REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202412081902
Felipe Augusto de Oliveira Pereira1
Isadora Bossolan Schincariol1
Beatriz Fermiano2
Lucas Furlan Braga2
Profª Drª Maria Fernanda Vianna Marvulo3
Lauro Aguilar Cangussu3
RESUMO:
A Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma condição crônica com alta prevalência e impacto significativo na morbimortalidade, principalmente devido às suas complicações micro e macrovasculares. Este estudo objetiva revisar de forma integrativa as diretrizes nacionais e internacionais sobre o rastreio das complicações da DM2 e monitorização de alvos terapêuticos, com foco na neuropatia, nefropatia e retinopatia diabéticas. Foi conduzida uma revisão integrativa nas bases PubMed e BVS, considerando diretrizes da ADA, SBD e EASD. Os resultados destacam a importância do rastreamento anual para complicações, especialmente através de métodos como fundoscopia para retinopatia, microalbuminúria para nefropatia e testes sensoriais para neuropatia. O controle glicêmico rigoroso, associado à gestão de fatores de risco cardiovasculares e estratégias farmacológicas específicas (inibidores de SGLT2, GLP-1 e antagonistas do receptor mineralocorticoide), mostrou impacto significativo na prevenção e progressão das complicações. Tecnologias como monitorização contínua da glicemia e aplicativos também demonstraram potencial no manejo longitudinal. O estudo conclui que a implementação de protocolos padronizados e adaptados ao contexto da Atenção Primária é essencial para melhorar os desfechos clínicos e reduzir o ônus econômico para o sistema de saúde. Estratégias de rastreamento precoce, aliadas ao controle multifatorial, são pilares para otimizar a qualidade de vida dos pacientes com DM2 e prevenir complicações.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus tipo 2, rastreamento de complicações, atenção primária, neuropatia diabética, nefropatia diabética, retinopatia diabética.
INTRODUÇÃO
A Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença heterogênea caracterizada por um estado hiperglicêmico resultante de um contexto de resistência à insulina, com perda progressiva da secreção adequada de insulina pelas células pancreáticas (ADA, 2022). Dados Epidemiológicos da Diabetes Mellitus no Brasil, divulgados pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2023), demonstra uma prevalência 11,3% da doença no Estado de São Paulo, sendo relacionadas com a morbimortalidade de diversas complicações, sendo a mortalidade 57% maior na população acometida por essa enfermidade.
O diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM2) é estabelecido frente ao valor acima da referência em dois testes de rastreio ou presença de sintomas como poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso e ainda da glicemia sérica maior que 200 mg/dL em qualquer período. Quando considerado o valor de dois exames podem-se utilizar: glicose sérica de jejum maior ou igual a 126 mg/dL; Hemoglobina Glicosilada acima de 6,5%; e Teste de Tolerância Oral à Glicose maior que 200 mg/dL após 2 horas (ADA, 2022). Os exames devem ser solicitados quando houver suspeita clínica de diabetes, identificação de fatores de risco ou acima de 45 anos para paciente assintomáticos, repetindo a cada três anos se normal (PIPPITT e GURGLE, 2016).
O tratamento base envolve a Mudança de Estilo de Vida (MEV) com alimentação balanceada, atividades físicas e perda de peso. Somado a isso, as medidas farmacológicas envolvem os hipoglicemiantes e insulinas, sendo a Metformina o primeiro fármaco de escolha (ADA, 2022). Fármacos mais recentes têm mostrado grande impacto no manejo desses pacientes, especialmente quando associados a comorbidades, como os inibidores do SGLT2 e incretinomiméticos (ELSAYED et al., 2023).
O alvo glicêmico varia por grupo populacional, como idade, fragilidade e objetivos de tratamento, sendo que controle da hemoglobina glicada otimizada, juntamente com glicose sérica de jejum, com o mínimo de hipoglicemia, a glicose capilar também pode ser uma ferramenta de ajuste terapêutico, especialmente para pacientes em uso de insulina (ELSAYED et al., 2023). Também pode-se considerar frutosamina, apresentando como limitação poucas evidências dos níveis almejados em protocolos (RIBEIRO, MACEDO, RAPOSO, 2016). Novas tecnologias de monitorização de glicemia subcutânea contínua têm ganhado espaço somados a aplicativos em smartphones (ELSAYED et al., 2023).
As complicações vasculares do diabetes são resultado da hiperglicemia não controlada, que age sinergicamente com as comorbidades, resultando em desfechos cardiovasculares e microangiopatia. Destarte, são destacadas duas abordagens clínicas, o controle glicêmico e o rastreio precoce (CRASTOS et al., 2021). As referências indicam para rastreio anual de: neuropatia periférica, por meio do exame físico; retinopatia periférica, através da fundoscopia; e nefropatia diabética, por meio da solicitação de microalbuminúria de amostra isolada ou relação urinária de albumina/creatinina (ADA, 2023).
As complicações oriundas da DM2 pioram a qualidade de vida do paciente e são onerosas para o sistema de saúde. As microangiopatias supracitadas acometem, portanto, como órgãos-alvo, os rins, os olhos e nervos periféricos, resultando no desfecho mais grave para esses sistemas, sendo os respectivos estágios finais de tais complicações: doença renal terminal, cegueira e amputação não traumática (CASTRO et al., 2021). Dessa forma, essas complicações afetam gravemente a saúde global e qualidade de vida geral dos indivíduos.
Deve-se considerar que, além de características para o indivíduo, os benefícios do rastreio para a população, considerando a visão da gestão pública em saúde, são favoráveis, uma vez que os gastos com as complicações podem ser muito mais onerosos que os custos com o rastreio e a terapêutica precoce. Ainda, considerando sua importância epidemiológica e clínica, é imprescindível o estabelecimento de práticas médicas adequadas no que tange às medidas de prevenção e rastreio. Diante desse contexto, o presente estudo buscou fazer uma revisão integrativa dos protocolos clínicos das recomendações das principais diretrizes, internacionalmente e no Brasil, de rastreio das complicações de DM2, revisando fisiopatologia, quadro clínico, métodos de prevenção e exames de identificação de lesões de órgão-alvo.
OBJETIVO GERAL
Revisar de forma integrativa as recomendações de rastreio de complicações e monitorização do tratamento da Diabetes Mellitus tipo 2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Sintetizar os conceitos de fisiopatologia, evolução clínica e desfechos das principais complicações do Diabetes Mellitus 2, retinopatia, nefropatia e neuropatia diabéticas.
Comparar as principais recomendações no rastreio de complicações da
American Diabetes Association (ADA), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e European Association for the Study of Diabetes (EASD).
METODOLOGIA
Delineamento do Estudo
O presente artigo trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que por sua definição, objetiva descrever conceitos essenciais ao tema estudado, descrever e discutir artigos científicos publicados relevantes para o assunto, incluindo análise de pesquisa e métodos, além de destacar principais recomendações para prática da atenção à saúde.
Fontes de Busca
A base de dados utilizada para a pesquisa dos estudos foi a Pubmed e BVS, além dos endereços eletrônicos da ADA, SBD e EASD. A escolha dos descritores foi baseada nos termos descritores MeSH (Medical Subject Headings) e Descritores em Ciências da Saúde (DECS), utilizando a estratégia PICO: População: Diabetes Mellitus 2; Intervenção: Rastreio das Complicações; Outcomes: nefropatia diabética, neuropatia diabética e retinopatia diabética – não incluindo grupo controle.
Critérios de Seleção
Foram elegíveis para inclusão os estudos que abordaram as explicações sobre a fisiopatologia, a apresentação clínica do paciente, descreveram fatores epidemiológicos e/ou contêm recomendações do rastreio e controle das complicações da DM 2 objetivadas pela atual revisão. Além disso, a versão completa do texto estava disponível para leitura na língua inglesa, portuguesa ou espanhola.
RESULTADOS E DESENVOLVIMENTO:
Neuropatia Diabética
A neuropatia diabética é um dano no sistema nervoso periférico e autônomo que ocorre em pessoas com diabetes. Essa complicação no sistema nervoso é causada por níveis elevados de glicose no sangue ao longo do tempo associado a outros fatores com a síndrome metabólica (FELDMAN et al., 2019). Existem várias formas de neuropatia diabética: a periférica, afetando mãos e pés; a proximal, que atinge locais próximos do sistema nervoso central; a autonomia ,que ocorre em órgãos e estruturas do sistema nervoso autônomo, como no controle de deglutição. Ademais, pode afetar diversos nervos que seria uma condição chamada de polineuropatia ou afetar apenas um nervo a mononeuropatia, entretanto a forma mais comum é a neuropatia periférica (CALLANG et al., 2012).
Como visto, torna-se uma complicação crônica que pode levar a uma série de problemas, impactando significativamente na qualidade de vida dos pacientes, contribuindo para incapacidade física e emocional. Estima-se que até 60-70% dos pacientes com diabetes tipo 2 desenvolverão algum tipo de neuropatia durante a vida (CHARNOGURSKY; LEE; LOPEZ, 2014). A prevalência aumenta com a idade e com a duração do diabetes, pacientes com controle glicêmico inadequado têm maior risco de desenvolver complicações neuropáticas.
A fisiopatologia da neuropatia diabética envolve vários mecanismos de fatores metabólicos e vasculares que alteram o equilíbrio entre o dano das fibras nervosas e o reparo das fibras em favor dos danos (ALBERTS; POP-BUSUI, 2014).
Preferencialmente afetam neurônios sensoriais e autonômicos, ou melhor dizendo em axonal distal ou proximal, levando à perda progressiva de sensação subjacente às manifestações clínicas.
De modo geral, os mecanismos envolvidos em pacientes com diabetes, é que eles apresentam uma hiperglicemia crônica, a glicose é elevada no sangue e aumento de lipídios, e isso leva à formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs), que danificam os nervos e os vasos sanguíneos que os alimentam promovendo ativação do receptor, desencadeando a inflamação neural e interrupção da sinalização celular. Esse processo culmina na alteração da expressão gênica normal do sistema nervoso periférico, sendo associado com estresse oxidativo, visto que a hiperglicemia aumenta a produção de radicais livres, que causam dano oxidativo aos nervos (ALBERTS; POPBUSUI, 2014)(DEWANJEE et al., 2018).
Como citado acima, o processo da inflamação no diabetes crônica provoca a resposta inflamatória que contribui para o dano nervoso. Dentre que a isquemia, é secundária à disfunção endotelial, tendo a perda de vasodilatação e aumento da vasoconstrição, de modo que a microangiopatia diabética reduz o fluxo sanguíneo para os nervos, resultando em isquemia e dano nervoso subsequente.
Os fatores de risco que estão associados ao risco de desenvolver neuropatia diabética incluem: longa duração do diabetes, níveis mais altos de hemoglobina glicada, hipertensão arterial, obesidade, dislipidemia, uso de tabaco e uso crônico de álcool (LIU et al., 2019). É uma complicação que começa silenciosamente e vai se instalando lentamente até que o paciente se machuca e não percebe que teve a perda da sensibilidade periférica.
As manifestações clínicas da neuropatia diabética podem variar dependendo dos nervos afetados, mas o quadro clínico mais frequente está associado a dor em queimação, formigamento, perda de sensibilidade (anestesia), fraqueza muscular, dificuldade de equilíbrio e coordenação e ulcerações nos pés devido à perda de sensibilidade (QURESHI; ALI, 2021). Ainda, os principais sintomas são classificados como sintomas negativos (aquelas relacionadas à perda ou disfunção de fibras nervosas), como dormência e perda de equilíbrio ou sintomas positivos (aqueles relacionados à função anormal das fibras nervosas sobreviventes), como formigamento e dor.
O exame físico revela perda sensorial leve a modernamente grave, com a progressão da doença, a perda sensorial sobe e, ao atingir aproximadamente o meio da panturrilha, aparece nas mãos, essa evolução gradual que é uma causa típica perda sensorial é dito como “luva de meia”. Este padrão reflete o dano preferencial de acordo com o comprimento dos axônios; os axônios mais longos são afetados primeiro. O envolvimento motor ocorre no mesmo padrão, mas apenas muito mais tarde e em casos mais graves (JENSEN et al, 2014)(ANDRADE et al, 2022). No início, por ter uma apresentação insidiosa, leva à formação de úlceras nos pés e doenças musculares e articulares, devido à perda progressiva da sensação protetora.
As úlceras nos pés são classificadas em dois grupos: úlceras agudas secundárias à abrasão dérmica de sapatos e úlceras plantares crônicas que ocorrem em áreas de suporte de peso. A ulceração crônica é provavelmente multifatorial, pela diminuição da sensação de dor e disfunção autonômica e insuficiência vascular. Em consideração, a perda axonal motora distal resulta em atrofia muscular do pé, desencadeando um desequilíbrio entre a força nos extensores e flexores das falanges dos pés (BUS et al, 2023). Corroborando a deformidade do pé, sendo considerado um pé da garra, outras alterações artropáticas também podem se desenvolver, incluindo um colapso do arco do meio do pé e proeminências ósseas que levam ao pé de Charcot (TRIEB, 2016).
A redução da sensibilidade está diretamente ligada ao risco de amputação, por motivos citados acima que ocorrem na fisiopatologia da neuropatia, o paciente perde a capacidade de cicatrizar, desencadeando uma necrose tecidual, sendo a única opção amputação do membro cometido.
As principais associações de diabetes têm recomendações específicas para o rastreamento da neuropatia diabética em pacientes com um diagnóstico estabelecido de diabetes:
American Diabetes Association – ADA (ELSAYED et al., 2023):
– Recomenda que todos os pacientes com diabetes tipo 2 sejam avaliados para neuropatia periférica no momento do diagnóstico e anualmente.
– Recomenda pacientes com pré-diabetes (glicose em jejum prejudicada e/ou tolerância à glicose prejudicada) que tenham sintomas de neuropatia também devem ser rastreados.
– O exame deve incluir uma história completa e exame físico dos pés, incluindo avaliação da sensibilidade à pressão (monofilamento de 10g) e vibração (diapasão de 128 Hz), reflexos de tornozelo e inspeção dos pés.
– Sendo feito diagnóstico com uma combinação de sintomas e sinais típicos, particularmente perda sensorial distal simétrica e os sinais típicos no exame físico na ausência de sintomas ou apenas com a presença de uma úlcera no pé indolor.
European Association for the Study of Diabetes – EASD (DAVIES et al., 2022):
– Similarmente à ADA, a EASD recomenda o rastreamento anual para neuropatia periférica em pacientes com diabetes tipo 2. Enfatiza a importância de uma avaliação abrangente que inclua testes de sensibilidade e inspeção dos pés (DAVIES et al, 2022).
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2021):
– A SBD também segue recomendações similares, sugerindo a avaliação de neuropatia periférica em pacientes com diabetes tipo 2 a partir do diagnóstico e anualmente. Inclui métodos de avaliação como monofilamento, diapasão, e testes de reflexos.
Para prevenção, as associações orientam que os pacientes inspecionem os pés e pernas todos os dias, cuide das unhas regularmente, usar calçados adequados e indicados pela equipe multidisciplinar. Ter um controle eficiente da glicose com acompanhamento longitudinal no serviço de saúde e aderir ao tratamento de forma positiva. Essas recomendações visam a detecção precoce e a intervenção para prevenir as complicações mais graves da neuropatia diabética, melhorando assim a qualidade de vida dos pacientes.
Retinopatia Diabética
A retinopatia diabética é uma complicação microvascular da diabetes que afeta a retina, a camada sensível à luz na parte posterior do olho, essa condição é uma das principais causas de amaurose evitável em adultos. A perda visual da retinopatia diabética resulta na progressão da doença e secundário ao edema macular, sendo um espessamento da retina e edema envolvendo a mácula, levando a formação de hemorragia de novos vasos e descolamento da retina ou até glaucoma neovascular (KOLLIAS; ULBIG, 2010). Dessa forma, a retinopatia acaba tendo impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes, reduzindo a capacidade de realizar atividades diárias e aumentando a dependência de terceiros.
A prevalência da retinopatia diabética aumenta com a duração do diabetes. Estudos mostram que cerca de 20-40% dos pacientes com diabetes tipo 2 apresentam alguma forma de retinopatia. O risco de desenvolver a condição é maior em indivíduos com controle glicêmico inadequado, hipertensão arterial, dislipidemia e tabagismo. Globalmente a prevalência da retinopatia diabética entre os indivíduos com diabetes é estimada em aproximadamente 34,6% com cerca de 10,2% que ameaça a visão. Tendo a incidência de retinopatia diabética com diabetes do tipo 2 foi de 50 a 80% aos 20 anos (ZEGEYE et al, 2023).
Com o desenvolvimento e a progressão da retinopatia diabética, a hiperglicemia crônica leva a uma interação de múltiplos mecanismos que causam duas mudanças básicas dentro dos vasos da retina a alteração na permeabilidade e oclusão com isquemia e uma subsequente neovascularização, sendo as alterações estruturais e funcionais nos vasos sanguíneos da retina. Os mecanismos incluem praticamente com a disfunção endotelial gerada pela própria inflamação do acúmulo de glicose no tecido endotelial, desencadeia esse aumento da permeabilidade vascular e colaborando para formação de microaneurismas e que ocasiona uma oclusão capilar e proliferando novos vasos anormais favorecendo o crescimento de tecido fibroso e contração da proliferação vítrea e fibrosa, isso que gera tração e descolamento da retina (MISHRA et al., 2024). Portanto, as alterações resultam do vazamento de fluidos e proteínas, hemorragias, edema macular e isquemia retiniana .
As diferenças na suscetibilidade genética aos efeitos do aumento da glicose na retina, aparecem entre os pacientes em diferentes estágios da diabetes. Culminando em variações individuais nas respostas fisiológicas à hiperglicemia, isso ajuda a explicar o motivo de alguns pacientes com diabetes ter retinopatia mínima, apesar de anos convivendo com a diabetes, enquanto em outros, a retinopatia grave se desenvolve em um curto período, apesar do controle glicêmico estar relativamente bom (MISHRA et al., 2024; ALISEDA; BERASTEGUI, 2008).
As manifestações clínicas da retinopatia diabética são assintomáticas nos estágios iniciais. Porém, a complicação pode ser precoce e os sintomas surgem com a progressão da doença destacando a visão embaçada, as manchas escuras ou flutuantes na visão, perda súbita de visão ou dificuldade para enxergar cores. O edema macular manifesta-se em qualquer intervalo de tempo ao longo da doença. Vale destacar que cada paciente é único de achados e sintomas e em relação a progressão, então o que requer é uma abordagem individualizada (MISHRA et al., 2024; KOLLIAS; ULBIG, 2010).
A retinopatia é dividida em duas formas principais: não proliferativa e proliferativa, sendo classificadas dessa maneira devido a ausência ou presença de neovascularização e também é classificada por gravidade. A forma não proliferativa consiste na presença de microaneurismas na camada de fibras nervosas, formando as famosas manchas de algodão, causar hemorragias intra-retinianas, exsudatos duros e anormalidades microvasculares como vasos obstruídos ou dilatados, principalmente na mácula e na retina posterior. Causando, nessa situação, perda visual por edema macular sendo leve, moderado ou grave (ALISEDA; BERASTEGUI, 2008).
Já no caso da proliferativa é marcada pela presença de novos vasos anormais decorrentes do disco ou vasos da retina, que favorece hemorragia pré-retiniana e vítrea, fibrose subsequente e descolamento da retina, ocorrendo, também, edema macular. Nesse cenário, existe a possibilidade de ocorrer a perda visual agudamente se o sangramento dos vasos tortuosos para o vítreo bloquear o caminho da luz para a retina, o sangue é reabsorvido e a visão desaparece espontaneamente ao longo das semanas a meses (CHAUDHARY; ZAVERI; BECKER, 2021).
O edema macular ocorre em qualquer estágio da retinopatia, definido como um espessamento da retina e edema que recobre a mácula, sendo visualizado no exame de fundoscopia, que envolve a zona central do subcampo ou não-centro envolvido. O diagnóstico de retinopatia diabética aumenta a probabilidade de doença renal, acidente vascular cerebral e doença cardiovascular. A retinopatia proliferativa associa-se fortemente com a doença arterial periférica, que aumenta ainda mais risco de ulcerações e amputações dos membros inferiores (WILKINSON et al., 2003).
As associações colaboram com as recomendações de rastreio e cuidados com pacientes diabéticos para que não desenvolvam a retinopatia, cabe ressaltar que apesar da disponibilidade de tratamento altamente eficaz para as complicações que ameaçam à visão dos pacientes, muitos não recebem exames oftalmológicos regulares e tratamentos adequado, além do mais nem todos atingem principalmente meta de controle glicêmico (LIN et al., 2021). Considerando o exposto, a detecção precoce por meio de programas de triagem e o encaminhamento apropriado ajuda a minimizar os dados visuais, sendo as principais orientações de rastreio e cuidados, conforme as associações:
American Diabetes Association – ADA:
– Rastreamento: Exame oftalmológico anual para pacientes com diabetes tipo 2 a partir do diagnóstico.
– Cuidados: Controle rigoroso da glicemia, pressão arterial e lipídios. Uso de medicamentos anti-VEGF (inibidores de fatores de crescimento endotelial vascular) para edema macular diabético e fotocoagulação a laser para retinopatia proliferativa.
European Association for the Study of Diabetes (EASD):
– Rastreamento: Exame oftalmológico de fundo de olho inicial no diagnóstico e subsequentemente de acordo com o risco individual (anual ou bienal).
– Cuidados: Similar às recomendações da ADA, com ênfase no controle multifatorial dos fatores de risco e uso de terapias avançadas para casos avançados de retinopatia.
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):
– Rastreamento: Fundoscopia anual a partir do diagnóstico de diabetes tipo 2.
– Cuidados: Controle glicêmico intensivo, controle da hipertensão e dislipidemia, tratamento com laser ou injeções intraoculares para formas avançadas da retinopatia.
Portanto o rastreamento e manejo adequado da retinopatia diabética são cruciais para prevenir a perda de visão. O acompanhamento regular e o controle rigoroso dos fatores de risco são essenciais para melhorar os desfechos dos pacientes.
NEFROPATIA DIABÉTICA
Nefropatia diabética é uma outra complicação comum da diabetes, caracterizada por lesões agressivas nos glomérulos, que podem levar à insuficiência renal crônica. Epidemiologicamente extremamente relevante, uma das principais causas de doença renal em estágio terminal no mundo (GUPTA et al., 2023). A prevalência da nefropatia diabética varia globalmente, mas estima-se cerca de 40% dos pacientes com diabetes tipo 2 desenvolvem algum grau de nefropatia (ALICIC; ROONEY; TUTTLE, 2017), estudo chinês recente mostra a prevalência de nefropatia diabética 31,6%, diminuição de taxa de filtração glomerular em 16,9% e albuminúria de 22,0% na população diabética da amostra (MOK et al., 2019).
Sendo uma condição complexa e heterogênea com várias etiologia sobrepostas, como alteração na hemodinâmica glomerular, estresse oxidativo e inflamação, desencadeando uma fibrose intersticial e atrofia tubular (ALICIC; ROONEY; TUTTLE, 2017). A incidência é maior em populações que apresentam controle glicêmico inadequado, hipertensão, e dislipidemia, além de influências genéticas e fatores socioeconômicos (SAMSU, 2021).
A diferença entre o termo nefropatia diabética e doença renal diabética, é que a nefropatia diabética ficou definida pela presença clínica de albuminúria acompanhada de retinopatia em pacientes com diabetes. A presença de albuminúria foi considerada um sinal precoce de glomerulopatia diabética que é considerado por um espessamento da membrana basal glomerular, lesão endotelial, expansão mesangial e nódulos e perda de podócitos (SUGUHARA et al., 2021). Então, a nefropatia diabética divide-se em nefropatia, aparente apresentando macroalbuminúria, e por nefropatia incipiente, apresentando microalbuminúria, o que auxilia na diferenciação entre uma condição de doença leve a grave (GUPTA et al., 2023).
A nefropatia diabética é uma das principais causas de mortalidade e morbidade em pacientes com diabetes tipo 2. Além de aumentar o risco de insuficiência renal, ela está associada a um aumento significativo no risco de doenças cardiovasculares (MATSUSSHITA et al., 2010). A progressão da nefropatia em estágio terminal de função renal acarreta em necessidade de diálise ou transplante renal, impactando consideravelmente a qualidade de vida do paciente e gerando altos custos para o sistema de saúde.
Sua fisiopatologia envolve múltiplos mecanismos patogênicos, por ser uma doença complexa com vias etiológicos sobrepostas, como já visto em outras complicações a hiperglicemia crônica leva à glicação avançada de proteínas e à formação de produtos finais de glicação avançada, isso ocasiona uma série de mediações para lesão celular (SAMSU, 2021). Analisando alterações na hemodinâmica glomerular pelo processo inflamatório e estresse oxidativo, desencadeado pelo acúmulo de glicose, desencadeia danos e tolerais e ativação de mediadores inflamatórios, e um o aumento da pressão intraglomerular, que contribui para a hipertrofia glomerular e a esclerose glomerular (RAYEGO-MATEOS et al., 2020). Toda esse mecanismo gera ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona que promove a fibrose renal, colaborando para o aumento de filtração glomerular, resultando em uma redução desproporcional da resistência arteriolar aferente versus eferente, além de causar proteinúria (SAMSU, 2021; LIN et al., 2018).
A gravidade da lesão renal tem apresentação clinicamente difícil distinção, sendo dividido em estágios de acordo com albuminúria e função renal (KDIGO, 2013):
1. Microalbuminúria (30-300 mg/dia): pode ser assintomática e é um marcador precoce de dano renal.
2. Macroalbuminúria (>300 mg/dia): indica um dano renal mais avançado e pode ser acompanhada por hipertensão.
3. Insuficiência renal crônica: a função renal continua a deteriorar-se, levando eventualmente à necessidade de diálise ou transplante renal.
Essas manifestações são na maioria das vezes assintomáticas e sendo detestados por meio de testes de rotina, baseado em creatinina sérica e testes de urina para observar níveis anormais de excreção de albumina, se confirma precisa ser repetidos durante um período de três a seis meses. No entanto, como a maioria dos pacientes não se submete à biópsia renal, para analisar a histologia do rim, então o diagnóstico presume a que os pacientes apresentem a nefropatia diabética com base na história clínica e avaliação laboratorial.
As recomendações atuais da literatura visam a detecção precoce e manejo adequado da nefropatia diabética, minimizando sua progressão e as complicações associadas. Com as associações dos diabetes, desenvolveram as recomendações de rastreamento e cuidados, sendo recomendo que os testes citados acima, sejam iniciados em pacientes com diabetes tipo 1 cinco anos após o diagnóstico e em pacientes com diabetes tipo 2, recomenda-se que o teste para doença renal seja realizado no momento do diagnóstico, segue as normativas:
American Diabetes Association e European Association for the Study of Diabetes (DE BOER et al, 2024):
– Rastreamento: Avaliar a microalbuminúria anualmente em pacientes com diabetes tipo 2 desde o diagnóstico.
– Medidas de Estilo de Vida: Incentivo à atividade física e dieta balanceada.
– Controle Glicêmico: Manter HbA1c <7% para retardar a progressão da nefropatia.
– Controle Pressórico: Alvo de pressão arterial <140/90 mmHg, com uso preferencial de inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II.
– Uso de Estatinas: Para reduzir o risco cardiovascular associado.
– Considerar inibidor do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2i), agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroidal (ns-MRA) considerando efeito antiproteinúrico e benefícios cardiovasculares.
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2023):
– Rastreamento: Microalbuminúria anual a partir do diagnóstico de diabetes tipo 2.
– Controle Glicêmico: HbA1c <7% na maioria dos pacientes, mais rigorosamente (6,5%) em pacientes selecionados ou permissivamente mais elevada em pacientes idosos e frágeis.
– Pressão Arterial: Meta <130/80 mmHg para pacientes com alto risco cardiovascular.
– Uso de inibidores de SGLT2 e análogos de GLP-1: Em pacientes com risco cardiovascular elevado, esses medicamentos têm demonstrado benefícios adicionais na proteção renal.
Tabela 1. Recomendações das diretrizes sobre o rastreio de complicações
| ADA | EASD | SBD | |
| Neuropatia | Rastreio em todos os pacientes no momento diagnóstico diabetes tipo 2, anualmente. Também em pacientes com sintomas, como perda de sensibilidade em membros inferiores. | Similar à ADA, mas com ênfase na avaliação de testes de sensibilidade, no momento do diagnóstico de diabetes tipo 2. | Preconiza similar as outras diretrizes, o rastreamento anual em pacientes com diabetes tipo 2, com avaliação dos sintomas de perda de sensibilidade. |
| Retinopatia | A partir do diagnóstico de diabetes tipo 2, realizar anualmente o rastreio. | Análogo à ADA, todavia recomenda de acordo com o risco individual para ser anual ou bienal. | O rastreio é anual a partir do diagnóstico. |
| Nefropatia | Desde o diagnóstico de diabetes tipo 2, rastrear microalbuminúria anualmente. | Avaliação anual dos pacientes com diabetes tipo 2 com rastreio de albuminúria, associado a taxa de filtração glomerular. | Semelhante a diretrizADA, realizar rastreio em todos os pacientes com diabetes tipo 2 anualmente. |
Fonte: Próprio Autor
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
O presente estudo consolidou uma revisão integrativa sobre o rastreio e monitorização das complicações da Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) na Atenção Primária, abordando a relevância das práticas preventivas para evitar complicações vasculares, neuropáticas e renais, que impactam significativamente a qualidade de vida dos pacientes. A literatura revisada destaca que a detecção precoce das complicações e o controle glicêmico rigoroso são essenciais para reduzir as taxas de morbidade e melhorar o prognóstico a longo prazo, considerando-se também o custo-benefício destas práticas no contexto de saúde pública.
As diretrizes clínicas têm avançado em níveis de evidência e existindo mais consenso entre as diferentes entidades internacionais relevantes na pesquisa sobre DM2, entretanto os desafios em adaptar essas recomendações ao contexto dos serviços de Atenção Primária persistem, especialmente em áreas com recursos limitados.
Tecnologias de monitorização contínua e estratégias educativas são ferramentas promissoras para otimizar o cuidado dos pacientes, embora seja fundamental que essas tecnologias sejam acessíveis. A adoção de protocolos de rastreio anuais, como sugerido pelas associações de diabetes, contribui para a detecção e intervenção precoces, possibilitando um manejo mais eficaz das complicações.
Diante da crescente prevalência de DM2, a implementação de protocolos padronizados e acessíveis no atendimento primário mostra-se uma abordagem estratégica tanto na melhoria da qualidade de vida dos pacientes quanto na redução do ônus econômico para o sistema de saúde. Estudos futuros devem focar em práticas de rastreio adaptadas ao contexto brasileiro, considerando a diversidade demográfica e o impacto das condições socioeconômicas sobre o manejo da DM2.
REFERÊNCIAS:
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1 Acadêmicos do curso de medicina da Unieduk.
2 Residentes de Saúde da Família e Comunidade de Indaiatuba-SP
3 Docentes e orientadores do curso de medicina da Unieduk.