ESTUDO DA SOBREVIDA DE PACIENTES COM CÂNCER COLORRETAL APÓS SEGUIMENTO DE TRÊS ANOS.

Ciências da Saúde, Volume 29 - Edição 142/JAN 2025 / 12/01/2025

STUDY OF SURVIVAL PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER AFTER TRHEE YEARS FOLLOWING

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202501101054

Frederico Fonseca Campos¹;
Renata Luiza de Medeiros Rodrigues Scocuglia².

Resumo

O câncer colorretal (CCR) é um tumor maligno comum no sistema digestivo, sendo a quarta principal causa de câncer no Brasil. A expectativa de vida dos indivíduos com CCR é afetada por diversas variáveis, com destaque para o estágio do tumor. A cirurgia é a principal forma de tratamento com possibilidade de cura. Objetivo de analisar sobrevida e a incidência de complicações anastomóticas dos pacientes com cirurgia correspondente para tratamento de CCR acompanhados de janeiro de 2007 a janeiro de 2013. Nesse sentido foi conduzido um estudo descritivo – série de casos, envolvendo 171 indivíduos. O tempo de sobrevida do CCR foi a variável dependente, enquanto as variáveis independentes incluíram idade, gênero, localização anatômica do tumor, infiltração tumoral e metástase linfonodal. Observando-se que a sobrevida total dos pacientes com CCR após 12, 24 e 36 meses de acompanhamento foi de 83,21%, 76,56% e 63,47%, respectivamente. A existência de lesão linfonodal e o nível de infiltração tumoral foram as variáveis associadas a um prognóstico desfavorável. Os locais mais frequentes de tumor foram o reto alto e sigmóide (43,75%), seguido pelo reto médio (18,75%) e reto inferior (18,75%). A complicação pós-operatória mais comum foi a deiscência anastomótica (6,43%). Concluindo que a presença de infiltração tumoral na mucosa intestinal e a quantidade de linfonodos positivos tiveram um impacto negativo na expectativa de vida dos pacientes com CCR. A fístula foi a principal complicação pósoperatória anastomótica.

Descritores: Cirurgia Colorretal, Taxa de Sobrevida, Prognóstico.

Abstract

Colorectal cancer (CRC) is a common malignant tumor of the digestive system and the fourth leading cause of cancer in Brazil. Life expectancy for individuals with CRC is influenced by several variables, particularly the tumor stage. Surgery is the primary treatment method with curative potential. The study aimed to analyze survival rates and the incidence of anastomotic complications in patients undergoing surgery for CRC treatment, monitored between January 2007 and January 2013. A descriptive case series study was conducted, involving 171 individuals. CRC survival time was the dependent variable, while independent variables included age, gender, anatomical tumor location, tumor infiltration, and lymph node metastasis. The overall survival rates of CRC patients at 12, 24, and 36 months of follow-up were 83.21%, 76.56%, and 63.47%, respectively. The presence of lymph node involvement and the level of tumor infiltration were associated with unfavorable prognoses. The most frequent tumor sites were the upper rectum and sigmoid colon (43.75%), followed by the mid-rectum (18.75%) and lower rectum (18.75%). The most common postoperative complication was anastomotic dehiscence (6.43%). In conclusion, tumor infiltration of the intestinal mucosa and the number of positive lymph nodes had a negative impact on the life expectancy of CRC patients. Anastomotic fistula was identified as the primary postoperative complication.

Keywords: Colorectal Sugery. Survival Rate. Prognosis.

1 INTRODUÇÃO

O câncer colorretal (CCR) é uma neoplasia maligna frequente do sistema digestivo.1 Ela possui um impacto econômico e social de destaque devido ao fato de necessitar de um tratamento especializado, longo e dispendioso.2,3 Atualmente, a incidência de CCR vem aumentando, constituindo a quarta causa de câncer no Brasil. Tal fato pode ser justificado, parcialmente, pelo aumento da expectativa de vida e modificações dos hábitos alimentares.2,4

A sobrevivência dos portadores de CCR depende de variáveis como: profundidade da parede intestinal acometida pelo tumor, número de linfonodos que contém metástase e presença de metástase em órgãos à distância.5,6 Fatores adicionais que influenciam no prognóstico dos pacientes são: idade, sexo, sítio anatômico da neoplasia e a experiência do profissional envolvido.7-11

Quanto à terapêutica, a operação ainda constitui a principal modalidade quando a intenção é curativa.7,8,12 O treinamento específico e a experiência do cirurgião interferem significativamente na sobrevida de pacientes operados por CCR.7,9,10 Outras formas de tratamento do CCR são a quimioterapia e radioterapia, podendo estas serem utilizadas como neoadjuvância ou adjuvância.4,10

Portanto, diante deste cenário epidemiológico e do limitado número de publicações nacionais acerca do tema, objetivou-se avaliar a sobrevida e complicações anastomóticas dos pacientes com CCR operados entre o período de janeiro de 2008 a janeiro de 2013, no ambulatório de coloproctologia a do Hospital da Baleia de Belo Horizonte/MG e consultório particular dos autores, correlacionando a idade, localização do tumor e o estadiamento com o tempo de sobrevida.

2 METODOLOGIA

Foi realizado um estudo descritivo – série de casos. Para tanto, foi feita uma coleta de dados no ambulatório de coloproctologia do Hospital da Baleia de Belo Horizonte/MG. A amostra foi formada por 249 pacientes consecutivos, sendo que destes foram incluídos 171 pacientes diagnosticados com CCR em acompanhamento neste centro hospitalar entre janeiro de 2007 e janeiro de 2013. Como critério de inclusão foram selecionados somente pacientes maiores de 18 anos de idade, cujas biópsias de intestino revelaram alguma neoplasia, seja adenocarcinoma ou outro tumor colorretal, além de terem sido submetidos a alguma operação abdominal. Foram excluídos do estudo 78 pacientes cujo acompanhamento foi menor que 12 meses, portadores de tumores benignos e/ou neoplasia de ânus e que apresentavam dados, do prontuário, incompletos. Bem como pacientes operados na urgência com obstrução intestinal, pacientes menores de 18 anos de idade e pacientes grávidas.

O protocolo de acompanhamento foi composto por uma ficha com variáveis obtidas por meio de prontuário eletrônico e manuscrito, laudo de anatomopatológico, nota cirúrgica e banco de dados da equipe de coloproctologia, cuja seleção utilizou a sequência consecutiva de pacientes operados naquele serviço. A variável dependente foi o tempo de sobrevida no período pós-operatório, enquanto as variáveis independentes foram faixa etária, sexo, sítio anatômico do tumor, infiltração tumoral (T), metástase linfonodal (N) e taxa de complicações das anastomoses.

Os dados provenientes dos protocolos foram armazenados separadamente de acordo com o tempo de acompanhamento. Utilizou-se a proporção esperada do evento na população, com uma margem de erro de 5%, tendo como valor amostral de 128 pacientes, o que torna válido o estudo. A análise dos dados obtidos se fez através do teste log-rank, com um nível de significância 95%. Para descrição das variáveis, foram gerados gráficos e tabelas por meio de frequência e porcentagens. O software utilizado na análise foi o R versão 2.15.2.

Houve dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e a realização deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana em dezembro de 2013, número do CAAE 24862213.9.0000.5101.

3 RESULTADOS

Do total de 171 indivíduos avaliados no estudo 94 (55,25%) eram mulheres com idade média de 57,30 anos. A operação mais realizada foi a retossigmoidectomia e a localização mais comum do tumor foi sigmoide e reto alto (Tabela 1).

Deste total 33 (18,33%) apresentavam estenose parcial do lúmen colônico, impedindo a progressão do colonoscópio. Em relação ao tipo histológico do tumor, os adenocarcinomas tiveram uma maior prevalência com 158 (94,61%) casos, sendo que 74,19% destes apresentavam-se com grau moderado de diferenciação. Fazendo referência à localização anatômica dos tumores, 77 (45,03%) casos situavam-se no sigmóide e reto alto, seguidos de 33 (19,30%) casos em reto médio e 33 (19,30%) em reto baixo (Tabela 1).

 As complicações mais frequentes que necessitaram de reabordagem cirúrgica, em ordem de frequencia, foram: fístula (3,80%), fístula acompanhada de abscesso (1,27%) e estenose (1,27%), conforme Tabela 1. 

De acordo com a tabela 2, os pacientes que apresentavam mais de 60 anos possuíam uma taxa de mortalidade maior quando comparados às demais faixas etárias (p = 0,014). 

Tabela 1 – Descrição das variações dos tipos de operação, localização do tumor e complicações de anastomose. 

Os pacientes com neoplasia entre o ceco e reto alto apresentaram maior sobrevida (65,57%) em comparação àqueles localizados entre o reto médio e inferior (62,16%). No entanto, a localização tumoral não teve influência significativa na taxa de sobrevida (p=0,578), conforme Tabela 2. 

Em relação ao grau de inflitração tumoral, 9 (5,73%) apresentavam inflitração superficial enquanto 22 (19,42%) eram tumores localmente avançado. A sobrevida em 12, 24 e 36 meses, como demonstrado na fugura 1, foi menor nos tumores T4, seguidos dos T3 , sendo observada diferença estatistica relevante (p=0,003).

Tabela 2 – Distribuição das variáveis em função da sobrevida dos pacientes com CCR Em relação ao grau de inflitração tumoral, 9 (5,73%) apresentavam inflitração superficial enquanto 22 (19,42%) eram tumores localmente avançado. A sobrevida em 12, 24 e 36 meses, como demonstrado na Figura 1, foi menor nos tumores T4, seguidos dos T3 , sendo observada diferença estatística relevante (p=0,003).

Figura 1 – Variação da sobrevida em função da infiltração tumoral

Dos 138 pacientes com laudos anátomopatológicos, 91 (62,76%) não apresentavam acometimento linfonodal (N0), 27 (18,62%) possuíam até 3 linfonodos positivos (N1) e, o restante (18,62%), 4 ou mais linfodos (N2). A sobrevida em 12, 24 e 36 meses dos pacientes com N2 foi estatisticamente menor que a dos pacientes N1 e N0 (p=0,002) (Figura 2). 

Figura 2 – Variação da sobrevida em função do acometimento linfonodal

A sobrevida global dos pacientes com CCR em 12, 24 e 36 meses de acompanhamento foi respectivamente: 83,21%, 76,56% e de 63,47%.

4 DISCUSSÃO

O tratamento curativo do CCR tem como excelência a cirurgia de excisão tumoral.7,8,10 O tipo de ressecção depende da localização e do estadiamento tumoral. Nos tumores localizados em reto alto, a retossigmoidectomia padrão encontra-se indicada. Em contrapartida, nos tumores de reto médio e baixo, a retossigmoidectomia em acréscimo à excisão total do mesoreto constitui o tratamento cirúrgico de escolha.7,13,14 Diante disso, no presente estudo, a maior prevalência de tumores localizados entre o sigmoide e reto baixo se correlaciou com o alto número de retossgmoidectomias realizadas.

A deiscência de anastomose compreende uma complicação muito temida e constitui a principal causa do aumento da morbi-mortalidade no pós-operatório de cirurgias colorretais.15-18 Dentre as complicações anastomóticas na presente casuística, destacou-se a fistula, fato este semelhante ao encontrado na literatura.19 Complicações pós-operatórias foram mais frequentes e mais graves nos de doentes mais idosos, uma vez que neste grupo houve maior mortalidade nos primeiros meses de pós-operatório, bem como necessitou de mais re-operação dos mesmos no pós-operatório imediato. Tal fato sugere que a idade influencie o risco das intercorrências inerentes ao ato cirúrgico.20 Proporcionalmente, o número de fistulas foi maior para os tumores localizados entre o reto médio e baixo (9,09%) quando comparado aos tumores de reto alto (7,79%). Esta maior incidência de fistulas pode se relacionar à utilização de terapia neoadjuvante, que fragiliza o tecido peritumoral. 21

A correlação entre a taxa de sobrevida e localização tumoral é descrita na literatura, sendo que há um melhor prognóstico para tumores de cólon quando comparado aos de reto médio e baixo principalmente.22-24 A sobrevida dos portadores de neoplasias situadas no cólon varia entre 74 e 77,5%, enquanto para aqueles com lesões retais foi de 62 a 66%.11 Dados semelhantes foram achados nesta pesquisa, onde a sobrevida foi de 63,95% para lesões de sigmóide e reto e de 69,23% para lesões de cólon. 

A sobrevida global dos idosos é geralmente menor que a dos mais jovens, devido a maior morbimortalidade cirúrgica.6,9 Outros estudiosos acreditam que, superados os problemas pós-operatórios, a sobrevivência de idosos seria próxima à dos grupos de menor idade.11 Tal fato não foi demonstrado na presente pesquisa, uma vez que os indivíduos com menos de 60 anos apresentaram uma sobrevida significativamente maior quando comparado aos pacientes com idade superior a essa. Esta divergência pode ser explicada pelo fato de não ter sido incluído unicamente as causas de óbitos decorrentes do CCR, uma vez que os pacientes idosos estão mais predispostos a falecerem por outras comorbidades, sendo esta, inclusive, uma limitação do estudo. 

O grau de infiltração tumoral também foi fator determinante do prognóstico.10,25,26 Mais de 2/3 dos tumores ressecados apresentavam estadiamento T3 ou T4 e a sobrevida global destes pacientes foi significativamente menor quando comparada àqueles que apresentavam tumores T1 ou T2, fato este também demonstrado por Wang et al.1. A menor sobrevida em 24 meses dos pacientes com tumores T1 quando comparados aos T2 se deve à pequena amostra dos pacientes T1, uma vez que 50% dos óbitos ocorridos nesse grupo decorreram de causas externas, e não do CCR.

Nas cirurgias colorretais, em geral, há uma tendência dos pacientes atendidos em instituições com um alto volume cirúrgico para CCR apresentem melhores resultados. 2,7,8,27,28 Ademais, a especialidade e a experiência do cirurgião têm um forte impacto nos resultados de terapêutica de CCR. Segundo alguns autores, o número de linfonodos ressecados no ato cirúrgico pode se relacionar de forma indireta com a experiência do profissional e com uma maior sobrevida.8 Conforme Nelson et al.10, um número mínimo de 12 linfonodos deve ser analisado para que a cirurgia seja curativa. No presente estudo, um número médio de 14,65 linfonodos foi encontrado na peça cirúrgica, demonstrando que a maioria dos procedimentos teve a intenção curativa.

Da mesma maneira, a presença de mais do que três linfonodos positivos para células tumorais é fator de pior prognóstico de sobrevivência dos pacientes com CCR em 36 meses. Aqueles com estadiamento N2 tiveram uma sobrevida duas vezes menor do que os que não tiveram metástase linfonodal (N0). Corroborando com isso, Le Voyer et al.8 revelou que a presença de comprometimento dos linfonodos é o mais importante fator prognóstico no CCR.

A sobrevida global em 3 anos foi de 63,47%, percentual pouco inferior ao encontrado na literatura.11 Isso pode ser justificado pelo fato de que os pacientes operados neste estudo, em sua maioria, apresentavam estadiamento tumoral avançado (T3 ou T4), uma vez que grande parte era proveniente do (sistema único de saúde) SUS, tendo dificuldade de acesso à prevenção, além de demora até conseguirem uma colonoscopia.

O presente estudo tem como principais limitações a heterogeneidade dos prontuários e registros médicos analisados, bem como a perda de dados e do acompanhamento dos pacientes durante o tempo analisado. Dentre as perspectivas futuras, cita-se o acompanhamento por um período maior e a utilização dos dados obtidos para novos estudos.

5 CONCLUSÃO

O estadiamento tumoral constitui um fator determinante na sobrevida dos pacientes com CCR após três anos de seguimento, uma vez que a infiltração da parede intestinal e o número de metástases linfonodais reduziram a sobrevida dos pacientes. Em relação às complicações anastomótica pós-operatórias, a fístula foi a mais frequente, e seu índice foi comparável a outros serviços internacionais de referência em cirurgia colorretal.

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¹Médico titular da sociedade brasileira endoscopia digestiva – SOBED e cirurgião geral. Coordenador serviço endoscopia avançada Hospital municipal Santa Isabel. E-mail: ffcamposmed@gmail.com
²Discente Interna do curso superior de Medicina pelo Instituto Paraibano de Educação -UNIPÊ. E-mail: scocugliamed@gmail.com