REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th10241161622
Thais Fernanda Bôscoa Gallassi
Guilherme Eleutério Alcalde
Bruna Pianna
Orientação : Prof. Dr. Eduardo Aguilar Arca
Coorientação : Prof. M.e Guilherme Eleutério Alcalde
RESUMO
A alta prevalência da osteoartrite de joelho e seu impacto na função e na qualidade de vida justificam a importância do desenvolvimento de pesquisas sobre estratégias de prevenção e de tratamento para essa condição clínica. O objetivo foi verificar a influência do programa de fisioterapia aquática na capacidade funcional, sintomas articulares e qualidade de vida em idosos com osteoartrite de joelho. Inicialmente foi realizada triagem em idosos com diagnóstico de osteoartrite de joelho, em seguida, os voluntários inclusos foram randomizados e alocados em dois grupos: intervenção aquática (GA; n = 12) e controle (GC; n = 11) que não foram submetidos a nenhum tipo de intervenção. Para avaliar o equilíbrio dinâmico foi aplicado o teste Timed Up and Go (TUG), a flexibilidade foi mensurada pelo teste de sentar e alcançar Sit and Reach, a qualidade de vida foi avaliada pelo Questionário SF-36 e os sintomas articulares do joelho pela Escala de Lysholm. O programa de fisioterapia aquática foi realizado em circuito de treinamento, com duração de 12 semanas, periodicidade de três vezes semanais, 40 minutos por sessão, a temperatura da água foi mantida em aproximadamente 33°C e constituído de cinco componentes: 1. Coordenação motora e agilidade; 2. Flexibilidade; 3. Percepção espaço-temporal e velocidade de reação; 4. Equilíbrio; 5. Treinamento muscular. Foi utilizado o testes t de Student para comparação dos momentos e dos grupos. Para análise das medidas repetidas foi aplicada a ANOVA com post hoc de Tukey. Em todos os testes foi considerado resultado estatisticamente significante quando o p < 0,05. Houve aumento da flexibilidade, melhora do equilíbrio dinâmico, saúde mental e redução da dor no GA. Conclui-se que o programa de fisioterapia aquática foi efetivo na melhora do equilíbrio dinâmico, flexibilidade, saúde mental e redução da dor em idosos com osteoartrite de joelho.
Palavras–chave: Hidroterapia. Articulação do Joelho. Osteoartrite. Idoso. Qualidade de Vida.
ABSTRACT
High prevalence of knee osteoarthritis and its impact on function and quality of life justify the importance of the development of research on prevention and treatment strategies for this clinical condition. The objective was to verify the influence of aquatic physiotherapy program on functional capacity, joint symptoms and quality of life in older adults with knee osteoarthritis. Initially screening was performed in elderly people with knee osteoarthritis diagnosis, then the volunteers included were randomized and allocated into two groups: aquatic intervention (GA; n = 12) and control (GC, n = 11) that have not been subjected to any kind of intervention. To evaluate the dynamic balancing was applied the test Timed Up and Go (TUG), flexibility was measured by the sit and reach the Sit and Reach, the quality of life was assessed by Questionnaire SF-36 and the symptoms of knee joint by Lysholm’s Scale. The program of aquatic physiotherapy was held in circuit training, which lasts 12 weeks, periodicity of three times weekly, 40 minutes per session, the water temperature was maintained at approximately 33° C and consists of five components: 1. Hand-eye coordination and agility; 2. Flexibility; 3. Spatial and temporal perception and reaction speed; 4. Balance; 5. Muscle training. We used the Student t test for comparison of the times and of the groups. For repeated measures analysis was applied to ANOVA with Tukey post hoc. Every test was considered statistically significant result when the p < 0.05. There was increasing flexibility, improvement of dynamic balance, mental health and reduction of pain in GA. Concluded that aquatic physiotherapy program was effective in the improvement of dynamic balance, flexibility, mental health and reduction of pain in older adults with knee osteoarthritis.
Keywords: Hydrotherapy. The knee joint. Osteoarthritis. Elderly. Quality of life.
INTRODUÇÃO
Com o envelhecimento populacional e as consequentes modificações nos padrões de morbidade, invalidez e mortalidade, observa-se o aumento da prevalência e incidência de doenças crônico-degenerativas, as quais interferem de forma negativa na qualidade de vida, fazendo com que esta população sobrecarregue os serviços de saúde pública e necessitem de cuidados por períodos prolongados de tempo. (RODRIGUES et al., 2009; VERAS, 2009).
Anualmente são adicionados 650 mil idosos à população brasileira, sendo que grande parte desses indivíduos apresentam doenças crônicas e limitações funcionais. Assim, verifica-se no Brasil um cenário típico de países longevos, caracterizado por um número elevado de enfermidades crônicas, complexas e onerosas, no qual as doenças podem ser múltiplas e perdurar por anos, demandando cuidados de saúde constantes. (VERAS, 2009).
Dentre as doenças crônico-degenerativas, destaca-se a osteoartrite, também conhecida como osteoartrose (OA) ou, simplesmente, artrose. A OA é a doença musculoesquelética mais comum na atualidade, atingindo 10% da população mundial com idade acima de 60 anos. (CORTI; RIGON, 2003).
A OA de joelho é uma doença crônica reumática degenerativa de caráter inflamatório e caracteriza-se por alterações na cartilagem articular, nos tecidos moles, ossos, com presença de zonas de fibrilação, fissuração, espessamento ósseo subcondral e proliferações osteocondrais marginais devido a todas essas alterações terminam provocando a destruição da cartilagem. (TAMEGUSHI et al., 2008).
A OA está associada à dor, rigidez articular, deformidade e progressiva perda de função, o que afeta o indivíduo em dimensões orgânicas, funcionais, emocionais e sociais. (TAMEGUSHI et al., 2008; VANNI; STUCKY; SCHWARSTMANN, 2008).
RELEVÂNCIA
A alta prevalência da OA de joelho e seu impacto na função e na qualidade de vida justificam a importância do desenvolvimento de pesquisas sobre estratégias de prevenção e tratamento para esta condição clínica. (JINKS et al., 2004).
Sabe-se que o exercício físico é uma das estratégias ou modalidade que contribui para minimizar os efeitos no sistema musculoesquelético, gerados pelo envelhecimento, preservando a independência funcional e possibilitando ao idoso manter uma qualidade de vida ativa. (FIBRA; DRIUSSO; FONTES, 2006).
Dentre as estratégias terapêuticas para o tratamento da AO de joelho destaca- se a fisioterapia aquática, que é definida como uma forma de terapia de reabilitação física que se utiliza de exercícios, manuseios e técnicas específicas fundamentalmente associadas às propriedades do meio líquido, com o objetivo de promover ganhos específicos que possam ser transferidos para o solo e, portanto, traduzidos em ganhos aplicáveis à vida diária de cada paciente. (CANDELORO; CAROMANO, 2007; FACCI; MARQUETTI; COELHO, 2007; SILVA; BRANCO, 2011).
Os programas de fisioterapia aquática apresentam algumas vantagens terapêuticas para os indivíduos com limitações físicas e funcionais, pois alguns comprometimentos ortopédicos podem restringir a prática de exercícios realizados no solo. (SHARMA; KAPOOR; ISSA, 2006).
A força de flutuação ou empuxo associado à capacidade térmica da água aumenta o limiar de dor, promovendo facilitação da amplitude de movimento articular e diminuição do espasmo doloroso. (CANDELORO; CAROMANO, 2007).
Deste modo, do ponto de vista clínico e terapêutico, os principais benefícios dos programas de fisioterapia aquática são o aumento da força muscular, flexibilidade, controle da pressão arterial e da qualidade de vida. (ARCA et al., 2013; 2014; BOCALINI et al., 2008; CANDELORO; CAROMANO, 2007; COLADO et al., 2009; RIZZI; LEAL; ENDRUSCULO, 2010).
Contudo, apesar da existência de evidências científicas que comprovam a eficácia da fisioterapia aquática no controle dos sintomas da OA de joelho, melhora da capacidade funcional e qualidade de vida em idosos, observa-se uma diversidade de protocolos de fisioterapia aquática, com tempo de intervenção, profundidade e temperatura da água. (COCHRANE; DAVERY; MATTHES, 2005; WALLER et al., 2014). Assim sendo, torna-se relevante o desenvolvimento desta pesquisa, que visa aplicar um protocolo de intervenção bem delineado e fundamentado nos princípios científicos da hidrostática, hidrodinâmica, termodinâmica e fisiologia do exercício aquático, a fim de garantir segurança à saúde dos voluntários da pesquisa, reprodutibilidade, confiabilidade e eficácia nos resultados.
Baseado nessas premissas formulou-se a seguinte hipótese: O programa de fisioterapia aquática contribui para melhorar os sintomas articulares, capacidade funcional e qualidade de vida de idosos com osteoartrite de joelho.
OBJETIVO
Verificar a influência do programa de fisioterapia aquática na capacidade funcional, sintomas articulares e qualidade de vida em idosos com osteoartrite de joelho.
MATERIAIS E MÉTODOS
Nos tópicos abaixo delinearemos os passos executados para atingir o objetivo da pesquisa.
DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um ensaio clinico randomizado, paralelo, doi braços e aberto.
VOLUNTÁRIOS
Participaram do estudo, indivíduos com diagnóstico clínico de osteoartrite de joelho agendados na lista de espera da Clínica de Fisioterapia da Universidade do Sagrado Coração (USC), na cidade de Bauru – SP.
ASPECTOS ÉTICOS
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sagrado Coração (número do parecer: 1.354.040) (ANEXO A). Antes de iniciar o experimento, os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO B). Por questões éticas, após a coleta de dados, foi oferecido gratuitamente o mesmo programa de intervenção para os indivíduos pertencentes ao Grupo controle.
LOCAL DA COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada no Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia e Piscinas Terapêuticas da USC.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídos no estudo idosos, de ambos os sexos, com diagnóstico clínico de osteoartrite de joelho (uni e/ou bilateral) e que estiveram classificados com acometimento moderado, grave e muito grave, segundo o Questionário Algofuncional de Lequesne, descrito por Marx (2006) (ANEXO C).
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos os voluntários que apresentaram condições cardíacas instáveis; incapacidade de deambulação, artroplastia de joelho ou quadril; diagnóstico de fibromialgia; epilepsia, assim como, aqueles que apresentaram alguma contraindicação a fisioterapia aquática. (FIORELLI; ARCA, 2002).
Também foram excluídos aqueles que faltaram a duas sessões consecutivas sem justificativa, assim como, os sujeitos que realizaram concomitantemente outro programa de exercício, forma de tratamento, realizaram mudanças da classe e/ou dose dos medicamentos durante o período da coleta de dados.
SELEÇÃO E RANDOMIZAÇÃO DOS SUJEITOS
Após a triagem inicial, os voluntários selecionados foram randomizados por meio de um software The Hat® 3.0.2 (HOLLOW, 2012) que realizou a distribuição aleatória dos mesmos. Em seguida os sujeitos foram alocados em dois grupos: GA – grupo de intervenção aquática e GC – grupo controle – inativo. Após o término da coleta de dados foi oferecido gratuitamente atendimento fisioterapêutico aquático para o GC.
CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
As informações para a caracterização da amostra foram obtidas na forma de entrevista realizada pelo próprio pesquisador. Para avaliação antropométrica, seguiram os procedimentos descritos por Guedes e Guedes (1998); Sarno e Monteiro, (2007); Mcardle, Katch e Katch (2011) e para a medida da pressão arterial, seguiram as recomendações da VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
TESTE TIMED UP AND GO (TUG)
O TUG é uma ferramenta de triagem com o objetivo principal de avaliar a mobilidade e o equilíbrio. Compreende da seguinte sequência de movimentos: levantar da cadeira, andar três metros, dar a volta e sentar novamente na cadeira. O tempo que o sujeito leva para realizar a sequência de movimentos é registrado. (PODSIALDLO; RICHARDSON, 1991). Foi considerado o melhor tempo de três tentativas.
TESTE DE FLEXIBILIDADE (SENTAR E ALCANÇAR)
Para a realização do teste de flexibilidade, denominado sentar e alcançar (WELLS; DILLON, 1952), os sujeitos permaneceram descalços e sentados em frente à base da caixa, com os membros inferiores em extensão e adução. As mãos ficaram posicionadas uma sobre a outra, e os membros superiores elevados verticalmente. O corpo inclinou-se para frente e as extremidades dos dedos das mãos atingiram a régua graduada, o mais distante possível, sem a flexão dos joelhos e sem a utilização de movimentos de balanço. Cada indivíduo realizou três tentativas, sendo registrado o melhor resultado entre as três execuções com anotação em uma casa decimal.
QUESTIONÁRIO ESPECÍFICO PARA SINTOMAS DO JOELHO (LYSHOLM KNEE SCORING SCALE)
A escala ou questionário Lysholm (ANEXO D) é composta por oito questões (1 – Mancar; 2 – Apoio; 3 – Travamento; 4 – Instabilidade; 5 – Dor, 6 – Inchaço; 7 – Subindo escadas e 8 – Agachamento) com alternativas de respostas fechadas, cujo resultado final é expresso de forma nominal e ordinal, sendo “excelente” de 95 à 100 pontos; “bom”, de 84 à 94 pontos; “regular”, de 65 à 83 pontos e “ruim”, quando os valores forem iguais ou inferiores à 64 pontos. (PECCIN; CICONELLI; COHEN, 2006).
QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF-36 (MEDICAL OUTCOMES STUDY 36 – ITEM SHORT – FORM HEALTH SURVEY)
O SF-36 (ANEXO E) consiste em um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em 8 escalas ou domínios, que são: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Apresenta um escore final de 0 (zero) á 100 (obtido por meio de cálculo do Raw Scale), sendo que zero corresponde ao pior estado geral de saúde e o 100 corresponde ao melhor estado de saúde. (CICONELLI, 1997).
PROGRAMA DE FISIOTERAPIA AQUÁTICA (PFA)
O programa de intervenção foi realizado no sistema de circuito de treinamento, sendo dividido em cinco componentes. A duração foi de 12 semanas, com periodicidade de três dias por semana, com aproximadamente 40 minutos por sessão e temperatura da água mantida em aproximadamente 33º C. O programa de fisioterapia aquática (PFA) proposto teve como base os protocolos descritos por Lau et al. (2014), Hale, Waters e Herbison (2012), Cochrane, Davery e Matthes (2005):
- Coordenação motora e agilidade: os participantes realizaram treino de marcha no sentido anteroposterior, látero-lateral e diagonal (zig zag) na parte rasa da piscina (1 metro de profundidade). Em seguida, subiram e desceram a escada interna da piscina, alternando pernas (dois degraus). Foram realizadas quatro séries de 30 segundos ativos (para cada exercício) e 30 segundos de descanso (entre as séries);
- Flexibilidade: foram realizados alongamentos unilaterais e alternados dos seguintes grupos musculares: tríceps braquial, peitoral maior, quadríceps, isquitibiais, gastrocnêmio e adutores da coxa. Foram realizadas seis séries de 10 segundos de manutenção (alongamento estático) para cada grupo muscular citado anteriormente e 10 segundos de descanso (entre as séries);
- Percepção espaço–temporal e velocidade de reação: foram formadas duplas para arremessar uma bola; os voluntários executaram esta atividade realizando deslocamentos látero-laterais e anteroposteriores na parte rasa da piscina. Foram realizadas três séries de um minuto ativo e 30 segundos de descanso (entre as séries);
- Equilíbrio: Os voluntários permaneceram em posição ortostática com os pés em cima de pranchas para treino de equilíbrio, com apoio bipodal ou unipodal. Foram realizadas quatro séries de um minuto ativo e 30 segundos de descanso entre as séries;
- Treinamento muscular: a) Tríceps braquial: foram utilizados aquatubos para a execução dos exercícios. Os voluntários permaneceram em pé na parte intermediária da piscina (1,40 m) com os ombros aduzidos e com cotovelos próximos ao tronco, realizando movimentos de extensão e flexão, mantendo os antebraços pronados. b) Peitoral Maior: em pé, com ombros flexionados a 90º, segurando a prancha de E.V.A., realizaram movimentos de flexão e extensão de cotovelo (aproximando e afastando a prancha do tronco). Foram realizadas 10 séries de 10 segundos ativos e 10 segundos de descanso (entre as séries). c) Quadríceps: em pé, na parte rasa da piscina, foram realizados exercícios em cadeia cinética fechada (agachamento). Foram realizadas seis séries de 40 repetições e 10 segundos de descanso (entre as séries). d) Reto abdominal: para a realização dos exercícios abdominais, com apoio das mãos na barra fixa da piscina e realizaram movimentos de “chutes”, tocando bilateralmente os pés na parede da piscina e em seguida retornando ao chão. Foram realizadas 10 séries de 10 segundos ativos e 10 segundos de descanso (entre as séries).
O TUG, a aplicação dos questionários de Lysholm e qualidade de vida (SF-36) foram realizados nos momentos pré e pós-intervenção em ambos os grupos estudados.
O teste de flexibilidade foi realizado nos momentos pré (início), durante (8ª semana) e pós-intervenção (13ª semana).
Alguns exercícios do PFA descritos acima estão ilustrados em sequências nas Figuras 1 a 5 abaixo.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi aplicado o teste de Shapiro-Wilk para a análise da normalidade dos dados. Os dados obtidos foram expressos em média e desvio padrão, sendo utilizados os testes t de Student para comparação dos momentos e para comparação dos grupos. Para análise das medidas repetidas foi aplicada a ANOVA com post hoc de Tukey. Em todos os testes foi considerado resultado estatisticamente significante quando o p < 0,05.
RESULTADOS
Todos os voluntários apresentaram diagnóstico de osteoartrite de joelho. A doença associada mais prevalente foi a hipertensão arterial, seguida de diabetes melitus. Com relação a severidade da osteoartrite obtida pelo Questionário de Lequesne, observa-se que no GA a maioria dos voluntários foram classificados como graves e no GC muito graves.
Na Tabela 1 pode ser observada as características basais.
Verifica-se na Tabela 2, que houve diferença estatisticamente significante no domínio saúde mental (melhora de 27,5%) na comparação entre os momentos no GA.
Na Tabela 3, observa-se diferença estatisticamente significante no domínio dor (redução de 48%) na pré e na pós-intervenção do GA.
Conforme visualizado na Figura 6, houve diferença estatisticamente significante do tempo de execução do TUG, no pré para o pós (melhora de 15%) no GA, assim como no pós do GA para o pós do GC.
Na Figura 7, observa-se diferença estatisticamente significante na flexibilidade no M1 para o M2 (aumento de 31%) e no M1 para o M3 (aumento de 42%) no GA.
O presente estudo teve como objetivo verificar a influência do programa de fisioterapia aquática na capacidade funcional, sintomas articulares e qualidade de vida em idosos com osteoartrite de joelho. Sendo assim, o método de intervenção utilizado promoveu redução da dor, aumento da flexibilidade, melhora do equilíbrio dinâmico e saúde mental.
Os exercícios aquáticos, em imersão parcial e temperaturas entre 32° C a 33° C, reduzem em até 90% a sobrecarga articular, diminuindo as aferências nociceptivas que contribuem para o alívio da dor. (LONGPRE; MALY, 2014; TORRES-RONDA; ALCÁZAR, 2014).
O experimento de Nekouei et al. (2015) concluiu que programas de reabilitação aquática em água aquecida, com duração mínima de oito semanas e periodicidade de três dias semanais, são eficazes no tratamento da OA de joelho, resultando na redução da dor e melhora das aptidões funcionais. Este achado converge com os resultados do presente estudo, fato que reafirma a relevância da fisioterapia aquática em idosos com dores provenientes de afecções osteoarticulares.
Com relação ao aumento da flexibilidade, acredita-se que a associação de fatores como a temperatura elevada da água, o empuxo e os exercícios de alongamentos estáticos dos músculos da cadeia posterior, foram os responsáveis pela diminuição do espasmo doloroso, facilitando o ganho da elasticidade muscular e amplitude de movimento articular. Vale ressaltar que oito semanas de intervenção são suficientes no aumento da flexibilidade. (ARCA et al., 2013; BAKER et al., 2014; WALLER et al., 2014).
No que diz respeito ao equilíbrio dinâmico, houve redução do tempo de execução do teste Timed Up and Go (TUG). Este resultado pode ser atribuído aos seguintes componentes do PFA: coordenação motora e agilidade; equilíbrio; percepção espaço – temporal e velocidade de reação e treinamento muscular.
Os resultados do estudo de Sá e Palmeira (2015), convergem com os achados supracitados. Estes autores concluíram que exercícios aquáticos funcionais promovem melhora do equilíbrio dinâmico e redução do risco de queda em idosos.
Em relação aos resultados referentes a qualidade de vida (QV), houve melhora no domínio de saúde mental no GA. Estudos apontam que a melhora da aptidão funcional influencia positivamente na QV, principalmente no que diz respeito a satisfação e integração social. Idosos com OA de joelho, podem apresentar sinais e sintomas de depressão, ansiedade, distúrbios do sono, obesidade e limitações funcionais, que acarretam em exclusão social. (BECKWÉE et al., 2013).
O PFA promoveu boa integração social entre os voluntários e membros da equipe de pesquisadores, fato que também contribuiu de maneira favorável para a melhora da percepção da QV. (PELOSO et al., 2016; GOMES-NETO et al., 2015).
LIMITAÇÕES E PONTOS FORTES DO ESTUDO
Apesar dos bons resultados encontrados, o experimento apresentou algumas limitações metodológicas. Dentre elas, destaca-se a não padronização de um período de familiarização e adaptação ao PFA, visto que alguns voluntários apresentaram dificuldades na compreensão e execução dos exercícios nas primeiras semanas. Contudo o programa teve boa aceitação e adesão terapêutica, pois não houve nehuma perda durante o estudo. Outra deficiência foi a utilização do instrumento de avaliação Lysholm, pois ele é muito genérico para avaliar os sintomas da osteoartrite de joelho. Contudo foi possivel identificar melhora no domínio dor. Sugere-se para consecução de futuros estudos a utilização do WOMAC, por ser considerado um instrumento especifico para avaliar AO joelho e quadril.
Em contrapartida, o estudo apresentou alguns pontos fortes, como a utilização do questionário Algofuncional de Lequesne como critério de inclusão, visto que os voluntários foram classificados em relação aos aspectos físicos e funcionais das atividades cotidianas, não considerando o grau de comprometimento radiológico para classificação da severidade da OA.
APLICABILIDADE PARA A PRÁTICA CLÍNICA
O PFA foi fundamentado em evidências científicas, com descrição detalhada dos exercícios, permitindo sua reprodutibilidade e aplicabilidade na prática clínica. É indicado para idosos com OA de joelho, pois possui componentes que visam a mitigação da dor crônica, treinamento muscular, aumento da flexibilidade e melhora do equilíbrio dinâmico.
CONCLUSÃO
O programa de fisioterapia aquática foi efetivo na melhora do equilíbrio dinâmico, flexibilidade, saúde mental e redução da dor em idosos com osteoartrite de joelho.
REFERÊNCIAS
ARCA, E. A. et al. Efetividade do Programa de Fisioterapia Aquática na amplitude de movimento em idosas. Revista Kairós Gerontologia, São Paulo, v. 16, n. 5, p. 73- 82, 2013.
ARCA, E. A. et al. Aquatic Exercise is as Effective as dry Land Training to Blood Pressure Reduction in Postmenopausal Hypertensive Women. Physiotherapy Research International, Hoboken, v. 19, n. 2, p. 93-98, jun. 2014.
BOCALINI, D. S. et al. Repercussions of training and detraining by water-based exercise on functional fitness and quality of life: a short-term follow-up in healthy older women. Clinics, São Paulo, v. 65, n. 12, p. 1305-1309, dec. 2010.
CANDELORO, J. M.; CAROMANO, F. A. Efeito de um programa de Hidroterapia na flexibilidade e força muscular de idosas. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 11, n. 4, p. 303-309, jul./ago. 2007.
CICONELLI, R. M. Tradução para o português e validação do questionário
genérico de avaliação de qualidade de vida “Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey” (SF-36). 1997. 145 f. Tese (Doutorado em Medicina) – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo 1997.
COCHRANE, T.; DAVERY, R. C.; MATTHES, E. S. Randomised controlled trial of the cost-effectiveness of water-based therapy for lower limb osteoarthritis. Health Technology Assessment, Southampton, v. 9, n. 31, p. 1-114, aug. 2005.
COLADO, J. C. et al. Effects of aquatic resistance training on health and fitness in postmenopausal women. European Journal of Applied Physiology, Berlin, v. 106, n. 1, p. 113-122. may. 2009.
CORTI, M. C.; RIGON, C. Epidemiology of osteoarthritis: prevalence, risk factors and functional impact. Aging Clinical and Experimental Research, Berlin, v. 15, n. 5, p. 359-363, oct. 2003.
FACCI, L. M.; MARQUETTI, R.; COELHO, K. C. Fisioterapia aquática no tratamento da osteoartrite de joelho: série de casos. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 1, p. 17-27, jan./mar. 2007.
FIBRA, T.; DRIUSSO, P.; FONTES, S. V. Avaliação da Qualidade de Vida de idosos submetidos à Fisioterapia Aquática. Revista de Neurociência, São Paulo, v. 14, n. 4, p. 182-184, out./dez. 2006.
FIORELLI, A.; ARCA, E. A. Hidrocinesioterapia: Princípios e técnicas terapêuticas. Bauru: EDUSC; São Paulo: Imprensa Oficial do Estado, 2002.
GUEDES, D. P.; GUEDES, J. E. R. P. Controle do peso corporal: composição corporal, atividade física e nutrição. Londrina: Midiograf, 1998.
HOLLOW, H. S. The Hat 3.0.2. Covington, 2012. Disponível em:<http://www.harmonyhollow.net/hat.shtml>. Acesso em: 24 abr. 2015.
JINKS, C. et al. A brief screening tool for knee pain in primary care (KNEST). 2. Results from a survey in the general population aged 50 and over. Rheumatology (Oxford, England), Oxford, v. 43, n. 1, p. 55-61, jan. 2004.
MARX, F. C. et al. Tradução e Validação Cultural do Questionário Algofuncional de Lequesne para Osteoartrite de Joelhos e Quadris para a Língua Portuguesa.Revista Brasileira de Reumatologia, São Paulo, v. 46, n. 4, p. 253-260, jul./ago. 2006.
MCARDLE, W. D.; KATCH, F. I.; KATCH, V. L. Fisiologia de Exercício: Nutrição, Energia e Desempenho Humano. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
PECCIN M. S., CICONELLI R., COHEN, M. Questionário específico para sintomas do joelho “Lysholm Knee Scoring Scale” – tradução e validação para a língua portuguesa. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo, v. 14, n. 5, p. 268-272, 2006.
PODSIALDLO, D.; RICHARDSON, S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal of the American Geriatrics Society, v. 39, n. 2, p. 142-148, feb. 1991
RIZZI, P. R. S.; LEAL, R. M. V.; ENDRUSCULO, A. P. Efeito da hidrocinesioterapia na força muscular e na flexibilidade em idosas sedentárias. Revista Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 23, n. 4, p. 535-543, out./dez. 2010.
RODRIGUES, M. A. P. et al. Uso de serviços básicos de saúde por idosos portadores de condições crônicas, Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 43, n. 4, p. 604-12, jun. 2009.
SARNO, F.; MONTEIRO, C. A. Importância relativa do índice de massa corporal e da circunferência abdominal na predição da hipertensão arterial. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 41, n. 5, p. 788-796, out. 2007.
SHARMA, L.; KAPOOR, D.; ISSA, S. Epidemiology of osteoarthritis: an update.
Current Opinion In Rheumatology, Philadelphia, v. 18, n. 2, p. 147-156, mar. 2006.
SILVA, J. B.; BRANCO, F. R. Fisioterapia Aquática Funcional. São Paulo: Artes Médicas, 2011.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. VI DiretrizesBrasileiras de Hipertensão. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 95, n. 1, supl. 1, p. 1-51, 2010.
TAMEGUSHI, A. S. et al. Capacidade Funcional de Idosos com Osteoartrite de Joelhos e Quadril. Revista Espaço para a Saúde, Curitiba, v. 9, n. 2, p. 8-16, abr./jun. 2008.
VANNI, G. F.; STUCKY, J. M.; SCHWARSTMANN, C. A. Avaliação radiológica do espaço articular na artrose do quadril: estudo comparativo em decúbito e ortostatismo. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 43, n. 10, p. 460-464, 2008.
VERAS, R. P. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas, desafios e inovações. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 43, n. 3, p. 548-554, nov. 2009.
WALLER, B. et al. Effect of therapeutic aquatic exercise on symptoms and function associated with lower limb osteoarthritis: systematic review with meta-analysis.Journal of the American Physical Therapy Association, New York, v. 94, n. 10, p. 1383-1395 oct. 2014
WELLS, K. F.; DILLON, E. K. The sit and reach: a test of back and leg flexibility. Research Quarterly for Exercise and Sport, Washington, v. 23, p.115-118, dec. 1952.
