REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202412081052
Caroline França Stahlhofer
RESUMO
A mordida aberta anterior é uma maloclusão caracterizada por um trespasse negativo entre as bordas incisais dos dentes superiores e inferiores. A etiologia é multifatorial, normalmente associada a fatores habituais como sucção não nutritiva, interposição de língua, obstruções naso-faríngeas, fatores respiratórios e esqueléticos. O tratamento desta condição na fase adulta em casos moderados a severos é dificultado em função dos ossos maxilares já estarem conformados, restando a cirurgia ortognática como tratamento ideal para esta condição. Com o advento dos dispositivos de ancoragem esquelética, uma nova opção de tratamento para esta condição se tornou viável. Os mini-implantes são uma ferramenta de ancoragem esquelética que podem ser utilizados na mecânica de intrusão de molares durante o tratamento ortodôntico. A utilização de mini-implantes possui diversas vantagens e é uma alternativa eficaz para suprir a demanda de pacientes adultos que procuram tratamento, principalmente para fechamento de mordidas abertas anteriores esqueléticas, no entanto, as taxas de recidiva neste tratamento também existem, assim como nos demais, sendo maiores no primeiro ano de pós tratamento, ressaltando a importância de mecâncias de contenção e do tratamento interceptativo desta condição, quando possível, durante o crescimento do indivíduo. Sendo assim, esse trabalho tem como objetivo, por meio de revisão de literatura, avaliar o uso de mini-implantes como ancoragem esquelética em mecânicas de intrusão de molares.
Palavras-chave: Mini-implante. Ancoragem Esquelética. Mordida Aberta Anterior. Intrusão.
ABSTRACT
Anterior open bite is a malocclusion characterized by a negative overlap between the incisal edges of the upper and lower teeth. The etiology is multifactorial, normally associated with common factors such as non-nutritive sucking, tongue interposition, nasopharyngeal obstructions, respiratory and skeletal factors. The treatment of this condition in adulthood in moderate to severe cases is difficult because the jaw bones are already formed, leaving orthognathic surgery as the ideal treatment for this condition. With the advent of skeletal anchorage devices, a new treatment option for this condition has become viable. Mini-implants are a skeletal anchorage tool that can be used in molar intrusion mechanics during orthodontic treatment. The use of mini-implants has several advantages and is an effective alternative to meet the demand of adult patients seeking treatment, mainly to close skeletal anterior open bites. However, recurrence rates in this treatment also exist, as in other treatments. Being greater in the first year after treatment, highlighting the importance of containment mechanisms and interceptive treatment of this condition, when possible, during the individual’s growth. Therefore, this work aims, through a literature review, to evaluate the use of mini-implants as skeletal anchorage in molar intrusion mechanics.
Keywords: Mini-implants. Skeletal Anchorage. Anterior Open Bite. Intrusion.
1 INTRODUÇÃO
A mordida aberta anterior (MAA) é definida como o trespasse vertical negativo entre as bordas incisais dos dentes ântero-superiores e inferiores e é considerada uma oclusopatia que interfere na estética e função do paciente, normalmente de etiologia complexa, podendo ser resultante da interação de fatores hereditários e ambientais durante o desenvolvimento crânio facial. Os fatores ambientais envolvem hábitos funcionais de respiração e deglutição atípica e hábitos de sucção, como sucção de dedo/chupeta (FERES; FERES; FATTORI, 2014). A MAA é dividida em três tipos: esquelética, dentoalveolar e esquelética (MOROSINI et al., 2011).
O seu tratamento depende da idade, dentição do paciente e da gravidade desta condição. Normalmente os tratamentos consistem em: tratamentos iniciais como observação e aconselhamento aos pais sobre os hábitos deletérios (sucção não nutritiva, obstruções naso-faríngeas e interposição de língua), tratamento interceptativo, tratamento de camuflagem apenas com ortodontia e combinação da abordagem ortodôntica e cirúrgica (NG; WONG; HAGG, 2008).
Há um aumento na dificuldade de correção e na estabilidade dos resultados após o tratamento quando a mordida aberta é de origem esquelética. Sendo assim, a cirurgia ortognática é o tratamento de escolha. Porém, a maioria dos pacientes não aceitam e acabam optando pela compensação ortodôntica (VALARELLI; JANSON, 2014).
O uso de mini-implantes veio para facilitar muito as mecânicas ortodônticas (CONSOLARO et al., 2008). Estes dispositivos proporcionam o deslocamento de um determinado dente ou grupo de dentes, sem alteração do correto posicionamento dos elementos de resistência do sistema, sendo um eficiente método de ancoragem (LIMA et al., 2010).
Os resultados obtidos com a intrusão dos molares trouxeram alterações na estética facial que se assemelham aos resultados da cirurgia, em decorrência do giro no sentido anti-horário que a mandíbula realiza, fechando a mordida e promovendo uma diminuição o terço inferior da face do paciente (FABER et al., 2004) (EVERDI; USUMEZ; SOLAK, 2006).
Nesse sentido, o presente estudo se propõe a revisar a literatura a respeito do movimento de intrusão de molares para o tratamento da mordida aberta esquelética com o uso de mini-implantes. O objetivo é apresentar e discutir as evidências científicas a respeito do assunto e trazer para o ortodontista perspectivas e possibilidades para aplicabilidade clínica.
2 REVISÃO DE LITERATURA
A mordida aberta é definida como uma deficiência no contato vertical normal entre os dentes antagonistas (CANESIN ALIMERE; THOMAZINHO; MARIA DE FELÍCIO, 2005). Etiologicamente as más oclusões verticais desenvolvem-se como o resultado da interação de fatores diversos, relacionados a presença de hábitos bucais, principalmente a sucção digital e de chupeta, pressionamento lingual atípico, respiração bucal e interposição labial entre os incisivos (ALMEIDA; URSI, 1990). Contudo, a hereditariedade é um fator de extrema importância na etiologia da MAA, pois são os genes que controlam o padrão de crescimento. Quanto mais vertical for o vetor de crescimento, maior será a probabilidade de existir uma tendência a mordida aberta anterior. Sendo assim, os pacientes dolicofaciais são predispostos a esse tipo de má oclusão e a sua gravidade pode ser aumentada pela ocorrência de hábitos de sucção, deglutição atípica e respiração bucal (BJORK, 1969).
A mordida aberta classifica-se em dentária, dentoalveolar e esquelética (CANESIN ALIMERE; THOMAZINHO; MARIA DE FELÍCIO, 2005). As de natureza dentária são resultantes da interrupção do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores, sem o comprometimento do processo alveolar. Quando este é atingido, significa que a má oclusão evoluiu para dentoalveolar. A mordida aberta esquelética, por sua vez, apresenta predominantemente influências genéticas com algumas características relevantes: padrão facial divergente, ângulos goníacos e do plano mandibular aumentados, rotação anti-horária do plano palatino, rotação horária da mandíbula, altura facial ântero-inferior aumentada, retrognatismo mandibular, angulação mesial dos dentes posteriores, arco superior atrésico, perfil convexo, ramo mandibular curto, maior altura alveolar na região posterior da maxila e associado frequentemente à falta de selamento labial passivo (ALMEIDA; URSI, 1990).
A morfologia da mordida aberta esquelética não se restringe somente à região anterior. O trespasse vertical negativo se estende desde os dentes anteriores para áreas de pré-molares e molares, ao contrário do que ocorre na mordida aberta dentária, cujo trespasse vertical negativo está localizado somente na região anterior (JANSON et al., 2003).
Uma mordida aberta dentária pode ser tratada normalmente apenas com a ortodontia, enquanto que mordidas abertas de origem esquelética, principalmente em indivíduos adultos, representam um grande desafio para o ortodontista, tanto para o fechamento da mordida quanto para a estabilidade dos resultados, pois os tratamentos ortopédicos apresentam limitações de ausência de potencial de crescimento (VALARELLI et al., 2013).
Nas mecânicas compensatórias convencionais, onde o tratamento é realizado basicamente através da extrusão dos incisivos superiores e inferiores, há um pobre controle vertical dos dentes posteriores, resultando muitas vezes em extrusão destes, com consequente rotação horária mandibular e aumento da altura facial inferior (DEGUCHI et al., 2011).
Muitos dispositivos já foram utilizados na tentativa de intrusão dos dentes posteriores, como bite-blocks, multiloop edgewise archwire e aparelhos extrabucais de tração alta. Porém, os resultados destes aparelhos se limitam a uma intrusão relativa associada à extrusão dos dentes anteriores ou à contenção do movimento extrusivo dos molares. Além disso, estes aparelhos não são estéticos e dependem da colaboração do paciente (VILLELA et al., 2006).
Quando há o envolvimento de componentes esqueléticos, nem sempre o tratamento ortodôntico compensatório traz resultados satisfatórios, em pacientes adultos com mordida aberta severa e maior comprometimento estético funcional, torna-se necessário combinar o tratamento ortodôntico corretivo com a cirurgia ortognática, para a obtenção de resultados mais satisfatórios, mais estáveis, e uma face harmoniosa (ALMEIDA et al., 1998). Em casos de mordidas abertas com mais de 5mm, há uma grande dificuldade de tratamento apenas com a ortodontia, sendo indicada a cirurgia ortognática como melhor opção, a qual inclui osteotomia Le Fort I com impacção maxilar posterior ou osteotomia bimaxilar (PARK et al., 2019).
A maioria dos efeitos favoráveis do procedimento cirúrgico são devido à autorrotação da mandíbula que diminui a altura facial ântero inferior, aumenta a projeção do queixo (tanto esquelética quanto de tecido mole), reduz o overjet, aumenta o overbite e ainda reposiciona o lábio inferior para frente, porém a maioria dos pacientes não aceitam o tratamento cirúrgico por seu alto custo, riscos inerentes e elevado desconforto (SILVA et al., 2014).
Entretanto, a maioria dos pacientes não apresentam boa aceitação da intervenção cirúrgica, optando, em sua grande maioria, na realização da compensação ortodôntica (VALARELLI; JANSON, 2014). O advento da ancoragem esquelética expandiu as fronteiras do tratamento ortodôntico, visto que esta pode produzir resultados que não podem ser obtidos pelo tratamento ortodôntico convencional (EVERDI; USUMEZ; SOLAK, 2006).
A abordagem multidisciplinar é de extrema importância para alcançar o sucesso no tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior esquelética, com o envolvimento de psicólogos, otorrinolaringologista e fonoaudiólogo, com uma terapia eficaz e diminuindo o risco de recidiva desta má oclusão (HENRIQUE et al., 2000).
No contexto contemporâneo, os mini-implantes são considerados uma das formas mais eficazes de se obter ancoragem absoluta no tratamento ortodôntico. Estes aparatos surgem como alternativa para os casos em que a ancoragem se torna fator crítico para o sucesso do tratamento. São dispositivos que oferecerem o mínimo de desconforto ao paciente, já que possuem uma técnica simples e pouco invasiva, sem necessidade da utilização de terapia medicamentosa antes ou após a sua inserção. Além disso, os mini-implantes são de fácil higienização, simples adaptação e remoção, baixo custo e com possibilidade imediata de carga, sendo dispositivos de ancoragem temporária, na qual a colaboração do paciente torna-se quase dispensável, sendo isto um facilitador para o dentista (JOSGRILBERT et al., 2008).
É importante, ao planejar instalar o mini-implante, escolher o parafuso levando em consideração o espaço mésio-distal existente entre as raízes dos dentes, a densidade e a profundidade do osso e a espessura da mucosa. Na instalação é importante que haja pelo menos 1 mm de osso ao seu redor, para evitar injúrias no ligamento periodontal dos dentes. A presença de gengiva ceratinizada é outro item importante, para diminuir a possibilidade de inflamação periimplantar (POGGIO et al., 2006).
Recomenda-se que a inserção deva ser precedida de exame radiográfico para avaliar dados importantes, como: posicionamento das raízes dentárias, acidentes anatômicos e qualidade de osso, que será imprescindível para estabelecer o comprimento e o diâmetro do mini-implante que será utilizado (JOSGRILBERT et al., 2008).
A taxa de insucesso do emprego dos mini-implantes é menor que 10%. Se houver a perda de um parafuso pode-se instalar outro de imediato em posição diferente ou aguardar três meses para instalação na mesma área (JANSON; SANTA’ANA; VASCONCELOS, 2006).
Os mini-implantes podem ser utilizados em pacientes em crescimento e não se faz necessário um período de espera após a colocação do aparato devido a sua estabilidade primária ser geralmente suficiente para sustentar uma força ortodôntica (NAMIUCHI JUNIOR et al., 2013). Após a instalação, pode-se pressionar a cabeça do implante com instrumento metálico, em casos de baixa estabilidade, haverá isquemia na região periimplantar (ARAÚJO et al., 2006).
O tratamento da mordida aberta anterior através da intrusão dos dentes posteriores é um movimento difícil de ser obtido, devido ao maior volume radicular dos molares e pré-molares, proporcionando maior reação do osso alveolar e maior tempo de tratamento. É de extrema importância ter controle tridimensional da posição dos dentes para o sucesso da intrusão (ARAÚJO et al., 2006).
Através do advento dos dispositivos de ancoragem temporária, os mini-implantes, tornou-se viável o tratamento da mordida aberta anterior sem efeito colateral indesejado aos dentes vizinhos e sem riscos de desvio do plano oclusal. Para realizar esse movimento deve-se avaliar a exposição dos incisivos superiores em repouso e no sorriso, que quando apresentam boa exposição, a intrusão é indicada. Como consequência do movimento de intrusão, conseguimos obter a rotação da mandíbula no sentido anti-horário, com redução da altura facial anterior inferior, e consequente projeção do mento, com a diminuição do trespasse vertical negativo entre os dentes anteriores e fechamento da mordida (ARAÚJO et al., 2006) (SILVA et al., 2014). A exposição gengival excessiva ao sorrir também é favorecida pela mecânica de intrusão dos molares superiores. Esta promove redução do sorriso gengival posterior e evita o aumento da exposição gengival anterior, já que reduz a necessidade de extrusão dos dentes anteriores (ESTELITA; JANSON; CHIQUETO, 2012).
O tratamento tem como foco em diminuir a altura oclusal posterior, desta maneira ao intruir 1 mm dos dentes posteriores proporciona cerca de 3 mm de aumento de trespasse vertical anterior. O período de tratamento para se obter a intrusão de molares pode variar de 3 a 14 meses, e a intrusão varia entre 1,8 mm a 8 mm sendo a média citada na literatura de 2 mm a 4 mm (SILVA et al., 2014).
A quantidade de força inicial deve ser de 100 g a 250 g sem comprometer a estabilidade. Outro detalhe que requer atenção é a relação anteroposterior, pois se a sobressaliência inicial for pequena, pode ocorrer trauma nos incisivos quando do fechamento da mordida, em função do giro da mandíbula no sentido anti-horário, para se evitar este problema, pode-se retrair os inferiores ou projetar os superiores, criando a sobressaliência necessária (ARAÚJO et al., 2006).
É de suma importância um bom planejamento biomecânico para que os dentes em questão não sofram vestibularização, lingularização ou inclinações, desta maneira, as forças devem ser aplicadas bilateralmente, podendo ser utilizados dois mini-implantes na vestibular e um na palatina, obtendo um controle tridimensional. Existem poucos casos onde não é possível ser instalado o MI no local desejado, seja por conta de problemas periodontais, patologias ósseas ou alterações anatômicas que impossibilita a inserção, sendo assim é indicado o uso de miniplacas (ARTESE et al., 2011).
O uso de barra palatina e arco lingual se mostrou necessário por muitos autores a fim de evitar inclinação vestibular durante o movimento de intrusão (KURODA; KATAYAMA; TAKANO-YAMAMOTO, 2004). Em caso de necessidade de expansão maxilar, pode ser utilizado um disjuntor hyrax, o qual também servirá para evitar a inclinação do molar para vestibular (PARK et al., 2008).
Não foi encontrado consenso na literatura quanto à localização da ancoragem esquelética das diferentes áreas da mandíbula e da maxila. Alguns autores sugerem que as melhores áreas para colocação dos mini-implantes na maxila são entre os pré-molares e molares superiores (NAMIUCHI JUNIOR et al., 2013). Outros sugerem entre o primeiro e segundo molar superior (FREITAS et al., 2018). Há quem prefira mini-implantes instalados por vestibular da maxila (KURODA; KATAYAMA; TAKANO-YAMAMOTO, 2004). Também tem aqueles que preferem a instalação de um mini-implante no palato e outro por vestibular (SILVA et al., 2014). Houve relato de autores que fizeram uso de mini-implantes no segmento posterior da maxila (MACHADO et al., 2016). Já na região inferior houve uma preferência na colocação de mini-implantes na região vestibular entre os primeiros e segundos molares (NAMIUCHI JUNIOR et al., 2013).
Embora seja comum coloca-los em áreas do processo alveolar localizadas entre as raízes dos dentes, novos locais, referidos como extra alveolares, têm sido sugeridos, sendo assim, recomendam a crista infra-zigomática, o shelf e palato duro, como local de implantação para um grande número de terapias ortodônticas que requerem um sistema de ancoragem eficiente e seguro, aumentando os limites de tratamento (ALMEIDA, 2019)
Na maxila, a maior disponibilidade óssea se localiza entre o primeiro e segundo pré-molar, seguidas das áreas entre primeiro pré-molar e canino, e segundo pré-molar e primeiro molar, sendo maior por palatina que por vestibular (ARAÚJO et al., 2006).
Para a intrusão bilateral de molares superiores, podem ser instalados mini-implantes no processo alveolar por vestibular entre os primeiros e segundos molares superiores, com ancoragem direta, ligando-se um módulo elástico do mini-implante até o arco de aço (mínimo 017×025”) entre os tubos dos molares, com o uso de arco transpalatino para controlar a tendência de vestibularização dos molares (SILVA et al., 2014).
Há também a possibilidade de se utilizar um mini-implante por vestibular e outro por palatino, entre o primeiro e o segundo molar, devendo ser instalados o mais apical possível, respeitando o limite da mucosa ceratinizada, pois quanto mais distante da coroa, maior a possibilidade de ativação e menor o risco de lesões às raízes das unidades dentárias adjacentes. Deve-se evitar a região da mucosa alveolar pelo risco de inflamação local, o que pode comprometer a estabilidade dos mini-implantes (VALARELLI; JANSON, 2014).
A intrusão posterior superior com a ancoragem zigomática é uma alternativa eficaz para a correção da mordida aberta esquelética, onde os mini-implantes são fixados no processo zigomático da maxila, e é confeccionado um arco transpalatino para evitar o torque vestibular da coroa dos molares durante a intrusão (KURODA; KATAYAMA; YAMAMOTO, 2004).
Outra possibilidade para a intrusão dos dentes posteriores seria a instalação de dois mini-implantes na região mediana do palato, próximo à sutura, ligados a um arco transpalatino afastado do palato e apoiado nos primeiros molares superiores (GARRETT; ARAUJO; BAKER, 2016)
Nos casos de mordida aberta anterior grave causada por extrusão de molares superiores e inferiores, sugere-se a intrusão posterior de ambas as maxilas, sendo necessário a utilização de mini-implantes na região do osso vestibular da mandíbula e a confecção de um arco lingual para evitar o torque vestibular da coroa dos dentes posteriores inferiores (KURODA; KATAYAMA; YAMAMOTO, 2004).
Para evitar recidivas da mordida aberta anterior e aumentar a estabilidade, o ideal é interceptar adequadamente em época precoce, eliminando todos os fatores etiológicos. A recidiva pode ocorrer em qualquer caso, inclusive nos tratados com cirurgia ortognática (ARAÚJO et al., 2006).
Para que haja um método bem sucedido após a correção da mordida aberta indica-se a utilização de contenção de Hawley superior e fixa 3×3 inferior a fim de manter a dentição estável e bem alinhada (MACHADO et al., 2016). Pode-se utilizar uma força extrabucal de tração alta para uso noturno afim de auxiliar na contenção do tratamento. Além disso, devemos assegurar uma postura correta da língua através da terapia miofuncional e exercícios musculares com a fonoaudióloga para equilibrar as forças funcionais durante e após o tratamento. Uma abordagem com psicólogo e otorrinolaringologista pode ser necessário também para ter um menor risco de recidiva (ARAÚJO et al., 2006).
Quando realizamos o movimento de intrusão para tratar mordida aberta anterior esquelética, pode haver no primeiro ano após o término do tratamento, uma recidiva de aproximadamente 30%, por isso recomenda-se sobrecorreção do movimento intrusivo (VALARELLI; JANSON, 2014).
6 COMENTÁRIOS FINAIS
A mordida aberta anterior segue sendo uma condição desafiadora para ser tratada em pacientes na fase adulta. Com o advento dos mini-implantes foi aumentado o campo de possibilidades de tratamento destes indivíduos, que antes tinham como única opção a cirurgia ortognática.
Considera-se que a ancoragem esquelética é uma alternativa viável no tratamento da mordida aberta anterior por ser menos invasiva e obter excelentes resultados, no entanto, as taxas de recidiva neste tratamento também existem, assim como nos demais ressaltando a importância de mecânicas de contenção e do trabalho da equipe multidisciplinar. Ainda assim, a melhor maneira ainda de tratar essa condição é através de condutas interceptativas, quando possível, durante o crescimento do indivíduo.
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