PREVENTION OF PNEUMONIA ASSOCIATED WITH MECHANICAL VENTILATION IN AN INTENSIVE CARE UNIT
PREVENCIÓN DE NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102412272107
Rafaela Medeiros Barbosa da Silva1
Lidiane Costa Prestes2
Elizabethe França da Gama3
Tatiane Lobato da Silva4
Brenda Tanielle Dutra Barros5
Romulo Leno Miranda Barros6
Ana Clara Silva Lima7
Roberta Fraga Dias8
Jessyca dos Santos Melo9
Juliana Jaime Castanheira10
Rayane de Castro Conte Laranjeira11
Hyoana Lurdes Monteiro da Costa12
Juliana Reis Almeida13
Daniella Cristina Bastos da Silva14
Mayla Victoria Braz Campelo15
RESUMO
Objetivo: analisar na literatura cientifica a eficácia da intervenção enfermagem voltada prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva. Metódo: O presente estudo consiste em um artigo de revisão sistemática de literatura com metanálise, realizado de forma descritiva. Para realização desse artigo foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados SCIELO, LILACS e BDENF. Os critérios considerados para a seleção final dos estudos foram: artigos publicados nos anos de 2019 a 2024, os quais relatavam eficácia da intervenção enfermagem voltada prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva e que apresentavam o texto completo disponível em português. A análise dos resultados foi realizada pela metodologia de Bardin. Resultados: após análise dos artigos através dos critérios estabelecidos, foram selecionados 219 artigos nas fontes descritas: SCIELO, LILACS e BDENF. Em seguida, foi realizada a leitura dos textos encontrados e selecionados apenas 12 artigos para compor a revisão integrativa de literatura. Conclusão: Foi verificado neste estudo como principais medidas preventivas da pneumonia associada à ventilação mecânica, os participantes referiram: a higiene das mãos e oral; a prevenção da broncoaspiração de secreções com a elevação da cabeceira de 30 a 45º, controle da pressão do CUFF; cuidados com a aspiração das secreções e circuito ventilatório, aspiração da secreção somente quando necessário, não realização da troca periódica do circuito ventilatório, evitar condensação de água no circuito e avaliar diariamente a possibilidade de extubar o paciente.
Palavras-chave: Assistência; Enfermagem; Prevenção; Ventilação Mecânica.
ABSTRACT
Objective: to analyze in scientific literature the effectiveness of nursing intervention aimed at preventing pneumonia associated with mechanical ventilation in an intensive care unit. Method: The present study consists of a systematic literature review article with meta- analysis, carried out in a descriptive manner. To carry out this article, a bibliographical search was carried out in the SCIELO, LILACS and BDENF databases. The criteria considered for the final selection of studies were: articles published between 2019 and 2024, which reported the effectiveness of nursing intervention aimed at preventing pneumonia associated with mechanical ventilation in an intensive care unit and which had the full text available in Portuguese. The analysis of the results was carried out using Bardin’s methodology. Results: after analyzing the articles using the established criteria, 219 articles were selected from the sources described: SCIELO, LILACS and BDENF. Then, the texts found were read and only 12 articles were selected to compose the integrative literature review. Conclusion: In this study, participants mentioned the following as the main preventive measures for pneumonia associated with mechanical ventilation: hand and oral hygiene; prevention of bronchoaspiration of secretions by elevating the head of the bed from 30 to 45º, controlling CUFF pressure; care with the aspiration of secretions and the ventilation circuit, aspiration of secretions only when necessary, not periodically changing the ventilation circuit, avoiding water condensation in the circuit and daily evaluating the possibility of extubating the patient.
Keywords: Assistance; Nursing; Prevention; Mechanical ventilation.
RESUMEN
Objetivo: analizar en la literatura científica la efectividad de la intervención de enfermería dirigida a prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos. Método: El presente estudio consiste en un artículo de revisión sistemática de la literatura con metanálisis, realizado de manera descriptiva. Para la realización de este artículo se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos SCIELO, LILACS y BDENF. Los criterios considerados para la selección final de los estudios fueron: artículos publicados entre 2019 y 2024, que relataran la efectividad de la intervención de enfermería destinada a prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos y que tuvieran el texto completo disponible en portugués. El análisis de los resultados se realizó mediante la metodología de Bardin. Resultados: después del análisis de los artículos según los criterios establecidos, se seleccionaron 219 artículos de las fuentes descritas: SCIELO, LILACS y BDENF. Luego, se leyeron los textos encontrados y se seleccionaron sólo 12 artículos para componer la revisión integradora de la literatura. Conclusión: En este estudio, los participantes mencionaron como principales medidas preventivas para la neumonía asociada a la ventilación mecánica las siguientes: higiene de manos y boca; prevención de la broncoaspiración de secreciones elevando la cabecera de la cama de 30 a 45º, controlando la presión del Manguito; cuidados con la aspiración de secreciones y el circuito de ventilación, aspiración de secreciones sólo cuando sea necesario, no cambiar periódicamente el circuito de ventilación, evitar la condensación de agua en el circuito y evaluar diariamente la posibilidad de extubar al paciente.
Palabras clave: Asistencia; Enfermería; Prevención; Ventilación Mecánica.
1 INTRODUÇÃO
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é a unidade de menor porcentagem de pacientes em relação as outras unidades do hospital, no entanto, pesquisas mostram que nas UTI tem-se uma incidência de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) 20% maior em relação a qualquer outra unidade de atendimento. Esse fato torna-se ainda mais relevante quando se leva em consideração a diversidade de pacientes críticos, como por exemplo, com insuficiência hepática, renal, cardíaca, imunossuprimidos, politraumatizados (Campos et al., 2021).
Infecções relacionadas à assistência à saúde (Iras) são eventos adversos graves que acometem pacientes hospitalizados, principalmente em UTI. Dentre elas destaca-se a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), definida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) como a pneumonia evidenciada após 48 horas do início da ventilação mecânica (VM), associada a critérios clínicos, radiológicos e laboratoriais (Elias et al., 2020).
A peculiaridade desse tipo de situação está no fato de que esse tipo de paciente tem menor tolerância à colonização/infecção, devido à associação da polifarmácia à doença de base e à realização de procedimentos invasivos. Culmina- se, pois, no surgimento de bactérias multirresistente e Candida sp, no aumento do contato do profissional com o paciente, no tempo de internação e exposição a antimicrobianos prolongados, além do aumento da taxa de morbimortalidade (Edwards et al., 2019).
O principal desafio enfrentado na prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) está relacionado à complexidade enfrentada pela equipe multiprofissional ao prestar cuidados a pacientes sob ventilação mecânica. Esses cuidados abrangem uma série de práticas, como o posicionamento da cabeceira (30º- 45º), higiene das mãos, verificação da pressão do CUFF, higiene oral com antissépticos, aspiração das secreções e interrupção da sedação diária. A implementação coletiva desses “bundles”, demonstram melhorias nos resultados dos pacientes (Campos et al., 2021).
Pesquisas mostram que cerca de 5-40% dos pacientes em uso de ventilação mecânica por mais de 2 dias são acometidos por PAVM, porém esses números podem sofrer variações a depender do país, tipo de UTI e critérios utilizados para identificar a PAVM. Países de alta renda apresentaram um nível de PAVM associado ao tempo em uso de ventilação menor, em relação a países de média e baixa renda (Cordeiro et al., 2022).
As taxas de PAV em hospitais norte-americanos são tão baixas quanto casos por 1.000 dias de ventilação, enquanto os centros europeus apresentam taxas
consideravelmente mais altas, como demonstrado pelo estudo EU-VAP/CAP, que registrou uma densidade quase 9 vezes maior que a norte-americana de PAVM por 1.000 dias de ventilação. Essas disparidades significativas são em parte explicadas por divergências nas definições e na aplicação dos critérios diagnósticos, bem como por limitações diagnósticas e variações nos métodos de amostragem microbiológica (Elias et al., 2020).
A incidência de PAVM também mostrou ter íntima relação com o tipo de população a ser estudada, com pacientes com comorbidades e doenças respiratórias apresentando índices maiores. Por exemplo, foi notificado que pacientes com câncer em uso de ventilação mecânica possuem taxas superiores a 24 casos de pneumonia por 1000 dias de ventilação (Dutra et al., 2019).
Outra população que têm índices elevados de PAV são pessoas internadas decorrentes de algum trauma, a justificativa para esse fato é explicada pela queda significativa na imunidade desses pacientes, bem como aspiração decorrente de lesão cerebral e contusão pulmonar. Ademais, pacientes com algum distúrbio respiratório, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e síndrome do desconforto respiratório (SDRA) apresentam índices maiores para PAVM (Papazian et al, 2020).
Considerando-se o exposto, o estudo objetivou analisar na literatura cientifica a eficácia da intervenção enfermagem voltada prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva.
2 REVISÃO DE LITERATURA (REFERENCIAL TEÓRICO)
PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAVM)
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma complicação grave e comum em pacientes submetidos a suporte ventilatório. Apesar dos avanços na tecnologia e práticas clínicas, a PAVM continua a representar um desafio significativo para os profissionais de saúde em unidades de terapia intensiva (UTIs) em todo o mundo. Esta complicação é definida como uma pneumonia adquirida em ambiente hospitalar em pacientes em uso de ventilação mecânica por um tempo maior ou igual a 48 horas (Cruz et al., 2024).
A complexidade da PAVM reside na interação multifatorial entre o hospedeiro, os microrganismos e os dispositivos médicos, criando um ambiente propício para o desenvolvimento de infecções respiratórias de difícil tratamento. Pacientes com distúrbios respiratórios, como doença obstrutiva crônica, síndrome do desconforto respiratório, bem como pacientes pós-cirúrgicos e vítimas de traumas, são mais suscetíveis a desenvolver PAV (Elias et al., 2020).
A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica é caracterizada como uma infecção pulmonar que surge após a realização da intubação endotraqueal e o início da ventilação mecânica invasiva. Em contextos hospitalares, sua incidência preponderante ocorre nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), podendo oscilar entre 9% e 27% dos pacientes submetidos à intubação (Dutra et al., 2019).
Conforme dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa, 2023), a taxa de mortalidade global em decorrência da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) varia de 20% a 60%. Essa estimativa, embora variável entre os estudos, indica que aproximadamente 33% dos pacientes diagnosticados com Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) sucumbem em virtude dessa infecção. Além dos elevados índices de mortalidade, a PAVM também está correlacionada de maneira significativa ao prolongamento do período de hospitalização e aos custos hospitalares (Branco et al., 2020).
A PAVM é uma infecção nosocomial mais conhecida e frequente na UTI, tendo um alto índice de mortalidade, aumentando o tempo de internação e consequentemente gerando maiores custos hospitalares. A PAVM surge a partir de 48 a 72 horas após a intubação endotraqueal do paciente e início da ventilação mecânica (VM). Sendo também classificada em PAVM tardia e precoce, a tardia se instaura após o quinto dia de intubação e início da VM, enquanto a precoce acontece até o quarto dia de intubação e início da VM (Cordeiro et al., 2022).
A PAVM possui diversos microorganismos patogênicos potenciais, oriundos de maneira exógena ou endógena. Dentre as fontes externas são principalmente constituídas por partículas em suspensão no ar contaminado, dispositivos médicos, além do contato com profissionais de saúde e outros pacientes. Já as fontes internas são identificadas pela presença da flora bacteriana encontrada na cavidade oral, faringe e estômago do paciente (Pinho et al., 2021).
A PAVM é uma infecção nosocomial comum e importante em pacientes ventilados mecanicamente. Dois mecanismos principais envolvidos na colonização das vias aéreas levam ao desenvolvimento de PAVM: microaspiração e formação de biofilme no tubo endotraqueal (TE). Os biofilmes orais e o TE desempenham um papel importante no desenvolvimento de infecções pulmonares, na promoção da resistência ao tratamento e na recorrência de infecções em pacientes ventilados mecanicamente (Borges et al., 2024).
Entre os principais fatores de riscos para microrganismos multirresistentes (MDR) pode-se destacar a presença de infecção prévia por MDR precedendo a PAV, terapia de substituição renal e choque séptico. Além disso, diversas diretrizes médicas europeias e latino americanas apontam como riscos adicionais a esses microrganismos as altas taxas locais de MDR e internação prolongada (Papazian et al, 2020).
Como resultado, o controle da formação de biofilme, seja no TE ou na cavidade orofaríngea, é uma estratégia importante para a profilaxia da PAVM. Estudos demonstram a relação do biofilme com a PAVM e a formação do biofilme no TE é rápida e constante, sendo um receptor de microrganismos capaz de abrigar patógenos. Os microrganismos mais comumente encontrados são a Pseudomonas aeruginosa, o Staphylococos aureus e o Streptococos coagulase. Mais recentemente, com a pandemia da covid-19, foi muito utilizada a VM em casos de insuficiência respiratória resistente a oxigenoterapia (Cruz et al., 2024).
Além disso, as existências de alguns fatores ajudam a predizer o organismo responsável pela PAV. A ocorrência de infecções por S. aureus sensível à meticilina (MSSA) está intimamente relacionada a pacientes mais jovens, ou pacientes em estado de coma e naqueles que passaram por procedimentos cirúrgicos neurológicos. Por sua vez, a PAV precoce está mais associada a organismos não resistentes, como Streptococcus. Por fim, infecções por Pseudomonas estão mais associadas à duração prolongada na ventilação mecânica (Cordeiro et al., 2022).
3 METÓDO
O presente estudo consiste em um artigo de revisão sistemática de literatura com metanálise, realizado de forma descritiva. Para a análise e seleção dos artigos a serem incluídos na revisão, os títulos dos artigos foram inicialmente avaliados com base na estratégia de busca de bases de dados eletrônicos, com uma avaliação subsequente dos resumos de estudos que contemplaram o assunto.
As etapas metodológicas usadas neste estudo foram: definição da questão norteadora para a revisão, estabelecimento de critérios de seleção da amostra e busca de artigos na literatura, definição e análise das informações a serem extraídas, interpretação e descrição dos resultados.
Elegeu-se como questão norteadora da pesquisa: Quais as evidências cientificas sobre a eficácia da intervenção enfermagem voltada prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva?
Para realização desse artigo foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados SCIELO, LILACS e BDENF na qual foram utilizadas diversas combinações de termos relacionados ao tema, incluindo derivações que foram conectados pelo descritor booleano AND, utilizando os seguintes descritores pesquisados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeSC): Assistência; Enfermagem; Prevenção; Ventilação Mecânica. O acesso ao banco de dados ocorreu no mês de maio e junho de 2024.
Em seguida, aplicaram-se os critérios de inclusão. Os critérios considerados para a seleção final dos estudos foram: artigos publicados nos anos de 2019 a 2024, os quais relatavam eficácia da intervenção enfermagem voltada prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva e que apresentavam o texto completo disponível em português.
Para aplicação dos critérios de exclusão, considerou-se: publicação anterior ao ano de 2019, tese, dissertação, editoriais, revisões, resumos de conferência, estudos que se encontravam repetidos e os estudos que fugiam do tema proposto.
A análise dos resultados foi realizada pela metodologia de Bardin. No que diz respeito à metodologia de Bardin, tal método se se resume a um conjunto de técnicas de análise das comunicações, visando obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição e indicadores que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção e recepção de mensagens.
Este estudo respeitou os direitos autorais dos autores consultados, utilizando as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) para citações e referências. Desta forma, o presente estudo ofereceu riscos mínimos, porém, vale destacar o risco de análise indevida do material, infidelidade dos resultados encontrados e plágio, porém o pesquisador deste estudo, comprometem-se a realizar uma análise fiel dos resultados encontrados dos textos que foram selecionados nas bases de dados e respeitar as normas NBR 10520:20024 e NBR 6023:20025, da
Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) e a Lei nº 9.610/98 (Lei do Direito Autoral-LDA) para posteriormente exteriorizar um resultado fidedigno para a comunidade científica da área da saúde.
Por trata-se de uma pesquisa sem abordagem a seres humanos e sem instituições coparticipantes, para este estudo não foi necessária a submissão do projeto ao Comitê de Ética, nem de aprovação de instituições e/ou pessoas para a sua realização.
Por fim, após análise dos artigos através dos critérios estabelecidos, foram selecionados 219 artigos nas fontes descritas: SCIELO, LILACS e BDENF. Em seguida, foi realizada a leitura dos textos encontrados e selecionados apenas 12 artigos para compor a revisão integrativa de literatura. Para evidenciar esse processo foi utilizado o fluxograma PRISMA.
Figura 1 – Fluxograma de Prisma
FONTE: Criada pelas autoras, 2024.
4 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Dos 219 artigos achados, foram excluídos: 135 fora do periódico nas bases de dados (sendo 84 após análise dos títulos resumos, 51 por falta de enquadramento), dos 33 artigos restantes foi realizado a leitura do texto completo sendo que, foram excluídos 22 que estavam duplicados nas bases de dados. Restando assim 12 artigos selecionados para a revisão integrativa de literatura.
Os artigos selecionados para coleta de dados encontram-se identificados no Quadro 1, onde se observa que os artigos selecionados são bastante atualizados, já que foram publicados nos anos 2019 a 2024.
Quadro 1 – Distribuição dos artigos incluídos no estudo de acordo com o periódico, os autores, as bases de dados e om ano de publicação.
| ANO | AUTOR | TÍTULO | OBJETIVO | RESULTADOS |
| 2019 | Dutra, L. P. et al., | Pneumonia associada à ventilação mecânica: percepção dos Profissionais de enfermagem | Apreender a percepção dos profissionais de Enfermagem sobre a segurança do paciente sob Ventilação mecânica com vistas à prevenção da PAV. | Concluiu-se que os participantes reconheceram os riscos de PAV e referiram implementar medidas protocolares para a prevenção. Aponta- se, contudo, que não mencionaram a notificação do evento adverso, o conhecimento dos indicadores ou a participação em estratégias educacionais, fatores fundamentais para o gerenciamento dos riscos e o fortalecimento da segurança do paciente. |
| 2020 | Branco, A.; et al., | Educação para prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva | Avaliar a adesão da enfermagem ao bundle de prevenção à Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica e a taxa de incidência, antes e após Educação Permanente. M | A aplicação do bundle e a educação possibilitaram aumento da adesão e diminuição da infecção. |
| 2021 | Campos, C. G. P. | Análise dos critérios diagnósticos de pneumonia associada à ventilação mecânica: estudo de coorte | Analisar os critérios diagnósticos da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica recomendados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e pela National Healthcare Safety Network/CDC, bem como os fatores de risco | Os pacientes em uso da ventilação mecânica necessitam de constante avaliação para acurácia dos métodos de diagnósticos, de forma objetiva e padronizada, nas instituições hospitalares brasileiras. |
| 2021 | Sousa, G. da C.; et al., | Medidas preventivas de pneumonia associadas à ventilação mecânica | Analisar as medidas de prevenção à pneumonia associada a ventilação mecânica evidenciadas na literatura científica. . | Estudo mostra que a implementação do bundle, evidenciou ser uma importante ferramenta que deve ser incorporada diariamente na assistência, reduzindo o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica que se torna uma complicação decorrente ao paciente hospitalizado. |
| 2021 | Pinho, M. T.; et al., | Fatores de risco relacionados à pneumonia associada a ventilação mecânica: revisão da literatura | Identificar na literatura fatores de risco relacionados à Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) em pacientes adultos. | Os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento da PAVM são doenças respiratórias prévias, traumas, idade, uso prévio e inadequado de antibióticos, exposição ao ventilador mecânico, tempo prolongado de uso da VM, ausência de higiene oral do paciente, falta de higiene das mãos do profissional e o incorreto posicionamento no leito. |
| 2022 | Buterakos, R. D. N. P. | Uma análise aprofundada da pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes traumatizados e dos esforços para aumentar a conformidade, a educação e a documentação do pacote em uma unidade de cuidados intensivos de trauma cirúrgico | Avaliar se a coleta de amostras impactou o diagnóstico e se a implementação de um pacote PAV diminuiria as taxas em nosso centro. | A redução nas taxas de PAV foi alcançada através da implementação de um protocolo de prevenção padronizado e baseado em evidências. Mais pesquisas são necessárias, pois estudos observaram que pacientes que necessitam de ventilação mecânica correm maior risco de PAV do que outros pacientes de UTI devido à natureza de suas lesões e ao risco aumentado de ventilação mecânica prolongada ≥ 21 dias. |
| 2022 | Santana, T. C., et al. | Implementação de um bundle de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital universitário | Avaliar o impacto da implantação de um bundle de prevenção de PAV em uma UTI Adulto de um hospital universitário | Não houve redução da incidência de PAV após a adoção de medidas preventivas, talvez pela subnotificação de casos no período anterior ao bundle e baixa adesão da equipe aos componentes do bundle. No entanto, notamos diminuição das notificações de PAV após o oitavo mês de implantação do bundle de medidas. |
| 2022 | Cordeiro, L. C.; et al., | A importância da instalação de um protocolo de Higiene oral em pacientes entubados: revisão de literatura | Avaliar o impacto da higiene bucal na prevenção de PAV em pacientes entubados | Segundo a literatura, a higienização da cavidade oral se mostra eficaz na redução de incidência da PAV, sendo o método mais utilizado a limpeza química com Clorexidina em concentrações variando de 0,12% a 2%, podendo ser complementada com a higienização mecânica. Assim, a implementação de um protocolo de higiene bucal para pacientes entubados é de fundamental importância para diminuir as chances de desenvolvimento de PAV |
| 2023 | Mastrogian ni, M.; et al. | O impacto dos pacotes de cuidados na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) em UTIs de adultos: uma revisão sistemática | Identificar as intervenções combinadas que têm sido utilizadas pelas UTIs em todo o mundo a partir da implementação do “Institute for Healthcare Improvement Ventilator Bundle”, ou seja, a partir de dezembro de 2004. | Os estudos com maior redução da PAV adotaram o “IHI Ventilador Bundle” combinado com pressão adequada do balonete do tubo endotraqueal e aspiração subglótica. Técnicas multifacetadas podem levar à redução da PAV em grande medida. Medidas multidisciplinares combinadas com programas educativos de longa duração e medição da conformidade do pacote devem ser a combinação padrão-ouro. |
| 2023 | Zand, F. et al. | Impacto não intencional da pandemia de COVID-19 na taxa de infecções nosocomiais relacionadas a cateteres e na incidência de patógenos resistentes a múltiplos medicamentos em três unidades de terapia intensiva não alocadas para pacientes com COVID-19 em um grande hospital universitário | Evidenciar a prevalência de infecções hospitalares resistentes na unidade de terapia intensiva (UTI) aumenta a mortalidade e a resistência aos antibióticos. | A incidência pré-pandémica e pandémica de PAV foi de 23,5 e 17,2 casos por 1000 dispositivos-dia, respetivamente; uma diminuição absoluta de 27%. A principal razão para a diminuição da taxa de PAV durante a pandemia foi uma diminuição significativa na taxa de PAV causada por Acinetobacter baumannii; de 39 a 17% no total de episódios de PAV. A taxa de PAV associada a outros microrganismos permaneceu relativamente inalterada, de 14,2 casos no período pré-pandêmico para 14,3 casos por 1.000 dias de VM durante a pandemia (P = 0,801). |
| 2024 | Borges, J.F.; et al., | Assistência de enfermagem na prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica: Revisão integrativa | Identificar as estratégias preventivas adotadas pelos profissionais de enfermagem no gerenciamento da PVAM e analisar o comportamento da equipe diante dos critérios de prevenção dessa condição. | De maneira abrangente, observou-se por meio das análises realizadas que há uma adesão insuficiente aos bundles de prevenção da PAVM, acompanhada de um conhecimento limitado por parte dos profissionais de enfermagem em relação a tais medidas. Neste contexto, a relevância deste estudo reside na necessidade de sensibilizar os profissionais da enfermagem, levando- os a refletirem sobre o verdadeiro propósito das práticas de prevenção de infecções relacionadas à saúde, promovendo, assim, aprimoramento na qualidade dos serviços prestados e garantindo a segurança do paciente. |
| 2024 | Cruz, M. R.; et al., | Pneumonia associada à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva: ações de profilaxia aplicadas pela enfermagem, uma revisão de escopo | Repercutir as diferentes ações desempenhadas pela equipe de enfermagem para profilaxia de PAV dentro do âmbito da UTI situadas por meio de bundles e outros protocolos. | É incontestável que a enfermagem representa um grande papel na prevenção da PAV em âmbito de UTI permeado por suas ações. Foi evidente que ações básicas realizadas diariamente pela equipe como a manutenção de cabeceira em 30 a 45º, lavagem das mãos, correta higienização bucal com uso de clorexidina e aspiração de orofaringe representam um grande papel na prevenção e se não forem realizadas efetivamente ou deixadas de serem prestada, representam um grande papel na patogênese da PAV. |
FONTE: Criada pelas autoras, 2024.
É de conhecimento consolidado que o profissional de enfermagem mantém uma ligação direta com a assistência ao Paciente e a prestação de cuidados, neste sentido, as práticas voltadas à prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) integram a rotina operacional na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A investigação do conhecimento desses profissionais acerca da prevenção da PAVM tem o intuito de contribuir para o progresso de iniciativas educativas e a elaboração de protocolos, conforme abordado por Dutra et al. (2019).
Os bundles de prevenção de PAVM abordam ações preventivas que podem ser aplicadas a fim de evitar a ocorrência dessa IRAS, eles preconizam ações como lavagem eficaz das mãos, manter cabeceira elevada, verificação de sinais de prontidão para extubação dentre outras preconizações, por muitas vezes, fatores esses modificáveis, os quais podem propiciar a ocorrência da PAV (Campos et al., 2021).
A efetivação de um protocolo de PAVM em uma UTI é de suma importância, e que as medidas mais utilizadas são: elevação da cabeceira em 30º – 45º, higiene oral e despertar diário da sedação. Afirmam ainda, que estas medidas são eficientes para a prevenção da PAVM de forma direta, mas que tão importante quanto a implantação de um bundle, é a participação da vigilância epidemiológica sobre seu uso, uma vez que a devolutiva e avaliação desses dados junto à equipe multiprofissional de saúde representa grande relevância para a avaliação da qualidade da assistência prestada ao paciente (Zand et al., 2023).
Algumas intervenções se mostram hábeis para redução da PAVM como a elevação de cabeceira, Cruz et al. (2024), demonstraram que a posição semi- reclinada (30º) foi efetiva na redução da ocorrência de PAVM, reduzindo em até 62%, e a posição de prona sendo efetiva na redução de mortalidade no âmbito de UTI (30% em relação a supina). Ainda no estudo observado por Pinto et al. (2021), a posição semi-reclinada foi efetiva na redução de refluxo gastresofágico (RGE) e broncaaspiração (Borges et al., 2024).
Além disso, vale ressaltar que pacientes em uso de ventilação mecânica possuem os mecanismos de defesa das vias aéreas bastante defasados. Pacientes em uso de tubo endotraqueal apresentam uma diminuição acentuada do reflexo da tosse e da proteção mucociliar, essenciais na proteção contra agentes infecciosos extenso. Ademais, o uso desse tipo de equipamento médico aumenta significativamente as chances de microaspiração de secreções subglóticas para as vias aéreas inferiores, além de ser um facilitador disseminação patogênica por meio do fluxo de ar de alta pressão (Cordeiro et al., 2022).
Existem dois prováveis mecanismos para o desenvolvimento da PAVM. O primeiro afirma que essa patologia tem início devido a colonização das vias aéreas inferiores por microorganismos oriundo da microaspiração da orofaringe ou por refluxo de conteúdo gástrico que atinge a orofaringe. Já a segunda teoria, afirma que a PAVM é oriunda de uma continuação de infecções em outras partes do corpo, seja por disseminação hematogênica ou de vias aéreas superiores, que se evolui para uma traqueíte e, posteriormente, a pneumonia (Zand et al., 2023).
A higiene oral precária é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), uma vez que a colonização das vias aéreas inferiores por microrganismos da cavidade oral pode levar ao desenvolvimento da infecção (Sousa et al., 2021).
De acordo com alguns estudos, o uso de clorexidina, método de prevenção químico, para a higiene oral se mostrou eficaz na prevenção da PAVM, porém estudos mais recentes mostraram que o uso de clorexidina associado aos cuidados bucais de pacientes internados pode aumentar a mortalidade dos pacientes, devido ao risco de aspiração do material antisséptico e consequente lesão pulmonar aguda (Branco et al., 2020).
Um dos fatores predisponentes à PAVM se relaciona com o tempo prolongado em Ventilação mecânica (VM) além de índices de morbimortalidade crescente de acordo com a prolongação do uso da VM, devido a diminuição de defesas naturais de VAS, além da diminuição de reflexos. O desmame ventilatório se faz eficaz contra a infecção uma vez que promove o reestabelecimento da ventilação. Cruz et al. (2024), evidencia o desmame do VM seguindo três etapas, sendo elas constituintes de redução de aporte ventilatória à medida que o quadro do paciente se estabilize, avaliação da capacidade do paciente em retornar à ventilação fisiologicamente, sem necessidade de suporte (ensaios de respiração espontânea), e por fim, a extubação (Buterakos et al., 2022).
Uma das formas de prevenção de PAV e da ocorrência das microaspirações, é a verificação e manutenção da pressão do CUFF. Sua manutenção é imprescindível já que a mesma em inconformidades de pressão, pode resultar em interferências na microcirculação traqueal (isquemia), pressão positiva exercida pelo VM, aspiração de conteúdo subglótico dentre outros. Isac et al. (2021), no estudo evidenciado há a preconização da pressão do CUFF em 20 a 30 cmH2O, tendo verificações meticulosas a cada 6 horas e a cada mudança de decúbito, preconização essa que Cruz et al. (2024), também verificou em suas evidencias, sendo a pressão de 20 cmH2O, com verificações a cada 6 horas (Buterakos et al., 2022).
A drenagem de secreção subglótica mostrou-se eficaz na prevenção da PAVM e na diminuição da mortalidade relacionada a essa patologia. No entanto, o uso desse meio de prevenção ainda requer estudos, haja vista que não evidenciou relação com a diminuição do tempo de internação em UTI ́s, além de não apresentar melhorias significativas na taxa de PAV (Santana et al., 2022).
Somado à drenagem de secreção subglótica, estudos recentes mostraram que uma pressão adequada do balonete do tubo endotraqueal, ou seja, de 20–30 cmH2O tem grande eficácia na prevenção da PAVM (Mastrogianni et al., 2023). Além disso, o posicionamento do paciente na maca, método de prevenção física mais utilizado pelos hospitais, mostrou-se um elemento importante para a proteção contra PAV. Estudos evidenciaram que a elevação da cabeceira da cama entre 30°-45° contribui para evitar o refluxo das secreções gástricas para os pulmões, evitando assim a contaminação do órgão (Mastrogianni et al., 2023).
Outros fatores para o desenvolvimento têm também sido identificados, como idade elevada, doenças respiratórias, a falta da adequada higienização das mãos dos profissionais da saúde. A PAVM é uma infecção respiratória grave e comum em pacientes hospitalizados que necessitam de ventilação mecânica prolongada. Ela se desenvolve em pacientes com mais de 48 horas em ventilação mecânica. De acordo com literatura, a PAVM apresenta taxas que variam de 9% a 67% das infecções hospitalares em UTI e está associada a um aumento significativo da morbimortalidade e dos custos hospitalares (Santana et al., 2022).
5 CONCLUSÃO
O estudo evidenciou que, a ocorrência de PAVM dentro do âmbito da UTI altera significamente o prognóstico do paciente, aumentando custos de tratamento e prolongando o tempo de internação. As ações preconizadas em diretrizes e bundles, além de efetivas, permeiam uma boa assistência além de prevenções.
Nesse sentido, o profissional enfermeiro apresenta-se como uma das profissões que lida com pacientes em UTI, e, portanto, precisa fazer uso de medidas de prevenção de contato. Para tanto, é necessário saber quais medidas utilizadas por esse profissional, identificando as possíveis lacunas de conhecimento.
Nesta revisão integrativa foi possível encontrar algumas medidas de prevenção de contato adotadas nas UTI, sendo a lavagem e higienização das mãos a principal medida. As demais foram o uso de luvas estéreis, máscaras, óculos de proteção e aventais. Outro dado identificado, por meio da coleta de dados, foi que a maioria dos profissionais, tanto enfermeiros quanto médicos e fisioterapeutas, não se previnem corretamente ao manter contato com o paciente. Algo bastante relevante e preocupante na discussão dessa temática, o que foi verificado em diversos estudos
Cerca de 30% dos casos de infecções relacionadas à assistência à saúde são considerados preveníeis por medidas simples, sendo a lavagem correta das mãos pelos profissionais de saúde a mais efetiva delas. São as mãos que transportam o maior número de micro-organismos aos pacientes, por meio contato direto ou através de objetos.
Foi verificado neste estudo como principais medidas preventivas da pneumonia associada à ventilação mecânica, os participantes referiram: a higiene das mãos e oral; a prevenção da broncoaspiração de secreções com a elevação da cabeceira de 30 a 45º, controle da pressão do CUFF; cuidados com a aspiração das secreções e circuito ventilatório, aspiração da secreção somente quando necessário, não realização da troca periódica do circuito ventilatório, evitar condensação de água no circuito e avaliar diariamente a possibilidade de extubar o paciente.
Ressalta-se que, neste estudo pôde-se deparar com limitações no que diz respeito ao número reduzido de referências atualizadas nos seus resultados. Demonstrando com isso a necessidade de novas pesquisas acerca dessa temática e a relevância do que foi discutido.
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1 Enfermeira E-mail: rafaela.medeirosb@gmail.com https://orcid.org/0009-0006-3608-6346
2 Enfermeira E-mail: lidianecostaprestes1@gmail.com https://orcid.org/0009-0009-6392-6277
3 Enfermeira E-mail: lizfranca22@gmail.com https://orcid.org/0009-0007-6835-973X
4 Enfermeira E-mail: tatianelobato34@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-5959-3790
5 Enfermeira E-mail: brendatanielle.enf@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-3184-050X
6 Enfermeiro E-mail: romuloleno.enf@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-1802-4521
7 Acadêmica de Enfermagem – UFPA E-mail: ana.silva.lima@ics.ufpa.br
https://orcid.org/0009-0002-3188-3187
8 Acadêmica de Enfermagem – UFPA E-mail: roberta.dias@ics.ufpa.br
https://orcid.org/0009-0000-6520-7107
9 Acadêmica de Enfermagem – UFPA Email- jessyca.melo@ics.ufpa.br https://orcid.org/0000-0002-3088-7613
10 Acadêmica de Enfermagem – UFPA E-mail: ju_jaime_@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0008-5022-8480
11 Acadêmica de Enfermagem – UFPA Email: rayane.conte@gmail.com https://orcid.org/0009-0001-1533-2564
12 Acadêmica de Enfermagem – UFPA Email: hyoanamonteiro@gmail.com https://orcid.org/0009-0001-2521-6137
13 Acadêmica de Enfermagem – UFPA E-mail: Julianareis1510@gmail.com
https://orcid.org/0009-0003-8327-9704
14 E-mail: daniellabastos.g2@gmail.com https://orcid.org/0009-0006-9026-5716
15 E-mail: mayvicampelo29@gmail.com https://orcid.org/0009-0003-3998-9258