METABOLIC ILEUS: FROM DIAGNOSIS TO TREATMENT IN THE POSTOPERATIVE PERIOD
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102501131961
Amanda Souza Marins1
Mariana Lima Gonçalves2
Igor Azevedo Ferreira3
Ana Clara Martins da Costa4
Sarah Kelly Paim Resende5
Aline Trovão Queiroz6
Abstract
Postoperative ileus (POI) is a common surgical complication, defined as transient intestinal dysmotility after abdominal surgery with intestinal manipulation. The aim of this review was to analyze the stages from diagnosis to treatment and ways to prevent this condition. A search for studies was carried out on the CAPES Periodical Portal, National Library of Medicine (PubMed) and Virtual Health Library (BVS) platforms, using the descriptors “Prevention”, “Metabolic ileus”, “Postoperative” and the Boolean operator “AND”. Studies between the years 2020-2024, of the controlled clinical trial type whose full text was available, were included. Articles that did not correlate with the theme were excluded, resulting in a total of 12 scientific articles. It was observed that the prognosis is favorable in most cases, since clinical, pharmacological and behavioral measures can change the course of the disease. Therefore, the role of the multidisciplinary team in the diagnostic process is extremely important, since early diagnosis will influence the results of the treatment and the patient’s quality of life.
Keywords: Prevention; Metabolic ileus; Postoperative.
Resumo
Íleo pós-operatório (IPO) é uma complicação cirúrgica comum, definida como dismotilidade intestinal transitória após cirurgia abdominal com manipulação intestinal. O objetivo dessa revisão foi analisar as etapas desde o diagnóstico até o tratamento e formas de prevenção dessa afecção. Foi realizada uma busca por trabalhos nas plataformas Portal Periódico CAPES, National Library of Medicine (PubMed) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando os descritores “Prevention”, “Metabolic ileus”, “Postoperative” e o operador booleano “AND”. Foram incluídos estudos entre o ano de 2020-2024, do tipo ensaio clínico controlado cujo texto completo estava disponível. Foram excluídos artigos que não se correlacionavam com o tema, resultando em um total de 12 artigos científicos. Observou-se que prognóstico é favorável na maioria dos casos, uma vez que medidas clínicas, medicamentosas e comportamentais podem mudar o curso da doença. Logo, é de extrema importância a atuação da equipe multidisciplinar no processo de diagnóstico, uma vez que feito precocemente, influenciará nos resultados do tratamento e qualidade de vida do paciente.
Palavras–chave: Prevenção; Íleo metabólico; Pós-operatório.
Introdução
A REMIT (resposta metabólica induzida pelo trauma) desencadeia no organismo uma cascata de mecanismos fisiológicos e imunológicos a fim de combater o trauma gerado pela incisão cirúrgica1. Dessa maneira, o corpo sofre uma descarga adrenérgica provocada pela liberação de cortisol, catecolaminas e interleucinas inflamatórias, principalmente IL-1, IL-2 e TNF- ALFA.
Mecanicamente, a liberação de mediadores simpáticos durante cirurgia abdominal é descrita como um dos mecanismos envolvidos na patogênese do íleo metabólico pós- operatório (IPO) 1. Logo, um dos pilares para amenizar essa afecção começa pelo entendimento da sua fisiopatologia.
Fatores relacionados ao seu desenvolvimento variam de farmacológicos, inflamatórios, hormonais, metabólicos, gastrointestinais, fisiológicos, neurológicos e psicológicos. Idade avançada, uso de opioides, estresse cirúrgico, jejum e deambulação limitada estão diretamente ligados ao espectro do desenvolvimento dessa condição pós-cirurgica1,2.
Os sintomas típicos incluem retenção de gases, inchaço, náuseas ou vômitos e desconforto abdominal. Tais sintomas podem persistir por 3 a 5 dias após a cirurgia3. Portanto, a prorrogação desse tempo esperado pode resultar em um risco de agravamento do íleo e mortalidade aumentados.
O processo é espontaneamente reversível, porém leva ao aumento do sofrimento do paciente, hospitalização prolongada e aumento dos custos de hospitalização devido a complicações, como aumento do risco infecção hospitalar3. Normalmente, a dismotilidade se resolve mais rápido no estômago e no intestino delgado, seguido pelo intestino grosso, onde pode durar até 72 h. Íleo com duração superior a 72 h após a cirurgia é definido como íleo paralítico4.
O diagnóstico precoce é de extrema importância para uma boa evolução do caso. Este se baseia em uma anamnese bem detalhada, exame físico focando principalmente no aparelho gastrointestinal, exames laboratoriais para investigação de distúrbios hidroeletrolíticos e sinais de infecção, e exames de imagem que possam detectar uma obstrução intestinal que consequentemente pode agravar o quadro ou servir como diagnóstico diferencial5.
Esse quadro clínico é recorrente nas enfermarias que recebem os doentes após as cirurgias, tornando-se um desafio na prática médica, uma vez que se negligenciado de forma rotineira pode levar a sérios distúrbios físicos e biológicos ao organismo do paciente4,5. Dessa forma, esse presente artigo justifica-se pela real necessidade explorar e identificar dados auxilie no raciocínio clinico e favoreçam um diagnóstico precoce para o IPO. Assim com o objetivo minimizar as lacunas referentes as dificuldades que elucidem a problemática.
Metodologia
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, retrospectiva e transversal executado por meio de uma revisão integrativa da literatura. As bases de dados utilizadas foram o Portal Periódico CAPES, National Library of Medicine (PubMed) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). A busca pelos artigos foi realizada considerando os descritores “Prevention”, “Metabolic ileus”, “Postoperative”, utilizando o operador booleano “AND”. A revisão de literatura foi realizada seguindo as seguintes etapas: estabelecimento do tema; definição dos parâmetros de elegibilidade; definição dos critérios de inclusão e exclusão; verificação das publicações nas bases de dados; análise dos estudos e das informações. Foram incluídos no estudo artigos publicados nos últimos 5 anos (2020-2024) com estudos que eram do tipo ensaio clínico controlado cujo texto completo estava disponível. Foram excluídos os artigos que não tinham definição clara de embasamento teórico e temático, além dos trabalhos fora do tema abordado.
Resultados
A busca resultou em um total de 191 trabalhos. Foram encontrados 137 artigos na base de dados PubMed, 31 artigos no CAPES e 23 artigos na base BVS. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 4 artigos na base de dados PubMed, 4 artigos no CAPES e 4 artigos na BVS, conforme apresentado na [Figura 1] e [Tabela 1].
Discussão
A cirurgia abdominal induz uma inflamação intestinal aguda dentro da camada muscular externa resultando em distúrbios de motilidade funcional, clinicamente conhecidos como IPO. Essa afecção ocorre em até 27% dos pacientes submetidos à cirurgia abdominal, e está associada a hospitalizações prolongadas, aumento da morbidade e alto ônus médico-econômico6.
Os estudos utilizados nessa pesquisa demonstraram que os macrófagos musculares residentes e as células gliais entéricas são os primeiros respondedores na inflamação pós-operatória, além disso ambas têm estreita associação anatômica com neurônios entéricos, com evidências crescentes de comunicação entre esses tipos de células em doenças gastrointestinais7.
As células gliais estão presentes em todo o trato gastrointestinal, sendo responsáveis por modularem a motilidade intestinal além de manterem a homeostase entérica. A produção de Il-1 gerada pela agressão cirúrgica induz a uma inflamação entérica, gerando um papel imunorregulador sobre as células gliais, afetando suas funções além de liberar citocinas e quimiocinas que acarretam no desenvolvimento do IPO7,8.
A dismotilidade causada por essa ação leva a um quadro de adinamia entre os enterócitos, uma vez que há diminuição da motilidade. Consequentemente, esse fator pode levar a sintomas como distensão abdominal, dor abdominal difusa e persistente, náuseas e/ou vômitos, parada da eliminação de flatos e ausência de movimentos peristálticos8.
Além disso, outro aspecto significativo é a deficiência de eletrólitos e baixos níveis de albumina após a cirurgia, nos quais a redução dos níveis de sódio, potássio, magnésio e albumina, juntamente com a absorção prejudicada de líquidos intestinais e a reduzida motilidade do intestino delgado, podem levar à incapacidade do paciente de tolerar a alimentação8. Logo, repor esses eletrólitos, é essencial manter um equilíbrio adequado para evitar o edema intestinal.
Qualquer fator que altere a motilidade gastrointestinal, cirúrgico ou não, pode aumentar o risco de íleo paralítico pós-operatório. Dentre eles, pode-se citar: cirurgia gastrointestinal inferior, alimentação enteral, cirurgia abdominal ou pélvica de longa duração, cirurgias com grandes incisões e grandes manipulações intestinais, uso prolongado de sonda nasogástrica e, este fator, correlaciona-se com a recuperação lenta da função intestinal9.
A clínica de uma obstrução intestinal é uma condição potencialmente grave, sua fisiopatologia é multifacetada e pode resultar de uma variedade de causas, incluindo aderências pós-cirúrgicas, hérnias, tumores, impactação fecal, volvos intestinais e Doença Inflamatória Intestinal (DII). Quando ocorre uma obstrução, o peristaltismo intestinal é interrompido, levando a um acúmulo de conteúdo intestinal à montante que gera diminuição dos movimentos do segmento intestinal distal e aumento da distensão abdominal9.
O diagnóstico de obstrução intestinal começa com história clínica detalhada e exame físico completo. Exames laboratoriais podem fornecer informações úteis sobre a presença de desequilíbrios eletrolíticos ou sinais de inflamação. Os exames de imagem como as radiografias simples de abdômen, podem evidenciar sinais de distensão intestinal e níveis hidroaéreos, e a Tomografia Computadorizada (TC) abdominal, que auxilia na identificação de possíveis obstruções intestinais que podem agravar o quadro de íleo pós-operatório. Além disso, a TC e as radiografias de abdômen podem ser úteis e servir como diagnóstico diferencial outras causas de abdome agudo que possam contribuir para a piora do íleo pós-cirúrgico2.
No intuito de reduzir a ocorrência do IPO, várias condutas e estratégias podem ser utilizadas desde a anestesia utilizada durante a cirurgia até a recuperação do paciente no pós-operatório.
Na anestesiologia existe um espectro chamado de analgesia multimodal, em que o anestesista utiliza medicações que podem otimizar a recuperação do paciente no pós-operatório. Dentre essas estratégias, a aplicação da anestesia peridural em detrimento da anestesia geral diminui a chance de ocorrência de IPO, uma vez que quando administrada no paciente, a anestesia peridural impede que os impulsos nervosos cheguem ao sistema nervoso central, dessa forma, a REMIT diminui e consequentemente menos catecolaminas são liberadas no organismo, uma vez que essas desviam o aporte sanguíneo do intestino para outras áreas mais nobres do corpo humano10.
Além disso, a utilização de outras medicações durante a manutenção da anestesia impacta diretamente na ocorrência de IPO, sendo a classe dos opiódes os grandes causadores de morbidade no pós-operatório, visto que dentre os seus efeitos colaterais estão náuseas e vômitos, depressão do sistema cardiorrespiratório, diminuição da motilidade enteral o que ocasiona quadros de constipação10.
Ademais, estudos subsequentes ilustram que a liberação de acetilcolina (ACh) pelo nervo vago estimula os neurônios noradrenérgicos do nervo esplênico. Isso leva à síntese e liberação de ACh pelas células T de memória esplênica, diminuindo ainda mais a produção de citocinas pró- inflamatórias nos macrófagos esplênicos, logo, os sinais vagais mediados pelo sistema nervoso entérico reduzem a inflamação local no intestino muscular externo ao liberar ACh dos neurônios mioentéricos colinérgicos. Portanto, regular a inflamação por meio da estimulação do nervo vago oferece uma abordagem para o gerenciamento de doenças gastrointestinais mediadas pelo sistema imunológico, incluindo POI e doença inflamatória intestinal11.
No entanto, as potenciais implicações clínicas do uso da estimulação do nervo vago são limitadas pela necessidade de anestésicos e cirurgia associada à estimulação direta do nervo11. Em detrimento disso, a eletroacupuntura (EA) envolve o carregamento de uma corrente elétrica pulsante em um par de agulhas para estimular pontos de acupuntura. A ideia central do tratamento é que a estimulação em tecidos somáticos específicos (pontos de acupuntura) pode modular a longa distância a fisiologia dos órgãos internos por meio de canais meridianos12.
A atividade vagal foi proposta como um mediador potencial dessa terapia, logo a eficácia da EA no alívio da inflamação e na promoção do peristaltismo gastrointestinal foi demonstrada em estudos e teve a sua evidência comprovada que poderia reduzir os processos inflamatórios intestinais induzidos pela manipulação e acelerar a recuperação da motilidade intestinal pós-cirurgia abdominal12.
Além disso, outra maneira de reduzir a ocorrência do IPO é por meio da goma de mascar, pois quando mastigamos estimulamos o sistema vagal cefálico do trato gastrointestinal, mimetizando uma forma de alimentação simulada e consequentemente aumentando a motilidade intestinal.
O prognóstico do POI pode-se tornar positivo quando diagnosticado e tratado de forma correta e de maneira precoce1. Porém, outros fatores podem influencias no desenvolvimento da doença, como o tipo da anestesia utilizada, a maneira como o organismo irá reagir a REMIT, além das vias alternativas a serem utilizadas para estimular a motilidade gastrointestinal, sendo de extrema importância participação de quadro multidisciplinar que envolve cirurgiões, anestesistas, radiologistas e a equipe de enfermagem.
Conclusão
Em suma, gerenciar efetivamente o POI é crucial para inibir as taxas de morbidade e reduzir tempo de internação e custos hospitalares. Dessa maneira, o tratamento deve priorizar principalmente na modulação da resposta inflamatória intestinal, em que as redes neuronais representam mecanismos fisiológicos selecionados pela evolução para controlar a inflamação e que podem ser exploradas para o tratamento desse distúrbio.
Tabelas, Figuras, Imagens:
Figura 1. Fluxograma de identificação e seleção dos artigos nas bases de dados.
Fonte: Elaborado pelo autor, 2024.
Tabela 1. Principais achados dos estudos selecionados.
| Título | Autor | Conclusão |
| IL-1-dependent enteric gliosis guides intestinal inflammation and dysmotility and modulates macrophage function | Reiner Schneider et. Al. (2022) | a sinalização IL-1 desencadeia a gliose entérica, o que resulta na ativação de ME-Mac e no desenvolvimento de POI. A intervenção nessa via pode ser uma estratégia profilática útil na prevenção de tais distúrbios de motilidade e inflamação intestinal. |
| The role of beta-adrenoreceptors in postoperative ileus in rats | Bitel Marcin , Sztormowska-Achranowicz Katarzyna , Kocić Ivan(2023) | Essa ligeira aceleração do trânsito intestinal de corante após cirurgia com manipulação intestinal está mais relacionada à ação estabilizadora da membrana do que ao efeito de bloqueio do receptor, já que esse efeito não foi observado após a aplicação de antagonistas seletivos dos respectivos subtipos de receptor beta-adrenérgico. |
| Electroacupuncture alleviates intestinal inflammation via a distinct neuro-immune signal pathway in the treatment of postoperative ileus | Shuchang Liu et. Al. (2024) | Outras descobertas revelaram que o processo envolve neurônios entéricos mediando o sinal vagal e requer a presença de acetilcolina. Essas descobertas podem representar uma possível abordagem terapêutica para POI e outras doenças gastrointestinais relacionadas ao sistema imunológico. |
| A prospective randomized controlled trial to evaluate effect of chewing gum on postoperative ileus in elderly patient after hip fracture | Yong-Han Cha , Dae Cheol Nam , Sang-Youn Song , Jun-Il Yoo (2021) | A goma de mascar teve um efeito significativo na redução de POI em pacientes idosos com fraturas de quadril. |
| Comparison of postoperative analgesic effects of gelfoam soaked with ropivacaine 0.5% and gelfoam soaked with dexamethasone 8 mg with placebo in single-level lumbar laminectomy | PraveenKumar Tiwariet al. (2023) | O uso de opioides parenterais e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) tem sido um pilar da analgesia para pacientes submetidos à laminectomia lombar. Esses medicamentos estão associados a vários efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, prurido, sedação excessiva, insulto renal e depressão respiratória. |
| Enhanced Recovery After Cesarean (ERAC) – beyond the pain scores | Laurent A. Bollag, Gregg Nelson (2020) | A implementação de protocolos ERAS para várias populações de cirurgia geral, ginecológica e ortopédica demonstrou melhorar os resultados do paciente, incluindo a redução do tempo de internação hospitalar, menor incidência de íleo metabólico a redução do consumo de opioides e o aumento da satisfação materna. |
| Predictive factors of postoperative paralytic ileus following abdominal surgery: a clinical study | Tamer M. Abdelrahman et. Al. (2022) | IMC>25, doenças cardíacas, histórico de cirurgia abdominal anterior, quimioterapia, diminuição dos níveis de albumina pré-operatória, cirurgias envolvendo área gastrointestinal, hipocalemia pós-operatória e aumento da permanência hospitalar >3 dias foram considerados fatores de risco independentes para IPO. |
| The efficacy and results of medical treatment in postoperative ileus | S Alkan , M Cakir , M Sentiurk , A Varman , A G Duyan (2023) | Uso combinado de gastrografina e neostigmina são métodos eficazes e viáveis para casos de íleo pós-operatório. Gastrografina pode ser usada com segurança em pacientes com anastomoses. |
| Fisiopatologia e tratamento do Íleo Paralítico em pacientes pós-cirúrgicos: uma revisão de literatura | Lívia Fernandes Monteiro da Mata et. Al. (2020) | É fundamental que os profissionais de saúde tenham um entendimento abrangente do íleo paralítico, seus sintomas e opções de tratamento, a fim de proporcionar um cuidado adequado aos pacientes, uma vez que essa condição pode levar a diversas complicações, aumentando o tempo de internação e os custos hospitalares. |
| Post-operative ileus: definitions, mechanisms and controversies | Cameron I Wells et. al. (2022) | A resposta inflamatória pós-operatória é importante na fisiopatologia do íleo, mas o curso temporal disso em humanos permanece obscuro, com a maioria das evidências vindas de modelos animais. Trabalhos futuros devem investigar padrões de dismotilidade subjacentes ao íleo e identificar biomarcadores que podem ser usados para diagnosticar, monitorar e estratificar pacientes com íleo. |
| Anticholinergics Stop the Pain and the Motions – A Lesson for Surgeons | Shaygan Nejadeh, Sophie Alpen, Edmund Leung (2022) | A orfenadrina tem uma ampla gama de efeitos anticolinérgicos que são conhecidos por causar gastroparesia e íleo, o que é frequentemente negligenciado. |
| Prevalence and Updated Management of Paralytic Ileus: A Simple Review | Ali Mohammed A. Alahmari et. Al. (2024) | Sinais de obstrução intestinal são taquicardia causada por qualquer interrupção de movimento, ausência de dor abdominal, distensão e sensibilidade abdominal, falta de ar e hipovolemia. Os ruídos intestinais desaparecem e a flatulência não é descarregada, levando à estase gástrica, o que pode causar soluços, desconforto e vômito fácil. |
Fonte: Elaborado pelo autor (2024).
Referências
SCHNEIDER, R. et al. IL-1-dependent enteric gliosis guides intestinal inflammation and dysmotility and modulates macrophage function. Communications Biology, v. 5, n. 1, 12 ago. 2022.
MARCIN, B.; KATARZYNA, S.-A.; IVAN, K. The role of beta-adrenoreceptors in postoperative ileus in rats. Naunyn-Schmiedeberg’s archives of pharmacology, v. 397, n. 7, p. 4851–4857, jul. 2024.
LIU, S. et al. Electroacupuncture alleviates intestinal inflammation via a distinct neuro-immune signal pathway in the treatment of postoperative ileus. Biomedicine & Pharmacotherapy, v. 173, p. 116387–116387, 11 mar. 2024.
CHA, Y.-H. et al. A prospective randomized controlled trial to evaluate effect of chewing gum on postoperative ileus in elderly patient after hip fracture. Medicine, v. 100, n. 13, 2 abr. 2021.
Comparison of postoperative analgesic effects of gelfoam soaked with ropivacaine 0.5% and gelfoam soaked with dexamethasone 8 mg with placebo in single-level lumbar laminectomy. Disponível em: <https://www.periodicos.capes.gov.br/index.php/acervo/buscador.html?task=detalhes&source=all&id=W4323782515>. Acesso em: 16 dez. 2024.
Enhanced Recovery After Cesarean (ERAC) – beyond the pain scores. Disponível em: <https://www.periodicos.capes.gov.br/index.php/acervo/buscador.html?task=detalhes&source=all&id=W3028711125>. Acesso em: 16 dez. 2024.
ABDELRAHMAN, T. M. et al. Predictive factors of postaperative paralytic ileus following abdominal surgery: a clinical study. Mid E J of Fam Med., v. 20, n. 11, p. 15-22, 2022.
ALKAN, S. et al. The Efficacy and Results of Medical Treatment in Postoperative Ileus. Nigerian Journal of Clinical Practice., v. 26, n. 4, p. 497-501, 2023.
KANE, T. D. et al. O uso do café para diminuir a incidência de íleo pós-operatório: uma revisão sistemática e meta-análise. Rev de Enf Perian., v. 2, p. 171-177, 2020.
WELLS, C. I. et al. Post‐operative ileus: definitions, mechanisms and controversies. ANZ Journal of Surgery, v. 92, n. 1-2, 22 out. 2021.
NEJADEH, S. et al. Anticholinergics Stop the Pain and the Motions–A Lesson for Surgeons. Med Res Arch., v. 10, n. 5, p. 22-26, 2022.
ALAHMARI, A. M. A. et al. Prevalence and update management of paralytic ileus: A simple review. J of Pharm Res Int., v. 33, n. 42B, p. 61-66, 2021.
1 Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil.
E-mail: amandasmarins@gmail.com
2 Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil.
E-mail: limagoncalves.mariana@gmail.com
3 Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil.
E-mail: igorazevedoferreira7@hotmail.com
4 Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil.
E-mail: E-mail: clara.acmc@gmail.com
5 Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil.
E-mail: sarah.resende@yahoo.com
6 Docente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil.
E-mail: alinetrovao@hotmail.com