HIDRADENITE SUPURATIVA: COMPREENDENDO A DOENÇA E OS SEUS DESAFIOS

Ciências da Saúde, Volume 29 - Edição 142/JAN 2025 / 19/01/2025

HIDRADENITIS SUPPURATIVA: UNDERSTANDING THE DISEASE AND ITS CHALLENGES

HIDRADENITIS SUPURATIVA: COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y SUS DESAFÍOS

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202501142006

Jade Papin Ferreira1
Yasmin Moletta Reis2
Sandra Cristina Catelan-Mainardes3

RESUMO

A Hidradenite Supurativa (HS), também conhecida como Acne Inversa, é uma doença crônica debilitante que afeta, principalmente, áreas de pele com glândulas sudoríparas apócrinas. A doença desenvolve-se nas axilas, áreas inguinais e glúteas, geralmente durante ou após a puberdade. Este estudo trata-se de uma revisão narrativa que tem como objetivo elucidar os principais aspectos da HS, com enfoque no quadro clínico, diagnóstico precoce e os desafios que os pacientes possuem para lidar com a patologia. A revisão abrangeu artigos que foram publicados entre os anos 2018 e 2024. Os resultados da pesquisa abrangeram os principais aspectos da doença, incluindo epidemiologia, etiopatogênese, quadro clínico, diagnóstico e tratamento, elucidando informações atuais que acrescentam na vida dos profissionais. As discussões mostraram que a HS é uma doença que afeta a qualidade das vidas das pessoas, influenciando na no estado mental e físico, enfatizando como o diagnóstico precoce pode mudar o curso da doença. Portanto, conclui-se, que intervenções precoces são essenciais para uma melhora do quadro da HS e uma possível chance de cura. 

Palavras-chave: Acne Inversa, tratamento, doença inflamatória crônica.

ABSTRACT

Hidradenitis Suppurativa (HS), also known as Acne Inversa, is a debilitating chronic disease that mainly affects areas of skin with apocrine sweat glands. The disease develops in the armpits, inguinal and gluteal areas, usually during or after puberty. This study is a narrative review that aims to elucidate the main aspects of HS, focusing on the clinical picture, early diagnosis and the challenges that patients have in dealing with the pathology. The review covered articles that were published between 2018 and 2024. The research results covered the main aspects of the disease, including epidemiology, etiopathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment, elucidating current information that adds to the lives of professionals. The discussions showed that HS is a disease that affects the quality of people’s lives, influencing their mental and physical state, emphasizing how early diagnosis can change the course of the disease. Therefore, it is concluded that early interventions are essential for improving the HS condition and a possible chance of a cure. 

Keywords: Acne Inverse, treatment, chronic inflammatory disease.

RESUMEN

La hidradenitis supurativa (HS), también conocida como acné inverso, es una enfermedad crónica debilitante que afecta principalmente áreas de la piel con glándulas sudoríparas apocrinas. La enfermedad se desarrolla en las axilas, la zona inguinal y los glúteos, generalmente durante o después de la pubertad. Este estudio es una revisión narrativa que tiene como objetivo dilucidar los principales aspectos de la HS, centrándose en el cuadro clínico, el diagnóstico precoz y los desafíos que tienen los pacientes en el enfrentamiento de la patología. La revisión abarcó artículos que fueron publicados entre 2018 y 2024. Los resultados de la investigación abarcaron los principales aspectos de la enfermedad, incluyendo epidemiología, etiopatogenia, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento, dilucidando información actual que suma a la vida de los profesionales. Las discusiones mostraron que la HS es una enfermedad que afecta la calidad de vida de las personas, influyendo en su estado físico y mental, destacando cómo el diagnóstico precoz puede cambiar el curso de la enfermedad. Por lo tanto, se concluye que las intervenciones tempranas son fundamentales para mejorar la condición de HS y una posible posibilidad de cura. 

Palabras clave: Acné inverso, tratamiento, enfermedad inflamatoria crónica.

1. INTRODUÇÃO

A Hidradenite Supurativa (HS), também conhecida como acne inversa, é uma condição inflamatória de caráter crônico, recorrente e debilitante, que afeta cerca de 1 a 4% da população mundial. A HS ocorre, normalmente, após a puberdade, com idade de início na segunda ou terceira década de vida, aproximadamente, e com predominância no sexo feminino (VOSSEN et al, 2018).

A Hidradenite Supurativa é, frequentemente, associada a uma disfunção das glândulas apócrinas, que são glândulas sudoríparas especializadas presentes em certas áreas do corpo. Essas glândulas secretam um produto mais espesso e rico em lipídios. Acredita-se que a obstrução dos ductos das glândulas contribua para o desenvolvimento da HS. A obstrução e, subsequente, acumulação de secreção cria um ambiente propício à inflamação, e o sistema imunológico responde a isso com uma resposta inflamatória crônica exagerada, resultando em abscessos dolorosos, nódulos e, eventualmente, em fístulas e cicatrização. A inflamação é mediada por várias citocinas inflamatórias, como TNF-alfa, IL-1 e IL-17 (VOSSEN et al, 2018).

Existem evidências de uma predisposição genética para a Hidradenite Supurativa. Estudos identificaram variantes genéticas associadas a uma maior suscetibilidade à doença sugerindo que fatores genéticos podem influenciar a forma como o corpo responde a estímulos inflamatórios e contribuem para a disfunção das glândulas apócrinas (INGRAM, 2020).

Além disso, a microbiota cutânea também pode influenciar a progressão da HS. A presença de certos tipos de bactérias pode exacerbar a inflamação e contribuir para a formação de abscessos e fístulas. Obesidade, tabagismo e certos fármacos (principalmente anticoncepcionais orais e injetáveis contendo acetato de medroxiprogesterona ou levonorgestrel) também são citados como fatores de risco para a HS (INGRAM, 2020).

À medida que a doença progride, há o desenvolvimento de abscessos e nódulos, fazendo a pele ao redor necrosar, e ao invés de curar de maneira organizada, a cicatrização se torna disfuncional e irregular com formação de fibrose. Resultando em tecido cicatricial fibroso que se torna interconectado, formando o que chamamos de “túneis”, esse sinal é característico de Hidradenite Supurativa avançada (INGRAM, 2023).

A HS é vista como uma das doenças que mais afeta a qualidade de vida dos pacientes. O tratamento nas fases iniciais pode evitar ou reduzir as chances de progressão para casos mais graves, onde há presença de fístulas e cicatrizes, o que necessita de abordagem cirúrgica. Assim, o diagnóstico precoce é de suma importância, tal como as medidas intervencionais para os fatores de risco. Por esses motivos, o objetivo desta revisão é proporcionar maior conhecimento a respeito dessa doença que pode ser devastadora para os portadores e demonstrar como o diagnóstico precoce pode mudar a vida dos pacientes (INGRAM, 2023). 

2. MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo trata-se de uma revisão narrativa de literatura, sendo realizado com o objetivo de extrair e analisar dados existentes acerca da Hidradenite Supurativa (HS) na população, com enfoque no diagnóstico da doença, suas complicações e desafios enfrentados pelos pacientes, além de enfatizar o tratamento correto. A revisão selecionou artigos publicados entre os anos de 2018 e 2024, sendo escolhidos aqueles com maior relevância para o tema da pesquisa, incluindo estudos de revisão, ensaios clínicos randomizados e diretrizes clínicas. O estudo foi realizado nas bases de dados Scielo, PubMed e UpToDate, utilizando termos de busca específicos, como  “Hidradenite Supurativa”, “Acne Inversa”, “tratamento” e “doença inflamatória crônica”. 

A inclusão dos artigos selecionados foi restrita às publicações em inglês e português. Além disso, foram excluídos artigos com dados insuficientes, revisões duplicadas e que não continham temas e informações relevantes para esta revisão. Os artigos escolhidos foram revisados e examinados de forma criteriosa para obter informações significativas sobre o diagnóstico, quadro clínico e tratamento da HS. A análise teve como foco a identificação de lacunas no saber e nas implicações clínicas que dificultam o diagnóstico precoce e manejo da doença, resultando em uma discussão abrangente e importante.

3. RESULTADOS

3.1. EPIDEMIOLOGIA 

A Hidradenite Supurativa (HS), é uma doença crônica e inflamatória da pele, que tem sua epidemiologia complexa, com variações significativas em relação à incidência e prevalência em diferentes populações. Estudos indicam que a prevalência da HS varia de 0,1% a 4% na população geral. A condição é, frequentemente, diagnosticada em adultos jovens, com pico de incidência entre os 20 e 40 anos de idade. Em termos de gênero, a HS é mais comum em mulheres, com uma proporção de aproximadamente 3:1 em relação aos homens (VAN STRAALEN et al, 2022).

A HS está associada a vários fatores de risco que contribuem para sua apresentação, como obesidade, tabagismo e doenças metabólicas. A obesidade é, particularmente, relevante, pois a presença de tecido adiposo pode exacerbar a fricção nas áreas afetadas, levando ao agravamento das lesões. O tabagismo tem sido identificado como um fator de risco significativo, com estudos mostrando que fumantes têm maior probabilidade de desenvolver HS (INGRAM, 2020).

Ademais, pacientes com HS, frequentemente, apresentam comorbidades, como artrite, doenças inflamatórias intestinais e síndrome metabólica, aumentando a complexidade do manejo clínico e necessitando de um cuidado interdisciplinar. A associação com doenças psoriásicas também foi observada, sugerindo uma predisposição comum a doenças autoimunes e inflamatórias (NOWAK-LIDUK et al, 2023).

3.2. ETIOPATOGÊNESE  

A patogênese da Hidradenite Supurativa (HS) ainda não foi totalmente elucidada, acredita-se que várias vias imunológicas, células diferentes e outros mediadores tenham relação com a fisiopatologia. Já foram abordadas diversas teorias que poderiam explicar o desenvolvimento da doença. No entanto, atualmente, a teoria mais aceita pelos pesquisadores diz respeito às mudanças nos folículos, que desencadeariam o surgimento da mesma. Dentre os mecanismos, há a oclusão e ruptura folicular, respostas imunes e fatores associados (INGRAM, 2023; KRUEGER et al, 2024). 

A oclusão folicular é o mecanismo mais abordado e teoria mais aceita nos dias de hoje como principal mecanismo envolvido na doença. De acordo com estudos, a oclusão folicular pode resultar da proliferação dos queratinócitos ductais, gerando hiperqueratose folicular e obstrução dos folículos, além de terem incluído efeitos hormonais e a nicotina como parte do quadro no epitélio folicular, onde a anóxia dentro do ducto folicular secundária à hiperplasia epitelial folicular pode ter contribuição para interromper a diferenciação terminal dos queratinócitos foliculares, levando à obstrução dos folículos. Como consequência, o ducto folicular se expande (AMAT- SAMARANCH et al, 2021; INGRAM, 2023). 

Ademais, fatores como: pressão, trauma, fricção e cisalhamento, principalmente em áreas intertriginosas,  podem resultar em uma saída de antígenos, estimulando os sistemas imunes adaptativo e inato, levando à uma liberação de citocinas que estimulam os queratinócitos a liberarem seus próprios mediadores inflamatórios. Consequentemente, se não houver um reparo nesta fase de evolução, a resposta inflamatória aguda inicial pode gerar uma inflamação granulomatosa crônica do tipo corpo estranho. Ademais, defeitos na parede folicular podem predispor os pacientes com HS a terem uma ruptura do folículo, o que pode promover a formação de túneis pela pele por meio da liberação de células-tronco dos folículos pilosos, que se proliferam formando fios epiteliais. Como resultado, estes túneis se abrem sobre a superfície da pele e tornam-se cronicamente inflamados (INGRAM, 2023).

Há estudos que defendem que na HS há uma desregulação do sistema imunológico devido sua grande semelhança com a Doença de Chron, a qual é uma doença inflamatória intestinal, que também envolve alterações nos sistemas imunes inato e adaptativo e, compartilha características histológicas com a HS, além de ambas terem associação epidemiológica e responderem a terapias com anti-fator de necrose tumoral (TNF-alfa). Além disso, relatos sobre a coexistência da HS com outras doenças autoimunes, como Lúpus Eritematoso Sistêmico e doenças autoinflamatórias, como Síndrome de Sinovite, Acne, Pustulose, Hiperostose e osteíte, também dão mais força para o papel da autoimunidade e autoinflamação presente na HS. No entanto, mais estudos são necessários para compreender melhor a relação do sistema imune na HS, auxiliando em novas medidas terapêuticas para os pacientes (ZUBOULIS, 2020). 

Um outro ponto importante envolvido na fisiopatologia da HS, é que as áreas em que são encontradas as lesões estão relacionadas aos fatores que estão relacionados com a doença. Por exemplo, tais áreas, como as dobras da pele, envolvendo região axilar, inguinal, genital, glúteo e perianal, contêm unidades pilo-sebáceas apócrinas e se diferenciam por sua umidade e temperaturas mais altas, concomitante a redução de oxigênio, compondo o microbioma da pele. Além disso, estão mais propensas a atritos, principalmente em pacientes obesos, o que também induz a danos celulares, predispondo às lesões (WOLK et al, 2020). 

Além de mecanismos inflamatórios e do sistema imune presentes na HS, também estão presentes fatores genéticos, uma vez que estima-se que cerca de 40% dos pacientes afetados também possuam um familiar de primeiro grau com a doença, além de também terem ocorrências de casos similares com um padrão de herança autossômica dominante. Fatores hormonais, obesidade, bactérias e fármacos, como os antiandrogênicos, também estão sendo estudados na patogênese da HS (MOLTRASIO et al, 2022). 

3.3. QUADRO CLÍNICO 

A Hidradenite Supurativa (HS) é uma doença com diagnóstico, excepcionalmente clínico, baseada na natureza, localização (principalmente em áreas como axilas, regiões inguinais, região inframamária e fendas intermamárias e glúteos. Também pode ocorrer em locais como rosto, pescoço, costas, coxas, porém são quadros mais atípicos), duração das lesões, que podem ser persistentes (duração de 6 meses) ou recorrentes (mais de duas lesões ocorrendo ou recorrendo por 6 meses) e forma das lesões (SABAT et al, 2019). 

As lesões encontradas na HS são nódulos, lesões semelhantes à um abscesso (porém não séptico), túneis (ocasionalmente com descarga de fluidos, como sangue, pus, soro), os quais incluem fístulas, tratos sinusais de drenagem e não-drenagem. A recorrência da doença e sua presença prolongada contribuem para o desenvolvimento adicional de lesões, como formação de comedões e cicatrizes. Além disso, grande parte dos pacientes apresentam as diversas lesões simultaneamente (NOWAK-LIDUK et al, 2023).

Figura 1.

Lesões típicas da Hidradenite Supurativa: a. Nódulo inflamado; b. Túneis superficiais; c. Pele com característica inflamatória acima de nódulos, que pode levar a hiperpigmentação; d. Comedões que podem surgir na HS como resultado da oclusão folicular; e. Cicatrizes podem aparecer em túneis, nódulos e abscessos; f. Erosões e úlceras.

Adaptada de Sabat et al, 2019.

Uma estrutura exclusiva da HS são os Túneis Dérmicos, ou também usualmente chamados de tratos sinusais ou fístulas, visto que ainda não foram identificados em outra doença sistêmica. Estes causam dor e morbidade importantes para os pacientes, uma vez que possuem secreção crônica que produz mal cheiro e não respondem bem às terapias medicamentosas para a HS, incluindo o Adalimumabe, um dos imunobiológicos usados no tratamento, além de túneis difusos interconectados, como os vistos no estágio 3 de Hurley, estarem associados a um curso mais agressivo da doença (NAVRAZHINA et al, 2021). 

Figura 2.

Ilustração visual da aparência clínica das regiões axilares e submamárias dos túneis dérmicos na HS. Adaptada de Navrazhina et al, 2021.

A gravidade da HS é, geralmente, avaliada pelo sistema de estadiamento de Hurley, no qual existem três estágios: estágio I, indicando doença leve; estágio II, demonstrando doença moderada; e estágio III, que diz respeito à doença grave. A classificação de Hurley permite uma avaliação rápida e intuitiva, mas tem limitações, pois não inclui as localizações das lesões, o estágio inflamatório e o acompanhamento das mesmas (MAGALHÃES et al, 2019). 

Figura 3.

Classificação de Hurley para Hidradenite Supurativa. Adaptada de Magalhães et al, 2019.

Figura 4.

Outros exemplos de lesões na HS, baseado nos Estágios de Hurley: a. Estágio I de Hurley demonstrando pápulas superficiais, pequenos abscessos sem cicatrizes; b. Estágio II de Hurley  com abscessos múltiplos recorrentes com tratos sinusais iniciais e cicatrização; c. Estágio III de Hurley com grandes abscessos, tratos interconectados e cicatrização na região axilar.

Adaptada de Scala et al, 2021.

Outros sistemas de classificação da HS são: Sistema Internacional de Pontuação de Gravidade da Hidradenite Supurativa (IHS4), o qual reflete de maneira melhor a gravidade do quadro clínico, baseado em: IHS4 = número de nódulos (multiplicado por 1) + número de abscessos (multiplicado por 2) + número de túneis de drenagem (multiplicado por 4), então, com base no pontuação final se divide em leve (3 ou menos pontos), moderado (4 a 10 pontos) e grave (11 ou mais pontos) (MOLTRASIO et al, 2022).

Além do IHS4, também existe a Pontuação de Hidradenite Supurativa (HiSCR), que funciona como uma avaliação da resposta clínica ao tratamento, sugerindo que quando há menos de 50% da soma dos abscessos e nódulos inflamatórios, sem aumento no número de abscessos e túneis e sem atividade inflamatória comparando-se com o quadro inicial, significa que houve uma resposta ao tratamento (MAGALHÃES et al, 2019).

Por fim, entende-se que a HS deve ser compreendida com base nas suas características clínicas a fim de auxiliar na escolha do melhor tratamento para os pacientes, melhorando o quadro inicial e proporcionando uma boa resposta terapêutica.

3.4. TRATAMENTO 

O tratamento da HS é baseado em três pilares: 1) Educação do paciente; 2) Uso de medicações para controlar a inflamação; 3) Exérese de fístulas, nódulos e tecido cicatricial. Independentemente da duração e da gravidade da HS, todos os pacientes devem seguir medidas terapêuticas básicas, incluindo autoeducação sobre a doença, alívio da dor, manutenção de altos padrões de higiene, cessação do tabagismo e perda de peso (MAGALHÃES et al, 2019).

Os antibióticos sistêmicos, como a clindamicina, tetraciclina e a rifampicina são considerados primeira linha de tratamento e frequentemente utilizados em estágios iniciais ou em casos de infecção secundária. Acredita-se que seu modo de ação seja imunomodulador, reduzindo a ativação do NFκB, resultando na diminuição da produção de citocinas pró-inflamatórias. Junto a eles, as terapias tópicas, como corticosteroides e antimicrobianos, podem ser úteis. Soluções de limpeza, como clorexidina, são recomendadas para a higiene das áreas afetadas, ajudando a prevenir infecções e a controlar a inflamação (AMAT-SAMARANCH et al, 2021). 

Nos últimos anos, o desenvolvimento de terapias biológicas trouxe novas esperanças para o tratamento da HS. Medicamentos como Adalimumab, Secukinumab e Bimekuzumab têm demonstrado resultados significativos na redução das lesões e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Esses agentes biológicos atuam especificamente na modulação da resposta inflamatória, oferecendo uma alternativa promissora para aqueles que não respondem a terapias convencionais (INGRAM, 2024).

Em mulheres em que a condição apresenta correlação com o ciclo menstrual, a terapia hormonal pode ser considerada. O uso de contraceptivos orais pode ajudar a regular as oscilações hormonais que potencialmente exacerbam os sintomas (AMAT-SAMARANCH et al, 2021).

Por fim, em estágios mais avançados ou que não respondem às intervenções clínicas, a cirurgia é uma opção eficaz. As intervenções cirúrgicas podem incluir a drenagem de abscessos, que é indicada para lesões inflamatórias agudas. Em casos mais severos, a excisão completa do tecido afetado pode ser necessária. Porém, os dados em relação ao risco de recorrência após a cirurgia são variáveis, de acordo com os locais acometidos e tratados e com as técnicas cirúrgicas utilizadas. Fatores que influenciam para a recorrência local são o peso do paciente e o tabagismo (MAGALHÃES et al, 2019).

4. DISCUSSÃO

A Hidradenite Supurativa, normalmente inicia-se após a puberdade, com uma prevalência maior em mulheres. Além de fatores genéticos predisponentes, essa condição está associada a vários fatores de risco que contribuem para sua apresentação clínica, como obesidade, tabagismo e doenças metabólicas. 

Sua etiologia está relacionada à disfunção das glândulas apócrinas. Essa condição é caracterizada pela obstrução dos ductos, resultante da proliferação dos queratinócitos ductais, desencadeando uma inflamação crônica que resulta na formação de abscesso, nódulos e fístulas.  Com o avanço dessa inflamação, a cicatrização torna-se  disfuncional, irregular e fibrótica, formando  os “túneis”, um sinal característico da Hidradenite Supurativa. 

O diagnóstico da HS é clínico e se caracteriza por lesões localizadas principalmente em áreas como axilas, regiões inguinais, inframamária e glúteos, embora também possam afetar outras partes do corpo. As lesões incluem nódulos, abscessos não sépticos e túneis, frequentemente acompanhados de fístulas e cicatrizes. A gravidade da HS é geralmente avaliada pelo sistema de estadiamento de Hurley, que classifica a doença em três estágios:  leve, moderado e grave. No entanto, essa classificação apresenta limitações pois não leva em consideração a localização, o estágio inflamatório e a evolução do quadro. 

Além do sistema de Hurley, outros métodos, como o Sistema Internacional de Pontuação de Gravidade da Hidradenite Supurativa (IHS4) e a Pontuação de Hidradenite Supurativa (HiSCR), oferecem avaliações mais detalhadas da gravidade e da resposta ao tratamento. O IHS4 quantifica a severidade das lesões, enquanto o HiSCR avalia a eficácia do tratamento.

O tratamento da Hidradenite Supurativa (HS) fundamenta-se em três pilares: a educação do paciente, a utilização de medicações e a exérese de fístulas, nódulos e tecido cicatricial. Todos os pacientes, independentemente da gravidade da doença, devem adotar medidas básicas, como autoeducação, alívio da dor, higiene adequada, cessação do tabagismo e controle de peso.  Antibióticos sistêmicos, como clindamicina, tetraciclina e rifampicina, constituem a primeira linha de tratamento para a Hidradenite Supurativa, especialmente em estágios iniciais ou na presença de infecções secundárias. Esses medicamentos exercem um efeito imunomodulador, reduzindo a ativação do NFκB e a produção de citocinas pró-inflamatórias. 

Além disso, terapias tópicas, como corticosteroides e antimicrobianos, são recomendadas, assim como soluções de limpeza, como clorexidina, que ajudam a prevenir infecções e a controlar a inflamação. Em casos moderados a graves de Hidradenite Supurativa, imunossupressores como metotrexato e ciclosporina têm se mostrado eficazes. O advento das terapias biológicas, como adalimumabe e infliximabe, ofereceu novas alternativas de tratamento, demonstrando resultados promissores na redução das lesões. Por fim, nos estágios mais avançados ou em casos refratários a intervenções clínicas, a cirurgia representa uma alternativa eficaz. Essa abordagem pode envolver a drenagem de abscessos ou a excisão completa do tecido afetado.

Em resumo, conclui-se que a HS é uma doença inflamatória crônica associada a uma disfunção das glândulas apócrinas, onde a obstrução dos ductos das glândulas contribui para o desenvolvimento da doença.  A HS é uma doença recorrente e debilitante, que afeta a qualidade de vida das pessoas acometidas, uma vez que conforme a doença avança, há formação de abscessos e nódulos, causando uma necrose na pele ao redor destas lesões. Por esses motivos, as maiores chances de cura estão relacionadas ao diagnóstico precoce da doença, concomitantemente, com o tratamento correto. 

5. CONCLUSÃO

Conclui-se que a Hidradenite Supurativa (HS), também conhecida como acne inversa, é um distúrbio crônico recorrente que acomete as unidades dos folículos pilosos terminais, gerando uma inflamação que causa nódulos que geram dor, abscessos, fístulas e formação de cicatrizes, principalmente nas regiões das axilas, glúteos, genital, inguinal e inframamária. A HS é uma doença que causa um impacto extremamente negativo na qualidade de vida dos pacientes devido gerar dor, secreção fétida, desfiguração e, consequentemente, problemas psicológicos que interferem nas atividades diárias. Saber diagnosticar precocemente a HS e iniciar seu tratamento de forma adequada é a forma mais eficaz de evitar a recorrência da doença e aumentar as chances de uma possível cura. 

REFERÊNCIAS

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1Graduanda em Medicina. Instituição de formação: Universidade Cesumar. E-mail: jade.papin@hotmail.com
2Graduanda em Medicina. Instituição de formação: Universidade Cesumar. E-mail: yasmolettareis@gmail.com
3Mestrado em Biologia Celular. Instituição de formação: Universidade Estadual de Maringá. E-mail: sandracatelanm@gmail.com