LESÕES POR INALAÇÃO EM VÍTIMAS DE QUEIMADURAS

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202412071343

Francisco Vladimir Oliveira Almeida¹;
Antonio Pedro de Melo Moreira Suarte².

Resumo:

O presente artigo aborda as lesões por inalação em vítimas de queimaduras, destacando sua complexidade clínica e relevância como uma das principais causas de óbito em grandes incêndios. As lesões são classificadas em alterações metabólicas, lesões de vias aéreas superiores e lesões de vias aéreas inferiores, sendo cada tipo analisado quanto à etiopatogenia, apresentação clínica e manejo terapêutico. A importância do diagnóstico precoce, o uso de ferramentas como fibrobroncoscopia, e intervenções terapêuticas, como oxigenoterapia e antídotos específicos, são enfatizados como fundamentais para a redução da mortalidade e melhora dos desfechos clínicos. Este estudo busca ampliar o conhecimento sobre essas lesões, promovendo estratégias baseadas em evidências para o manejo eficaz e seguro dessas condições.

Palavras-chaves: Lesões por inalação, Alterações metabólicas, Lesões De Vias Aéreas, Intoxicações.

Introdução

Este artigo é um extrato do Manual de Queimados para Estudantes desenvolvido em 2021 durante a graduação em Medicina na Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS), refletindo o compromisso dos autores em proporcionar um material acessível e relevante para o manejo de queimados, um tema de grande complexidade e impacto na prática médica. A abordagem apresentada busca oferecer informações claras e sistematizadas, fundamentadas na literatura científica e na experiência adquirida ao longo da formação. Em especial, aborda um dos aspectos mais desafiadores no cuidado a pacientes vítimas de queimaduras: as lesões por inalação (LI), destacando sua relevância como uma das principais causas de óbito em grandes incêndios.

As lesões por inalação representam um problema multifacetado, envolvendo tanto a gravidade das alterações metabólicas quanto os danos às vias aéreas superiores e inferiores. Esses eventos, frequentemente subdiagnosticados, apresentam um padrão de sintomas que pode ser insidioso e de difícil controle, com manifestações que surgem até cinco dias após a exposição inicial. A seguir busca-se detalhar os mecanismos de agressão envolvidos e oferece uma separação didática das lesões em três categorias principais, permitindo uma melhor compreensão e manejo clínico. Essa organização não apenas facilita o aprendizado, mas também contribui para aprimorar a atuação dos profissionais em situações críticas, como grandes incêndios.

As lesões por inalação (LI) constituem uma das principais causas de óbito em grandes incêndios, junto à idade maior que 60 anos e à superfície corporal queimada maior que 40%.¹ Sendo que dois fatores importantes corroboram para isso: o subdiagnóstico e a refratariedade dos sintomas, que podem aparecer até cinco dias após a exposição.

De maneira esquemática, as lesões por inalação podem ser divididas em três tipos: (1) alterações metabólicas; (2) lesões de vias aéreas superiores e (3) lesões de vias aéreas inferiores.² Vale destacar que essa separação é mais didática, visto que não têm o mesmo mecanismo de agressão, e não necessariamente aparecem como evolução uma da outra, podendo ocorrer simultaneamente ou de maneira isolada.

Etiopatogenia

Para compreender melhor a fisiopatologia das LI, é preciso saber o que constitui o cenário de incêndio. Basicamente, as lesões decorrentes do cenário são de origem térmica, em virtude das altas temperaturas e baixa umidade; e por constituintes da fumaça, desde fuligens e particulados – derivados tóxicos da combustão de madeira, plástico, petróleo e outros compostos como o monóxido de carbono e cianeto, que são os principais agentes das alterações metabólicas.

As lesões térmicas geralmente afetam a face e a via aérea superior, principalmente como consequência da deposição de material particulado. Na presença de micropartículas, a deposição costuma afetar mais as vias aéreas inferiores, compondo uma das principais causas de complicações desse tipo de lesão. Os gases, por outro lado, podem provocar dois tipos gerais de acometimentos: os danos por irritação – comum nas LI de via aérea inferior – e os danos asfixiantes, que compõe, principalmente, a fisiopatologia das alterações metabólicas.³

O desencadear de um processo de combustão implica na reação química entre dois atores principais: um combustível e um comburente. É importante ressaltar que desta equação podem surgir uma infinidade de gases tóxicos, ou não, a depender dos compostos que servirão de combustíveis ou comburentes. Um exemplo é a combustão de gás hidrogênio, onde apenas água é produzida a partir da reação.

Alterações metabólicas

As alterações metabólicas constituem uma das complicações mais imediatas e potencialmente fatais em vítimas de queimaduras, especialmente em cenários de incêndios. Essas alterações ocorrem devido à exposição direta a produtos tóxicos da combustão, como monóxido de carbono (CO) e cianeto de hidrogênio (HCN), que interferem gravemente nos processos metabólicos celulares. A inalação dessas substâncias pode levar a hipóxia tecidual, disfunção mitocondrial e acidose metabólica, criando um quadro clínico que compromete rapidamente a sobrevivência, muitas vezes antes mesmo de qualquer assistência médica ser possível.

O monóxido de carbono, por exemplo, possui alta afinidade pela hemoglobina, formando carboxi-hemoglobina e reduzindo drasticamente a capacidade de transporte de oxigênio no sangue. Já o cianeto interfere na respiração das células ao inibir a cadeia transportadora de elétrons mitocondrial, impossibilitando a produção de energia em nível celular. Esses dois mecanismos, quando combinados, resultam em falência orgânica sistêmica, podendo levar ao óbito no local do acidente. A identificação precoce dessas alterações metabólicas é fundamental para o manejo inicial, incluindo estratégias de ventilação, administração de oxigênio a 100% e, em casos selecionados, o uso de antídotos específicos como a hidroxocobalamina. Essa abordagem integrada é essencial para aumentar as chances de sobrevivência e reduzir as complicações associadas.

Intoxicação por Monóxido de Carbono (CO)

O CO é produzido a partir da combustão incompleta de hidrocarbonetos, não possui cheiro, cor e é não irritante. No ar atmosférico, em geral, suas concentrações são mínimas e pouco relevantes, atingindo números inferiores a 0,001%.¹

Antes de passarmos para as repercussões clínicas da intoxicação por CO, é fundamental compreender como esse gás gera intoxicação. O CO é um gás asfixiante. Isso quer dizer que sua presença impede a utilização do oxigênio pelo organismo, e isso ocorre, basicamente, por três mecanismos: (1) a pressão parcial de CO atmosférico em um cenário de incêndio é muito superior à pressão parcial de CO sérica, levando à rápida difusão simples do gás para o sangue; (2) a afinidade da hemoglobina pelo CO pode chegar a ser 200 a 250 vezes maior que a afinidade pelo oxigênio¹; (3) a presença do CO a nível sérico desvia a curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, fazendo com que a hemoglobina ligada ao oxigênio tenha maior dificuldade na liberação desse gás para os tecidos.¹ Diante dessas condições, a oxigenação da hemoglobina se torna inviável ou insuficiente devido a massiva formação de carboxihemoglobina (COHb) e, portanto, a disponibilidade oxigênio para os tecido é gravemente prejudicada.

Além dos prejuízos previamente citados, há ainda a formação de radicais livres, propiciando um dano celular importante; a ligação do CO à mioglobina, que reduz a biodisponibilidade de oxigênio para o músculo; e a lesão cerebral devido a peroxidação lipídica pela presença do monóxido de carbono.

A apresentação clínica da intoxicação por CO é inespecífica e pode ser influenciada por múltiplos fatores, como: superfície corporal queimada, estado das vias aéreas, tempo de exposição, concentração do tóxico, trauma associado e antecedentes patológicos.

Os sintomas mais comuns são: hipóxia, taquicardia, taquipneia, náuseas, vômitos e síncope. A vasodilatação cerebral decorrente da hipóxia pode levar à cefaléia, convulsões e edema cerebral. Alguns achados ditos “clássicos” da intoxicação por CO são raros: lábios vermelho-cereja, cianose e hemorragias retinianas.^1,2 É possível que haja sequelas neurológicas, as quais podem ser percebidas dias a meses após a intoxicação.

O diagnóstico deve ser baseado na história da doença atual e nos achados do exame físico e os sinais clínicos geralmente aparecem com níveis de CO superiores a 20%: cefaleia e náusea (20-30%), confusão (30-40%), coma (40-60%) e morte (> 60%). No momento em que o diagnóstico for confirmado, deve ser realizada uma avaliação cardiovascular com ECG, e, caso sejam encontradas alterações, paciente maior que 65 anos ou histórico de doença cardiovascular, deve-se investigar marcadores de necrose cardíaca.

A possibilidade de internação deve ser avaliada de acordo com o estado geral do paciente. Outro ponto a se investigar é a possibilidade de lesões neurológicas. Assim, a identificação de lesões ou acometimentos cerebrais por TC pode ser útil na avaliação prognóstica.

O tratamento da intoxicação por CO consiste, basicamente, no suporte ventilatório com suplementação de O2 em altas concentrações por 6 a 12 horas.¹ É recomendado para todos os pacientes vítimas de incêndio ou inalação de fumaça o uso de oxigênio a 100% sob máscara não reinalante para o tratamento de possível intoxicação por monóxido de carbono, mesmo sem o diagnóstico da intoxicação – sendo que após 40 minutos de oxigenação a 100% tem-se a retirada de aproximadamente 50% do CO.

Intoxicação por Cianeto

A combustão de materiais nitrogenados e carbonáceos ocasiona a formação de um gás altamente tóxico composto por átomos de carbono, nitrogênio e hidrogênio: o cianeto (HCN). Alguns materiais sintéticos, como plásticos, esponjas, móveis de madeira e papéis, são os principais precursores do gás em situações de incêndio.¹

O cianeto possui duas etapas de atuação no organismo. Inicialmente, devido à sua alta afinidade por íons ferro, o gás é carreado pelas hemácias aos diversos tecidos do organismo após ser inalado. Em seguida, em ambiente intracelular, realiza a inibição de enzimas fundamentais para o metabolismo aeróbico das células. Entre as enzimas, principalmente, está a citocromo C oxidase A. Essa enzima está presente na cadeia de aceptores de elétrons para o transporte de elétrons da mitocôndria, uma parte imprescindível para a formação de ATP no metabolismo aeróbico dos carboidratos. Uma vez impossibilitada a formação de ATP pela via aeróbica, resta a via anaeróbica. A produção de ácido lático torna-se acelerada e desencadeia acidose lática profunda, podendo levar o indivíduo a óbito em minutos caso a exposição ao HCN tenha sido massiva.^1,3

As manifestações clínicas são resultado do bloqueio da respiração aeróbica celular e possuem um curso de apresentação inespecífico. Inicialmente, há hiperventilação e palpitações associadas a cefaleia, vômitos e náuseas. Em seguida, os indivíduos intoxicados evoluem com falência progressiva do sistema cardiovascular, apresentando, assim, hipotensão, bradicardia e podendo chegar a desencadear episódios convulsivos.^1,4

O diagnóstico, devido à velocidade da evolução clínica de pacientes intoxicados por HCN, é essencialmente clínico, não havendo testes específicos que comprovem a intoxicação a tempo de modificar a conduta. Atualmente, o tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde para intoxicação por HCN é a hidroxicobalamina. Uma vez a em ambiente intracelular, ela pode se ligar ao cianeto, formando o composto cianocobalamina, que é eliminado na urina. ^1,2

Lesões de Vias Superiores

As lesões de via aérea superior, ou lesões supraglóticas, estão principalmente relacionadas à obstrução da via, seja por compostos particulados ou por edema. A principal gênese nesse tipo de lesão é a temperatura; o ar extremamente quente e seco provoca lesões celulares na boca, orofaringe e laringe, além de desencadear uma perda de líquidos no tecido, propiciando a formação de edema. Esse inchaço pode demorar horas para acontecer, de forma que uma avaliação inicial sem identificação de edema não é excludente da complicação, que muitas vezes ocorre durante a ressuscitação volêmica. Outra causa de obstrução é o acúmulo de partículas da fumaça na via aérea, porém essa é de mais fácil identificação quando o paciente é bem assistido pela equipe médica. ⁴

No atendimento ao paciente, alguns sinais e sintomas podem chamar atenção para esse tipo de lesão, dentre eles estão: queimadura da face, cavidade oral ou cavidade nasal; tosse; rouquidão; dispneia; lacrimejamento; escarro com fuligem; hiperemia conjuntival; desconforto respiratório; sibilos; entre outros. ³

Para o diagnóstico, o exame físico contínuo é essencial, porém pode-se lançar mão da laringoscopia ou fibrobroncoscopia. Esse exame é considerado padrão ouro para a diagnose das injúrias por inalação infraglótica, por conseguir mostrar ao examinador a extensão da lesão e como pode ser a evolução do quadro, sendo também, muitas vezes, utilizado de maneira terapêutica, na higienização da via, retirada de particulados e tampões mucosos. Vale destacar que esse exame é usado no diagnóstico de lesões de via aérea inferior também. ¹

**Fonte:** Elaboração própria dos autores, 2021.

Apesar de controverso, o manejo dessas lesões baseia-se na manutenção das vias aéreas, com limpeza, umidificação, manutenção de cabeceira elevada além de 30o a 45o, monitorização do paciente e o suporte ventilatório com oxigênio à 100% em cânula nasal. O uso de fluidoterapia não é consenso, podendo piorar o edema do paciente. O uso de ventilação por máscara de pressão positiva, ventilação não invasiva (VNI) deve ser utilizada de forma individualizada, pois pode levar a complicações do quadro do paciente. Concomitante à monitorização, é sempre importante reavaliar a necessidade de intubação orotraqueal (IOT), visto que muitas vezes a piora da obstrução é gradativa e a equipe médica acaba perdendo o tempo de IOT, tendo que fazer uso da cricotomia. Apesar de controversa na literatura, a IOT profilática em grandes queimados é uma alternativa, principalmente se o paciente demorar a chegar a uma unidade de queimados ou de suporte ventilatório ou for ser transportado em veículo que impossibilite a intubação se necessária. ¹

Lesões de Vias Inferiores

O acometimento das vias aéreas inferiores, em episódios de inalação de fumaça, se dá pelo processo inflamatório decorrente de lesões por vapor d’água em altas temperaturas, queimaduras químicas por gases ácidos inalados e, também, pela presença de fuligem e outros componentes lesivos ao tecido pulmonar.

A presença dos agentes lesivos ocasiona um processo inflamatório intenso do parênquima pulmonar, resultando na formação de fluido broncoalveolar inflamatório exsudativo e neutrofílico.⁶ É importante salientar que o processo inflamatório distribuído pelo parênquima pulmonar e o aumento da permeabilidade capilar propiciam o desenvolvimento de SDRA em reposições volêmicas intensas desavisadas, o que pode piorar bastante o prognóstico do paciente.

No atendimento, o paciente pode apresentar dispneia, taquipneia, uso de musculatura acessória, roncos, sibilos, cianose das extremidades, queda do nível de consciência, entre outras manifestações. Dependendo do tempo decorrido até o atendimento do paciente, a radiografia de tórax pode apresentar um infiltrado inflamatório, podendo confundir com outras doenças, porém são alterações tardias, por isso o diagnóstico é primariamente clínico e depende muito da história do paciente.

A fibrobroncoscopia é exame padrão ouro para a diagnose das injúrias por inalação infraglótica, por conseguir mostrar ao examinador a extensão da lesão e como pode ser a evolução do quadro, sendo também, muitas vezes, utilizado de maneira terapêutica, na higienização da via, retirada de particulados e tampões mucosos.

Na avaliação do prognóstico dos pacientes com lesões por inalação é sugerido uma graduação do risco de mortalidade conforme os achados da fibrobroncoscopia. Achados normais ou positivos com lesões encontradas apenas por biópsias cursam com mortalidade de 0%, achado de hiperemia evolui com óbito em até 2% dos casos e se acompanhado de edema esse número vai para 15%; achados mais graves, como presença de ulcerações e necrose podem cursar com morte em 62% dos casos.⁷

QUADRO 2 – PRINCIPAIS PONTOS OBSERVADOS
LESÕES POR INALAÇÃO	As lesões por inalação compõem um importante diagnóstico dos grandes incêndios e podem se manifestar tardiamente.
DIVISÃO ETIOLÓGICA	Elas podem ser divididas conforme sua etiologia em lesões térmicas, químicas e intoxicações.
LESÕES DE VIA AÉREA SUPERIOR	As lesões de via aérea superior podem se manifestar tardiamente e, por isso, exigem um exame físico contínuo e o auxílio de exames complementares e de laringoscopia
LESÕES DE VIAS AÉREAS INFERIORES	As lesões de vias aéreas inferiores são, principalmente, consequências da inflamação como resposta a fuligem e outras partículas da fumaça o uso da broncofibroscopia é o padrão ouro para o diagnóstico é importante para a limpeza de fuligem muco e rolhas mucosas .
INTOXICAÇÃO POR MONÓXIDO DE CARBONO	A intoxicação por monóxido de carbono pode ser fatal e sempre deve ser pesquisada em vítimas de incêndios, além de ser tratada com o uso de oxigênio a 100% sob máscara não reinalante.
INTOXICAÇÃO POR CIANETO	A intoxicação por cianeto tem evolução rápida e, muitas vezes, fatal; deve ser pensada quando o incêndio ocorrem em ambientes fechados e com muitos produtos sintéticos. O manejo deve ser rápido com uso da hidroxicobalamina.
OXIGENOTERAPIA	A oxigenoterapia é a base para o tratamento das lesões por inalação como um todo, sempre guiado pela clínica e história de cada paciente.

Considerações Finais

Conforme abordado, pacientes vítimas de queimaduras exigem sempre uma avaliação minuciosa, e as lesões por inalação não fogem disso. Estes pacientes chamam atenção, pois, diferente dos grandes queimados, as lesões inalatórias não se destacam visualmente ou clinicamente em um primeiro momento, muitas vezes sendo deixadas de lado no atendimento inicial. A avaliação continuada é essencial para estabelecer o melhor cuidado e prognóstico e deve ser a base do atendimento dessas vítimas.

As lesões por inalação representam um desafio crítico no manejo de vítimas de queimaduras, especialmente em contextos de grandes incêndios. A complexidade dessas lesões, aliada à sua apresentação muitas vezes insidiosa, exige uma abordagem diagnóstica e terapêutica sistemática. O reconhecimento precoce de sinais clínicos, como edema de vias aéreas superiores, intoxicações por monóxido de carbono e cianeto, e lesões inflamatórias nas vias inferiores, é essencial para prevenir complicações potencialmente fatais. A implementação de ferramentas diagnósticas como a broncoscopia e estratégias terapêuticas eficazes, como a oxigenoterapia e o uso de antídotos específicos, demonstram ser fundamentais para o manejo adequado dessas condições.

Este estudo reforça a importância de uma avaliação contínua e criteriosa de pacientes vítimas de queimaduras, com atenção especial para as lesões por inalação que, por sua natureza silenciosa e progressiva, podem passar despercebidas no atendimento inicial. Além disso, destaca-se a relevância de protocolos baseados em evidências para guiar a prática clínica, garantindo intervenções oportunas e eficazes. Por fim, a disseminação de conhecimento sobre a etiopatogenia, diagnóstico e manejo dessas lesões é um passo crucial para capacitar profissionais de saúde e melhorar os desfechos clínicos de pacientes em situações de alta gravidade.

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¹Médico pela Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS
Mestrando em Ciências da Saúde pela ESCS
fv.medicinadf@gmail.com
²Médico pela Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS
Residente em Neurologia no Hospital de Base do Distrito Federal
apmms_med@hotmail.com