REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202411300728
Rayssa Berenguer de Araujo Cunha1; Arísia Graziele Galdino dos Santos1; Maríllia Gabriella Ferreira de Souza 1; Hudson Israel das Neves1; Humberto Calixto da Silva Neto1; Maria Caroline Oliveira Delmondes1; Raylana Vitória da Silva Vasconcelos1; Samantha Soares de Paula1; Amanda Angelina de Souza2; Martinho Dinoá Medeiros Junior1
RESUMO
Tumores, lesões e patologias na face média causam danos extensos na mandíbula, dificultando a reconstrução e impactando a vida dos pacientes. A reconstrução com enxertos ósseos livres microvascularizados é preferida para defeitos maxilomandibulares extensos, pois oferece resultados superiores aos métodos não vascularizados. Assim, esta revisão integrativa da literatura tem como objetivo analisar e sintetizar criticamente questões que permeiam o uso de retalhos ósseos microvascularizados em reconstruções maxilofaciais. A pesquisa foi realizada em Julho de 2024 na PubMed, BVS, Scopus e ScienceDirect, com lapso temporal de 05 anos. Utilizou-se os descritores indexados no DeCS/MeSH “Bone Transplantation”, ‘Mandibular Reconstruction”, ‘Treatment Outcome”, “Free Tissue” e “Fibula, Ilium”, combinados aos operadores booleanos (AND e OR), e adaptados de acordo com as especificidades de cada base de dados. Foram selecionados artigos em inglês, português ou espanhol, incluindo ensaios clínicos e estudos de coorte. Esta revisão foi realizada seguindo as diretrizes do Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. Os estudos, foram majoritariamente de coorte retrospectivos, proporcionando alto nível de evidência. Eles investigaram retalhos livres vascularizados, avaliando características pós-tratamento, fatores de risco para complicações ou falhas, e a influência da antibioticoterapia, utilizando dados demográficos, histórico médico, dados cirúrgicos, exames de imagem e hábitos dos pacientes. A reconstrução da mandíbula e maxila após traumas é fundamental para recuperar a função mastigatória, a fala e estética facial. O uso de enxertos ósseos livres microvascularizados tem avançado significativamente, melhorando a forma e a função da face, sendo essenciais para a reabilitação oral e funcional dos pacientes.
Palavras-chave: Bone Transplantation, Mandibular Reconstruction, Treatment Outcome, Free Tissue, Fibula, Ilium.
ABSTRACT
Tumors, lesions, and pathologies in the midface often cause extensive damage to the mandible, complicating reconstruction and significantly impacting patients’ lives. Reconstruction using microvascularized free bone grafts is preferred for extensive maxillomandibular defects, as it provides superior outcomes compared to non-vascularized methods. Therefore, this integrative literature review aims to critically analyze and synthesize the key issues surrounding the use of microvascularized bone flaps in maxillofacial reconstructions. The research was conducted in July 2024 using PubMed, BVS, Scopus, and ScienceDirect, covering a five-year period. Indexed descriptors from DeCS/MeSH, including “Bone Transplantation,” “Mandibular Reconstruction,” “Treatment Outcome,” “Free Tissue,” and “Fibula, Ilium,” were employed and combined using Boolean operators (AND and OR), adapting them to the specificities of each database. Articles in English, Portuguese, or Spanish were selected, including clinical trials and cohort studies. This review adhered to the guidelines of the Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. The majority of the studies were retrospective cohort studies, providing a high level of evidence. They investigated vascularized free flaps, evaluating post-treatment characteristics, risk factors for complications or failures, and the influence of antibiotic therapy using demographic data, medical history, surgical data, imaging studies, and patient habits. Mandibular and maxillary reconstruction following trauma is crucial to restoring masticatory function, speech, and facial aesthetics. The use of microvascularized free bone grafts has significantly advanced, improving the form and function of the face and playing a critical role in patients’ oral and functional rehabilitation.
Keywords: Bone Transplantation, Mandibular Reconstruction, Treatment Outcome, Free Tissue, Fibula, Ilium.
INTRODUÇÃO
Tumores e traumas na região da face média frequentemente resultam em grandes defeitos na mandíbula, o que gera desafios significativos para a reconstrução e impacta a qualidade de vida dos pacientes. Com os avanços na tecnologia cirúrgica e a crescente demanda por qualidade de vida, a reconstrução da face média precisa abordar a remoção dos defeitos e a restauração da estética facial e da arcada dentária. É crucial que a função oclusal seja restaurada de forma eficaz, o que implica a recuperação da dentição até a crista alveolar maxilar e do contraforte vertical maxilar, garantindo assim um melhor suporte e transmissão das forças de mastigação. Uma adequada restauração da dentição pode contribuir de maneira significativa para melhorar a qualidade de vida dos pacientes após a ressecção maxilar 1,2.
A ressecção cirúrgica é o tratamento principal para diversas patologias maxilares sejam lesões benignas ou malignas, trauma ou radionecrose. Contudo, a remoção parcial ou total da maxila pode resultar em comprometimentos estéticos e funcionais, afetando a respiração, a fala, a deglutição e a mastigação. Além de buscar a cura, é fundamental levar em conta a reabilitação dentoalveolar, a fim de otimizar a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) no período pós-operatório 1.
O retalho livre fibular vascularizado (RLFV) foi apresentado pela primeira vez por Schusterman em 1993, com a finalidade de reconstruir o terço médio da face. Em 1996, Brown e colaboradores relataram a primeira reconstrução dessa região utilizando um retalho da artéria ilíaca circunflexa profunda (DCIA), estabelecendo-o como o “padrão ouro” para a reconstrução maxilar. Tanto o DCIA quanto o RLFV têm sido amplamente utilizados como os principais retalhos para essa finalidade. No entanto, ambos os métodos apresentam suas vantagens e limitações, e pouca atenção tem sido dedicada à definição de suas indicações clínicas 2,3.
Um retalho ilíaco vascularizado é uma das melhores escolhas na reconstrução mandibular. O retalho ilíaco vascularizado é baseado na artéria ilíaca circunflexa profunda (DCIA), que surge do aspecto lateral da artéria ilíaca externa. A crista ilíaca fornece um grande pedaço de osso cortico esponjoso curvo, medindo 6-16 cm de comprimento. Ele tem uma curvatura natural que complementa a curva da mandíbula lateral e às vezes anterior e pode ser colocado adequadamente para preencher defeitos 4,5.
A seleção dos retalhos é influenciada por diversos fatores, como o momento da reconstrução, as condições do local receptor, a localização do defeito e a quantidade de osso e tecido mole necessários. Em geral, não há consenso de que um único retalho ósseo vascularizado seja adequado para restaurar todas as categorias de defeitos mandibulares 6. Assim, é essencial escolher um retalho apropriado com base em um algoritmo que leve em conta os tipos específicos de defeitos ósseos e de tecidos moles. Para uma seleção eficaz do retalho, deve-se primeiramente avaliar a condição do defeito ósseo, seguida pela análise do tecido mole.
Quando o defeito ósseo é “lateral” e o tecido mole não é defeituoso, o ílio é a melhor escolha. Quando o defeito ósseo é “lateral” e um pequeno defeito de tecido mole “da pele ou mucosa” está presente, a fíbula representa a escolha ideal. Quando o defeito ósseo é “lateral” e existe um defeito extenso de tecido mole “da pele ou mucosa” ou “através”, a escápula deve ser selecionada. Quando o defeito ósseo é “anterior”, a fíbula é então a escolha preferida. No entanto, quando um defeito ósseo “anterior” também exibe um defeito de tecido mole “extenso” ou “através de”, a fíbula deve ser usada com outros retalhos de tecido mole . No entanto, a implementação clínica do algoritmo de tratamento atualmente disponível ainda está incompleta 7,8.
A utilização de retalhos livres não só se tornou o método padrão para reconstrução de diversos defeitos, como também mostrou ser mais eficaz do que retalhos pediculados. Além de se preocupar com o fechamento do defeito em si, os critérios para alcançar os melhores resultados estéticos estão ganhando cada vez mais importância, levando em consideração a qualidade de vida e a satisfação dos pacientes. O emprego de planejamento cirúrgico virtual e modelagem médica tem se tornado cada vez mais popular e está se tornando o método de escolha na reconstrução da mandíbula e da região facial em várias instituições. Além disso, o uso de inteligência artificial na previsão de complicações na reconstrução microvascular de cabeça e pescoço está se tornando cada vez mais relevante na avaliação de riscos e na prevenção de resultados desfavoráveis nessa população complexa de pacientes 9-11.
A articulação temporomandibular desempenha uma função essencial na mastigação e é fundamental para a deglutição e articulação adequada. Algumas condições médicas, como tumores na região dos dentes, doenças graves ou complicações após tratamento de radioterapia, podem causar sérios danos na mandíbula. Isso pode resultar em limitações na funcionalidade e na estética, especialmente quando os danos atingem os côndilos. Dentre as alternativas para reconstrução da articulação temporomandibular, está a utilização de enxertos ósseos autólogos para reparar as deformidades. Embora os enxertos ósseos autólogos sejam comumente utilizados, é importante considerar que eles podem levar à reabsorção óssea, mudanças degenerativas e até mesmo a anquilose 12.
A reparação de danos significativos na mandíbula e maxila é um grande desafio que tem sido amplamente debatido ao longo dos últimos anos. Princípios essenciais foram estabelecidos há várias décadas (como a viabilidade do leito ósseo e a imobilização do enxerto). Os critérios para tomada de decisão clínica são de extrema importância, considerando fatores locais/sistêmicos, técnicas de incisão, escolha do material, técnica de enxerto e complicações pós-operatórias. Especialmente no contexto da reconstrução, que apresenta diversas complexidades. Diante disso, este estudo teve como objetivo analisar e compreender as evidências científicas existentes sobre a estabilidade a longo prazo dos enxertos microvascularizados.
METODOLOGIA
A revisão integrativa é um método de revisão de literatura que abrange tanto pesquisas experimentais quanto não experimentais, proporcionando uma compreensão mais ampla de um fenômeno específico ou problema de saúde. Esse método possui um grande potencial para a construção científica, oferecendo informações valiosas para a pesquisa, a prática e as iniciativas políticas 13-15.
A revisão foi realizada observando as seguintes etapas metodológicas: elaboração da pergunta norteadora, busca na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa 13.
A pergunta norteadora utilizada como guia neste estudo é: “O que diz a literatura científica recente sobre os fatores que determinam estabilidade a longo prazo de reconstruções maxilofaciais com enxertos ósseos microvascularizados, considerando-se sobretudo a origem do enxerto, as técnicas utilizadas e as condições dos sítios doadores e receptores?”. Para levantamento da literatura realizou-se uma busca nos indexados nos bancos de dados disponíveis na National Library of Medicine (PubMed)/Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline), Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) , ScienceDirect (Elsevier) e Scopus (Elsevier).
No levantamento bibliográfico utilizaram-se combinações dos descritores baseados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Bone Transplantation, Mandibular Reconstruction, Treatment Outcome, Free Tissue, Fibula, Ilium, além dos operadores booleanos AND e OR (para ampliar os resultados obtidos).
Quanto aos critérios de inclusão definidos para a busca de artigo, considerou-se: artigos que retratassem a temática a ser abordada, publicados e indexados nos bancos de dados utilizados nos últimos cinco anos (2020-2024) e disponibilizados gratuitamente na íntegra. Foram excluídos trabalhos que não apresentassem o tema abordado, que se repetissem nas bases de dados, periódicos que não fornecessem texto completo, dissertações, monografias, resumos, teses, cartas ao editor, artigo e opinião, de reflexão e editoriais.
Após a realização da pesquisa nos bancos de dados, em julho de 2024, resgatando-se publicações, foram selecionados, após a leitura do título e resumo, artigos que atendessem aos critérios de inclusão e exclusão pré determinados. Na plataforma PubMed (Medline) foram encontrados 244 estudos. Já na BVS foram obtidos 233 trabalhos. No banco de dados ScienceDirect foram resgatadas 82 publicações. Por fim, no Scopus, encontrou-se 170 trabalhos .
A seleção dos artigos foi inicialmente conduzida por meio da leitura dos títulos e resumos, através da plataforma gratuita da ferramenta Rayyan. Posteriormente, os textos que passaram por essa triagem preliminar foram submetidos à leitura completa. A seleção dos artigos para leitura integral foi realizada por dois avaliadores independentes, com a intervenção de um terceiro avaliador em casos de divergência, seguindo os critérios estabelecidos para elegibilidade. Na figura 1 é esquematizada tal metodologia.
Em uma etapa posterior houve a análise crítica e a síntese dos dados extraídos, descritos de modo a possibilitar um conhecimento sistematizado sobre o tema abordado.
Dentre as diversas classificações que estão disponíveis na literatura, os estudos foram classificados de acordo com os níveis de evidência elucidados por Zina e Moimaz (2012).
Figura 1
RESULTADOS
Os artigos incluídos nesta revisão exibiram diferentes abordagens metodológicas, sendo predominantemente estudos de coorte retrospectivo e apenas uma série de casos e um relato de caso, apresentando, portanto, maior nível de evidência (NE). Todos foram publicados na língua inglesa e, no geral, não houve uma padronização nos objetivos, porém, todos os estudos investigaram retalhos livres vascularizados. Essa terapêutica foi avaliada em 6 países, sendo eles da América do Sul, América do Norte, Ásia e Europa, como descrito no quadro 1.
Quadro 1 – Características dos estudos incluídos e sua avaliação de qualidade (N=8)
| Autor, ano | País, idioma | Tipo de Estudo | NE | Objetivo |
| Chen HM, et al., 2023 | China, inglês | Estudo de coorte retrospectivo | 2 | Avaliar a reabsorção do osso ilíaco após reconstrução maxilar com retalho ilíaco livre vascularizado, a fim de determinar as alterações dimensionais que ocorrem nele |
| Prevost A, et al., 2023 | França, inglês | Estudo de coorte retrospectivo | 2 | Avaliar a eficácia terapêutica dos retalhos periosteais no tratamento da osteorradionecrose mandibular (ORN) |
| Agarwal R, et al., 2022 | EUA, inglês | Estudo de coorte retrospectivo | 2 | Avaliar os resultados pós-operatórios do uso da terapia antibiótica baseada em culturas obtidas da medula óssea saudável durante a reconstrução microvascular em pacientes com osteonecrose dos maxilares |
| West JD, et al., 2021 | EUA, inglês | Estudo de coorte retrospectivo | 2 | Investigar os fatores demográficos e cirúrgicos que aumentam o risco de extrusão de placa após reconstrução mandibular com um retalho livre vascularizado |
| Steffen C, et al., 2023 | Alemanha, inglês | Estudo de coorte retrospectivo | 2 | Avaliar o impacto da origem óssea na lacuna intersegmentar na união óssea |
| Steffen C, et al., 2022 | Alemanha, inglês | Estudo de coorte retrospectivo | 2 | Avalia o impacto do local do gap na união óssea na reconstrução mandibular com TC de feixe cônico repetida |
| Xia L, et al., 2021 | China, inglês | Série de casos | 4 | Descrever a técnica de retalho MFC, carregando cartilagem articular, para reconstrução da ATM e apresentar os resultados preliminares |
| Puricelli E, 2021 | Brasil, inglês | Relato de caso | 4 | Descrever o acompanhamento de 38 anos do paciente que foi o primeiro caso de reconstrução mandibular com retalho livre de fíbula relatado na literatura |
Os artigos avaliaram características do retalho após tratamento, com intervalos de 1 semana a 1 ano, fatores de risco relacionados a complicações/falhas no tratamento, além da influência da antibioticoterapia nas reconstruções, utilizando dados demográficos, histórico médico, dados cirúrgicos, exames de imagem e hábitos dos pacientes como parâmetros para avaliação, como exposto no quadro 2.
Quadro 2 – Amostra e materiais e métodos dos estudos incluídos (N=8).
| Autor, ano | Amostra | Materiais e Métodos |
| Chen HM, et al., 2023 | 27 pacientes submetidos à reconstrução maxilar com um retalho ilíaco livre vascularizado, sendo 16 mulheres e 11 homens, com idade média de 32,4 ± 8,9 anos, 22 deles tiveram ressecções de tumores benignos e 5 de tumores malignos. Quanto a classificação de Brown, 20 pacientes tinham defeitos de classe II e 7 de classe III | Foram utilizadas imagens de TC obtidas em 1 semana, 6 meses e 1 ano após a reconstrução para avaliar a reabsorção do osso ilíaco, numa janela óssea – 800 HU – e medido com auxílio do software PACS. A análise de variância bidirecional foi usada para avaliar as diferenças na espessura e altura total do osso ilíaco, espessura do osso cortical e valores da HU do osso esponjoso |
| Prevost A, et al., 2023 | 10 pacientes que receberam um retalho MFC no tratamento de ORN mandibular estágio III, sendo 9 homens e 1 mulher, com idade média de 55 anos | A osteogênese foi avaliada comparando imagens pré e pós-operatórias durante o 1° ano, as informações clínicas foram coletadas nos relatórios de acompanhamento e o trabalho pré-operatório compreendeu angiografia dos membros inferiores e ultrassonografia dos troncos supra-aórticos. |
| Agarwal R, et al., 2022 | 44 pacientes submetidos à reconstrução com retalho livre microvascular para tratamento da osteorradionecrose de mandíbula ou osteonecrose dos maxilares relacionada a bisfosfonatos avançados | Foi obtida uma cultura da medula óssea da mandíbula nativa saudável após a ressecção em 11 pacientes (grupo RHM), essa cultura guiou a terapia com antibióticos. Dos 33 pacientes restantes (grupo AO), 10 pacientes tiveram culturas retiradas do segmento ressecado de osso necrótico, essa cultura guiou a terapia com antibióticos, e 23 não tiveram nenhuma amostra de cultura operatória obtida, a terapêutica deles baseou-se em culturas obtidas de drenagem purulenta ou swabs superficiais em ambientes clínicos ambulatoriais, com base em dados empíricos. |
| West JD, et al., 2021 | 102 pacientes submetidos à reconstrução mandibular com retalho livre vascularizado, sendo a maioria homens, caucasianos, com idade média de 60 anos, com histórico de uso de tabaco e tratamento de radiação adjuvante | Os pacientes em potencial foram identificados usando códigos. Dados demográficos, intraoperatórios e pós-operatórios relevantes foram coletados. O desfecho primário foi a extrusão da placa pós-operatória dentro do acompanhamento de 12 meses e o desfecho secundário incluiu segundas cirurgias realizadas para tratar qualquer complicação pós-operatória, local de extrusão da placa, tempo de cirurgia para extrusão (meses) e remoção da placa após a extrusão |
| Steffen C, et al., 2023 | 13 pacientes, sendo oito homens e 5 mulheres, com pelo menos dois exames pós-operatórios de TCFC | A 1° TCFC foi realizada nos primeiros 30 dias após a cirurgia e a 2° pelo menos 2 meses depois. Somente pacientes com defeitos do tipo LC, conforme a classificação de Boyd, e com pelo menos dois segmentos de fíbula foram incluídos, excluindo-se aqueles com reconstruções secundárias, complicações pós-operatórias graves, histórico de quimio/radioterapia antes da cirurgia, ou que passaram por procedimentos adicionais na região anterior durante o intervalo entre as TCFCs. A fixação da placa de reconstrução foi realizada com parafusos bicorticais na mandíbula e parafusos monocorticais nos segmentos de fíbula. Todos os exames de TCFC foram realizados com o mesmo equipamento e configurações consistentes |
| Steffen C, et al., 2022 | 16 pacientes submetidos à reconstrução mandibular com um retalho livre de fíbula e uma placa de reconstrução, sendo onze do sexo masculino e cinco do sexo feminino | Este estudo incluiu pacientes que realizaram TCFC ou TC da mandíbula pré-operatória, com uma TCFC digital realizada menos de 8 semanas após a cirurgia e uma segunda TCFC pelo menos 2 meses depois. As varreduras de TCFC foram feitas com o |
| dispositivo MedSeries H23 e analisadas no software ImageJ para medir o volume e a largura das lacunas intersegmentares anterior e posterior. As lacunas foram determinadas manualmente em fatias selecionadas, e o volume total foi calculado pela soma das áreas lingual e bucal. As alterações de volume entre as 2 TCFCs feitas foram expressas em porcentagem para indicar a união óssea, parcial ou total. A largura inicial das lacunas também foi medida para avaliar seu impacto como variável de confusão | ||
| Xia L, et al., 2021 | 4 pacientes submetidos à reconstrução da articulação temporomandibular (ATM) utilizando o retalho osteocartilaginoso, sendo 3 mulheres e 1 homem, com idade média de 49,8 anos | Os pacientes foram acompanhados entre 6 e 11 meses, realizou-se TC espiral das regiões maxilofacial e da articulação do joelho, com os dados importados para o software ProPlan CMF para planejamento cirúrgico virtual. O retalho MFC foi planejado com base no defeito identificado, e foram fabricados moldes cirúrgicos 3D personalizados. A cirurgia envolveu uma incisão pré-auricular para expor a ATM, seguida de condilectomia, e possivelmente a ressecção do processo coronoide, fixação do retalho moldado na mandíbula, com miniplacas e anastomose microvascular concluída sob microscópio. No pós-operatório, os pacientes realizaram exercícios de abertura da boca por 3 meses e foram avaliados quanto à simetria facial e funcionalidade dos membros inferiores usando radiografias e o questionário LEFC |
| Puricelli E, 2021 | Mulher de 27 anos que havia sido submetida a extensa mandibulectomia devido a um osteossarcoma. Foi utilizado retalho microvascularizado de fíbula para reconstrução mandibular em 1983 | Paciente foi acompanhada por radiografias panorâmicas Tomografia computadorizada (TC) 3D facial, mostrando a integração dos enxertos de fíbula, crista ilíaca e costela ao remanescente mandibular |
Quadro 3 – Achados clínicos dos estudos incluídos (N=8).
| Autor, ano | Achados Clínicos |
| Chen HM, et al., 2023 | A espessura total e a altura do osso ilíaco 1 ano após a cirurgia diminuíram em 9,1% e 6,5%, respectivamente. A espessura do osso cortical, lados externo, interno e inferior e a densidade óssea esponjosa foram avaliadas 6 meses e 1 ano após, tendo também uma redução significativa. A análise de regressão logística mostrou que nenhuma das cinco variáveis examinadas – sexo, idade, tipo de tumor, tipo de defeito e número de segmentos – estava associada à ocorrência de reabsorção |
| Prevost A, et al., 2023 | Houve cinco resultados positivos (50%), dois parcialmente bem-sucedidos (20%) e três falhas (30%) por necrose do retalho e por infecção pós-operatória. Três pacientes se beneficiaram da reabilitação com implantes dentários, quatro pacientes (80%) apresentaram estágio de fratura. Apenas dois pacientes receberam oxigênio hiperbárico e reintervenções foram necessárias |
| Agarwal R, et al., 2022 | Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em termos de idade, sexo, IMC ou uso de tabaco. O grupo RHM foi submetido à reconstrução com retalhos osteocutâneos, e o grupo AO foi submetido à reconstrução óssea e de tecidos moles. Não houve diferença na taxa de falha do retalho entre os dois grupos, porém, as taxas de complicações precoces e/ou tardias da ferida e as de retorno precoce e/ou tardio à sala de cirurgia foram menores no grupo RHM. |
| West JD, et al., 2021 | Pacientes com histórico de tabagismo exibiram maior risco de extrusão de placa, o restante das características demográficas analisadas não foram preditores significativos de extrusão. |
| O aumento do número de osteotomias e a hospitalização mais longa foram associadas a maiores taxas de extrusão da placa. Outras indicações para remoção da placa incluíram recorrência, dor, infecção, fístula e inviabilidade do retalho | |
| Steffen C, et al., 2023 | A análise univariada revelou que o intervalo entre exames de TCFC, a indicação para cirurgia, a radioterapia adjuvante e o diabetes impactaram significativamente a união óssea, enquanto a interface da lacuna não teve influência significativa. Na análise multivariada, o intervalo entre os exames, a indicação cirúrgica, a radioterapia adjuvante e distúrbios de cicatrização de feridas foram identificados como fatores de risco independentes para uma cicatrização reduzida das lacunas. Observações preliminares mostraram que o osso intersegmentar fibular-fibular tinha uma estrutura mais compacta e homogênea, semelhante ao osso cortical da fíbula, enquanto o osso mandibular-fibular era menos compacto e mais heterogêneo. |
| Steffen C, et al., 2022 | Complicações como distúrbios de cicatrização, exposição de placa e falha de material ocorreram apenas na região anterior. A ossificação foi maior no espaço posterior do que no anterior, embora sem significância estatística. A largura inicial do espaço foi maior no anterior comparado ao posterior. Na análise de regressão linear múltipla, o local do gap e a largura inicial do gap foram estatisticamente significativos nas alterações de volume (p < 0,001 e p = 0,002, respectivamente). Entre as características dos pacientes, apenas a indicação para cirurgia teve influência significativa na alteração de volume. Não houve diferenças significativas nas mudanças de volume entre as partes inferior e superior, ou bucal e lingual dentro de cada lacuna segmentar. No entanto, a largura inicial do espaço teve um impacto significativo no volume do espaço posterior, especialmente na análise bucal/lingual |
| Xia L, et al., 2021 | A internação hospitalar pós-operatória foi de 8 a 10 dias. Não houve complicações intraoperatórias ou pós-operatórias. A MMO no último acompanhamento variou de 24 a 36 mm. Todos os pacientes apresentaram leve desvio da mandíbula para o lado afetado durante a abertura da boca. A simetria facial alcançada foi autoavaliada como “boa” por 3 pacientes e como “razoável” por 1 paciente. As TC pós-operatórias e as imagens reconstruídas em 3D mostraram excelente restauração anatômica com os retalhos ósseos. A taxa de sucesso do retalho foi de 100% para permeabilidade e obtenção de união óssea. Não houve complicações relacionadas ao retalho |
| Puricelli E, 2021 | Em 1998, 15 anos após o tratamento inicial, avanços na cirurgia pré-protética e nos implantes osseointegrados permitiram a colocação de um enxerto de crista ilíaca no retalho de fíbula na região mandibular anterior. O objetivo foi aumentar a espessura e a altura óssea para reabilitação com uma prótese suportada por implante. Em 2015, um enxerto de costela autólogo foi usado na região mentoniana para melhorar o suporte aos tecidos moles da face e a função oral. A reconstrução da região perioral é complexa, mas o enxerto mostrou resultados positivos, incluindo preservação do sorriso, abertura da boca sem desvio, reintegração social do paciente e controle da salivação, fala e mastigação |
DISCUSSÃO
A mandíbula e a maxila desempenham funções vitais no sistema estomatognático, incluindo mastigação, respiração, deglutição e fonação. A perda dessas estruturas, seja por traumas, infecções ou ressecção de tumores benignos ou malignos, resulta em comprometimentos funcionais e estéticos significativos, afetando diretamente a qualidade de vida do paciente. Portanto, a reconstrução completa da mandíbula e da maxila é essencial para restaurar tanto a estética quanto a funcionalidade dessas regiões.
Nas últimas décadas, a aplicação de enxertos ósseos na região maxilomandibular avançou significativamente. As técnicas microcirúrgicas, combinadas com cirurgias vasculares, permitiram o uso de retalhos pediculados que mantêm a conexão com o local doador, conhecidos como enxertos ósseos livres microvascularizados. Esses enxertos tornaram-se a principal escolha para reconstruções mandibulares, proporcionando resultados superiores.
O retalho livre de fíbula é amplamente reconhecido como o padrão ouro para a reconstrução mandibular. Com um comprimento de aproximadamente 20 a 25 cm, ele pode ser utilizado como um enxerto ósseo livre, osteocutâneo ou osteoseptocutâneo. Além disso, a morbidade associada ao local doador é mínima 17.
A utilização de retalho livre vascularizado de ilíaco, associado a artéria ilíaca circunflexa profunda, para reconstrução mandibular também está bem documentado na literatura, sendo uma alternativa a ser considerada.
A espessura e altura total do osso ilíaco, assim como a espessura do osso cortical ilíaco e a densidade do osso esponjoso, diminuem significativamente no período de um ano após a reconstrução maxilar com um retalho ilíaco livre vascularizado. Essa reabsorção óssea não parece estar associada ao sexo, idade, tipo de tumor ou tipo de defeito, mas apresenta uma relação particular com a inervação óssea. Observa-se que a perda de densidade do osso ilíaco utilizado para reconstruir defeitos ósseos mandibulares é significativamente maior no quando não há inervação óssea em comparação com retalhos inervados. Portanto, a falta de inervação é sugerida como uma possível razão para a reabsorção óssea presente no enxerto livre vascularizado de ilíaco ao exercer um papel crucial na manutenção da homeostase do retalho 18.
Independentemente da recomendação ou do sítio doador, utilizar retalho livre vascularizado com fixação de placa é considerado o método mais indicado para a reconstrução de defeitos segmentares. Tradicionalmente, enxertos ósseos não vascularizados também são uma alternativa viável. Entretanto, a eficácia cirúrgica e funcional superior, com maior confiabilidade e estabilidade ao longo do tempo, faz das reconstruções com retalhos livres vascularizados a técnica preferida. Além disso, esse tipo de abordagem é a única capaz de oferecer suporte adequado para restabelecer a forma e a função em pacientes com deficiências na mandíbula anterior e tecidos previamente irradiados 19.
Após uma fratura, o processo de reparo ósseo começa e é dividido em três estágios: inflamatório, fibroblástico e de remodelação. Se não houver distúrbios nesses eventos, a consolidação óssea ocorrerá. No entanto, se a fratura não se consolidar, pode resultar em pseudoartrose, onde os fragmentos ósseos não se unem por meio de ponte óssea, levando a uma união fibrosa e causando mobilidade anormal. Essa pseudoartrose em pacientes com reconstrução mandibular promove uma sobrecarga nas placas e parafusos, o que pode levar a falha das mesmas e até mesmo a exposição da placa, além inviabilizar a reabilitação com implantes dentários 23.
Sobre o desenvolvimento da pseudoartrose em reconstruções, um estudo realizado por Steffen et al. (2022), busca avaliar avalia o impacto do local da lacuna na união óssea na reconstrução da mandíbula usando um novo método de análise volumétrica com tomografia computadorizada de feixe cônico repetida (TCFC). Assim, foram avaliados 16 pacientes após reconstrução de mandíbula com retalho livre de fíbula e placas de reconstrução específicas do paciente. As alterações percentuais do volume ósseo e da largura nas lacunas intersegmentares foram analisadas retrospectivamente usando uma TCFC basal em comparação com uma TCFC de acompanhamento. Foram analisadas as características dos pacientes, complicações relacionadas à placa e locais de gap (anterior/posterior). Nessa perspectiva, os resultados mostraram que a largura do espaço intersegmentar (p = 0,002) e o local (p < 0,001) influenciam significativamente a alteração do volume ósseo em duas TCFCs consecutivas.
No estudo de Stefen et al. (2023), analisaram o volume e largura óssea na interface óssea usando também a TCFC, mas em contrapartida com o primeiro artigo de Steffen et al. (2022) no qual destaca a importância da avaliação quantitativa e dos fatores anatômicos iniciais na pseudartrose, sugerindo a necessidade de mais pesquisas detalhadas. O segundo artigo de Stefen et al. (2023) sugere que a interface óssea não é tão relevante a longo prazo, apontando para fatores mecânicos e clínicos como mais críticos e propondo pesquisas adicionais focadas na integridade biomecânica e confiabilidade das avaliações radiológicas.
A reconstrução de defeitos da articulação temporomandibular (ATM) em grande escala é um desafio significativo na cirurgia maxilofacial. No estudo de uma série de casos de Xia et al., utilizaram um retalho osteocartilaginoso do côndilo femoral medial (CFM) como enxerto livre vascularizado para reparar defeitos da ATM em quatro pacientes. Esta técnica, assistida por computador, foi aplicada em casos de ressecção de tumor benigno e anquilose da ATM. Os resultados preliminares mostraram uma taxa de sucesso de 100%, com união óssea obtida em todos os pacientes e oclusão normal alcançada dentro de 6 a 11 meses pós-cirurgia. A avaliação pós-operatória por tomografia computadorizada confirmou a simetria da mandíbula, e nenhum paciente apresentou complicações relacionadas ao retalho. A função dos membros inferiores, avaliada pelo questionário Extremidade mais baixa Escala Funcional (LEFC, sigla em inglês), indicou normalidade, com pontuações entre 72 e 80. Todos os pacientes relataram satisfação com a simetria facial e a função oral. Esses resultados sugerem que o retalho osteocartilaginoso vascularizado do CMF é uma opção confiável e eficaz para a reconstrução de defeitos da ATM em grande escala.
Quanto à estabilidade a longo prazo dos enxertos ósseos microvascularizados, o estudo de Puricelli (2021) aborda um acompanhamento de 38 anos do primeiro caso de reconstrução mandibular com retalho livre microvascularizado de fíbula. A paciente, uma mulher submetida a uma extensa mandibulectomia aos 27 anos devido a um osteossarcoma, apresentou ao longo dos anos uma morfologia facial equilibrada e relatou poucas dificuldades fonoaudiológicas, sem problemas nos movimentos da cabeça. O retalho livre microvascularizado proporcionou uma melhora substancial na qualidade de vida da paciente, promovendo não apenas uma reconstrução estável da região, mas também uma área adequada para outros procedimentos reconstrutores, como o aumento de espessura e altura óssea com enxerto de crista ilíaca para reabilitação com prótese implantossuportada.
CONCLUSÃO
Decerto, a reconstrução da mandíbula e maxila após traumas ou ressecções é essencial para restaurar a função mastigatória, a fala, a estética facial e a qualidade de vida dos pacientes. Nesse contexto, a evolução das técnicas de reconstrução maxilomandibular, especialmente o uso de enxertos ósseos livres microvascularizados, tem proporcionado resultados superiores em termos de estética e funcionalidade. Os estudos avaliados apontam o retalho livre de fíbula como a melhor alternativa, devido à sua eficácia, versatilidade e baixa morbidade na área doadora, especialmente quando combinado com placas de fixação. O retalho de ilíaco, por sua vez, é valorizado pela sua espessura e altura, embora a reabsorção óssea seja um fator a considerar.
As perspectivas atuais incluem o planejamento virtual e a diminuição do tempo operatório, possibilitados pela tecnologia de planejamento assistido por computador, como a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Essas inovações aumentam a precisão das cirurgias reconstrutivas e aceleram a recuperação dos pacientes.
Além disso, novas abordagens, como a aplicação de retalhos osteocartilaginosos para a reconstrução da articulação temporomandibular com o côndilo femoral medial (CFM), têm mostrado resultados clínicos promissores. Esses procedimentos, ao restaurarem a forma e a função da face, contribuem significativamente para a reabilitação oral e funcional dos pacientes.
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1Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE
2Universidade de Pernambuco/Hospital Getúlio Vargas, Recife-PE