SURGICAL APPROACHES TO CORRECTION GUM SMILE GINGIVOPLASTY AND GINGIVECTOMY AS EFFICIENT ALTERNATIVES: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202411291912
Izabelle Sabrine Câmara Barros1
Vitória Oliveira dos Santos1
Prof. Esp. Anderson Gabriel Matos Maia2
Resumo
Os procedimentos estéticos na Odontologia têm conquistado cada vez mais destaque. Entre eles, a correção do sorriso gengival tem se tornado uma opção popular para pacientes que buscam harmonizar e embelezar seu sorriso. Esse procedimento visa melhorar a qualidade de vida e o bem-estar de quem se incomoda com a exposição excessiva da gengiva, proporcionando um sorriso mais estético e equilibrado. Este trabalho tem como objetivo descrever um caso clínico com diagnóstico de sorriso gengival, onde o tratamento cirúrgico de escolha foi a gengivoplastia e gengivectomia. O estudo trata-se de um relato de caso em que a paciente apresentava um sorriso gengival espesso em altura e espessura, a paciente foi submetida a um tratamento por meio de gengivoplastia e gengivectomia. Através das avaliações, é possível verificar a recuperação da saúde gengival, sendo este o resultado esperado após o tratamento realizado no paciente.
Palavras-chave: Cirurgia periodontal. Sorriso gengival. Estética. Gengivoplastia. Gengivectomia. Osteotomia.
1 INTRODUÇÃO
A demanda por estética tem crescido significativamente, impulsionada pela maior conscientização dos pacientes e pelo desejo de um sorriso harmonioso. Criar um sorriso ideal é um desafio complexo que exige uma abordagem multidisciplinar, incluindo uma observação minuciosa dos lábios e do contorno gengival (BOUGUEZZI et al., 2020).
Um sorriso ideal e harmônico deve apresentar as seguintes características: o nível da gengiva marginal dos dentes anteriores superiores deve acompanhar a forma do lábio superior; as bordas incisais dos dentes anteriores superiores devem seguir a forma do lábio inferior; a linha do lábio superior deve tocar a gengiva marginal dos incisivos centrais e dos caninos; o lábio inferior deve alcançar a borda incisal dos seis dentes anteriores superiores; os caninos e incisivos centrais devem ter o mesmo comprimento, enquanto os incisivos laterais devem ser de 1 a 2 mm mais curtos; a arquitetura gengival deve ser parabólica e a posição da gengiva marginal deve ser simétrica em ambos os lados; o ponto mais apical do festão gengival (zênite gengival) deve refletir a angulação do longo eixo do dente, e a largura média da borda incisal deve ser aproximadamente 1,6 mm para o incisivo central, 1 mm para o incisivo lateral e 0,6 mm para o canino (PALOSKI et al., 2017).
Em termos gerais, um sorriso é considerado estético quando há harmonia entre lábios, gengiva, forma, cor e posicionamento dos dentes. O sorriso gengival é um dos problemas mais frequentes, caracterizado pela exposição excessiva das gengivas durante o sorriso, devido ao movimento do lábio superior.
Entre os tratamentos para corrigir o sorriso gengival, destacam-se as técnicas modernas de cirurgia periodontal, como o uso de lasers cirúrgicos e a cirurgia piezoelétrica, além de métodos tradicionais como gengivectomia, gengivoplastia, osteotomia, osteoplastia, aplicação de toxina botulínica, reposicionamento labial, cirurgias ortognáticas e cirurgia sem retalho (LAVU et al., 2019).
O presente trabalho tem como objetivo proporcionar à paciente um sorriso mais agradável e harmônico. Para que um sorriso seja verdadeiramente considerado estético, é fundamental que ele não se limite apenas à aparência branca dos dentes, mas que envolva também a estética rosa, que se refere ao arcabouço de sustentação gengival. A gengiva, além de ser responsável pela proteção dos dentes e estruturas bucais, desempenha um papel crucial na harmonia e no equilíbrio do sorriso. Assim, o cuidado tanto com a cor e alinhamento dos dentes quanto com a saúde e estética das gengivas é essencial para alcançar um sorriso pleno e visualmente agradável. O trabalho busca, portanto, integrar esses dois aspectos da estética dental, promovendo um sorriso saudável, bonito e equilibrado.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A odontologia abrange várias especialidades e tem como objetivo restaurar a saúde, a função mastigatória e a estética dental, que tem evoluído significativamente nos últimos anos. Assim, a busca por um sorriso e uma face proporcionais e harmônicos leva muitos pacientes a procurar o consultório odontológico para corrigir imperfeições nos dentes, lábios e sorriso. Entre os fatores que podem causar insatisfação com o sorriso está a exposição gengival excessiva, também conhecida como sorriso gengival. Esta condição, segundo a Academia Americana de Periodontia (AAP), é uma distorção mucogengival anormal na área ao redor dos dentes (MOURA et al., 2017).
Portanto, a gengivectomia e a gengivoplastia são cirurgias plásticas periodontais destinadas à correção e eliminação de defeitos gengivais. Ambas as técnicas contribuem para o aumento da coroa clínica e para a melhoria estética do sorriso. A gengivoplastia pode ser complementada pela gengivectomia e vice-versa, dependendo das necessidades específicas do paciente. A gengivectomia é geralmente aplicada para tratar doenças periodontais, enquanto a gengivoplastia foca na estética. Além disso, essas técnicas podem ser associadas à osteotomia para resultados mais abrangentes (HUERTA et al., 2019; DOMINGUES et al., 2021)
A indicação para o aumento de coroa é aplicável a dentes com porção coronária curta devido ao excesso de gengiva, bem como em casos onde o acesso restaurador é dificultado por lesões cariosas subgengivais ou extensas (Lavu et al., 2019). O diagnóstico preciso do sorriso gengival é fundamental para a seleção da técnica cirúrgica mais adequada para sua correção (SHOBA et al., 2014).
A intervenção cirúrgica para o aumento da coroa clínica, visando a correção do sorriso gengival, pode ser realizada por meio de gengivectomia ou cirurgia a retalho. A escolha da técnica depende, principalmente, da extensão da gengiva inserida e da necessidade de osteotomia e osteoplastia (DEAS et al., 2014).
A escolha do tratamento varia conforme o biotipo gengival do paciente. Quando há uma faixa de gengiva queratinizada adequada e a correção pode ser realizada apenas por meio da remoção de tecido mole, a gengivectomia deve ser o procedimento preferido. No entanto, quando é necessário realizar osteotomia e confeccionar um retalho de espessura total, essa abordagem deve ser considerada (SILBERG, GOLDSTEIN e SMIDT, 2009).
Ademais, existe a possibilidade de recidiva dos tecidos moles após a cirurgia, e esse fator de insucesso tem sido objeto de investigação por diversos autores (DEAS et al., 2014).
2.1 GENGIVECTOMIA
A gengivectomia é um procedimento de baixa complexidade que envolve a remoção de tecido gengival. É indicada em casos de excesso de gengiva queratinizada e contorno ósseo, sendo útil para a remoção de bolsas supra-ósseas, hiperplasias gengivais originadas por processos hormonais, inflamatórios, induzidos por medicamentos ou congênitos, além de ser utilizada para aumento de coroa clínica e eliminação de margens espessas. O procedimento pode ser realizado em forma de bisel interno ou bisel externo, conforme o diagnóstico da anomalia e a indicação específica, com o objetivo de restaurar a forma e o contorno fisiológico do tecido gengival (DOMINGUES et al., 2022).
A gengivectomia pode ser indicada para a remoção de bolsas supra ósseas, do excesso gengival e de abscessos periodontais supra ósseos. Destaca-se, entretanto, que este procedimento pode ser contraindicado em casos de pouca inserção gengival e quando a bolsa periodontal estiver localizada apicalmente em direção à junção mucogengival (HUERTA et al., 2019).
A gengivectomia pode ser realizada por métodos convencionais, utilizando bisturi, brocas de cerâmica e dispositivos eletrocauterizadores, bem como por métodos contemporâneos que empregam lasers cirúrgicos. Estes últimos apresentam excelente capacidade de coagulação, mínima ruptura microscópica e favorecem uma rápida cicatrização. A escolha do instrumento mais adequado dependerá do caso clínico e de uma análise minuciosa (KAZAKOVA et al., 2018).
2.2 GENGIVOPLASTIA
A gengivoplastia é uma cirurgia ressectiva destinada à correção ou eliminação de defeitos nas margens gengivais em áreas onde não há perda óssea. O objetivo é restaurar a morfologia gengival, ajustando os contornos dos sulcos e papilas interdentais para promover a harmonia do sorriso. O procedimento busca remover o excesso de gengiva, proporcionando contornos funcionais e estéticos (ALMEIDA et al., 2022).
A gengivoplastia é indicada em pacientes que não apresentam doenças periodontais e desejam realizar correções estéticas, visando obter um contorno gengival harmonioso, sulcos interdentais adequados e a remodelação das papilas interdentais (TJAN et al., 1984).
A execução da técnica é contraindicada nas seguintes situações: presença de defeitos ósseos na região onde será realizada a incisão, acúmulo excessivo de biofilme, dificuldade na manutenção da higiene oral do paciente, doença periodontal pré-existente e escassez de gengiva inserida (KAZAKOVA et al., 2018; LINDHE et al., 2008).
2.3 OSTEOTOMIA
Em pacientes com sorriso gengival causado por crescimento vertical excessivo da maxila, desarmonia na proporção largura/altura e contorno gengival zenital dos dentes anteriores superiores, a osteotomia é indicada, conforme descrito por Gonçalves et al. (2017).
Além disso, a osteotomia é utilizada para remover exostoses ósseas e restaurar o espaço biológico, respeitando o contorno ósseo e definindo a distância entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea. Frequentemente, essa técnica é combinada com outras abordagens, como gengivectomia e osteoplastia, como ilustrado no caso clínico de Levi et al. (2019).
As cirurgias de aumento de coroa clínica, frequentemente realizadas com osteotomia, têm como objetivo recuperar a junção cemento-esmalte com uma média de 3 mm. No entanto, há um debate entre autores sobre a inclusão do sulco no espaço biológico; quando o sulco não é incluído, a recuperação é de aproximadamente 2 mm. Além disso, a distância necessária pode variar conforme o tamanho do dente e até mesmo entre diferentes faces de um mesmo dente (BAPTISTA et al., 2020).
2.4 OSTEOPLASTIA
A osteoplastia, frequentemente associada à osteotomia, auxilia no refinamento de bordas ósseas espessas. Além disso, facilita um adequado recobrimento mucoso, uma vez que permite a redução óssea por meio da escultura de sulcos verticais de escape (Lindhe et al., 2011).
2.5 EXOSTOSE
O diagnóstico de exostose geralmente ocorre de forma incidental, uma vez que esse tipo de protuberância óssea é assintomático e pouco reconhecido pelos pacientes (Garcia-Garcia et al., 2010).
Na mandíbula, o tórus pode ser bilateral ou unilateral, geralmente localizado nas regiões pré-molares, embora raramente também ocorra nos tubérculos geniais. A etiologia do tórus ainda não é completamente compreendida, mas supõe-se que seja resultado de correlações de alargamento de origem multifatorial. Entre os fatores relacionados, destacam-se a influência genética, hábitos alimentares, estresse por hiperfunção mastigatória, hábitos parafuncionais (como bruxismo) e fatores ambientais (KHAN, 2016).
Clinicamente, o tórus palatino pode apresentar formatos e dimensões variados, permitindo sua classificação nos tipos plano, alongado, nodular e lobular (NEVILLE, 2009).
3 RELATO DE CASO
Paciente do gênero feminino, 22 anos, apresentou-se ao serviço de Periodontia da Faculdade Metropolitana de Rondônia, queixando-se de insatisfação com a estética do sorriso, caracterizada pela presença excessiva de gengiva visível e dentes proporcionalmente pequenos. Após avaliação clínica e radiográfica, foi elaborado um plano de tratamento. Durante a análise, observou-se uma relação desarmônica e a presença de exostose maxilar, sendo indicada a realização de cirurgia de Gengivectomia/Gengivoplastia em bisel interno, visando à correção e harmonia do sorriso, além de Osteotomia. O paciente apresentava saúde periodontal adequada, com profundidade de sondagem e nível de inserção apropriados, e aceitou o tratamento mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Figura 1. Imagem do sorriso gengival que será submetido à cirurgia
Fonte: imagem acervo do autor
Realizou-se a sondagem periodontal com o objetivo de romper a inserção conjuntiva e demarcar, por meio de pontos sangrantes, o nível ósseo. A incisão inicial foi realizada com lâmina nº 15, em posição de bisel interno, delineando um colarinho gengival que foi posteriormente removido. Durante o procedimento cirúrgico, foram adotadas medidas de assepsia: a assepsia extraoral foi realizada com digluconato de clorexidina a 2% (Riohex – Rioquímica) e a assepsia intraoral com digluconato de clorexidina a 0,12% (PerioGard – Colgate) por um minuto, seguido da preparação do campo estéril.
A anestesia local infiltrativa foi realizada com Mepivacaína a 2% e adrenalina 1:100.000 (MEPIADRE 100 – DFL), na região dos pré-molares superiores. Durante a cirurgia, foi feita uma sondagem transoperatória do espaço biológico para verificar a distância da margem gengival à crista óssea. A localização dos pontos sangrantes foi demarcada com uma sonda milimetrada, e, com o auxílio de um descolador de Molt 2-4, delimitou-se a área do contorno gengival, preservando as papilas interdentárias.
Incisão em bisel interno foram realizadas com lâmina de bisturi nº 15, em angulação de 45°, para o corte do tecido previamente demarcado. Em seguida, foi realizada a remoção do tecido gengival utilizando Cureta Gracey. Após a remoção do colarinho gengival, procedeu-se ao refinamento dos contornos, com a remoção das rebarbas e a recuperação do espaço biológico, por meio da compactação óssea via sulco gengival
Figura 2. Raspagem da parte óssea com o auxílio de uma broca carbide cônica nº 703
Fonte: acervo do autor
Em seguida, foi realizada a técnica de retalho em envelope, com o objetivo de afastar o tecido em direção apical, criando um retalho mucoperiosteal de espessura total. Utilizando um descolador de Molt, foi efetuado o descolamento da papila e da gengiva vestibular, permitindo o levantamento do retalho. A partir desse ponto, com o auxílio de uma broca carbide cônica nº 703 foi realizada a raspagem da parte óssea do dente, com o objetivo de corrigir deformidades. Esse procedimento foi efetuado com abundante irrigação com solução salina e o uso de um aspirador cirúrgico. Em seguida, o retalho foi reposicionado sobre o tecido saudável, e a sutura foi realizada utilizando fio de nylon 4.0 A hemostasia foi realizada com gaze estéril embebida em soro fisiológico sobre a área operada.
Finalizadas as etapas cirúrgicas, foram fornecidas orientações pós-operatórias, além da prescrição de medicamentos, incluindo anti-inflamatório (Dexametasona 4 mg, 1 comprimido a cada doze horas, durante três dias) e bochechos com digluconato de clorexidina a 0,12% (Periogard – Colgate, duas vezes ao dia, durante sete dias)
Figura 3. Pós-operatório imediato
Fonte: acervo do autor
Assim como, foram fornecidas as seguintes recomendações à paciente:
- Evitar alimentos duros e quentes, que podem provocar aumento do sangramento e danos à gengiva.
- Preferir alimentos líquidos e gelados.
- Repousar nos primeiros dias pós-operatórios.
- Abster-se de atividades físicas por aproximadamente sete dias.
- Ter cautela ao escovar os dentes, evitando o contato da escova com a gengiva.
- Tomar os medicamentos prescritos.
- Manter uma adequada ingestão de líquidos.
É fundamental estar atento a sinais que possam indicar complicações, tais como:
- Sangramento persistente
- Dor intensa
- Sinais de infecção, incluindo febre, inchaço excessivo, presença de pus ou odor desagradável na cavidade bucal.
Foi igualmente orientado que, caso algum desses sintomas se manifestem, é imprescindível estabelecer contato com o dentista imediatamente.
3.1 PÓS-CIRÚRGICO
Foi realizada a consulta de retorno uma semana após o procedimento cirúrgico, na qual foi observada uma boa recuperação e rápida cicatrização em todo o tecido gengival. A paciente relatou leve desconforto durante o período de recuperação, o qual foi aliviado com o uso de analgésicos. Ademais, a paciente expressou grande satisfação com o resultado do procedimento, não apresentando outras queixas.
4 METODOLOGIA
O relato descreve um caso clínico com embasamento teórico pautado em artigos científicos e livros. O presente trabalho foi submetido à aprovação frente ao comitê de ética e pesquisa e aprovado.
Desse modo, no caso clínico em questão foi identificada uma paciente com tecido gengival espesso em altura e espessura, com a necessidade de tratamento, fazendo – se necessária a intervenção cirúrgica para a correção de assimetria dentogengival, através de técnicas de gengivectomia associada a gengivoplastia para resolução estética periodontal. Posteriormente, foi solicitado exame clínico radiográfico, raspagem e profilaxia. Optando por manter a continuidade, o procedimento cirúrgico utilizado na intervenção inicial será fundamentado em um referencial teórico relevante sobre o tema. Esse referencial inclui conceitos e princípios específicos que estão alinhados com os objetivos da pesquisa. Neste trabalho, é abordado o tratamento cirúrgico do sorriso gengival e as técnicas selecionadas, sendo elas a gengivoplastia, gengivectomia e osteotomia, que consiste na remoção de tecido gengival em altura, espessura e remodelamento ósseo
Esta é a parte na qual se diz como foi feita a pesquisa. Existem várias formas de se explicitar uma metodologia. Deve-se optar por uma maneira que dê suporte adequado para realização da pesquisa ou sua replicação.
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES
A estética tem se tornado cada vez mais relevante no contexto odontológico. Um sorriso é considerado gengival quando mais de 3 mm de gengiva são visíveis durante um sorriso moderado. O termo “sorriso gengival” refere-se a uma condição estética relativamente comum, caracterizada pela exposição excessiva de gengiva na maxila durante o sorriso (ALPISTE-ILLUECA, 2011; DINKER et al., 2014). Trata-se, portanto, de um termo descritivo, e não de um diagnóstico (ISHIDA, 2012). Com uma prevalência estimada em cerca de 10% da população, o sorriso gengival afeta predominantemente indivíduos do sexo feminino, com idades variando entre vinte e trinta anos. A incidência dessa condição tende a diminuir com o avanço da idade, em decorrência da perda do tônus muscular labial (PANDURIĆ, 2013).
Em alguns países da Europa, uma exposição gengival de 4 mm ou mais é considerada aceitável, enquanto nos Estados Unidos, valores superiores a 2-3 mm são vistos como pouco estéticos. Essa percepção varia entre os profissionais de saúde oral: os ortodontistas consideram um sorriso não atrativo quando a exposição gengival ultrapassa 2 mm, ao passo que dentistas generalistas tendem a aceitar até 4 mm. A população em geral considera aceitável uma exposição de até 3 mm (ABOU-ARRAJ et al., 2013).
A definição da quantidade de gengiva exposta que caracteriza um sorriso gengival também varia entre os autores. Segundo STHAPAK et al. (2015), um sorriso é considerado gengival quando há uma exposição de gengiva igual ou superior a 3 mm. Outros autores argumentam que valores entre 2 a 4 mm são ideais para um sorriso mais atrativo. GERON e ATALIA, por sua vez, sugerem que a quantidade esteticamente mais aceitável de gengiva exposta durante o sorriso deve estar entre 0 e 2 mm (ABDULLAH et al., 2014).
Embora alguma exposição gengival possa conferir uma aparência juvenil ao sorriso, o excesso de gengiva exposta tende a torná-lo menos atrativo (PANDURIĆ et al., 2013). Assim, valores de exposição gengival que não se enquadram nos intervalos mencionados ou que excedem 4 mm são classificados como sorriso gengival (ABDULLAH et al., 2014).
Quando se discute sobre o termo “sorriso gengival”, geralmente direcionamos nossa atenção para a parte anterior, já que é essa região que mais impacta a nossa percepção estética. Essa observação é corroborada pela escassez de literatura que avalia a quantidade de exposição gengival considerada como referência estética nos setores posteriores (RODRÍGUEZ-MARTÍNEZ et al., 2014). Contudo, é importante destacar que o sorriso gengival posterior também afeta a percepção do sorriso estético.
Diante das informações apresentadas, fica evidente que o sorriso gengival é influenciado por uma série de características que vão além dos tecidos periodontais, exigindo um trabalho interdisciplinar que envolva diversas especialidades da odontologia. Embora o presente estudo inclua um checklist estético e um plano previamente elaborado para garantir um diagnóstico adequado e um tratamento eficaz, o ideal é adaptar esses conceitos de forma personalizada para cada caso (NETO et al., 2017; SEIXAS et al., 2011).
Segundo SILVA et al. (2010), é imprescindível que o cirurgião-dentista reconheça a relevância de sua participação efetiva no tratamento, uma vez que isso contribui significativamente para a confiança do paciente, favorecendo seu conforto durante a intervenção. Em outras palavras, é fundamental considerar as variações individuais nas funções mastigatórias e estéticas, atendendo às necessidades específicas dos pacientes. Assim, concorda-se que um planejamento adequado da técnica cirúrgica requer uma anamnese detalhada, um exame físico cuidadoso e uma compreensão aprofundada da etiologia, a fim de garantir um diagnóstico preciso que transmita segurança ao paciente. Essa abordagem é especialmente pertinente no tratamento de casos de sorriso gengival (DE CASTRO et al., 2010; SEIXAS; COSTAPINTO; ARAÚJO, 2011).
6 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
O desenvolvimento do presente estudo permite concluir sobre o impacto do sorriso gengival na estética do sorriso, evidenciando como essa condição pode afetar negativamente a vida das pessoas em diversos aspectos, especialmente diante da crescente demanda por padrões estéticos. É possível concluir, ainda, que a combinação de técnicas de plastia gengival com osteotomia, gengivectomia e gengivoplastia foi eficaz na obtenção de harmonia estética no sorriso gengival da paciente em questão.
REFERÊNCIAS
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1Izabelle Sabrine Câmara Barros Discente do Curso Superior de Odontologia da Faculdade Metropolitana de Rondônia e-mail: izabellesabrine@gmail.com
1Vitória Oliveira dos Santos Discente do Curso Superior de Odontologia da Faculdade Metropolitana de Rondônia e-mail: vitoriao113@gmail.com
2Prof. Esp. Anderson Gabriel Matos Maia Docente do Curso Superior de Odontologia da Faculdade Metropolitana de Rondônia e-mail: andersongabrielmetropolitana@gmail.com