REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202412171638
Júlia Camargo Mazzocchi
Lais Naomi Komatsu
Prof. Dra. Eliana Márcia Sotello Cabrera
Resumo:
Introdução: A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa cuja principal via de transmissão é a respiratória. Deste modo faz-se essencial a investigação de contatos de doentes para controle da doença. Métodos: Estudo epidemiológico observacional descritivo, transversal realizado por meio de análise de dados secundários do Sistema de Informação de Notificação de Tuberculose (TBWeb – Sistema de Controle de Pacientes com Tuberculose). Resultados: Entre janeiro de 2020 e dezembro de 2021 foram diagnosticados 252 casos de tuberculose no município de São José do Rio Preto-SP. A busca ativa dos contatos foi realizada, observando-se que os 252 doentes possuíam 493 contatos, uma média de 1,96 contato/caso. Ao avaliarmos a eficiência da busca, o município foi capaz de investigar 78% dos contatos identificados. O tratamento para infecção latente de tuberculose (ILTB) foi indicado para 168 contatos (34,08%) e iniciado por 81,55% destes. Porém, é importante ressaltar que o tratamento para ILTB não é feito em dose única e o sistema TBWeb registra apenas a data de início do tratamento, não sendo possível quantificar os pacientes que abandonaram o tratamento Conclusão: Faz-se necessária a adoção de novas medidas, principalmente no que diz respeito à conhecimento, adesão e conscientização da população sobre a Tuberculose. Ademais, o Sistema Nacional de coleta de dados deveria conter mais informações, entre as quais destacam-se dados sobre o tratamento da ILTB, especialmente acerca do seguimento e alta de pacientes e contatos.
Palavras chaves: Tuberculose; Contatos; Saúde pública
Introdução:
A tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa causada pelo complexo Mycobacterium tuberculosis, um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) e aeróbio, identificado em 1882 por Robert Koch. A principal via de transmissão é a respiratória: uma pessoa com tuberculose pulmonar elimina constantemente bacilos no ambiente, os quais podem ser inalados, sob a forma de aerossóis, e infectar outra pessoa 01.
A forma mais comum de tuberculose é a pulmonar, caracterizada pela presença de tosse persistente, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento. No entanto, a doença também pode se instalar em outros órgãos e sistemas do organismo, essa forma, mais comum em pacientes com co-infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), é conhecida como tuberculose extrapulmonar. O diagnóstico laboratorial pode ser realizado através do exame de baciloscopia direta, do teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) e da cultura para micobactéria. A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada de tórax são alternativas para a realização do diagnóstico por imagem. Além disso, o diagnóstico também pode ser feito pela prova tuberculínica (PT), utilizada como teste de triagem, pois é capaz de identificar casos de infecção latente (ILTB) 02.
A doença foi epidêmica nos séculos XVIII e XIX na Europa Ocidental, com taxa de mortalidade anual de até 900 mortes por 100 mil habitantes03. A partir da metade do século XX, houve diminuição da incidência e da mortalidade, devido às melhores condições de vida . No entanto, na década de 1980, com o processo de urbanização descontrolado e aumento da miséria em países em desenvolvimento e com a emergência da infecção pelo HIV, houve um aumento global dos casos e da mortalidade 04.
Atualmente, a tuberculose continua sendo um importante desafio para a área de Saúde Pública. Apesar de ser uma doença passível de cura, com a taxa de sucesso terapêutico podendo chegar a 85%, a tuberculose é a principal causa de adoecimento e está entre as principais causas de mortalidade no mundo, sendo atualmente a segunda principal causa de morte por doenças infecciosas, ficando atrás somente da infecção por Covid-1905.
Estima-se que aproximadamente 25% da população mundial esteja infectada pelo bacilo M. tuberculosis 05. No entanto, na maioria dos casos de infecção, esta é contida pelo sistema imune do indivíduo, resultando em uma infecção latente (ILTB) que pode vir a se manifestar na forma de doença ativa posteriormente. Essa evolução ocorre principalmente nos dois primeiros anos após a infecção ou em situações de imunocomprometimento 01. Como a transmissão se dá por via respiratória, é essencial o monitoramento dos contatos, ou seja pessoas que tenham convívio próximo, de pacientes com tuberculose confirmada para que os casos de infecção latente sejam identificados por meio de uma avaliação clínica e realizem o teste tuberculínico e exame radiológico06, 07 e, se necessário, tratados para a interrupção da cadeia de transmissão. Estima-se que pacientes com exame bacteriológico positivo têm uma taxa de transmissibilidade de 10 a 15 pessoas em média em uma comunidade em um ano02.
Outro agravante para saúde pública é a determinação social da tuberculose, que contribui para a manutenção do quadro de desigualdade social. A doença tem maior coeficiente de incidência em populações vulneráveis em relação à população geral, as quais têm maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde para realizar o diagnóstico precoce e o tratamento adequado. Dessa forma, o menor acesso à saúde pelos grupos em condição de vulnerabilidade dificulta o tratamento e a erradicação da doença 08, 09.
Quanto ao cenário brasileiro no que diz respeito à tuberculose, o Brasil se encontra entre os 30 países com maiores cargas para tuberculose. Em 2020, o país registrou 66.819 casos novos de TB, com um coeficiente de incidência de 31,6 casos por 100 mil habitantes. Em 2019, aproximadamente 4,5 mil óbitos pela doença foram notificados no Brasil, tendo portanto um coeficiente de mortalidade de 2,2 óbitos por 100 mil habitantes10.
As primeiras estratégias nacionais para o controle da tuberculose surgiram em 1996, quando o Plano Emergencial para o Controle da Tuberculose foi lançado pela Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária (CNPS), a qual, também lançou, em 1998, o Plano Nacional de Tuberculose 11. Somente em 2003, a doença entrou na agenda de prioridades das políticas de saúde pública e, no ano seguinte, o Plano de Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), utilizado até os dias atuais, foi aprovado. O PNCT está integrado na rede do Sistema Único de Saúde (SUS) e, assim, reafirma a necessidade da horizontalidade do combate e da integralidade, a fim de ampliar o acesso aos serviços de saúde pela população e garantir que estes estejam disponíveis para o diagnóstico e tratamento12. Além disso, ressalta-se a importância da descentralização das ações de combate para a Atenção Primária à Saúde (APS), incluindo os serviços da Estratégia Saúde da Família (ESF) 13.
Em 2017, o Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose 14 foi lançado, seguindo as principais metas e diretrizes da Estratégia Global pelo Fim da TB, aprovada na Assembleia Mundial de Saúde pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2014, e da Agenda 2030 dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) projetada pelos países-membros da Organização das Nações Unidas (ONU)15, 16. As metas do plano incluem a redução de 90% do coeficiente de incidência de TB e a redução de 95% no número de óbitos por TB no país até 2035, em relação aos indicadores de 2015. Dessa maneira, para o Brasil atingir essas metas, o coeficiente de incidência deve ser reduzido para menos de dez casos por 100 mil habitantes e o número de óbitos deve ser menor que 230 ao ano.
O Município de São José do Rio Preto (SP), localizado a noroeste do estado, a cerca de 440 km da capital paulista, é um dos municípios prioritários para o controle da tuberculose (12). Foram notificados, em 2020, 108 novos casos de tuberculose, com um coeficiente de incidência de 23,23 casos por 100 mil habitantes17. Os serviços de saúde do município incluem 27 Unidades de Atenção Primária, três Unidades de Pronto Atendimentos, dois Prontos-Socorros e 23 serviços de Atendimento Especializado18.
O controle da tuberculose no município está sob a responsabilidade da Atenção Primária, a qual realiza o diagnóstico, o tratamento e o controle e busca dos comunicantes. Estes são registrados no Sistema de Informação de Notificação de Tuberculose (TBWeb – Sistema de Controle de Pacientes com Tuberculose) e os profissionais das Unidades Básicas de Saúde (UBS) entram em contato regularmente com esses indivíduos. Dessa forma, é possível identificar precocemente suspeitas de infecção por tuberculose e convocar o comunicante para realizar um teste para a doença.
Métodos:
Trata-se de um estudo epidemiológico observacional descritivo, transversal realizado por meio de análise de dados secundários do Sistema de Informação de Notificação de Tuberculose (TBWeb – Sistema de Controle de Pacientes com Tuberculose). O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto e aprovado pelo órgão
Resultados:
São José do Rio Preto é um município localizado no interior do estado de São Paulo, a 442 km da capital. O município possui uma população estimada de 480.439 habitantes segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com índice de Gini de 0,49 e IDH 0,797.
Durante o período de janeiro de 2020 a dezembro de 2021 foram diagnosticados 252 casos de tuberculose no município de São José do Rio Preto-SP. A partir de cada caso novo foi realizada uma busca ativa de contatos para identificar possíveis novos casos, sendo observado, que os 252 doentes possuíam 493 contatos, o que resulta em uma média de 1,96 contato/caso. Destes 493 contatos, o município foi capaz de examinar 78,09% dos contatos (385) , encontrando 21 pacientes com doença ativa, os quais foram encaminhados para tratamento de infecção ativa. 168 contatos foram identificados com infecção tuberculosa latente, sendo indicado tratamento para ILTB.
Dos 493 contatos informados pelos doentes, pudemos observar a predominância do sexo feminino com 286 (58,01%) e os demais 207 (41,99%) eram do sexo masculino conforme mostrado na tabela 1. Em relação à faixa etária, predominam contatos com idade entre 1-9 anos 16,84% (83) e entre 40-49 anos 15,82% (78) vide tabela 2.
O Ministério da Saúde propõe a avaliação sistemática de contatos de tuberculose de acordo com a idade do contato, um grupo com crianças menores de 10 anos de idade e outro no qual encontram-se adultos e crianças de 10 anos ou mais. O sistema de saúde de São José do Rio Preto segue tal recomendação, assim como esta pesquisa. Dos 493 contatos informados, 73 eram menores de 10 anos e destes, 5% (4) adoeceram, sendo então indicado tratamento da infecção de TB e 95% (69) não estavam doentes. Na investigação de contatos não doentes deve ser realizada uma radiografia de tórax e o PPD. A respeito do RX tórax, 57 crianças (83%) fizeram o RX, já o PPD foi realizado em 94% das crianças (65). Com base nos resultados do rx de tórax e PPD, o tratamento para ILTB foi indicado em 51% casos (35 crianças). Dos casos em que houve indicação de início de tratamento, os dados mostraram que 88% destas crianças (n = 31) iniciaram o tratamento e 4 crianças não o fizeram. Os 420 demais pacientes investigados, estão englobados em outro grupo, o qual contempla crianças de 10 anos ou mais e adultos. Destes 420 contatos, 4,01% (17 indivíduos) adoeceram, os contatos restantes foram investigados seguindo o fluxograma proposto pelo Ministério da Saúde. Inicialmente foi realizado o PPD em 83,83% (254 contatos), destes, 56,69% (n=144) apresentaram PPD maior ou igual a 5. Foi realizado Raio X de tórax em 112 contatos que cumpriam critérios. Dos pacientes que realizaram RX tórax houve indicação de tratamento para ILTB 92,86% (n=104). Dos que tiveram indicação de tratamento, 88,46% (n=92) efetivamente o iniciaram. Já para pacientes com PPD maior ou igual a 5 que não realizaram o Raio X de Tórax (32 casos), o tratamento para ILTB foi indicado para 90,62% (n=29) deles, e efetivamente iniciado por 48,28% (n=14) destes e recusado por outros 15 pacientes
Dos contatos doentes a maioria, 76,19% (16) expressavam a forma pulmonar da doença, 14,28% a forma pulmonar e pleural e 9,52% a forma pleural da doença – tabela 3
Discussão
Ao avaliarmos os contatos em sua totalidade, vemos que o município foi capaz de investigar 78% de seus contatos, um número bastante superior e relevante, quando verificamos a literatura. Gazetta et al (2002) 19 em faixa etária equivalente, identificou uma cobertura de contatos de 37%, evidenciando que as ações tomadas pelo município nas últimas duas décadas, ou seja, a adoção de uma sistematização de investigação de contatos conforme preconiza o Ministério da Saúde, estão sendo efetivas e que o município caminha em direção ao objetivado pelo Plano Nacional de Combate à Tuberculose 14, uma cobertura de investigação de contatos ≥ 90%.
O tratamento para ILTB foi indicado para 168 contatos (34,08%) e efetivamente iniciado por 81,55% destes. Porém é importante ressaltar que o tratamento para ILTB não é feito com medicação em dose única e, no sistema TBWeb, conseguimos acessar apenas a data de início do tratamento, logo, o estudo encontra uma limitação neste ponto do não-seguimento, não sendo capaz de quantificar os pacientes que abandonaram o tratamento. Teixeira et al, (2020) 20 identifica como motivo de dificuldade de adesão ao tratamento para Tuberculose para a totalidade dos pacientes diagnosticados, como destaque, a desinformação sobre a doença e a importância da quimioprofilaxia.
Durante a investigação, o município encontrou 5,45% dos contatos já com doença ativa o que está dentro da faixa citada no Manual de Recomendações e Controle da Tuberculose no Brasil (3,5% a 5,5%), sejam como doença prévia não diagnosticada ou não. – Ministério da Saúde 02.
Dos contatos identificados no Brasil, 69,32% foram examinados, no nosso estudo vemos que o município de São José do Rio Preto foi capaz de examinar 78% dos contatos identificados, estando acima da média nacional. Já a respeito da Região Sudeste, foram notificados 53.825 novos casos com identificação de 146.513 contatos, o que resulta em uma média de 2,72 contatos/caso (138,88% do valor identificado em São José do Rio Preto neste estudo. A região sudeste foi capaz de examinar 67,73% dos contatos identificados. O estado de São Paulo notificou 26.737 casos novos, identificando 83.057 contatos, ou seja, uma média de 3,11 contatos por pessoa, número também acima do encontrado em São José do Rio Preto no mesmo período (158,49%). O estado examinou 78,44% dos contatos, número bastante semelhante ao do município estudado neste trabalho. Já quando observamos os números referentes à cidade de São Paulo, foram notificados 9642, identificados 22101 contatos, uma média de 2,29 contatos por caso, o que mais se aproxima do valor encontrado neste estudo (116,95%) e foi capaz de examinar 55,36% dos contatos. – tabela 04
Conclusão:
Conclui-se portanto que a adoção de uma sistematização na investigação de contatos está sendo eficaz, no entanto, a meta estipulada no plano Nacional para o Fim da tuberculose no Brasil 14 ainda não foi atingida, sendo necessária a adoção de novas medidas, principalmente no que diz respeito à conhecimento, adesão e conscientização da população sobre a Tuberculose. Ademais, o Sistema Nacional de coleta de dados deveria conter mais informações, entre as quais destacam-se dados sobre o tratamento da ILTB, especialmente acerca do seguimento e alta de pacientes e contatos.
Referências:
01. Dunlap NE, Briles DE. Immunology of tuberculosis. Medical Clinics of North America. 1993 Nov 1;77(6):1235-51.
02. Arakaki-Sanchez D, Brito RC, editors. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica; 2011.
03. Barberis I, Bragazzi NL, Galluzzo L, Martini M. The history of tuberculosis: from the first historical records to the isolation of Koch’s bacillus. Journal of preventive medicine and hygiene. 2017 Mar;58(1):E9.
04. Savacool JW. Philadelphia and the White Plague. Transactions & studies of the College of Physicians of Philadelphia. 1986 Sep 1;8(3):147-81.
05. World Health Organization. Global tuberculosis report 2021: World health organization; 2021.
06. Cailleaux-Cezar M. Diagnóstico e tratamento da tuberculose latente. Pulmão RJ. 2012;21(1):41-5.
07.Castelo Filho A, Kritski AL, Barreto ÂW, Lemos AC, Netto AR, Guimarães CA, Silva CL, Sant’Anna CD, Haddad DJ, Lima DS, Matos ED. II Consenso Brasileiro de Tuberculose: diretrizes brasileiras para tuberculose 2004. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2004;30:S57-86.
08. Boccia D, Hargreaves J, De Stavola BL, Fielding K, Schaap A, Godfrey-Faussett P, Ayles H. The association between household socioeconomic position and prevalent tuberculosis in Zambia: a case-control study. PloS one. 2011 Jun 17;6(6):e20824.
09. Hargreaves JR, Boccia D, Evans CA, Adato M, Petticrew M, Porter JD. The social determinants of tuberculosis: from evidence to action. American journal of public health. 2011 Apr;101(4):654-62.
10. Brasil, MS. Boletim Epidemiologico Tuberculose. Secretaria de Vigilância em Saúde. 2021 Mar.
11. Brasil, MS. Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária- Manual de Administração/Programa Nacional de Controle da Tuberculose.1996. Bol. Pneumologia Sanit. 4(1): 7-56.
12. Brasil, MS. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Brasília, 2004
13. Wysocki AD, Ponce MA, Brunello ME, Beraldo AA, Vendramini SH, Scatena LM, Ruffino A, Villa TC. Atenção Primária à Saúde e tuberculose: avaliação dos serviços. Revista Brasileira de Epidemiologia. 2017 Jan;20:161-75.
14. Brasil, MS. Secretaria de Vigilância em Saúde. Brazil Free from Tuberculosis: National Plano to End TB as a Public Health: problem 2021-2025. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2017
15. WHO (World Health Organization). WHO End TB Strategy. Geneva: WHO, 2015a.
16. WHO (World Health Organization). Transformando Nosso Mundo: A Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável. 2015.
17. São José do Rio Preto (SP). Secretaria Municipal de Planejamento e Gestão Estratégica. Conjuntura Econômica de São José do Rio Preto. 36a ed. São José do Rio Preto; 2021.
18. São José do Rio Preto (SP). Secretaria de Saúde de São José do Rio Preto. Manual dos Serviços Públicos de Saúde. São José do Rio Preto; 2019.
19.Gazetta CE, Ruffino-Netto A, Pinto Neto JM, Santos MD, Cury MR, Vendramini SH, Villa TC. O controle de comunicantes de tuberculose no programa de controle da tuberculose em um município de médio porte da Região Sudeste do Brasil, em 2002. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2006;32:559-65.
20. Teixeira AQ, Samico IC, Martins AB, Galindo JM, Montenegro RD, Schindler HC. Tuberculose: conhecimento e adesão às medidas profiláticas em indivíduos contatos da cidade do Recife, Pernambuco, Brasil. Cadernos Saúde Coletiva. 2020 Apr 9;28:116-29.