COLOCAÇÃO IMEDIATA E CARGA IMEDIATA (PROTOCOLO TIPO 1A) DE IMPLANTE DENTÁRIO UNITÁRIO COM CIRURGIA GUIADA EM ZONA ESTÉTICA MAXILAR: ACOMPANHAMENTO DE UM (1) ANO
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202412190909
Diana María Arboleda Peralta1; Claudineia Aurora Rocha Machado1; Cristina Lourenço dos Santos Lima2; Erton Massamitsu Miyasawa3; Rubens Moreno de Freitas4; Flávia Noemy Gasparini Kiatake Fontão5.
RESUMEN
Este reporte de caso describe la rehabilitación de una paciente de 78 años mediante la colocación inmediata de un implante dental unitario con cirugía guiada y carga inmediata en la región estética maxilar. La paciente presentaba indicación de exodoncia del incisivo central superior derecho debido a una fractura radicular y periodontitis apical crónica. El diagnóstico se basó en un examen clínico y radiográfico que reveló una corona metal-cerámica soportada por un retenedor intrarradicular metálico, además de una lesión apical crónica y una discontinuidad en el contorno radicular. La planificación del tratamiento incluyó un escaneo intraoral y una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), utilizados para diseñar una guía quirúrgica fabricada con tecnología CAD/CAM. Una semana después de la planificación, se realizó la exodoncia mínimamente traumática y, de inmediato, la instalación del implante utilizando la guía quirúrgica. El implante recibió carga inmediata mediante un pilar definitivo y una corona temporal de acrílico, proporcionando estética y funcionalidad durante el período de osteointegración. Cuatro meses después, la corona temporal fue reemplazada por una corona definitiva fresada en zirconia, fabricada en un flujo de trabajo digital. Los resultados, en el seguimiento a un (1) año, demostraron el éxito del protocolo, con alta previsibilidad clínica y un impacto funcional, estético y psicosocial significativo. Este caso refuerza que, bajo condiciones favorables y con una planificación adecuada, la colocación inmediata de implantes dentales con cirugía guiada y carga inmediata es un enfoque seguro y eficaz, especialmente en regiones estéticas del maxilar.
Palabras clave: implantes dentales unitario en zona estética maxilar; colocación inmediata de implantes dentales; carga inmediata de implantes dentales; implantes dentales con Protocolo Tipo1A; cirugía guiada.
ABSTRACT
This case report describes the rehabilitation of a 78-year-old patient through the immediate placement of a single dental implant with guided surgery and immediate loading in the esthetic maxillary region. The patient required extraction of the upper right central incisor due to root fracture and chronic apical periodontitis. The diagnosis was based on clinical and radiographic examinations, which revealed a metal-ceramic crown supported by a metal post, as well as chronic apical lesions and discontinuity in the root contour. The treatment planning involved intraoral scanning and cone-beam computed tomography (CBCT) to design a surgical guide fabricated using CAD/CAM technology. One week after planning, minimally traumatic tooth extraction was performed, followed by the immediate placement of the implant using the surgical guide. The implant was immediately loaded with a definitive abutment and a temporary acrylic crown, providing esthetics and function during the osseointegration period. Four months later, the temporary crown was replaced with a definitive zirconia crown, milled within a digital workflow. The results, in the one (1) year follow-up, demonstrated the success of the protocol, with high clinical predictability and significant functional, esthetic, and psychosocial impact. This case highlights that, under favorable conditions and with proper planning, immediate implant placement with guided surgery and immediate loading is a safe and effective approach, particularly in esthetic maxillary regions.
Keywords: single dental implant in the maxillary esthetic zone; immediate dental implant placement; immediate dental implant loading; dental implants Type 1A protocol; guided surgery.
RESUMO
Este relato de caso descreve a reabilitação de uma paciente de 78 anos por meio da colocação imediata de um implante dentário unitário com cirurgia guiada e carga imediata na região estética maxilar. A paciente apresentava indicação de exodontia do incisivo central superior direito devido à fratura radicular e periodontite apical crônica. O diagnóstico foi baseado em exame clínico e radiográfico, que revelaram uma coroa metalocerâmica suportada por um núcleo intrarradicular metálico, além de lesão apical crônica e descontinuidade no contorno radicular. O planejamento do tratamento incluiu escaneamento intraoral e tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT), utilizados para projetar uma guia cirúrgica confeccionada com tecnologia CAD/CAM. Uma semana após o planejamento, foi realizada a exodontia minimamente traumática e, imediatamente, a instalação do implante com a guia cirúrgica. O implante recebeu carga imediata por meio de um pilar definitivo e uma coroa temporária de acrílico, promovendo estética e função durante o período de osseointegração. Após quatro meses, a coroa temporária foi substituída por uma coroa definitiva fresada em zircônia, confeccionada dentro de um fluxo de trabalho digital. Os resultados, no acompanhamento de 1 (um) ano, demonstraram o sucesso do protocolo, com previsibilidade clínica, impacto funcional, estético e psicossocial significativo. O caso reforça que, sob condições favoráveis e com planejamento adequado, a colocação imediata de implantes dentários com cirurgia guiada e carga imediata é uma abordagem segura e eficaz, especialmente em regiões estéticas da maxila.
Palavras-chave: implante dental unitário na zona estética maxilar; colocação imediata de implante dental; carga imediata de implante dental; protocolo Tipo 1A de implantes dentais; cirurgia guiada.
INTRODUCCION
Per-Ingvar Brånemark (1952) estaba investigando experimentalmente la microcirculación en médula ósea de conejos, para lo cual usó una cámara óptica miniatura conectada a un cilindro de Titanio y la insertó y atornilló a la Tibia del conejo, cuando meses después terminó su trabajo no pudo retirar la cámara, se había fusionado firmemente al hueso, ahí empezó su trabajo experimental con el Titanio1. Al observar respuesta intravascular en la reparación de defectos óseos en conejos al implantarles tornillos de Titanio, inmovilizar y alcanzar su integración al hueso; realizar exodoncias de molares de perros y colocar implantes y rehabilitar, dejando cicatrizar en cada fase; y hacia 1965, implantar tornillos en mandíbulas edéntulas humanas y dejar sin carga por 3 a 6 meses, y al conectar los pilares observar remodelado óseo con pérdida de algo de hueso marginal, afirma “la oseointegración en odontología clínica depende del entendimiento de la capacidad de cicatrización y reparación de los tejidos duros y blandos; su objetivo es una respuesta predecible a la colocación de análogos, de raíces dentales , y tal respuesta debe ser altamente diferenciada y organizada de acuerdo a la demanda funcional”; la oseointegración es “una conexión directa , estructural y funcional entre hueso vivo, organizado, y la superficie de un implante de titanio capaz de soportar carga funcional”2. Las primeras cargas inmediatas fueron en fracturas de bajo impacto en extremidades de ratas con resultados histológicos y radiológicos desde la segunda semana, la temprana actividad funcional aceleraba la resistencia del hueso cicatrizado, con tasas de unión de fracturas tibiales de 97% post órtesis funcional3. En humanos, se colocaron cuatro implantes con superficie TPS (spray de plasma de Titanio) en mandíbulas edéntulas, en áreas con al menos 11mm de altura, y se cargó inmediato con una restauración retenida por una barra y sobredentadura4. Durante la cicatrización y el remodelado óseo se pierde altura ósea marginal, según distribución del stress y la función del tejido blando marginal, siendo mayor en maxilar durante la cicatrización y en mandíbula durante el remodelado, promedio 1.2mm al año y 0.1mm por año en función; la oseintegración se evidencia como implantes fijos que radiográficamente presentan radiopacidad a su alrededor con hueso trabecular normal en íntimo contacto5, y ausencia de dolor, de discomfort, o de infección relacionada con el implante; se ha reportado también promedio de pérdida ósea marginal de no más de 0.2mm por año de función; se mide con radiografías periapicales estandarizadas con puntos de referencia y angulaciones y técnica de paralelismo6,7. Las prótesis implantosoportadas deben permitir buena higiene y revisiones periódicas7. Post exodoncia los cambios óseos dimensionales en perros, entre semanas cuatro y ocho, muestran un puente cortical sellando la entrada del alvéolo, y el hueso reticulado es reemplazado por hueso laminar y medular; el hueso propio alveolar y que contiene las fibras del ligamento periodontal perdiendo su función es reabsorbido y reemplazado por hueso reticular, la cresta ósea se comprime reduciendo la altura vertical; se reabsorbe más la pared vestibular que la lingual; y la elevación de colgajo mucoperióstico afecta el riego sanguíneo8. En humanos, en zona de dientes anteriores y premolares el promedio de pérdida encontrado es: en proximal del diente vecino (0.64mm), en el centro-vestibular (1.67mm), en centro-lingual (2.03mm), promedio total de pérdida de altura (2.59mm); promedio de altura de llenado del alvéolo con respecto al piso alveolar (2.57mm); promedio de reducción en el ancho del reborde alveolar (3.87mm); radiográficamente en zona de anteriores, premolares y molares, promedio de pérdida de altura: en proximal del diente vecino (0.7mm), crestal (1.53mm), en centro-vestibular (1.67mm)9. Y a las ocho semanas postexodoncia flapless de incisivos laterales y centrales superiores se tiene: reducción externa del reborde (tejidos blandos) en mesial (1.4mm o 12.1%), vestibular (2.5mm o 22.2%), distal (1.1mm o 10.5%), ante dehiscencia (3.3 o 28.4%) y fenestración (2.8mm o 24.9%); y reducción ósea vestíbulo-palatina mesial (0.8mm o 9.3%), vestibular (1.2mm o18.3%) y distal (0.4mm o 5.5%); la reabsorción vertical de la cresta es mayor en centro-vestibular (1.4mm) que en proximal o palatino, en pared ósea vestibular delgada (tres veces más), y en el ancho óseo vestíbulo-palatino en fenotipo delgado10. Los avances tecnológicos permiten la cirugía de implantes guiada por computador con asistencia estática S-CAIS (“Static Computer-Aided Implant Surgery”) con un promedio de error de 1.2 mm al punto de entrada, 1.4 mm al punto apical y una desviación de 3.5° del eje axial planeado, con menor desviación en edéntulo parcial que en desdentado total, y un margen de seguridad con estructuras anatómicas cercanas mínimo 2 mm11; con mejor posicionamiento del implante, resultado biológico y biomecánico, permite la técnica quirúrgica flapless, favorece la cicatrización postoperatoria, la estética, la estabilidad del margen papilar, la reducción de dolor, inflamación, tiempo y trauma quirúrgico12. Los protocolos de colocación y carga de implantes se definen según tiempo de colocación post-exodoncia: colocación tardía: seis meses después, con cicatrización ósea completa; colocación temprana: 4 a 8 semanas después con tejidos blandos cicatrizados, o 12 a 16 semanas con cicatrización ósea parcial; y colocación inmediata: el mismo día de exodoncia; y según el tiempo de carga: carga convencional: dos meses después; carga temprana: entre una semana y dos meses después; carga inmediata: dentro de la semana siguiente; y su combinación entre sí, en 12 Tipos de Protocolos: Tipo 1A , colocación inmediata+carga inmediata; Tipo 1B, colocación inmediata+carga temprana etc., da origen al Protocolo Tipo 1A13. Bajo criterios de inclusión y exclusión altamente selectivos del paciente y del sitio receptor, en implantes Protocolo Tipo 1A, unitarios, en zona estética maxilar, se ha reportado éxito (85% a 100%), y tasas: sobrevivencia total (97.7%), sobrevivencia al año (99.4%), sobrevivencia temprana (98.3%), y del total de las fallas: falla temprana (87.8%), falla tardía (12.2%); entre estos criterios, en 68 estudios: condición médica, posición del margen gingival, fenotipo gingival, enfermedad periodontal, grosor de la pared ósea vestibular; y para Estabilidad primaria: torque de inserción 30-45 Ncm para carga inmediata, y Anclaje óseo suficiente, de 3-5mm (19 estudios); y Exodoncia mínimamente traumática. Afectaron la tasa de sobrevivencia el gap vestibular: ancho del gap (1-4 mm), gap<2mm (8 estudios) y gap>2mm (12 estudios, posteriores al año 2012); tasa de sobrevivencia gap>2mm (99.2%); gap<2mm (96.5%); la infección endodóntica se incluía con gap>2mm; injerto en gap>1mm para mayor grosor de hueso vestibular ante cambios dimensionales postexodoncia (estética): xenoinjerto mineral bovino desproteinizado (21 estudios), hueso autólogo (11 estudios), mezcla de autólogo y xenoinjerto, o aloinjerto humano; y la infección endodóntica crónica: crónica más no aguda, sobrevivencia vs su exclusión (98.8% vs 96.2%); y año de publicación antes de 2012 (96.3%), después de 2012 (98.2%). La causa más común para no realizarlo fue fractura de pared ósea vestibular en exodoncia y la falta de torque mínimo del implante; tiempo de seguimiento promedio fue 2.7 años14. La evaluación del desempeño clínico de Protocolo Tipo 1A unitario en zona estética, y el resultado estético, en publicaciones posteriores a 2010 bajo condiciones específicas (dientes adyacentes sanos, ausencia de infección aguda, colocación del implante en posición 3D correcta para óptima restauración) reportó tasa de sobrevivencia: 99.2% (un año), 97.5% (tres años), y 95.8% (cinco años); y para restauraciones carga inmediata: 98.9% (un año), 96.8% (dos años), y 94.8% (cinco años)15. En Protocolo Tipo 1A unitario en zona estética maxilar (15-25 FDI) la infección periapical crónica sin absceso o fístula no es contraindicación, con desbridamiento completo y suficiente anclaje óseo; procedimiento complejo (Clasificación SAC, 2021) a realizar por clínicos experimentados evaluando factores de riesgo, y con radiografía periapical y Tomografía Computarizada de Haz Cónico evaluar: tabla ósea vestibular intacta, suficiente hueso para estabilidad primaria en posición 3D, y diente adyacente saludable, gap, opciones de pilar; y planear fresado y colocación guiada del implante; gap> 2mm> sobrevivencia, su injerto aumenta el índice PES (Pink Esthetic Score); en fenotipos delgados o tabla ósea vestibular <1mm, bajo riesgo, considerar injertar el gap, y tejidos blandos con conectivo. Se requiere investigar más los materiales para injerto óseo y del gap en Protocolo Tipo 1A, con resultados clínicos y estéticos a largo plazo16.
El Protocolo Tipo 1A unitario en zona estética maxilar tiene alta tasa de sobrevivencia bajo condiciones ideales según evaluación del riesgo del paciente y del sitio anatómico; genera expectativa por los cambios dimensionales en tejidos blandos y duros post exodoncia, y causa un gran impacto cuando se logra el éxito, el resultado funcional y estético esperado; este protocolo bajo criterios de inclusión altamente selectivos se considera viable en áreas estéticas con ventajas como menor tiempo de tratamiento, de procedimientos quirúrgicos, menor morbilidad, y adicionalmente la posibilidad de conectar una prótesis temporal inmediato a la exodoncia contribuye a aumentar la satisfacción del paciente. El objetivo de este artículo es reportar un caso clínico de colocación inmediata con carga inmediata (Protocolo Tipo 1A) de implante dental único con cirugía guiada en zona estética maxilar.
REPORTE DE CASO CLINICO
Paciente de 78 años de edad de sexo femenino bajo tratamiento odontológico en Faculdade Ilapeo (Curitiba- PR,BR), con historial médico: Hipotiriodismo, arritmia cardíaca e hipertensión controlados con toma de los siguientes medicamentos: Eutyrox 100 mg/día, Pantoprazol 40 mg/día, Olmertasana 20 mg/día, Vatis 150 mg/día, Dozoito 50mg/día, Rosovastatina 10mg/día y Paracetamol 750mg/día; alergia a Cloramfenicol, Corticoides y sus derivados; y con resultados de laboratorio clínico de Hemograma completo y Coagulograma completo con valores normales. En el diente central superior derecho (11 FDI) presenta corona metal-cerámica (Figura 1), y en radiografías periapical y panorámica: tratamiento del conducto radicular, un retenedor intrarradicular, Periodontitis apical crónica, y fractura radicular en el tercio cervical (Figura 2); se plantea como tratamiento: exodoncia, y con flujo de trabajo digital implante y corona implantosoportada.
El día del procedimiento, se midió tensión arterial 137/80mmHg, frecuencia cardíaca 52 lpm; se le administró Diazepam de 5mg/vía oral, y enjuague bucal (blue®m). Se toma impresión del sector anterior superior y se dispuso de dientes acrílicos y los materiales para elaborar diente temporal acrílico (Figura 3 A-C); se hace asepsia en labios y tercio inferior de cara con gasa impregnada de solución antiséptica (blue®m); se colocó campo quirúrgico; se aplicó anestesia local infiltrativa con Mepivacaína HCl 2% + epinefrina 1:100.000 (36 mg/cárpula y 18µg/cárpula, “Mepiadre100”) para bloqueo de ramas periféricas de plexo alveolar anterior y de ramas periféricas de nervio nasopalatino. Se hizo exodoncia mínimamente traumática con extracción completa de raíz, retenedor intrarradicular metálico y corona metal-cerámica, con integridad de paredes alveolares, y desbridamiento de lesión apical y paredes alveolares (Figura 4 A-C). La guía quirúrgica (con identificación de paciente), mantenida en solución antiséptica (blue®m), se posicionó verificando inserción, asentamiento, ajuste, coincidencia y estabilidad dentosoportada (Figura 5 A-C). Siguiendo el informe de planeamiento 3D se hizo fresado quirúrgico a través de la anilla en zona del diente 11 con el kit de cirugía guiada, con entrada y salida intermitente de las fresas hasta tope de anilla para óptima irrigación: a. Fresa de nivelación ósea estrecha (menor desviación del fresado) con motor a 300rpm y 30Ncm; b. Fresa inicial estrecha o piloto a a 800rpm y 30Ncm; c. Fresa cónica estrecha L13, para 3.5×13, a 800rpm y 30Ncm, para hueso tipo III esta fue la última fase de fresado, (Figura 6 A-C).
También guiado, se colocó un implante Helix GM Acqua Neodent® 3.5×13 a través de la anilla a 30rpm y 30Ncm terminando manualmente a tope de anilla con torque de 45Ncm (Figura 7 A-C), posicionando en centro-vestibular una muesca de la llave de Conexión GM (Figura 8 A-C); se retiró la guía quirúrgica, se verificó posición subcrestal del implante; con Rx periapical se visualizó posición final (Figura 9 A-B). Con integridad de paredes alveolares, con estabilidad primaria del implante torque 45Ncm y anclaje óseo >5mm se hizo carga inmediata (Figura 10 A-C).
Se mide altura transmucosa 3.5 (Medidor de Altura GM Neodent®), diámetro y angulación 3.3×6 (Kit de Selección Protésica GM Neodent®): el Muñón Universal Click GM Exact Neodent® Recto de 3.3x6x3.5mm (Figura 11 A-E) se acopló al implante en conexión cónica tipo Morse (16°), indexación hexagonal y “Plataforma switching” con torque de 20Ncm al tornillo pasante; se verificó radiográficamente no carga sobre cresta ósea (Figura 12 A-D).
Se elaboró corona temporal sobre el Cilindro provisorio del Muñón Universal Click Neodent® 3.3×6 mm, adhiriendo un diente acrílico (Figura 13 A-E), conformando zonas de perfil de emergencia para los tejidos blandos receptores: zona Estética (E), (zona crítica), zonas Delimitada (B) y Cortical (C), -la misma zona subcrítica-; con acabado, pulido y brillo (Figura 14 A-C) y se conectó al Muñón Universal con contactos proximales suaves, y sin contacto con antagonista en reposo, movimientos excéntricos, protrusiva (Figura 15).
Se ha cumplido el objetivo de este caso clínico:“Implante inmediato con carga inmediata (Protocolo Tipo 1A), unitario, con cirugía guiada y en zona estética maxilar”, un procedimiento quirúrgico y rehabilitador que genera expectativa e impacto psicosocial, y altamente satisfactorio cuando se logra el resultado funcional y estético esperado (Figura 16).
Una semana después se hizo control con evolución favorable, y se programó restauración definitiva a 3 meses (Figura 17 A-C). A los cuatro meses, la corona temporal está en buenas condiciones, margen gingival con buen contorno y cicatrización óptima. La paciente no ha presentado dolor, inflamación, sangrado, o movilidad, y está comfortable (Figura 18 A-C).
En Rx periapical el implante presenta proceso favorable de oseointegración; en CBCT se observa la posición óptima lograda con cirugía guiada favoreciendo las condiciones locales para carga inmediata, oseointegración, rehabilitación funcional y estética (Figura 19 A-C).
Se retiró la corona temporal para hacer flujo de trabajo digital para restauración definitiva, los tejidos peri-implantares se encuentran sanos, con buen contorno, sin inflamación, de buen aspecto, y con perfil de emergencia conformado: zona E (zona Estética), zona B (zona Delimitada) y zona C (zona Cortical) (Figura 20 A-C). Con el Scanbody del Muñón Universal 3.3×6 se hizo escaneamiento y se exportaron datos; se elaboró y cementó una corona en Zirconia multicapas (Zolid® Multilayer Zirconia-Amann Girrbach) y cerámica estratificada (Figura 21 A-C). Ocho meses después se observa rehabilitación satisfactoria y radiográficamente no hay radiolucidez en la interfase hueso-implante, y se observa disminución de radiolucidez en la interfase abutment-hueso (Figura 22).
Seguimiento a un (1) año: la paciente refiere sentirse cómoda y satisfecha con su rehabilitación. La restauración implantosoportada se encuentra estable, sin movimiento, con buena apariencia, en óptimas condiciones ; los tejidos blandos con contorno gingival vestibular y palatino sano, sin sangrado, sin inflamación, sin movilidad y con buena apariencia (Figura 23 A-C). Radiográficamente se observa implante óseointegrado con hueso trabecular de apariencia normal, con radiopacidad en la interfase hueso-implante y se observa menor radiolucidez en la interfase abutment-hueso (Figura 24 A, B).
DISCUSION
Se ha logrado con éxito la ejecución de un Protocolo Tipo 1A , unitario, en zona estética maxilar, bajo planeación protésica (planeación reversa) y biomecánica, y con cirugía guiada por computador, usando una guía quirúrgica. Con exodoncia mínimamente traumática y desbridamiento completo de lesión periapical crónica e integridad de paredes alveolares se colocó implante en alvéolo fresco, y con estabilidad primaria con torque de inserción 45Ncm y anclaje óseo basal >5mm se hizo carga inmediata14. Biomecánicamente hay tres consideraciones hacia la oseointegración y la cicatrización de tejidos blandos en este caso clínico de Protocolo Tipo 1A : implante con conexión cónica tipo Morse con ángulo de 16°, con indexación hexagonal interna; abutment con tornillo pasante y con indexación hexagonal; y el implante y el abutment acoplados con plataforma switching: El cono Morse inventado por Stephen A. Morse(1864) acopla con fricción dos componentes como “cono dentro de cono”, con ángulo de 2°50’ con respecto a su eje longitudinal; en los 70’s, el ángulo se modificó entre 5° y 18° para uso ortopédico, y luego para implantes dentales a 8° o 16°17. La conexión implante-abutment debe resistir las fuerzas masticatorias, y un microgap permite invasión bacteriana; el desplazamiento o micromovimiento por fuerzas excesivas oclusales transmitidas a través del abutment, y un microgap pueden acelerar la pérdida ósea marginal; In vitro, las conexiones cónicas en los implantes dan mayor resistencia al micromovimiento, a la pérdida de torque que otro tipo de conexiones, a la fatiga, y a la flexión, y el tornillo del abutment presenta menos stress por cuanto hay distribución local de la carga. In vivo, las conexiones cónicas en éxito y sobrevivencia son comparables a las no cónicas, pero presentan menor pérdida ósea marginal al evitar la concentración local de stress18. La estructura indexada en conexiones cónicas da estabilidad a la interfase permitiendo alineamiento entre el implante y el abutment con tornillo pasante para ubicación protésica óptima, previene el efecto friccional favoreciendo la resistencia rotacional pero puede reducir la resistencia a la fractura del abutment en la zona de acople de la indexación19. En la plataforma switching se acerca la interfase implante-abutment al eje central del implante, y se alejan de la cresta ósea el proceso inflamatorio celular y el microgap limitándolos a nivel de la plataforma, y el tejido conectivo aumenta su volumen lateralmente aumentando el flujo sanguíneo en el área20; el microbisel en el cuello del implante en plataforma switching induce crecimiento horizontal de hueso marginal alrededor del reborde marginal alveolar formando como un anillo óseo que ayuda a mantener máxima masa ósea en la cresta del reborde marginal, induce al tejido blando hacia la cresta ósea sellando vertical y horizontalmente previniendo el crecimiento de tejido epitelial, todo esto favorece la cantidad y la morfología de tejido duro y blando alrededor del implante; y adicionalmente el stress sobre el hueso cortical disminuye21; la combinación de conexión cónica y plataforma switching se considera de gran ventaja en la distribución de carga y en disminución de la pérdida ósea crestal.
La carga inmediata se hizo con abutment definitivo fabricado en Titanio22, y una corona temporal acrílica adherida a un cilindro provisorio interno fabricado en peek23 que encaja con las ranuras externas del abutment, un diseño protésico óptimo para el perfil emergencia logrado en los tejidos blandos peri-implantares. Se han descrito dos contornos en respuesta de los tejidos gingivales a la restauración, un contorno crítico apical al margen gingival de 1mm apicocoronal, convexo en vestibular define el margen gingival y el zenith; y un contorno subcrítico, apical al contorno crítico que variando de convexo a recto y cóncavo adecúa el contorno cervical de la restauración24. Y se ha descrito el contorno biológico estético (EBC) para diseño de perfil de emergencia orientado biológicamente en tres zonas: zona E (zona estética), la misma zona crítica, área subgingival de 1mm apical a la encía marginal libre de contorno convexo acondiciona al tejido sulcular definiendo la morfología cervical de la corona y la estética, será recta o cóncava solo si el implante fue colocado vestibularmente y siendo excesiva producirá migración apical del margen, la cirugía guiada ayuda a evitar esta posición del implante; apical a esta, con 1-2mm está la zona B (zona delimitada), límite biológico con epitelio de unión, no queratinizado que depende de la cantidad de tejido blando, de la posición y diseño del implante; y la zona C (zona crestal), 1-1.5mm coronal a la plataforma del implante, recta o ligeramente cóncava para evitar presión sobre los tejidos duros adyacentes a la cresta ósea, da estabilidad a la misma, el tejido involucrado es conectivo25. Se debe considerar incluir en el informe de planeamiento digital con cirugía guiada en Protocolos Tipo 1A la medida del anclaje óseo basal planeado, por ser criterio de inclusión preoperatorio para carga inmediata14; de igual manera la medida del gap y el grosor de la pared ósea alveolar. A un año de seguimiento, los cambios dimensionales óseos podrían ser estimados en radiografía periapical y en CBCT por un examinador calibrado. Este Protocolo Tipo 1A fue exitoso, y exitosa su sobrevivencia a un año en términos de ausencia de radiolucidez en la interfase hueso-implante, clínicamente no hay movilidad, los tejidos peri-implantares se encuentran sanos, con buen apariencia, y la paciente refiere sentirse cómoda con su proceso de rehabilitación. La implantología avanza a diario con mayor exigencia y destreza quirúrgica y protésica, tener una visión amplia y profunda acerca de la evidencia que respalda la opinión y la discusión de los estudios más recientes complementa el proceso de aprendizaje y guía en la toma de decisiones.
CONCLUSIONES
El tratamiento quirúrgico y rehabilitador planeado protésica y biomecánicamente, y quirúrgicamente guiado se ha logrado con éxito, con procedimientos y técnicas de alta exigencia y complejidad por la destreza requerida para su ejecución y por la zona estética comprometida. Dentro de las limitaciones y bajo ciertas condiciones de riesgo con respecto al estado de salud del paciente y al sitio receptor, el implante inmediato con carga inmediata (Protocolo Tipo 1A) con cirugía guiada, en casos unitarios, en zona estética maxilar, es un procedimiento viable y altamente predecible que genera un gran impacto funcional, estético y psicosocial cuando se logra el resultado esperado. A un año de seguimiento el implante está oseintegrado con ausencia de radiolucidez en la interfase hueso-implante, con disminución de radiolucidez en interfase hueso-abutment; los tejidos peri-implantares se encuentran sanos, los tejidos blandos con contorno gingival conformado, la restauración definitiva en óptimas condiciones, y la paciente se siente satisfecha con su proceso de rehabilitación.
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1Mestranda do Programa de Pós-Graduação da Faculdade ILAPEO
2Técnico de Saúde Bucal Faculdade ILAPEO
3Professor Doutor Colaborador do Programa de Pós-Graduação da Faculdade ILAPEO
4Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação da Faculdade ILAPEO
5Professora Doutora do Programa de Pós-Graduação da Faculdade ILAPEO