REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th10241170953
Ana Claudia Mendes Barbosa
Izane Caroline Pires Borba
Lara Dandolini Pavelegini
Pedro Faria Canongia
Yara Fernanda da Costa Nascimento
Thaís Caroline Dallabona Dombroski
Hugo Dias Hoffmann-Santos
Rosa Maria Elias
Resumo
Introdução: A infecção por Klebsiella pneumoniae é a segunda principal causa de bacteremia por gram-negativos e contribui significativamente para a mortalidade infantil, especialmente em crianças de 1 a 11 meses. A pneumonia causada por K. pneumoniae está associada à alta mortalidade, agravada por co-infecção com HIV, fatores socioeconômicos e desnutrição como formas graves da doença. A colonização por K. pneumoniae aumenta com o tempo de internação e o uso frequente de antibióticos, principalmente em UTIs. Este estudo analisa a incidência e o perfil clínico da pneumonia por K. pneumoniae em crianças brasileiras de 0 a 14 anos entre 2008 e 2023. Objetivo: Analisar a incidência e o perfil clínico da pneumonia por K. pneumoniae, em crianças brasileiras e os fatores de risco associados à faixa etária 0 e 14 anos. Métodos: Este estudo analisou dados do SIH-DATASUS de janeiro de 2008 a dezembro de 2023 para pacientes de 0 a 14 anos com pneumonia por Klebsiella pneumoniae (J 15.0) em todas as regiões do Brasil. Foram examinadas variáveis como ano da internação, faixa etária, sexo, região, necessidade de UTI, diagnóstico, evolução, procedimento e tempo de internação. As variáveis foram descritas em frequências e médias, e as análises foram realizadas usando o software R (versão 4.3.3), com significância estatística definida como p<0,05. Resultados: Entre 2008 e 2023, ocorreram 9.943 internações por pneumonia por Klebsiella pneumoniae no Brasil, com uma média de duas internações diárias. Houve um declínio significativo nas internações após 2019. A maioria dos casos envolveu crianças de 0 a 4 anos, principalmente do sexo masculino. A internação média foi de 5 dias, com a região Centro-Oeste registrando o maior tempo de internação. Internações em UTI aumentaram o tempo médio de permanência. Não houve diferenças significativas no tempo de internação entre sexos ou na evolução dos casos, mas a taxa de óbito foi menor que a de altas. Conclusão: Este estudo analisou a incidência e o perfil clínico da pneumonia por Klebsiella pneumoniae no Brasil entre 2008 e 2023, revelando um declínio nas internações a partir de 2019, especialmente em crianças de 0 a 4 anos e no sexo masculino. A maioria das internações foi clínica e de urgência, com média de 5 dias de hospitalização. As internações em UTI aumentaram significativamente o tempo de permanência, principalmente para crianças menores de 4 anos. A região Centro-Oeste teve o maior número de internações e maior tempo médio de hospitalização. Não houve diferenças significativas no tempo de internação entre sexos ou tipos de internação. Conclui-se que é necessário melhorar o acesso aos cuidados de saúde, estratégias de controle regionais e medidas preventivas para reduzir a mortalidade e casos graves, especialmente em populações vulneráveis.
Palavras-chave: Klebsiella pneumoniae, pneumonia infantil, UTI infantil;
Introdução
A Klebsiella pneumoniae é uma bactéria gram-negativa, descrita como oportunista e apresenta, em sua maioria, multirresistência ao tratamento com antimicrobianos, bem como comportamento de alta virulência. Além disso, a K. pneumoniae é a segunda principal causa de bacteremia por gram-negativos e a terceira maior responsável por sepse (1). Esse patógeno é tido como fator predisponente de mortalidade infantil, relacionando-se como fator causal mais comum em mortes em crianças de 1 a 11 meses (2).
A bacteremia associada a pneumonia por K. pneumoniae é considerada, por si só, um fator de risco aumentado para mortalidade dos pacientes acometidos. Entende-se, também, como fator contribuinte à mortalidade a co-infecção pelo vírus HIV em crianças (3). Fatores socioeconômicos são também um importante fator de risco, assim, isso foi notado em um estudo que buscou examinar as disparidades socioeconômicas rural-urbana na prevalência de sintomas de infecções de via aérea inferior e fatores associados entre crianças menores de cinco anos, notou-se que ser rural aumentou as chances de experimentar infecções do trato respiratório inferior entre crianças menores de cinco anos, isso em comparação com crianças menores de cinco anos urbanas. Compondo os fatores de risco associados a casos de bacteremia, neste estudo observou- se também que crianças nascidas de mães que atingiram o ensino primário, secundário e superior diminuía a chance de acometimento infeccioso pulmonar, isso em comparação com crianças nascidas de mães que não tiveram educação formal, respectivamente (4).
A depender da necessidade dos cuidados, as unidades de assistência se classificam a partir da gravidade e complexidade do paciente. São classificadas em 3 tipos de acordo as características do paciente, proporção de profissionais e tipo de intervenção . Sendo elas UTI tipo III, voltadas a pacientes que necessitam de muito alta atenção, UTI tipo II, nível alto de atenção e UCI, com capacidade de oferecer suporte médio a baixo complexidade (5). Assim, dos grupos que precisaram de uma atenção de maior complexidade, notou-se uma associação entre o estado nutricional e a gravidade da pneumonia em crianças menores de cinco anos, os pacientes com desnutrição foram os que mais tiveram casos de pneumonia grave (6).
Assim, um estudo sobre a colonização por K. pneumoniae em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) neonatais de um país em desenvolvimento investigou a dinâmica de transmissão e controle da K. pneumoniae multirresistente. Os resultados indicaram que o risco de colonização por K. pneumoniae aumenta cumulativamente com o tempo de internação do paciente. Essa associação foi atribuída ao uso frequente de antibióticos amplamente utilizados, que elevaram o risco de infecção pela bactéria. Dos antimicrobianos mais frequentemente utilizados, apenas o imipenem não apresentou o mesmo risco aumentado (7).
Este estudo, portanto, tem por objetivo analisar a incidência e o perfil clínico da pneumonia por K. pneumoniae, em crianças brasileiras, bem como os fatores de risco associados à faixa etária compreendida entre 0 e 14 anos.
Métodos
Foi realizado um estudo epidemiológico, observacional, analítico, com delineamento transversal, com dados provenientes do Sistema de Informações Hospitalares (SIH-DATASUS) referentes ao período compreendido entre janeiro de 2008 e dezembro de 2023 e incluiu indivíduos de todas as unidades da federação brasileira, com diagnóstico de pneumonia por Klebsiella pneumoniae (J15.0) e idade entre 0 a 14 anos.
As seguintes variáveis foram incluídas no estudo: ano da internação, faixa etária, sexo, região de residência, necessidade de UTI, diagnóstico principal, evolução, procedimento realizado e tempo de internação.
As variáveis categóricas foram sumarizadas por meio de frequências absoluta (n) e relativa (%) e as variáveis contínuas foram sumarizadas por meio de médias e desvio-padrão. Todas as análises foram realizadas no software R versão 4.3.3 (Vienna, Austria), sendo considerado estatisticamente significativo p-valor menor que 0,05.
Resultados
Ocorreram um total de 9.943 internações hospitalares, o que representou uma média de duas internações por dia.
Conforme a figura 1, no período entre 2008 e 2023, observou-se um declínio significativo no número de internações causadas por Klebsiella pneumoniae no Brasil. Entre os anos de 2016 a 2019, observou-se uma tendência de estabilidade entre número de internados, mantendo em uma constante de menos de 500 pacientes no período. No entanto, entre o período de 2019 a 2022, houve um decréscimo abrupto no número de internados, passando para menos da metade da constante que se mantinha nos anos anteriores.
Figura 1. Tendência temporal da quantidade de internações pediátricas por pneumonia por K. pneumoniae no Brasil entre 2008 e 2023.
De acordo com a tabela 1, houve um maior número de internação no ano de 2009, sendo a faixa etária predominante entre 0 a 4 anos e o sexo masculino como o mais acometido. Ainda quanto aos casos internados, existe maior predominância dos procedimentos clínicos sobre os cirúrgicos, sendo a maioria dos pacientes admitidos em caráter de urgência, apresentando uma minoria de casos atendidos de forma eletiva. Quanto à necessidade de internação, houve uma permanência média de 5 dias, tendo ainda um predomínio da internação em leito de enfermaria. Das habitações de UTIs, a mais predominante foi a “infantil do tipo II”. Nota-se que uma pequena parcela dos pacientes evoluíram com óbito.
Tabela 1. Perfil epidemiológico das internações de pacientes pediátricos por pneumonia por K. pneumoniae no Brasil entre 2008 e 2023.
Não houve diferença estatisticamente significativa no tempo médio de internação entre os quinquênios avaliados, demonstrando estabilização do tempo de permanência (figura 2).
Figura 2. Tempo médio de permanência em internações por pneumonia por K. pneumoniae em pacientes pediátricos no Brasil entre 2008 e 2023.
Na figura 3, houve diferença estatisticamente significativa no tempo médio de internação entre as faixas etárias, sendo maior nas crianças de até 4 anos de idade.
Figura 3. Tempo médio de permanência em internações por pneumonia por K. pneumoniae em pacientes pediátricos no Brasil entre 2008 e 2023 por faixa etária.
De acordo com a figura 4, não houve relevância estatística no tempo médio de internação entre indivíduos sexo masculino e indivíduos feminino. No entanto, observa-se uma prevalência do sexo masculino entre os que necessitaram de internação.
Figura 4. Tempo médio de permanência em internações por pneumonia por K. pneumoniae em pacientes pediátricos no Brasil entre 2008 e 2023 por sexo.
A figura 5 mostra que, o tempo médio de internações apresentou diferença estatisticamente significativa quando analisado em relação às regiões de residência do Brasil. A região Centro-Oeste, além de ser o local em que os pacientes apresentam uma média maior no tempo de internação, foi a região que apresentou a maior máxima de quantidade de dias de internação, além de representar a região com maior média de pacientes internados.
Figura 5. Tempo médio de permanência em internações por pneumonia por K. pneumoniae em pacientes pediátricos no Brasil entre 2008 e 2023 por região de residência.
Hospitalizados em caráter de urgência apresentaram tempo médio de internação estatisticamente semelhante aos hospitalizados em caráter eletivo, entretanto, ambos os grupos apresentaram máximas bem distintas, sendo algo superior a 250 dias no primeiro e 50 dias no segundo (figura 6).
Figura 6. Caráter de internação dos pacientes acometidos por pneumonia por K. pneumoniae entre o ano de 2008 e 2023.
A hospitalização em UTI triplicou o tempo médio de internação na população pediátrica internada para tratamento de pneumonia por K. pneumoniae, com diferença estatisticamente significativa (figura 7).
Figura 7. Tempo médio de permanência em internações por pneumonia por K. pneumoniae em pacientes pediátricos no Brasil entre 2008 e 2023 por necessidade de UTI.
Ao averiguar a Figura 8, verifica-se que não houve diferença estatística entre o tempo médio de internação e a evolução. Ainda assim, nota-se que a taxa de óbito foi menor em relação às altas com melhora clínica.
Figura 8. Tempo médio de permanência em dias de internações por pneumonia por K. pneumoniae em pacientes pediátricos no Brasil entre 2008 e 2023 por evolução.
Na figura 9, compreende-se que não obteve significância estatística entre o tempo médio de permanência e a habilitação em UTI.
Figura 9. Tempo médio de permanência em dias de internações por pneumonia por K. pneumoniae em pacientes pediátricos no Brasil entre 2008 e 2023 por habilitação da UTI.
Ao analisar a figura 10, entende-se que não obteve diferença estatística entre o tempo médio de permanência em dias de internação e o tipo de UTI.
Figura 10. Tempo médio de permanência em dias de internações por pneumonia por K. pneumoniae em pacientes pediátricos no Brasil entre 2008 e 2023 por tipo de UTI.
Na figura 11, houve diferença estatística entre o tempo de permanência e a evolução na UTI infantil, em que o tempo de permanência médio nos pacientes que tiveram alta foi maior do que aqueles que vieram a óbito. Já ao analisar a UTI neonatal, não foi observado significância estatística entre o tempo de internação e evolução. Além disso, cabe ressaltar que ao verificar as evoluções de óbitos entre UTI infantil e UTI neonatal, é evidenciado um maior tempo médio de internação naqueles que permaneceram na UTI neonatal comparado com a UTI infantil.
Figura 11. Tempo médio de permanência em dias de internações por pneumonia por K. pneumoniae em pacientes pediátricos entre a UTI infantil e UTI neonatal no Brasil entre 2008 e 2023 por evolução.
Discussão
A pneumonia por Klebsiella pneumoniae representa um desafio significativo para a saúde pública no Brasil, especialmente em crianças. Nosso estudo, realizado com dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH-DATASUS) entre 2008 e 2023, revela uma tendência de declínio nas internações por essa bactéria, com uma média de duas internações por dia. Essa queda, embora animadora, deve ser interpretada com cautela, afinal essa queda substancial na mortalidade por infecções respiratórias inferiores, a maioria das mortes restantes poderia ser evitável a partir de um maior investimento global em intervenções de prevenção e tratamento (8).
Não houve diferença entre sexos acometidos pela infecção da Klebsiella pneumoniae em nossa amostra. De acordo com o estudo analisado em um hospital pediátrico no sul da China entre janeiro de 2018 e dezembro de 2021, foi demosntrado que os pacientes do sexo masculino eram mais acometidos comparados com o feminino. (9) Supoem-se que indivíduos do sexo masculino apresentam uma maior suscetibilidade a doenças infecciosas, como a pneumonia, devido a diferenças imunológicas inerentes entre os sexos. A literatura demonstra que homens têm uma resposta imunológica inata e adaptativa menos robusta em comparação às mulheres, o que pode ser atribuído, em parte, à ação imunossupressora da testosterona, em contraste com o efeito estimulador dos estrogênios observados no sexo feminino (10).
A análise dos dados do nosso estudo revela um perfil peculiar da doença no Brasil, com maior prevalência em crianças menores de 4 anos e no sexo masculino. Essa tendência também foi observada em outro estudo coorte que analisou fatores que aumentaram o tempo de internação de pacientes menores de 5 anos, em Unidade de terapia intensiva (UTI), apontou que de 200 crianças inscritas no estudo, 113 precisaram de uma mudança de antibióticos, 102 ficaram por mais de 5 dias no hospital, 41 (precisaram de ventilação mecânica) e 21 morreram. E fatores como não receber amamentação exclusiva, ficar em casas superlotadas e ter uma radiografia de tórax anormal notou-se que elevavam as chances de falha de resposta com o regime antibiótico primário e exigirem mudança de antibióticos e internação prolongada. (11)
A região Centro-Oeste apresentou a maior média de internações em relação às demais regiões do Brasil. Em um estudo de prioridades de pesquisa para reduzir a mortalidade global por pneumonia infantil até 2015, discute várias intervenções que foram eficazes em reduzir a mortalidade infantil por pneumonia em diferentes partes do mundo, com destaque para a importância de melhorar o acesso e a infraestrutura de saúde. Evidencia-se a importância de compreender as variações geográficas na epidemiologia da doença e a necessidade de desenvolver estratégias de controle específicas para cada região. (12)
Além disso, constatou-se que a infecção pela K. pneumoniae em todas as faixas etárias em criança diminuíram durante e após a pandemia de COVID-19, assim como o aumento da resistência desse patógeno. Associado a tal dado, o nosso estudo demonstrou decréscimo na tendência temporal de internações pediátricas durante o período pandêmico. (9) Esse desfecho sugere sobre as mudanças adotadas relacionadas ao uso de máscara e higiene das mãos associado às subnotificações em decorrência da falta de informação e estudos aprimorados de diagnóstico da COVID-19 no público pediátrico.
Em um estudo multicêntrico, realizado em pacientes hospitalizados e com cultura positiva para Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenêmicos (CRKP), observou-se que a mortalidade em 30 dias na América do Sul era cerca de quatro vezes maior comparado ao EUA e China. Diante desse resultado contrastante, é possível questionar sobre as variáveis envolvidas nesses diferentes cenários, uma vez que é sabido que tanto a disponibilidade a novos antibióticos efetivos, bem como ao acesso à saúde pública na América do Sul é mais deficitário comparado aos países desenvolvidos e, eventualmente, contribuindo para o aumento da mortalidade (13). Por outro lado, em nosso estudo foi evidenciado que os pacientes que evoluíram com óbito apresentaram menor tempo de internação. Esse dado reflete sobre a relevância de medidas diagnósticas em tempo oportuno e eficazes, visando evitar falhas terapêuticas que corroboram para uma evolução negativa mais rápida, principalmente, em ambientes com menos recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis.
Em nosso estudo, um dos nossos resultados aponta que o tempo de internação para aqueles que necessitam de UTI foi cerca de três vezes maior quando comparado com os que não precisaram. Em outro Centro de Terapia Intensiva em São Paulo, verificou-se que os pacientes graves infectados pela Klebsiella pneumoniae que evoluíram para óbito tinham alguma doença de base, sendo hepatopatias a causa mais frequente. A maioria necessitou de procedimentos invasivos como cateter venoso central, cateter vesical de demora, intubação orotraqueal, ventilação mecânica, punção abdominal de descompressão, bem como uso de antibiótico de amplo espectro. (14) É possível inferir que crianças submetidas a internações prolongadas e expostas a dispositivos médicos invasivos podem agravar sua doença de base, se tornando mais suscetíveis a infecções hospitalares resistentes a medicamentos e, consequentemente, ao óbito.
Conclusão
Este estudo analisou sobre a incidência e perfil clínico da pneumonia por K. pneumoniae no Brasil entre 2008 e 2023 e identificou diferença estatística no tempo de internação, faixa etária acometida, necessidade de internação em UTI infantil e região brasileira mais acometida.
Observou-se um declínio significativo no número de internações a partir de 2019, com a maioria dos casos concentrados em crianças de 0 a 4 anos e no sexo masculino. A maioria das internações foi de caráter clínico e de urgência, com uma média de permanência hospitalar de 5 dias, predominantemente em enfermarias e UTIs pediátricas.
As internações em UTI aumentaram significativamente o tempo de permanência hospitalar, especialmente para crianças menores de 4 anos. A região Centro-Oeste apresentou o maior número de internações e maior tempo médio de internação. Não foram observadas diferenças significativas no tempo médio de internação entre sexos ou entre internações clínicas e cirúrgicas.
Os resultados indicam que, apesar da redução nas internações, há necessidade de melhorias na gestão e prevenção de casos graves, especialmente para grupos vulneráveis, como crianças pequenas e regiões com maior carga de doença. As diferenças regionais e a variabilidade no tempo de internação sugerem a necessidade de estratégias de controle específicas, melhor acesso aos cuidados de saúde e a adoção de medidas preventivas eficazes, como o uso de máscaras e a higiene das mãos. A mortalidade por K. pneumoniae continua a ser um problema relevante, especialmente em ambientes com recursos limitados, o que destaca a importância de diagnósticos precoces e intervenções terapêuticas adequadas.
Referências
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