A Fisioterapia no Pós-operatório de Lesão do Ligamento Cruzado Anterior – Revisão de Literatura

Physical Therapy in Postoperative Injury Anterior Cruciate Ligament – Literature Review

 

Nalyn Luiza Naue Belfort¹, Alcir Ricardo Filho¹, Adroaldo J. Casa Junior²

¹Graduado(a) em Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira – Campus Goiânia.

²Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde e Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira.

Resumo – Introdução: conforme as características estruturais e funcionais do joelho, ele possui alta predisposição à ocorrência de lesões, dentre essas lesões, as comumente ocorridas são as ligamentares, com evidência para a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) que é o ligamento do joelho lesionado em 50% de todas as lesões ligamentares. Objetivos: apresentar uma revisão de literatura sobre protocolos fisioterapêuticos propostos no pós-operatório da lesão de ligamento cruzado anterior. Métodos: trata-se de uma revisão de literatura integrativa, foi realizada uma busca de referências bibliográficas, nos últimos cinco anos, nas seguintes base de dados: SCIELO, LILACS e BVS usando os descritores “ligamento cruzado anterior”, “LCA” e  “fisioterapia”. Discussão: o resultado final foi constituído de seis artigos selecionados. Destes artigos, três foram encontrados na base de dados SCIELO e dois na base de dados da LILACS um na base de dados BVS. Quanto ao ano, quatro foram publicados em 2012, um foi publicado em 2011 e um publicado em 2009. Quanto ao tipo de estudo, três são revisões bibliográficas, um estudo piloto de ensaio clínico prospectivo randomizado, um descritivo exploratório qualitativo e um estudo de caso. Considerações finais: ficou evidente que a fisioterapia é uma intervenção necessária no pós-operatório de LCA, porém a literatura atual não demonstra um consenso entre a ciência básica do processo de cicatrização e os estudos clínicos após uma reabilitação.   PALAVRAS-CHAVE: ligamento cruzado anterior, joelho, fisioterapia.

ABSTRACT: Introduction: as the structural and functional characteristics of the knee, he has a high predisposition to the occurrence of injuries among these lesions, commonly occurring are the ligament, with evidence for anterior cruciate ligament (ACL) which is the ligament injured knee in 50 % of all ligament injuries. Objectives: to present a review of literature on physical therapy protocols proposed in the postoperative period of anterior cruciate ligament injury. Methods: it is an integrative literature review, a search of references, the last five years was carried out in the following database: SCIELO, LILACS and VHL using the keywords \”anterior cruciate ligament\”, \”ACL\” and \”physiotherapy\”. Discussion: the final result consisted of six selected articles. Of these articles, three were found in the database SCIELO and two in the LILACS database one in VHL database. As for the year, four were published in 2012, one was published in 2011 and published in 2009. As for the type of study, three are literature review, a prospective clinical trial pilot randomized study, a qualitative descriptive exploratory and a case study. Final thoughts: it was evident that physical therapy is a necessary intervention in the ACL after surgery, but the current literature does not show a consensus among the basic science of the healing process and clinical studies after rehabilitation.   Ouvir Ler foneticamente Dicionário – Ver dicionário detalhado KEY-WORDS: Anterior Cruciate Ligament, balance postural, knee, physical therapy Specialty.Ler foneticamente Dicionário – Ver dicionário detalhado

I – Introdução

O joelho é uma das mais complexas articulações do corpo humano pois possui uma  estrutura cápsulo-ligamentar complexa (SILVA et al., 2007). Sua articulação é do tipo sinovial, condilar, envolvida por cápsula e seu revestimento interno produz o líquido articular responsável pela lubrificação interna (HALL, 2005).

O joelho deve suportar grandes forças, dar estabilidade e possuir uma grande amplitude de movimento, tudo isso é fornecido pelas estruturas ósseas, musculares, ligamentares e menisco (ALMEIDA, PEREIRA, 2007). Do ponto de vista funcional, a estrutura do joelho é indispensável para locomoção e movimentos básicos como corrida, sentar entre outros (MANSKE et al., 2012).

Mesmo com a quantidade de funções feitas, há pouca estabilidade intrínseca no joelho devido sua localização, entre dois longos braços de alavanca, então a articulação depende muito de estruturas musculares e ligamentares para sua estabilização, e conforme as características estruturais e funcionais do joelho, ele possui alta predisposição à ocorrência de lesões (ELLENBECKER, 2002).

Dentre essas lesões, as comumente ocorridas são as ligamentares, com evidência para a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) (SILVA et al., 2007, MEUFFELS et al., 2012). O LCA é o ligamento do joelho lesionado em 50% de todas as lesões ligamentares, em que a maioria destas ocorre em atividades esportivas, principalmente as que envolvem aceleração e desaceleração (MAGEE, 2005). Os mecanismos mais comuns nas lesões de LCA é o movimento de pivô, trauma anterior de joelho realizando uma hiperextensão e trauma na face posterior da tíbia (LUSTOSA et al., 2007, COHEN et al., 1990).

Na maioria dos casos, o tratamento da ruptura do LCA é cirúrgico, visando reestabelecer a função articular. A cirurgia consiste na reconstrução ligamentar através de enxerto realizado com tendões, como o tendão patelar e dos músculos grácil e semitendinoso, para formar um neo-ligamento e criar uma réplica do ligamento original, porém para obter capacidade funcional igual ao membro não operado é necessário reabilitação (THOMPSON et al., 2002).

A fisioterapia após a ligamentoplastia do LCA tem o objetivo de controlar a inflamação, ganho do arco de movimento e aliviar a dor. Já na fase final a fisioterapia da enfoque no recrutamento muscular e estímulo sensório-motor (GOMES, HAJJAR, 2009).

A lesão do LCA altera a capacidade funcional do individuo, traz dor, inflamação, fraqueza muscular, alterações de marcha e propriocepção. Aliada à cirurgia de reconstrução ligamentar a abordagem fisioterapêutica é fundamental para a melhoria funcional e, consequentemente, da qualidade de vida desses indivíduos. É importante um estudo da literatura sobre recursos a serem aplicados visto que é uma lesão frequente e não existe um consenso entre autores sobre o melhor protocolo. O objetivo do presente estudo foi apresentar uma revisão de literatura sobre protocolos fisioterapêuticos propostos no pós-operatório da lesão de ligamento cruzado anterior.

II – Métodos

Este trabalho é uma revisão de literatura integrativa, com o intuito de quantificar em bases literárias os protocolos de reabilitação utilizados para o tratamento de lesão do ligamento cruzado anterior. O período do presente estudo foi no mês de outubro a novembro de 2014.

 Foi realizada uma busca de referências bibliográficas, nos últimos cinco anos, nas seguintes base de dados: SCIELO, LILACS e BVS. Foram usados os descritores “ligamento cruzado anterior”, “LCA” e  “fisioterapia”.

Foram aceitos artigos originais, estudos de caso, revisões de literatura, revisões bibliográficas que contenham o protocolo de reabilitação, trabalhos publicados de 2009 até o ano atual e trabalhos em português. O resultado foi organizado em um quadro no qual será disposto por ano, autor, título, tipo de estudo e objetivo.

III – Discussão

O resultado final foi constituído de seis artigos selecionados. Destes artigos, três foram encontrados na base de dados SCIELO e dois na base de dados da LILACS um na base de dados BVS.

Quanto ao ano, quatro foram publicados em 2012, um foi publicado em 2011 e um publicado em 2009. Quanto ao tipo de estudo, três são revisões bibliográficas, um estudo piloto de ensaio clínico prospectivo randomizado, um descritivo exploratório qualitativo e um estudo de caso.

Autores	Ano	Título	Tipo de Estudo	Objetivo
Fernandes R.F., Macedo C.S.G.	2009	Eficácia da fisioterapia na funcionalidade e dor de indivíduos com lesão no joelho submetidos a procedimento cirúrgico.	Estudo de Caso	Definir a eficácia da fisioterapia na primeira semana do período pós operatório na funcionalidade e dor de indivíduos com lesão no joelho
Soares M.S., Marques R.L., Frazão T.O.	2011	Intervenção fisiotera-pêutica no pós-operatório de lesões do ligamento cruzado anterior.	Revisão literatura	Estudar os efeitos da intervenção fisioterapêutica imediata no pós-operatório de pacientes com le-são do ligamento cruzado aterior, bem como, a implicação das modalidades da fisioterapia na reabilitação de tais pacientes.
Pereira W.S., Souza A.L.V.	2012	Benefícios da cadeia cinética fechada na re-abilitação de pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior.	Estudo descritivo exploratório qualitativo	Demonstrar os benefícios da utilização dos exercícios de CCF nas disfunções da articulação do joelho em pacientes no pós-operatório de reconstrução do LCA
Pimenta T.S., Moura W.E.M., Campos J.C., Costa J.M.S., França J.S.	2012	Protocolos de tratamento fisioterapêutico  após ci-rurgia do ligamento cruza-do anterior.	Revisão bibliográfica	Apresentar variados protocolos de tratamento após cirurgia de reparação do LCA.
Dambros C., Martimbianco A.L.C., Polachini L.O., Lahoz G.L., Chamlian T.R., Cohen M.	2012	Efetividade da crioterapia após reconstrução do liga-mento cruzado anterior.	Estudo piloto de um ensaio clínico.	Avaliar a efetividade da criotera-pia em relação à melhora da dor e ADM do joelho em indivíduos adultos submetidos à cirurgia de reconstrução do LCA.
Bossini E.S., Mesquita P.M.	2012	Reabilitação do ligamento cruzado anterior após re-construção com enxerto do tendão patelar: revisão de literatura.	Revisão bibliográfica.	Apresentar revisão bibliográfica sobre tratamento fisioterapêutico no pós-operatório imediato após reconstrução do ligamento cru-zado anterior com enxerto patelar.

Para Soares et al., (2011), é evidente que a fisioterapia tem uma intervenção eficaz na lesão do ligamento cruzado anterior. A literatura aponta que a maioria dos fisioterapeutas concordam com a necessidade da continuidade do tratamento e progressão de acordo com a resposta do paciente, porém deve-se evitar a sobrecarga sobre o enxerto cirúrgico.

Apesar da discordância entre autores a cerca do protocolo para reabilitação da lesão de ligamento cruzado anterior, há uma concordância ao se utilizar crioterapia associada com ultrassom pulsátil, exercícios isométricos e pilométricos no inicio do tratamento (SOARES et al., 2011). Dambros et al., (2012) também concluiram em seus estudos a eficácia da crioterapia associada a exercícios físicos no início do tratamento do pós-operatório de LCA.

Fernandes e Macedo (2009) afirmam que na fase pós-cirúrgica a fisioterapia tem como objetivo diminuir edema evitando uma possível inibição reflexa do músculo quadríceps e treino de marcha. Na fase clínica deve-se manter a extensão completa de joelho, aumentar força e mobilidade patelar, o que concorda com os estudos de Bossine e Mesquita (2011) e Dambros et al.,(2012) que diz que a reabilitação é fundamental após a reconstrução cirúrgica do LCA, segundo os autores o tratamento fisioterapêutico tem o objetivo de reduzir o quadro álgico, edema, processo inflamatório, melhora do controle neuromuscular, força muscular, amplitude de movimento (ADM), marcha e propriocepção.

De acordo com os estudos de Pereira e Souza (2012) e Soares et al.,(2011) os exercícios em cadeia cinética fechada (CCF) são mais indicados quando comparados com exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) porque são exercícios multiarticulares onde ocorre uma flexão simultânea de quadril, joelho e tornozelo, gerando uma co-contração de diversos músculos. Esse fator é importante para a estabilização dinâmica e recrutamento muscular semelhante a atividades o do dia a dia, sendo assim exercícios mais funcionais e eficientes para a reabilitação do LCA e evitam a translação da tibia anteriormente, que é um movimento prejudicial para o exerto de LCA.

Nos vários protocolos encontrados, existem dois principais para a reabilitação pós-cirurgica de LCA, sendo eles:

• Normal: tem como objetivo recuperar o joelho de pacientes não atletas e o tempo de tratamento pode chegar até a oito meses (BOSSINO, MESQUITA, 2011)
• Acelerado: chega de quatro a seis meses de tratamento, para reabilitar o paciente atleta no menor tempo possível, afim de deixa-lo apto para as suas atividades profissionais (BOSSINO, MESQUITA, 2011).

Pode-se notar que tanto o protocolo normal quanto o acelerado tem o intuito de deixar o paciente o mais funcional possível, sendo basicamente um só, diferenciando apenas na forma de usa-los, adequando sempre às necessidades do paciente, Pimenta et al.,(2012) propôs as seguintes condutas:

• Primeira fase: mobilização patelar, isometria para ganhar amplitude de movimento (ADM), imobilização de joelho em extensão, controlar o edema, dor, deambulação com muletas sem apoio do membro operado, mobilização passiva continua (CPM).
• Segunda fase: deambulação com carga parcial com auxílio de muletas e imobilizador em extensão, exercícios isotônicos sem carga, a ADM passiva deve está em 90º, o objetivo e ganhar até 120º, exercício ativo livre para flexão e extensão de joelho, propriocepção sem descarga de peso, alongamentos leves.
• Terceira fase: entra os exercícios em cadeia cinética fechada (CCF), elevação da perna com peso, bicicleta, alongamentos mais fortes, iniciam-se trotes em linha reta e com mudança de direção.
• Quarta fase: o paciente continua os alongamentos, o ganho de ADM deve estar completo, continuar exercícios em CCF e dar inicio aos exercícios e cadeia cinética aberta (CCA), deve-se continuar a propriocepção e pliometria, iniciar treino de atividade esportiva (corrida em linha reta, com mudança de direção, corrida em oito), deve-se iniciar musculação e natação liberando o paciente para suas atividades esportivas.

Confirmando o relato dos autores acima já citados, para Bossini e Mesquita (2011), a intervenção fisioterapêutica é importante no pós-operatório imediato porque atua diminuindo o quadro álgico, melhorando a segurança do paciente, diminui aderência e melhorando o tônus do quadríceps, acelerando a alta hospitalar e a recuperação da funcionalidade do paciente. O uso do protocolo de reabilitação é importante também para que ele não tenha uma lesão reincidiva e também não aconteçam lesões secundárias. Após a fase de reabilitação o indivíduo deve continuar fazendo um programa de prevenção de lesão, fazendo assim uma manutenção do quadro.

IV – Considerações Finais

Proporcionando uma recuperação mais segura, a fisioterapia age aumentando a amplitude de movimento, ganho de força, melhora a cicatrização dos tecidos lesionados e redução de espasmos muscular. Pode-se perceber o uso de vários recursos nessa fase de pós-operatório, os protocolos independente se normal ou acelerado trazem respostas positivas para a recuperação funcional.

O uso do protocolo é importante para que não haja uma lesão reincidiva ou secundária. Após a reabilitação deve-se continuar um programa de prevenção de lesão para a manutenção da funcionalidade.

Ficou evidente que a fisioterapia é uma intervenção necessária no pós-operatório de LCA, porém a literatura atual não demonstra um consenso entre a ciência básica do processo de cicatrização e os estudos clínicos após uma reabilitação. Não há concenso também a respeito do tempo ideal de retorno as condições funcionais visto que em alguns estudos o retorno foi após seis semanas e em outros após oito meses. Então podemos concluir que a fisioterapia é fundamental no pós-operatório de lesão de LCA porem o assunto não está esgotado e muito ainda há que se pesquisar.

Referências

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COHEN, M.; CARNEIRO FILHO, M.; ABDALLA, R. J.; MESTRINER, L. A.; FERREIRA FILHO, F. S.; A importância da reabilitação no tratamento incruento e cirúrgico na insuficiência do ligamento cruzado anterior: nota preliminar. Rev Bras Ortop. n. 25, v. 1-2, 1990.
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