THE PHYSIOTHERAPEUTIC APPROACH OF PRONE POSITIONING AND ALVEOLAR RECRUITMENT MANEUVER IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) IN ICA – AN INTEGRATIVE REVIEW.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202412081110
Manoel José de Oliveira Neto1
Carlos Hoegen2
RESUMO
A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma condição clínica grave que afeta pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Ela é caracterizada por uma inflamação pulmonar difusa que resulta em insuficiência respiratória aguda. A fisioterapia respiratória tem sido frequentemente utilizada como intervenção terapêutica para melhorar a oxigenação e reduzir o desconforto respiratório nesses pacientes. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão integrativa para avaliar a efetividade da abordagem fisioterapêutica em pacientes com SDRA, submetidos a posição prona e ao recrutamento alveolar. Buscou-se identificar os principais benefícios dessa abordagem terapêutica, bem como possíveis limitações. Foi conduzida uma revisão integrativa da literatura, utilizando como critérios de seleção artigos acadêmicos publicados nos últimos treze anos, nas bases de dados SciELO, PubMed, MEDLINE e LILACS. As palavras-chave utilizadas foram síndrome do desconforto respiratório agudo, fisioterapia respiratória, recrutamento alveolar, terapia intensiva e UTI, além de seus respectivos descritores na língua inglesa. Estudos que não abordavam diretamente o tema de interesse foram excluídos. A revisão integrativa constatou que principalmente o uso da posição prona tem gerado efeitos benéficos e positivos e, a manobra de recrutamento alveolar também tem colaborado no tratamento da SDRA, bem como em pacientes com SDRA que não foram submetidos à UTI. Com base nos resultados obtidos, pode-se concluir que as abordagens fisioterapêuticas “especialmente a posição prona”, trazem resultados significativos no tratamento da SDRA. Essa revisão integrativa fornece uma visão geral das evidências científicas disponíveis até o momento e destaca a importância de futuras pesquisas de campo para aprimorar e determinar a melhor conduta terapêutica para cada paciente.
Palavras-chave: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. Fisioterapia Respiratória. Recrutamento alveolar. Terapia intensiva. UTI.
ABSTRACT
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is a severe clinical condition that affects patients admitted to Intensive Care Units (ICU). It is characterized by diffuse pulmonary inflammation, resulting in acute respiratory failure. Respiratory physiotherapy has often been used as a therapeutic intervention to improve oxygenation and reduce respiratory discomfort in these patients. This study aimed to conduct an integrative review to evaluate the effectiveness of physiotherapeutic approaches in patients with ARDS who underwent prone positioning and alveolar recruitment maneuvers. The study sought to identify the main benefits of these therapeutic approaches as well as potential limitations. An integrative review of the literature was conducted using academic articles published in the past thirteen years from databases such as SciELO, PubMed, MEDLINE, and LILACS. The keywords used were acute respiratory distress syndrome, respiratory physiotherapy, alveolar recruitment, intensive therapy, and ICU, along with their respective descriptors in English. Studies that did not directly address the topic of interest were excluded. The integrative review found that prone positioning has mainly shown beneficial and positive effects, while alveolar recruitment maneuvers have also contributed to the treatment of ARDS, even in patients with ARDS who were not admitted to the ICU. Based on the results obtained, it can be concluded that physiotherapeutic approaches, particularly prone positioning, provide significant outcomes in ARDS treatment. This integrative review offers an overview of the scientific evidence available to date and highlights the importance of future field studies to enhance and determine the best therapeutic approach for each patient.
Keywords: Acute Respiratory Distress Syndrome. Respiratory Physiotherapy. Alveolar Recruitment. Intensive Therapy. ICU.
1° INTRODUÇÃO
A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma condição clínica grave e potencialmente fatal caracterizada por inflamação pulmonar difusa, hipoxemia refratária e dificuldade respiratória aguda. O tratamento adequado e eficaz é de extrema importância para melhorar os desfechos clínicos desses pacientes (GALHARDO; MARTINEZ, 2003). Dentre as opções terapêuticas utilizadas na abordagem fisioterapêutica de pacientes com SDRA em unidades de terapia intensiva (UTI), estão a posição prona e a manobra de recrutamento alveolar (GUÉRIN et al., 2020).
Sendo assim, o objetivo principal deste trabalho foi avaliar a abordagem fisioterapêutica da posição prona e da manobra de recrutamento alveolar em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) em UTI. O problema investigado analisou qual abordagem fisioterapêutica (posição prona ou manobra de recrutamento alveolar) traz mais benefícios na melhora da oxigenação em pacientes com SDRA. A resposta a essa pergunta é crucial para orientar a prática clínica e proporcionar melhores resultados aos pacientes.
Com base em revisões da literatura, foi possível formular hipóteses de que as abordagens podem melhorar a oxigenação, reduzir o tempo de ventilação mecânica e diminuir a mortalidade em pacientes com SDRA. O objetivo principal do trabalho foi avaliar a efetividade dessas abordagens fisioterapêuticas em pacientes com SDRA em UTI e realizar uma revisão integrativa da literatura sobre o tema.
O material e método utilizado foi uma revisão ampla e sistemática de estudos publicados sobre o tema, com análise crítica e síntese dos resultados obtidos. A busca foi realizada em bases de dados eletrônicas, utilizando-se termos de busca específicos. A revisão de literatura apresentada neste trabalho selecionou oito artigos que avaliaram a posição prona e a manobra de recrutamento alveolar em pacientes adultos com SDRA.
Os antecedentes que justificam esta pesquisa incluem a alta morbidade e mortalidade associadas à SDRA em pacientes hospitalizados em UTI bem como a carência de mais evidências sobre os benefícios da posição prona e da manobra de recrutamento alveolar como abordagem terapêutica nesses pacientes.
A delimitação do assunto deste trabalho se concentra na avaliação da efetividade dessa abordagem em pacientes com SDRA, com foco na revisão integrativa da literatura. Os objetivos propostos incluem comparar a eficácia da posição prona e da manobra de recrutamento alveolar na melhora da oxigenação em pacientes com SDRA em UTI, avaliar os efeitos adversos associados a cada uma das intervenções e identificar os fatores que podem influenciar a resposta do paciente às intervenções fisioterapêuticas.
Por meio dessa revisão, espera-se fornecer evidências que contribuam para um protocolo de atendimento mais embasado e eficaz no tratamento de pacientes com SDRA, visando aprimorar os desfechos clínicos e proporcionar uma melhor qualidade de vida a esses indivíduos.
2° DESENVOLVIMENTO
A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) foi definida pela primeira vez em 1967 em um estudo com pacientes submetidos à ventilação mecânica, e posteriormente, em 1994, foram publicados critérios diagnósticos pela American-European Consensus Conference on ARDS (AECC) (PINHEIRO et al., 2007). No entanto, a definição mais recente e amplamente reconhecida da SDRA é a “Definição de Berlim”. Essa definição foi estabelecida em 2012 por um grupo de especialistas reunidos na cidade de Berlim para propor uma nova classificação e critérios para a SDRA (RANIERI et al., 1994).
De acordo com a “Definição de Berlim”, a SDRA é classificada em três níveis de gravidade: leve, moderada e grave. A classificação é baseada na relação entre a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) e a fração inspirada de oxigênio (FiO2) em condições específicas de pressão expiratória final positiva (PEEP). Os critérios clínicos para o diagnóstico incluem o início da insuficiência respiratória dentro de uma semana após uma lesão conhecida ou o agravamento de sintomas respiratórios novos, além de exames de imagem que mostram opacidades bilaterais não totalmente explicadas por outras condições, como efusões, colapso lobar ou pulmonar, ou nódulos. É importante ressaltar que a origem do edema pulmonar na SDRA não pode ser totalmente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica (SIMÕES et al., 2018).
A lesão pulmonar acarreta várias consequências, entre elas estão o prejuízo na troca gasosa, a diminuição da complacência pulmonar e o aumento da pressão arterial pulmonar (FIORETTO; CARVALHO, 2013). Neste contexto, a fisioterapia desempenha um papel essencial no manejo desses pacientes, visando melhorar a oxigenação e reduzir o desconforto respiratório. Duas abordagens fisioterapêuticas frequentemente utilizadas em pacientes com SDRA em UTI são a posição prona e a manobra de recrutamento alveolar (SANTOS, 2011).
2.1 Posição Prona
A posição prona consiste em colocar o paciente em decúbito ventral, ou seja, com o abdome voltado para baixo. Esta abordagem busca promover uma distribuição mais homogênea de gases ao longo do eixo dependente-não dependente do pulmão e melhorar a correspondência de ventilação/perfusão. Estudos têm demonstrado que a posição prona pode resultar em uma melhora acentuada na oxigenação arterial e na redução da mortalidade em pacientes com SDRA (GUÉRIN et al., 2020).
A posição prona, no entanto, requer uma equipe treinada e habilidosa para a realização segura da manobra, uma vez que podem ocorrer complicações, como pressão excessiva nas vias aéreas, lesões de pele, entre outras (CULBRETH; GOODFELLOW, 2016). Portanto, é essencial seguir protocolos padronizados e monitorar de perto o paciente durante o posicionamento para minimizar o risco de eventos adversos.
2.2 Manobra de Recrutamento Alveolar
A manobra de recrutamento alveolar é outra estratégia utilizada pela fisioterapia em pacientes com SDRA. Essa abordagem visa reabrir áreas alveolares colapsadas, melhorando a oxigenação e a relação ventilação/perfusão (GUÉRIN et al., 2020). A manobra é realizada com o uso de pressões positivas nas vias aéreas e pode ser particularmente útil em pacientes com áreas pulmonares colapsadas.
Contudo, a manobra de recrutamento alveolar também requer uma abordagem cuidadosa e adequada para evitar danos adicionais ao pulmão e a ocorrência de barotrauma (GUÉRIN et al., 2020). Assim como na posição prona, o conhecimento técnico da equipe e o monitoramento contínuo são fundamentais para a segurança e eficácia dessa intervenção.
Como podemos observar, estudos têm demonstrado benefícios tanto na posição prona quanto na manobra de recrutamento alveolar na melhora da oxigenação e redução de complicações decorrentes da hipoxemia refratária e do desconforto respiratório em pacientes com SDRA. No entanto, como qualquer intervenção médica, essas técnicas podem ter efeitos adversos associados, quando não abordados cuidadosamente e, vários fatores podem influenciar na resposta do paciente, incluindo a gravidade da doença, o tempo de início da intervenção e as complicações associadas. Por isso, é de suma importância estar atento aos problemas e as soluções de cada abordagem, junto a evidências científicas que fundamentam sua utilização.
3ª REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
“A SDRA é caracterizada por inflamação difusa do capilar alveolar, em resposta a vários fatores de risco pulmonares ou extrapulmonares” (SOUZA e SILVA, 2015 p.34).
De acordo com Figueiredo (2008), dentre as principais causas da SDRA, destacam-se a pneumonia, a sepse, a aspiração, a lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica e a contusão pulmonar. O diagnóstico da SDRA é baseado em critérios clínicos, radiográficos e gasométricos, incluindo presença de hipoxemia grave e bilateralidade radiográfica. O tratamento da SDRA consiste em medidas de suporte respiratório, além de terapia farmacológica direcionada para o controle da inflamação pulmonar e prevenção de complicações.
Um estudo randomizado realizado por Galvão et al. (2011) avaliou o impacto da fisioterapia respiratória em pacientes com SDRA em UTI. Os autores concluíram que a fisioterapia respiratória melhorou significativamente a oxigenação e reduziu a mortalidade em pacientes com SDRA em UTI. Além disso, os pacientes que receberam fisioterapia respiratória tiveram um tempo menor de ventilação mecânica e de permanência na UTI.
Thomas et al. (2020) esclarece que a fisioterapia respiratória em pacientes com SDRA tem como objetivo aperfeiçoar a função respiratória, prevenindo e tratando as complicações pulmonares, favorecendo o desmame da oxigenoterapia e equilíbrio da função muscular respiratória. As principais técnicas utilizadas incluem manobras de recrutamento alveolar, posicionamento adequado e ventilação protetora. O tratamento que demonstrou ser capaz de diminuir a mortalidade em pacientes com SDRA é a ventilação mecânica que utiliza uma pressão de platô limitada e um volume corrente baixo.
Segundo Barbas (2003), altas pressões nas vias aéreas podem abrir os pulmões colapsados e abrir parcialmente pulmões edematosos de pacientes com SDRA. Além disso, níveis elevados de PEEP e ventilação com baixo volume corrente reduzem os mediadores inflamatórios broncoalveolares e plasmáticos, melhorando a sobrevida em comparação com baixa PEEP/ventilação com alto volume corrente.
De acordo com Schreiter et al. (2004), em uma análise retrospectiva, avaliando 17 pacientes com SDRA oriunda de contusão pulmonar em unidade de terapia intensiva cirúrgica de um hospital universitário, o recrutamento pulmonar, em combinação com pressão positiva expiratória final suficiente, aumentou a oxigenação arterial, o volume pulmonar normalmente aerado e o volume pulmonar total, ao mesmo tempo em que diminuiu a quantidade de tecido colapsado em pacientes com trauma torácico grave. Esses resultados indicam que o conceito de pulmão aberto é um modo razoável de ventilação para pacientes nessa condição.
Piehl e Brown (1976) afirmam que em um estudo com cinco pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) que necessitavam de ventilação mecânica com PEEP (Pressão Positiva Expiratória Final), todos os pacientes apresentaram reduções documentadas na PaO2 (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial). Após 4-8 horas na posição ventral (prona), os valores de PaO2 diminuíram gradualmente. No entanto, foi possível demonstrar uma melhora modesta da PaO2 após a mudança da posição prona para supina. Além disso, em três dos cinco casos, foi observado que era muito mais fácil aspirar as secreções após a mudança da posição supina para prona.
Douglas et al. (1977), durante um estudo para determinar os benefícios da posição prona na troca gasosa em pacientes com insuficiência respiratória aguda, seis pacientes foram movidos de uma posição supina para uma posição prona. Foi observado que a posição prona trouxe benefícios significativos para a troca gasosa nesses pacientes. A manobra permitiu reduzir a concentração inspirada de oxigênio em 4 dos 5 pacientes que necessitavam de ventilação mecânica pulmonar e adiar a intubação em um paciente que respirava espontaneamente.
4ª METODOLOGIA
Na Revisão integrativa da literatura foi adotado como critério para a seleção dos artigos um levantamento nas bases de dados: SciELO, PubMed, MEDLINE e LILACS, empregando como descritores as palavras-chaves: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, fisioterapia respiratória, recrutamento alveolar, terapia intensiva, UTI. além de seus respectivos descritores na língua inglesa Acute Respiratory Distress Syndrome, respiratory physiotherapy, alveolar recruitment, intensive care, ICU.
A seleção de artigos acadêmicos buscou citações dos últimos onze anos, nas línguas portuguesa e inglesa. Mil oitocentos e setenta e sete (1877) estudos foram encontrados. Realizou-se uma triagem de títulos e resumos com o intuito de identificar artigos potencialmente pertinentes para a revisão. Os estudos foram selecionados e em seguida avaliados de forma mais detalhada, sendo incluídos aqueles que preenchiam os critérios de inclusão e excluídos aqueles que não atendiam aos critérios estabelecidos.
Os artigos selecionados precisavam conter evidência de aplicabilidade da abordagem fisioterapêutica em pacientes com SDRA, o período de publicação dos estudos que foram selecionados foi de 2010 a 2023. Foram excluídos estudos que não abordaram diretamente o tema desta revisão.
Os dados coletados foram organizados e apresentados de forma descritiva, com o objetivo de facilitar a compreensão dos resultados obtidos.
5ª ANÁLISE DOS RESULTADOS
Utilizando as bases de dados previamente estabelecidas e as palavras-chave mencionadas, foram identificados 1.877 artigos, distribuídos entre SciELO (116), PubMed (140), MEDLINE (1.530) e LILACS (91). Entre esses, foram excluídos aqueles em que não apresentavam uma aplicabilidade prática e selecionados ao final oito artigos com conteúdo potencialmente relevantes a revisão, que seguem apresentados por meio de fluxograma e da tabela a seguir:
Figura 1. Fluxograma de coleta dos estudos para a revisão de literatura
| Referência (Autor/ano) | Título | Participantes | Objetivo | Resultados |
| XI et al. (2010) | Clinical efficacy and safety of recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome using low tidal volume ventilation: a multicenter randomized controlled clinical trial. | 110 pacientes | Avaliar a eficácia clínica e a segurança da RM em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) usando ventilação com baixo volume corrente. | A manobra de recrutamento (RM) foi eficaz e segura para melhorar a oxigenação em pacientes com SDRA que estavam sendo ventilados com baixo volume corrente, tendo um impacto positivo na evolução clínica. |
| Matos et al. (2012) | How large is the lung recruitability in early acute respiratory distress syndrome: a prospective case series of patients monitored by computed tomography. | 51 pacientes | Avaliar a eficácia de uma estratégia de Recrutamento Máximo (CRM) de curto/médio prazo em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) grave em estágio precoce. | A abordagem de Recrutamento Pulmonar Eficiente (ERM) demonstrou eficácia em reverter a hipoxemia e colapsar a maior parte do tecido pulmonar durante o curso da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Essa técnica mostrou-se compatível com uma alta capacidade de recrutar áreas pulmonares em pacientes com SDRA em estágios iniciais e graves, mesmo que não sejam selecionados previamente. |
| Guérin et al. (2013) | Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome | 466 pacientes | avaliar o efeito da aplicação precoce de sessões de posicionamento prono prolongado em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) grave. | A mortalidade em 28 e 90 dias foi significativamente reduzida em pacientes com SDRA grave que receberam sessões prolongadas de posicionamento prono precocemente. |
| Yun et al. (2016) | Assessment of Lung Recruitment by Electrical Impedance Tomography and Oxygenation in ARDS Patients. | 20 pacientes | avaliar o efeito da manobra de recrutamento (RM) em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) por meio da combinação da tomografia de impedância elétrica (TIE) com medições de oxigenação | Dez pacientes responderam e dez não responderam a análise. Mesmo observada uma discrepância entre a reabertura do tecido pulmonar houve a melhora da oxigenação após a manobra de recrutamento (RM) em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo, bem como que a tomografia de impedância elétrica (EIT) tem o potencial de avaliar a eficácia da RM ao combinar medidas de oxigenação. |
| Ruste et al. (2018) | Hemodynamic effects of extended prone position sessions in ARDS | 107 pacientes | Estimar a taxa de sessões de PP associadas à melhora do índice cardíaco e | O estudo mostrou que a posição prona está associada a um aumento do índice cardíaco (IC) e do volume diastólico final do ventrículo esquerdo indexado (GEDVI) em uma proporção significativa das sessões de posição prona (PP). Esses aumentos são reversíveis após o retorno à posição supina (SP). Isso sugere que a PP pode melhorar o IC ao aumentar a pré-carga cardíaca em pacientes com capacidade de resposta à pré carga. No entanto, o retorno de PP para SP pode estar associado a um leve comprometimento hemodinâmico, pelo menos em parte relacionado à diminuição da pré-carga cardíaca. |
| Mancebo et al. (2018) | A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome | 136 pacientes | Avaliar o efeito da ventilação em decúbito ventral na mortalidade em pacientes adultos com SDRA | A ventilação prona é viável e segura, e pode diminuir a mortalidade em pacientes com SDRA grave quando aplicada precocemente e durante a maior parte do dia. |
| Paternoster et al. (2022) | Awake pronation with helmet continuous positive airway pressure for COVID-19 acute respirator distress syndrome patients outside the ICU: A case series. | 11 pacientes | Avaliar a frequência respiratória e o estado dos pacientes em 28 dias de seguimento. Na Pronação acordada com capacete de pressão positiva contínua CPAP | O estudo mostrou que o tratamento com CPAP de capacete e posição prona foi viável e eficaz em melhorar a oxigenação em pacientes com insuficiência respiratória aguda. |
| Giani, et al. (2023) | Timing of Prone Positioning During VenovenousExtracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Respiratory DistressSyndrome | 223 pacientes | Avaliar a associação do tempo para a posição prona (PP) durante a oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa (ECMO VV) | O estudo mostrou que, em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) em oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), o uso precoce de posição prona (PP) durante a ECMO foi associado a uma maior probabilidade de receber alta com vida da UTI em 90 dias e a uma maior melhora da complacência do sistema respiratório (Cpl,rs). |
Tabela 1. Artigos incluídos na revisão de literatura em ordem definida pelo ano de publicação.
Todos os estudos incluídos nesta revisão de literatura apresentaram resultados significativos nos desfechos em relação à abordagem fisioterapêutica aplicada. XI et al. (2010), em um estudo realizado com 110 pacientes com SDRA em 14 unidades de terapia intensiva (UTIs) chinesas de hospitais universitários terciários, avaliou a eficácia clínica e segurança da manobra de recrutamento, onde os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo controle e grupo RM. A conclusão foi que a manobra de recrutamento (RM) foi segura e eficaz para melhorar a oxigenação em pacientes com SDRA que estavam sendo ventilados com baixo volume corrente, tendo um impacto positivo na evolução clínica.
Matos et al. (2012), realizaram um estudo prospectivo em uma UTI clínica geral/cirúrgica de um hospital em São Paulo, Brasil, com 51 pacientes com SDRA grave precoce que receberam CRM e foram acompanhados até a alta ou óbito, entre janeiro de 2003 e junho de 2009. Eles verificaram que a ERM foi capaz de reverter a hipoxemia e a maior parte do colapso pulmonar durante a evolução da SDRA, indicando uma alta capacidade de recrutamento pulmonar em pacientes não selecionados com SDRA grave precoce. E, sugeriram que essa estratégia deveria ser testada em um ensaio clínico randomizado prospectivo.
Guérin et al. (2013), fizeram um ensaio com 466 pacientes recrutados em 26 UTIs, para avaliar o efeito da posição prona precoce nos desfechos de pacientes com SDRA grave. Eles randomizaram 237 pacientes para o grupo prono e 229 pacientes para o grupo supino e observaram que a posição prona precoce e prolongada reduziu significativamente a mortalidade em 28 e 90 dias nos pacientes com SDRA grave.
Yun et al. (2016), conduziram um estudo prospectivo com 20 pacientes com SDRA submetidos à ventilação mecânica entre janeiro de 2014 e dezembro de 2014 e avaliaram o efeito de um RM de 2 minutos nesses pacientes e monitorar a distribuição de ventilação e perfusão com EIT. Eles observaram que dos vinte pacientes com SDRA incluídos no estudo, 10 responderam positivamente à manobra de recrutamento, o RM melhorou a oxigenação em metade dos pacientes. E, uma diferença significativa no índice relativo de ventilação-perfusão foi observada entre os pacientes com reabertura notável e insuficiente do tecido pulmonar no grupo não responsivo.
Ruste et al. (2018), realizaram um estudo observacional retrospectivo de centro único em 107 pacientes com SDRA submetidos a pelo menos uma sessão de PP sob monitoramento por termodiluição transpulmonar. Foi observado que alterações no índice cardíaco entre T1 e T2 e entre T1 e T3 apresentaram uma correlação significativa de 85%. Durante as sessões de PP, houve um aumento significativo do índice cardíaco em 25% das sessões, uma diminuição significativa em 23% e estabilidade em 52% dos casos. O índice de volume diastólico final global aumentou levemente durante o PP e retornou aos valores basais após a sessão. Os pacientes que apresentaram aumento no índice cardíaco durante o PP tinham índice cardíaco e GEDVI significativamente mais baixos no início do estudo e receberam mais fluidos em comparação com aqueles que não apresentaram aumento. Os resultados indicaram que a ventilação prona é factível e segura, podendo reduzir a mortalidade em pacientes com SDRA grave quando iniciada precocemente e aplicada durante a maior parte do dia.
Mancebo et al. (2018), realizaram um estudo entre dezembro de 1998 e setembro de 2002 com o objetivo de comparar o efeito da ventilação em decúbito ventral contínua por 20 h/d com a ventilação em decúbito dorsal em 136 pacientes com SDRA grave (60 randomizados para supino e 76 para prono). Eles registraram que o grupo prono teve uma menor mortalidade na UTI do que o grupo supino. O estudo sugeriu que a ventilação prona pode ser uma estratégia benéfica para pacientes com SDRA grave, se iniciada precocemente e aplicada na maior parte do dia. O estudo também demonstrou que a ventilação prona é viável e segura, com poucas complicações reversíveis.
Segundo Giani et al. (2023), em uma análise de dados individuais agrupados de cinco estudos de coorte observacionais originais de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) em oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa (ECMO VV), foi observado que a pronação precoce durante a ECMO foi associada a uma maior probabilidade de receber alta com vida da unidade de terapia intensiva (UTI) em 90 dias e a uma maior melhora da complacência do sistema respiratório (Cpl,rs).
Os resultados obtidos demonstraram que as abordagens fisioterapêuticas em estudo têm se mostrado eficazes no tratamento da SDRA, porém há uma maior quantidade de subsídios relacionados à posição prona, até mesmo em pacientes que não chegaram a ser entubados. Corroborando com isso, Aternoster et al. (2022), descreveram a experiência de 11 pacientes com SDRA por COVID-19 tratados com capacete CPAP na posição prona em uma unidade de alta dependência. Eles mostraram que o CPAP de capacete na posição prona foi factível e seguro, melhorando a oxigenação e reduzindo a frequência respiratória dos pacientes. A sedação com dexmedetomidina foi usada em alguns casos para aumentar o conforto dos pacientes. O estudo sugeriu que o CPAP de capacete na posição prona pode ser uma alternativa à intubação e internação em UTI para pacientes com SDRA por COVID-19, porém há a necessidade de mais estudos sobre o tema.
6ª CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com estudos, apesar dos avanços no entendimento da fisiopatologia da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), essa condição ainda apresenta alta taxa de mortalidade. Observou-se que a utilização principalmente da posição prona bem como as manobras de recrutamento alveolar em pacientes com SDRA resultou em melhorias significativas na oxigenação e na mecânica respiratória, especialmente quando aplicada precocemente e mantida por períodos prolongados.
Embora sejam necessários resultados mais conclusivos, a recomendação de utilizar a posição prona em pacientes com SDRA, visando melhorar a oxigenação e permitir a redução da concentração de oxigênio, parece ter uma base teórica adequada e acarreta poucos riscos ou custos associados.
É possível inferir que a abordagem fisioterapêutica em pacientes com SDRA é fundamental para a manutenção da oxigenação e colabora para a prevenção de complicações pulmonares e diminuição do tempo de internação em UTI. Os resultados obtidos fornecem dados para a prática clínica e para a realização de estudos mais abrangentes. Pois, é importante destacar que este trabalho não esgota o tema e sugere o incentivo a execução de mais “pesquisas de campo” que possam avaliar de forma mais ampla essa temática.
7ª REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1Fisioterapeuta graduado pelo Centro Universitário Maurício de Nassau (Recife/PE). Especialização em Fisioterapia em Terapia Intensiva e em Reabilitação Cardiopulmonar pelo Centro Universitário UNIBF. Formação em Administração de Empresas pela Universidade Norte do Paraná. MBA Executivo em Gestão Empresarial pelo Centro Universitário UNIBF. Email: manoeljonetofisio@gmail.com
2Orientador, docente pelo Centro Universitário UNIBF e Bacharel em Direito pela UNIDAVI – Universidade para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itajaí. Email: secretaria@unibf.com.br