024. O delineamento permitiu a comparação entre dois grupos de gestantes submetidas à diferentes abordagens anestésicas, com o objetivo de avaliar variáveis como manejo da dor, efeitos colaterais e satisfação das participantes.
A população do estudo consistiu em gestantes submetidas às cesarianas eletivas. O cálculo do tamanho da amostra foi realizado utilizando a fórmula padrão para estudos comparativos de médias entre dois grupos independentes. Considerou-se uma diferença mínima detectável (Δ) de 1,0 ponto na escala visual analógica (EVA), um desvio padrão (σ) de 1,5, nível de significância estatística (α) de 0,05 e poder estatístico de 80% (β=20%). Com base nesses parâmetros, determinou-se que o tamanho mínimo da amostra seria de 18 participantes por grupo, totalizando 36 gestantes. Para reduzir riscos de perdas amostrais, foram incluídas 39 participantes no estudo.
Foram incluídas gestantes com idade gestacional igual ou superior a 37 semanas, tempo de jejum mínimo de 8 horas para sólidos e 2 horas para líquidos, idade igual ou superior a 18 anos e classificação ASA II, conforme os critérios da American Society of Anesthesiologists. Não foram estabelecidos limites de peso ou IMC para inclusão, garantindo a diversidade da amostra e permitindo a análise das técnicas anestésicas em diferentes perfis corporais. Foram excluídas gestantes com falha na administração da raquianestesia, histórico de distúrbios relacionados à dor crônica, uso de sulfato de magnésio para tratamento de eclâmpsia, alergia a anestésicos locais ou morfina, ou comprometimento cognitivo que dificultasse a avaliação das variáveis.
As participantes foram divididas em dois grupos com técnicas anestésicas padronizadas:
- Grupo Controle (GC): composto por 18 gestantes submetidas à raquianestesia simples com morfina intratecal.
- Grupo Intervenção (GI): formado por 21 gestantes que receberam raquianestesia sem morfina intratecal, associada ao bloqueio do plano transverso abdominal (TAP Block).
Utilizou-se um esquema de randomização simples e contínuo, conforme a demanda disponível por dia. Para a seleção, estipulou-se que as participantes do Grupo Intervenção (GI) fossem atendidas nos dias ímpares da semana (1º, 3º, 5º e 7º dias), enquanto as gestantes do Grupo Controle (GC) fossem atendidas nos dias pares (2º, 4º e 6º dias) durante o período de coleta de dados.
Essa abordagem buscou simplificar a randomização e garantir praticidade no recrutamento das participantes ao longo do estudo. No entanto, reconhece-se que o volume de cesarianas pode variar entre dias pares e ímpares, potencialmente gerando desequilíbrios na distribuição. Para minimizar esse impacto, o número de pacientes foi monitorado regularmente, e análises adicionais foram realizadas para verificar a comparabilidade entre os grupos em relação às características demográficas e clínicas das participantes.
Essa estratégia foi considerada estatisticamente adequada para estudos com menor número de participantes e apresentou a vantagem de ser prática e de fácil implementação. Além disso, buscou-se assegurar que os grupos fossem comparáveis em aspectos relevantes, como idade, comorbidades e perfil obstétrico.
2.3 Descrição do Ensaio
Este estudo foi conduzido como um ensaio aberto, no qual tanto as gestantes quanto a pesquisadora estavam cientes da técnica anestésica aplicada em cada caso. A ausência de cegamento foi necessária devido ao fato de a pesquisadora ser a única responsável pela aplicação das intervenções anestésicas e pela coleta e análise dos dados. Esse desenho metodológico foi considerado essencial para garantir a consistência na execução das técnicas e na integridade dos dados coletados.
2.4 Técnicas Anestésicas
As técnicas anestésicas foram realizadas seguindo protocolos padronizados. No Grupo Controle (GC), a raquianestesia consistiu na administração de bupivacaína 0,5% hiperbárica (12,5 a 15 mg) associada à morfina intratecal (100 µg). No Grupo Intervenção (GI), a raquianestesia utilizou bupivacaína 0,5% hiperbárica (12,5 a 15 mg) sem morfina, sendo complementada pelo TAP Block bilateral, guiado por ultrassom, realizado ao término do procedimento cirúrgico, com ropivacaína 0,375% (20 mL por lado). Em ambos os grupos, foram utilizadas medicações adjuvantes, incluindo dexametasona (10 mg), ondansetrona (8 mg) e dipirona (2 g). Ressalta-se que anti-inflamatórios não esteroides (AINES) não foram administrados no intraoperatório devido à indisponibilidade desses fármacos em parte do período de coleta, assegurando a homogeneidade da amostra.
Os dados foram coletados por meio de um questionário estruturado em duas partes:
- Dados sociodemográficos e clínicos, incluindo idade, peso, estado civil, cor/raça, escolaridade, comorbidades, uso contínuo de medicamentos, alergias, tempo de anestesia e cirurgia.
- Dados pós-operatórios, incluíram a intensidade da dor, avaliada pela Escala Visual Analógica (EVA), que varia de 0 a 10, sendo 0 equivalente a ausência de dor e 10 representando a pior dor imaginável. A ocorrência de náuseas e vômitos foi registrada em três períodos distintos (hora zero, 12 horas e 24 horas após a cirurgia), utilizando um escore de classificação em quatro categorias: 0 – ausência de náusea ou vômito, 1 – náusea leve, 2 – náusea moderada e 3 – náusea grave e/ou vômito. Também foram registrados o uso de analgésicos adicionais e a presença de efeitos colaterais, como sedação, prurido, hipotensão, retenção urinária e constipação, complicações frequentemente relatadas em gestantes submetidas à raquianestesia com morfina intratecal e em técnicas de analgesia multimodal, incluindo o bloqueio TAP, conforme descrito por Aly et al. (2018) e Fernandes (2019). Por fim, ao término do questionário, foi avaliada a satisfação das pacientes com o manejo da dor e da anestesia, utilizando uma escala de 3 pontos: 1 – insatisfeito, 2 – satisfeito, e 3 – muito satisfeito.
2.6 Análise Estatística
Os dados foram tabulados inicialmente em planilhas eletrônicas no software Microsoft Excel, utilizado para o armazenamento e cálculos preliminares de frequências absolutas, percentuais, médias e desvios padrão. Posteriormente, os dados foram transferidos para os softwares SPSS e BioEstat versão 5.3, que foram empregados para análises descritivas e inferenciais, de acordo com as características dos dados e os objetivos do estudo.
O software SPSS foi utilizado para realizar análises descritivas detalhadas, incluindo o cálculo de estatísticas básicas e a exploração das relações entre variáveis contínuas e categóricas. O BioEstat, por sua vez, foi escolhido por sua robustez em análises de dados biomédicos e por oferecer ferramentas específicas para estudos comparativos. Ambos os softwares contribuíram para a geração de resultados confiáveis e estatisticamente válidos.
Para variáveis categóricas, como presença de complicações, uso de analgésicos adicionais e classificação da satisfação, foi aplicado o teste qui-quadrado, que avaliou associações e verificou a independência entre categorias. Já para variáveis contínuas, como o tempo de anestesia e de cirurgia, foram calculadas médias e desvios padrão, e a comparação entre grupos foi realizada com o teste T, quando apropriado.
O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05). Essa metodologia garantiu uma análise estatística robusta e apropriada, permitindo compreender as relações entre as variáveis estudadas e oferecer suporte confiável para a interpretação dos resultados.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (CEP/FEPECS), conforme parecer nº 82529524.6.0000.5553, atendendo às exigências da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, que regula pesquisas envolvendo seres humanos. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), garantindo que estavam plenamente informadas sobre os objetivos e procedimentos do estudo.
A confidencialidade dos dados foi assegurada em todas as etapas da pesquisa. Embora os questionários incluíssem identificadores necessários, como números de prontuário, para viabilizar a coleta de informações sobre os escores de dor e o tempo de aparecimento de complicações, esses dados foram tratados com absoluto sigilo. As informações foram armazenadas em arquivos eletrônicos protegidos por senha, com acesso restrito exclusivamente aos pesquisadores envolvidos. Todas as medidas adotadas seguiram rigorosamente as diretrizes do Comitê de Ética e da Resolução 466/2012, garantindo a proteção e privacidade das informações coletadas.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
3.1 Dados Demográficos
Os dados demográficos das participantes estão apresentados na Tabela 1. A média de idade foi de 29,94 ± 8,6 anos no Grupo Controle (GC) e 29,4 ± 6,12 anos no Grupo Intervenção (GI). O peso médio foi de 83,05 ± 16,71 kg no GC e 80,5 ± 13,09 kg no GI, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p>0,05).
Quanto ao estado civil, observou-se que a maioria das gestantes no GC possuía união estável (50,9%), enquanto no GI, predominou a proporção de gestantes casadas (47,6%). Em relação à cor/raça, a predominância foi de gestantes pardas em ambos os grupos (44,5% no GC e 52,4% no GI). No que diz respeito à escolaridade, 77,8% das gestantes no GC e 61,9% no GI possuíam o ensino médio completo, com diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p<0,05).
Esses achados são consistentes com os estudos de Urfalıoğlu et al. (2017) e Araújo et al. (2023), que também relataram perfis sociodemográficos semelhantes, com predominância de mulheres jovens, pardas e com ensino médio completo.
Embora a variação no nível educacional tenha sido estatisticamente significativa, não foi identificada uma associação direta entre escolaridade e os desfechos do estudo, como a intensidade da dor ou o controle anestésico. Contudo, o nível educacional pode influenciar a compreensão das gestantes sobre os procedimentos e o manejo da dor, o que deveria ser considerado em futuras pesquisas.
Quanto à raça/cor, fatores relacionados à raça podem afetar o acesso ao sistema de saúde e a percepção do cuidado recebido, o que, por sua vez, pode impactar a experiência da dor e a satisfação com os cuidados. Embora este estudo não tenha encontrado uma relação direta entre cor/raça e os resultados anestésicos, é importante considerar as desigualdades de acesso e os possíveis vieses culturais e sociais nas intervenções médicas.
Em relação ao estado civil, a literatura sugere que uma rede de apoio, como a presença de um parceiro, pode influenciar positivamente a recuperação pós-operatória, a satisfação com o manejo da dor e a percepção geral do processo de recuperação (Yan et al., 2023). No entanto, neste estudo, não foi identificada uma associação significativa entre o estado civil e os desfechos anestésicos ou a percepção de dor.
Tabela 1 – Distribuições dos grupos segundo os dados demográficos.
3.2 Condições Anestésico-Cirúrgicas
Conforme a Tabela 2, o tempo total de anestesia foi significativamente maior no GI (81,7 ± 29,8 minutos) em comparação ao GC (63,3 ± 5,8 minutos) (p<0,05). O tempo cirúrgico também foi maior no GI (69,2 ± 28,2 minutos) em comparação ao GC (56,5 ± 8,1 minutos) (p<0,05).
Essa diferença pode ser atribuída à complexidade do procedimento, pois o TAP Block bilateral guiado por ultrassom, utilizado no GI, requer mais tempo para ser realizado. A técnica envolve um bloqueio regional adicional, o que naturalmente aumenta o tempo de anestesia e cirurgia. Embora o aumento do tempo tenha sido significativo, implicações clínicas podem ser favoráveis, já que a analgesia prolongada proporcionada pelo TAP Block pode reduzir a necessidade de opioides, como observado na Tabela 3, onde a utilização de morfina e tramadol foi significativamente menor no GI em comparação ao GC.
Em relação às condições pré-existentes, tanto o GC quanto o GI apresentaram alta prevalência de comorbidades (55,6% no GC e 66,7% no GI) e de uso de medicamentos contínuos (55,6% no GC e 71,5% no GI). O fato de um número substancial de participantes apresentar comorbidades pode aumentar o risco de complicações anestésicas e pós-operatórias, como hipotensão, dificuldades respiratórias e complicações relacionadas ao uso de medicamentos contínuos. Esses fatores exigem uma vigilância rigorosa durante a anestesia e ajustes nos fármacos utilizados. A utilização de alternativas mais seguras para pacientes alérgicos, como o uso do bloqueio TAP no GI, pode ter influenciado a redução de reações adversas e otimizado os resultados anestésicos. A presença de alergias foi significativamente mais baixa no GI (9,5%) em comparação ao GC (38,9%), o que pode influenciar a escolha dos agentes anestésicos e minimizar riscos adicionais de reações adversas (Dias et al., 2020; Tornero; Rodríguez; Valls, 2017).
Tabela 2 – Distribuições dos grupos segundo as condições anestésico-cirúrgicas do intraoperatório.
3.3 Ocorrência de Dor e Uso de Analgésicos
Conforme a Tabela 3, a ocorrência de dor no pós-operatório foi alta em ambos os grupos, com 83,3% no GC e 80,9% no GI, sem diferença estatisticamente significativa (p > 0,05). A intensidade da dor, medida pela Escala Visual Analógica (EVA), foi predominantemente moderada, com a maioria das gestantes apresentando escores entre 4 e 6 (55,6% no GC e 47,5% no GI). Contudo, a média dos escores de dor foi significativamente menor no GI, onde a maioria das gestantes apresentou valores inferiores a 4, refletindo uma analgesia mais eficaz nesse grupo.
A análise das doses utilizadas para o controle da dor no pós-operatório é essencial para compreender esses resultados. A bupivacaína hiperbárica, utilizada em doses de 12,5 a 15 mg (0,5%) em ambos os grupos, é amplamente reconhecida como segura e eficaz para cesarianas. Essa dosagem proporciona um bloqueio motor e sensitivo de qualidade, com analgesia prolongada de 4 a 6 horas, minimizando os riscos de hipotensão severa e bloqueio motor prolongado associados às doses mais altas (Azi; Fonseca; Linard. 2020; Thay et al., 2018; Tornero; Rodríguez; Valls, 2017). Segundo o Chestnut’s Obstetric Anesthesia, a DE95 para bupivacaína hiperbárica em gestantes varia de 12 a 15 mg, considerando as alterações fisiológicas da gestação, como o aumento da sensibilidade dos nervos à anestesia local e a redução do volume do líquido cefalorraquidiano (LCR) devido à compressão abdominal e ao aumento da pressão intra-abdominal. Essas características tornam as doses entre 12 e 15 mg adequadas para garantir um bloqueio eficaz e seguro. Doses inferiores a 10 mg, por outro lado, estão frequentemente associadas à falha analgésica, como descrito em revisões recentes (Morais et al., 2022).
A morfina intratecal, administrada na dose de 100 µg (0,1 mg), foi escolhida por sua eficácia no controle da dor visceral, componente frequentemente mais difícil de manejar no pós-operatório de cesarianas. Essa dose é amplamente descrita na literatura como eficaz para proporcionar analgesia prolongada, com duração variável de até 24 horas, associada a baixo risco de efeitos colaterais graves (Azi; Fonseca; Linard. 2020; Thay et al., 2018). Doses superiores, como 200 µg, embora eficazes, são associadas a uma maior prevalência de efeitos colaterais, como prurido, náuseas e depressão respiratória, conforme discutido por Moreira, Sousa e Caporossi (2022). Esses achados justificam a ausência de complicações graves neste estudo.
A técnica de TAP Block foi utilizada no grupo GI como uma estratégia analgésica somática direcionada à parede abdominal inferior, diretamente relacionada ao local cirúrgico da cesariana, permitindo também a preservação da mobilidade das gestantes no pós-operatório. A abordagem escolhida foi o TAP Block baixo, devido à sua maior eficácia em bloquear as fibras nervosas responsáveis pela dor somática, especificamente na região das incisões de Pfannenstiel.
O uso de ropivacaína 0,375% foi fundamentado em sua capacidade de proporcionar analgesia prolongada, com duração estimada de 6 a 12 horas, aliada a um perfil de segurança favorável. Essa concentração foi escolhida por minimizar o risco de toxicidade sistêmica por anestésicos locais e evitar a dispersão excessiva do anestésico, o que poderia resultar em bloqueio motor indesejado (Erol; Kaya; Çelik, 2023; Fernandes, 2019; Jadon et al., 2022; Jemal et al., 2022).
Estudos sugerem que concentrações mais altas, como 0,5%, podem estender a duração da analgesia para 12 a 18 horas, mas estão associadas a um risco aumentado de efeitos adversos, incluindo toxicidade e maior impacto no bloqueio motor. Por outro lado, concentrações mais baixas, como 0,2%, podem não garantir analgesia eficaz e prolongada, comprometendo o manejo da dor (Jadon et al., 2022; Jemal et al., 2022). Adicionalmente, a ropivacaína apresenta menor cardiotoxicidade em comparação à bupivacaína, o que a torna uma escolha mais segura para uso em gestantes. Estudos recentes, como o de Erol, Kaya e Celik (2023), reforçam essa vantagem, destacando a segurança da ropivacaína no contexto obstétrico, onde o perfil hemodinâmico das pacientes requer atenção especial.
O volume de 20 mL por lado foi escolhido para garantir uma distribuição homogênea do anestésico na parede abdominal anterior, promovendo um bloqueio eficaz sem dispersão excessiva que pudesse levar ao bloqueio motor indesejado ou hipotensão. Estudos demonstram que volumes entre 15 e 30 mL são ideais para o TAP Block em cesarianas (Tornero; Rodríguez; Valls, 2017; Fernandes, 2019). Em gestantes com peso e/ou IMC elevado, no entanto, a maior espessura da parede abdominal pode limitar a eficácia do bloqueio, exigindo ajustes na técnica ou suplementação analgésica. Esse fator pode, em alguns casos, justificar a maior necessidade de analgésicos adicionais no GI em comparação com o GC.
Assim, a morfina intratecal demonstrou-se superior no controle da dor visceral, enquanto o TAP Block foi altamente eficaz para a dor somática. A combinação dessas técnicas pode ser útil em proporcionar uma abordagem multimodal eficiente, garantindo alívio completo e seguro da dor pós-operatória em cesarianas.
Tabela 3 – Distribuições dos grupos segundo a ocorrência de dor pós-operatório.
3.4 Náuseas e Vômitos Pós-Operatórios
De acordo com a Tabela 4, as náuseas e os vômitos foram significativamente menos frequentes no GI. Na hora zero, 95,3% das gestantes no GI não relataram náuseas ou vômitos, enquanto no GC, 77,8% estavam sem sintomas (p=0,014; p<0,05). Ressalta-se que, nesse período inicial, as pacientes estavam sob monitorização na SRPA, e as náuseas observadas não estavam associadas à hipotensão causada pela raquianestesia. A ocorrência de náuseas e vômitos também diminuiu significativamente no GI após 12 e 24 horas (p=0,01; p<0,05), destacando a vantagem do TAP Block em reduzir a incidência dessas complicações em comparação com a morfina.
Esses resultados corroboram os achados de Urfalıoğlu et al. (2017), que observaram que o uso do TAP Block reduz a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios, uma das principais complicações associadas à administração de morfina.
Tabela 4 – Distribuições dos grupos segundo a ocorrência de náuseas/vômitos pós-operatório.
3.5 Complicações Pós-Anestésicas
O Gráfico 1 evidencia diferenças significativas nas complicações pós-anestésicas entre os grupos. No GC, 22,2% das participantes não apresentaram complicações, enquanto no GI essa proporção foi de 52,3%, indicando uma maior segurança do bloqueio TAP. A análise estatística mostrou significância para a prevalência de prurido, que foi mais alta no GC (50%) em relação ao GI (4,7%, p < 0,05), justificando o achado pela ação da morfina intratecal, conhecida por ativar receptores μ-opioides e desencadear este efeito colateral.
A cefaleia, embora mais prevalente no GI (19,1%) e ausente no GC, não apresentou significância estatística (p > 0,05). Esse achado está possivelmente associado a fatores pós-operatórios, como desidratação e tensão muscular, e não diretamente ao manejo anestésico, uma vez que a ausência de opioides no GI minimiza a contribuição dessa classe medicamentosa para o evento. Já a retenção urinária foi mais frequente no GC (33,3%) em comparação ao GI (4,7%) e apresentou significância estatística (p < 0,05). Esse efeito é esperado com o uso de opioides intratecais, que interferem nos reflexos miccionais e aumentam o tônus do esfíncter vesical.
Outras complicações, como constipação e tremores, não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p > 0,05). Além disso, o número de participantes que não apresentaram complicações foi significativamente maior no GI, destacando a segurança do bloqueio TAP, que limita a absorção sistêmica e os efeitos adversos.
Os resultados indicam que o uso de morfina intratecal no GC aumentou a incidência de prurido e retenção urinária, ambos com significância estatística. Em contraste, o GI, submetido ao bloqueio TAP, apresentou menor número de complicações e maior segurança geral, reforçando a importância de técnicas anestésicas individualizadas para minimizar eventos adversos e otimizar o manejo pós-operatório.
Fonte: (Autoras, 2024).
3.6 Satisfação com o Manejo da Dor e a Anestesia
Conforme o Gráfico 2, a satisfação das pacientes com o manejo da dor foi elevada em ambos os grupos, com predominância de “Satisfeito” em 77,8% no GC e 80,9% no GI. No entanto, um maior percentual de “Muito Satisfeito” foi observado no GC (16,7%) em comparação ao GI (4,7%), sem diferença estatisticamente significativa (p > 0,05). Esses achados sugerem que, embora o TAP Block apresente vantagens em termos de redução de efeitos colaterais, a analgesia proporcionada pela morfina intratecal pode ser percebida como mais eficaz por alguns pacientes, especialmente no controle da dor visceral.
Fonte: (Autoras, 2024).
Por sua vez, o Gráfico 3 demonstra que a satisfação geral com a anestesia foi maior no GC, 66,7% das pacientes relataram estar “Satisfeitas” e 33,3% “Muito Satisfeitas”. Já no grupo GI, 85,7% relataram estar “Satisfeitas” e 9,5% “Muito Satisfeitas”. A ausência de significância estatística (p > 0,05) entre os grupos destaca a percepção positiva do GI em relação ao conforto e menor incidência de efeitos colaterais, como prurido, náuseas e vômitos e indica que ambos os métodos são efetivos, mas com nuances que podem ser otimizadas em diferentes cenários clínicos.
Estes dados ainda apresentam conformidade com os estudos de Yan et al. (2023) e Kwikiriza et al. (2019), demonstrando uma forte concordância entre as evidências de que ambas as técnicas são eficazes no manejo da dor pós-cesariana e promovem altos níveis de satisfação entre as pacientes.
A fim de investigar as possíveis associações entre os níveis de satisfação e os efeitos colaterais (prurido) e a intensidade da dor relatada, foram realizados testes estatísticos adicionais apropriados.
Para a relação entre satisfação e prurido, aplicou-se o teste qui-quadrado, que demonstrou não haver associação estatisticamente significativa entre essas variáveis (Chi² = 0,179; p = 0,672; p>0,05). Esses resultados sugerem que a presença de prurido, apesar de ser um efeito colateral comum, não impactou de forma relevante os níveis de satisfação materna.
Já na análise entre satisfação e dor, o teste qui-quadrado também não identificou uma relação estatisticamente significativa (Chi² = 0,000; p = 1,000; p>0,05). Isso indica que, dentro das condições do estudo, a presença ou ausência de dor não influenciou de maneira significativa a percepção das pacientes sobre o manejo anestésico.
Esses achados reforçam ainda que, embora a dor e os efeitos colaterais sejam fatores relevantes no manejo anestésico, outros aspectos, como a comunicação e a qualidade geral do atendimento, podem desempenhar um papel mais importante na satisfação materna. Tais resultados destacam a necessidade de estudos adicionais para explorar outras variáveis que podem impactar a experiência das pacientes.
Fonte: (Autoras, 2024).
4 CONCLUSÃO
De acordo com os resultados encontrados, a morfina intratecal e o bloqueio TAP forneceram resultados eficazes e semelhantes para o alívio da dor pós-cesárea. Contudo, diferenças importantes foram observadas. No grupo TAP Block, a maioria das pacientes manteve escores de dor menores ou iguais a 4, indicando analgesia eficaz e consistente.
No grupo da morfina intratecal, embora os escores de dor tenham sido controlados, houve maior prevalência de complicações, como prurido (50%) e retenção urinária (33,3%), ambos com significância estatística. A cefaleia, mais prevalente no GI (19,1%), não apresentou significância estatística e foi atribuída a fatores pós-operatórios, como desidratação ou tensão muscular, ao invés de complicações anestésicas diretas. Além disso, 52,3% das pacientes no GI não apresentaram complicações, reforçando a segurança do TAP Block como técnica anestésica menos invasiva e com menor impacto sistêmico.
Diante do exposto, conclui-se que as dosagens utilizadas nos grupos estudados proporcionaram resultados positivos no manejo da dor pós-cesárea, garantindo segurança às pacientes. As diferenças observadas destacam vantagens específicas de cada técnica: enquanto a morfina intratecal foi associada a maior prevalência de complicações, o TAP Block demonstrou ser uma técnica segura e eficaz, especialmente vantajosa para pacientes com maior risco de efeitos adversos aos opioides.
A análise das duas técnicas evidencia suas particularidades: a morfina intratecal demonstrou maior eficácia no controle da dor visceral, enquanto o TAP Block ofereceu alívio significativo para a dor somática, mantendo baixos escores de dor em ambas as técnicas. A combinação dessas abordagens apresenta-se como uma estratégia multimodal eficaz, capaz de promover alívio da dor mais completo e eficiente no pós-operatório de cesáreas.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Embora os resultados obtidos sejam consistentes e apoiados pela literatura, algumas limitações deste estudo devem ser destacadas. Primeiramente, o desenho de centro único e o número reduzido de participantes limitam a generalização dos resultados para populações mais amplas e diversas, especialmente em subgrupos de gestantes com comorbidades mais graves ou características específicas, como obesidade mórbida ou histórico de intolerância a opioides. O baixo volume de cesáreas realizadas no período do estudo também contribuiu para a restrição da amostra, reduzindo a representatividade dos dados e a possibilidade de extrapolação para outros contextos clínicos.
Além disso, o estudo se concentrou na avaliação da analgesia e das complicações durante as primeiras 24 horas pós-operatórias, o que impossibilitou a análise de potenciais impactos a longo prazo, como alterações gastrointestinais persistentes, dor crônica ou outras complicações tardias.
Outro ponto a ser considerado é a falta de padronização completa em algumas variáveis importantes, como o tempo de jejum, a avaliação de determinados sintomas e o uso de analgésicos adicionais, especialmente no grupo TAP Block. O tempo de jejum pré-operatório, que variou entre as participantes, pode ter influenciado complicações como constipação, dificultando a distinção entre os efeitos diretos da morfina intratecal e fatores relacionados à prática clínica. Além disso, a ausência de um protocolo padronizado para avaliação de sintomas como cefaleia e prurido pode ter limitado a precisão da análise dos mecanismos e fatores predisponentes dessas complicações.
A randomização por dia da semana também representou uma limitação metodológica, já que o volume de cesáreas pode variar entre os dias, dependendo de fatores organizacionais ou clínicos. Isso pode ter introduzido desequilíbrios na distribuição dos grupos e afetado a comparabilidade dos resultados. Uma solução seria adotar uma randomização mais robusta, como a randomização por blocos ou o uso de softwares específicos que garantam uma alocação equilibrada entre os grupos ao longo do tempo.
Adicionalmente, a ausência de cegamento, mesmo que parcial (como o cegamento do avaliador dos questionários), pode ter introduzido vieses na coleta de dados subjetivos, como os escores de dor e satisfação. Embora o estudo tenha sido desenhado como aberto devido às limitações operacionais, a falta de cegamento ideal, como em estudos duplo-cegos, reduz o rigor científico.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Futuros estudos devem incluir amostras maiores, maior padronização de variáveis como tempo de jejum e um acompanhamento mais extenso para avaliar desfechos a longo prazo, como qualidade da recuperação, complicações tardias e impacto sobre a experiência das pacientes. Além disso, é recomendável investigar o uso de doses escalonadas e combinações entre técnicas, como o TAP Block associado a diferentes concentrações e volumes de anestésicos locais, para explorar o potencial de controle otimizado da dor visceral e somática.
Estudos longitudinais e multicêntricos, com um número maior de participantes e cegamento adequado (idealmente duplo-cego ou, pelo menos, cegamento do avaliador dos questionários), são necessários para validar os achados deste trabalho em diferentes populações. Tais investigações podem ampliar a aplicabilidade dos resultados e oferecer novas abordagens para a personalização da analgesia na cesariana.
Além disso, estudos que avaliem a combinação de técnicas, como TAP Block e analgesia multimodal, podem fornecer uma abordagem mais personalizada e eficiente, otimizando os desfechos anestésicos em gestantes. Essas pesquisas poderiam explorar a influência de fatores adicionais, como características individuais das pacientes, tempo de jejum e comorbidades, para oferecer um manejo ainda mais seguro e eficaz.
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¹Residente do Programa de Residência Médica em Anestesiologia. Centro de Ensino e Treinamento do Hospital de Base do Distrito Federal, Sobradinho, DF, Brasil. E-mail: juliacontaifer@gmail.com
²Docente do Programa de Residência Médica em Anestesiologia. Centro de Ensino e Treinamento do Hospital de Base do Distrito Federal, Sobradinho, DF, Brasil. E-mail: annie_lasb@doctor.com