REVISÃO DE LITERATURA SOBRE A ACURÁCIA E PRECISÃO DE DIFERENTES MÉTODOS DE ESCANEAMENTO (INTRA E EXTRA-ORAL)

Ciências da Saúde, Volume 29 - Edição 140/NOV 2024 / 01/12/2024

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202411291926

Anna Gabriella Zeed Derzete
Tallyta Viana Barbosa Tolotti
Sérgio Rocha Bernardes
Eduardo Antônio Ayub
Orientadora: Mestre Catarina Soares Silveira

RESUMO

Os scanners na odontologia supre deficiências encontradas na técnica convencional otimizando o tempo clínico. Este trabalho apresenta uma revisão de literatura sobre a acurácia e a precisão de diferentes métodos de escaneamento intraoral e extra-oral, com foco em suas vantagens, limitações e aplicações nas práticas odontológicas e áreas. O objetivo foi identificar os fatores que influenciam a escolha do método mais adequado em diferentes situações clínicas. Para a realização desta pesquisa, foi conduzida uma busca bibliográfica nas plataformas Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed, Bireme e Google Acadêmico, utilizando os descritores “Adaptação marginal dentária”, “digital impressions”, “CAD/CAM”, “impressão óptica” e “tomografia microcomputadorizada”. Foram selecionados 58 artigos publicados entre os anos de 1971 e 2023, dos quais 7 correspondem a revisões sistemáticas, 8 a estudos in vivo e 26 a estudos in vitro, totalizando 41 artigos relacionados à análise comparativa de diferentes métodos de aquisição de imagem. Os resultados indicam que tanto os scanners intra-orais quanto os extra-orais possuem características específicas que podem impactar sua precisão e acurácia, dependendo da sua aplicação. Conclui-se que a escolha do método de escaneamento deve considerar o objetivo clínico e técnico, bem como os avanços tecnológicos disponíveis.

Palavras-chaves: Adaptação marginal dentária; digital impressões; CAD/CAM; impressão óptica. 

ABSTRACT

Scanners in dentistry overcome deficiencies found in the conventional technique, optimizing clinical time. This work presents a literature review on the accuracy and precision of different intraoral and extraoral scanning methods, focusing on their advantages, limitations and applications in dental practices and related areas. The objective was to identify the factors that influence the choice of the most appropriate method in different clinical situations. To carry out this research, a bibliographic search was conducted on the Virtual Health Library, PubMed, Bireme and Google Scholar platforms, using the descriptors “Dental marginal adaptation”, “digital impressions”, “CAD/CAM”, “optical impression” and “microcomputed tomography”. 58 articles published between 1971 and 2023 were selected, which were analyzed and organized to provide relevant and updated information on the topic. The results indicate that both intra-oral and extra-oral scanners have specific characteristics that can impact their precision and accuracy, depending on the application. It is concluded that the choice of scanning method must consider the clinical and technical objective, as well as the a vailable technological advances.

Keywords: Dental marginal adaptation; digital impressions; CAD/CAM; optical printing.

INTRODUÇÃO

A confecção de restaurações indiretas na Odontologia, apresenta uma sucessão de etapas clínicas e laboratoriais, as quais devem ser meticulosamente realizadas seguindo os padrões técnicos de cada material ou do método de escolha de manufatura, visando precaver o mínimo de erro ou distorção. Dentre todas as etapas, o processo de moldagem ou aquisição de imagem virtual para a confecção de reabilitações dentárias tem como principal finalidade copiar de forma fidedigna a condição em boca, produzindo estruturas com o mínimo possível de desajustes.1

A longevidade das restaurações em prótese fixa são influenciados por múltiplos fatores, dentre eles a adaptação marginal.2  O aumento do gap marginal, acontece por erros no processo de moldagem ou escaneamento, promovendo uma maior solubilização do material de cimentação, micro infiltrações bem como a retenção de placa, propiciando um ambiente para cáries e outras inflamações dos tecidos periodontais e a subsequente falha da restauração.3,4  A literatura científica atual mostra um consenso sobre o nível máximo de desajuste marginal aceitável clinicamente, não ultrapassando o valor de 120 µm.2,5,6  A adaptação interna das restaurações tem um efeito maior no assentamento final das mesmas, interferindo diretamente na adaptação marginal, sendo necessário a realização de um alívio para o cimento.7

O sucesso clínico dos procedimentos protéticos é dependente do preparo do elemento a ser reabilitado, da precisão dimensional dos métodos de moldagem ou captação de imagens, independente dos diferentes métodos de moldagem convencional ou aquisição de imagem digital. Todos os procedimentos de confecção de restaurações exigem modelos de boa qualidade, sejam eles “reais “ou “virtuais”.8,9

Há anos a odontologia utiliza a moldagem convencional com sucesso apresentando boa reprodutibilidade dos detalhes,principalmente por sua plasticidade e elasticidade, precisão de impressão e estabilidade dimensional. Para tal, é importante a escolha do material ideal e o controle de fatores determinantes da estabilidade, como: o armazenamento, o momento de vazamento, o grau de hidrofobicidade, a liberação de subprodutos e dentre outras necessidades.10

Atualmente, o desenvolvimento na odontologia de tecnologias CAI/CAD/CAM (ComputerAided Imaging, Computer Aided design, Computer aided manufacturing) tem como principal objetivo automatizar o procedimento restaurador, otimizando o tempo clínico necessário para uma maior eficiência no fluxo de trabalho, visando restaurações ainda mais precisas. A tecnologia CAI (Computer acquisitionImaging), tem seu mecanismo de funcionamento através da obtenção e integração de sucessivas  imagens para confecção de uma “nuvem” de pontos e a subsequente formação de uma malha, possibilitando a aquisição de um modelo virtual, não sendo necessário o armazenamento físico. A captação da imagem pode ser realizada de duas formas distintas, direta e indiretamente, em outras palavras intra-oral ou extra-oral(laboratorial). A captação extra-oral é há tempos largamente utilizada nos laboratórios de prótese e a intra-oral trouxe recentemente uma maior flexibilidade ao fluxo de trabalho nos consultórios odontológicos.9,10

Os métodos de aquisição de imagem digital direta trazem a odontologia restauradora inúmeras vantagens, como uma melhor aceitação do paciente através da diminuição do desconforto do procedimento11, uma redução do tempo clínico além da redução da possibilidade de alterações dimensionais/distorções dos materiais.1 Cada sistema intra-oral apresenta um mecanismo específico de captação de imagem variando de reconstrução de imagens por microscopia óptica controlados por fatores elétricos, recebidos pelos sensores ativados pela reflexão de ondas luminosas. Alguns sistemas, devido a alta dispersão de luz, necessitam da aplicação em spray de pó de óxido de Titânio para uma maior exatidão do dispositivo.12,13

O alto custo para adquirir o scanner, a necessidade de cursos para a manipulação dos dispositivos e aprimoramento da técnica, além da dificuldade de captação de imagens em determinadas áreas onde a projeção de luz é deficiente são os fatores limitantes desta tecnologia. Embasados nessas limitações e buscando uma melhora nas resoluções das imagens, empresas apresentam ao mercado constantes atualizações e, em virtude deste avanço tecnológico rápido, novos custos são adicionados na manutenção dos dispositivos.12 O processamento de dados e a manufatura são realizados por softwares específicos para planejamento e elaboração de um projeto para fabricação de futuras restaurações. Estudos recentes demonstram que a precisão das imagens mensuradas de forma indireta, a partir da adaptação da restauração obtida, é variável de acordo com o dispositivo de capacitação da imagem bem como os softwares utilizados e suas configurações espaciais.14

O objetivo deste trabalho é avaliar estudos que compararam de forma analítica a adaptação de peças protéticas obtidas diferentes tipos de escaneamento digital e moldagem convencionais, na busca de valores  aceitáveis clinicamente de assentamento e adaptação das restaurações, certificando que as novas tecnologias apresentam acurácia e precisão. 

Revisão de Literatura

Dentre os estudos encontrados em literatura, há várias formas de avaliar o molde obtido por diferentes formas de moldagem ou aquisição de modelo virtual podendo ser comparado por sobreposição de geometria de malhas, em arquivo STL, em software de engenharia reversa  gerando cálculos de desvios entre moldes. Porém, a forma mais concreta e realista de avaliar a acurácia e precisão é a partir da adaptação e assentamento de  restaurações indiretas obtidas por diferentes métodos de moldagem/escaneamento. A adaptação marginal e interna da peça são quantificadas em inúmeros trabalho, vai ser inicialmente  abordada a título de definições e como critério de escolha dos artigos selecionados no presente trabalho

Adaptação marginal

Em 1971, McLean e Fraunhofer, buscando avaliar a precisão da adaptação dos sistemas cerâmicos, realizou um estudo clínico em 4 tipos diferentes de restaurações indiretas (Parciais cerâmicas, coroas de ouro, coroas metalocerâmicas e  coroa de cerâmica pura aluminizada). Seus resultados variaram entre 10 à 160 μm, os autores concluíram que valores até 120μm são considerados o valor  máximo clinicamente aceitável.2

Homes et al15, em 1989, propôs uma padronização na terminologia referente à adaptação, já que havia  uma larga variedade na definição de termos inerentes a esse tema.  A comparação dos estudos tornava-se inviável já que a mesma nomenclatura referia-se a diferentes formas de mensuração, relatou que a melhor alternativa para mensurar era a discrepância marginal absoluta por ser a que reflete a desadaptação total e maior. Ainda em sua sugestão definiu os seguintes termos referentes às medidas feitas pelos desajustes, pela relação de descontinuidade entre peça e preparo dental em diferentes localidades: 1)Gap interno: mensuração perpendicular na parede interna da restauração à parede axial do preparo; 2)Gap marginal: a mesma mensuração perpendicular entre as duas superfícies porém localizadas na região de margem; 3)Discrepância marginal vertical: mensuração do ponto mais externo da restauração, em direção paralela até o encontro com a superfície do preparo; 4)Discrepância marginal horizontal: mensuração que se inicia na ponta extrema da restauração até a ponta extrema do preparo no sentido horizontal e quando apresentar valores diferentes de zero que seria uma referência de  normalidade pode ser classificada em margem  sobre estendida ou sub estendida. 5)Discrepância marginal absoluta: A hipotenusa da combinação angular entre a mensuração do gap marginal e da discrepância horizontal. Os autores concluíram que a adaptação refere-se a uma combinação de medidas horizontais e verticais, portanto o gap marginal e a extensão da margem precisam ter valores zerados para serem ideais e o assentamento da peça seja completo.15

Sorensen et al16, em 1990, avaliando as diferenças de adaptação das restaurações em tipos de término de coroas de cerâmica pura, constatou com métodos analíticos, serem os menores valores para o término em ombro e em chanfro, seguidos do ombro biselado e tendo os piores resultados devido a uma margem irregular o término em lâmina de faca.

Felton et al3, realizaram um estudo clínico randomizado utilizou 42 coroas de diferentes materiais de no mínimo 4 anos de instalação, distribuídas em 29 pacientes. Avaliaram quantitativamente a relação de desadaptações de diversos tipos de restauração com os acontecimentos na saúde dos tecidos de suporte do periodonto, concluindo que existem fortes evidências entre aparecimento de fenômenos de desequilíbrio na saúde periodontal proporcionalmente ao aumento da desadaptação, além de outros sinais como cáries e fraturas pela redução da resistência flexural dos materiais utilizados nas coroas.4

O número mínimo de mensurações por amostra necessário para produção de resultados relevantes foi definido após um estudo com dez coroas de cerâmicas fabricadas e assentadas em modelo mestre de aço, onde os gap marginais foram inicialmente medidos em 230 sítios, reduzindo em subconjuntos de forma sistemática e aleatória até o número de 50 sítios onde foi possível verificar o erro-padrão inferior a 3μm. Afirmando que tamanhos menores de dados resultam em aumento acelerado de erros padrão e variabilidades na média. Com base nos resultados apresentados por esses autores, a chance de obter resultados de relevância clínica quando utiliza valor menor que 50 sítios/medida é duvidosa. O poder de inferência e a precisão de um estudo é proporcional ao número de mensurações realizadas.17

Em uma revisão sistemática sobre a adaptação marginal de coroas cerâmicas, o critério de seleção dos 54 artigos foi na língua inglesa, com coroas ou copings de cerâmica entre os anos de 1994 e 2012. Sendo 48 estudos in vitro e 6 estudos in vivo, apresentaram uma dificuldade de comparação devido a uma heterogenicidade de protocolos experimentais. Quarenta e três artigos mensuraram o gap marginal, 8 artigos mensuraram a discrepância marginal absoluta e apenas em 3 foram mensurados ambos desajustes. Dentre os resultados, 94,9% apresentaram valores menores ou iguais a 120 μm, estando dentro do limite aceitável clinicamente. Apenas em três estudos houve a comparação da adaptação antes e após a cimentação, e foi verificado em todos os três que valores mais altos são encontrados após a cimentação supostamente explicado devido a pressão hidráulica dos cimentos interrelacionadas com a viscosidade e escoamento. Dentre os artigos, os métodos para mensuração encontrados foram: 1) Exame microscópico óptico direto da área marginal ou avaliação óptica de outras áreas através técnicas secção e técnica da réplica; 2) profilometria e; 3)Microtomografia por raio-x. Obtendo como resultados que a microtomografia é o método mais preciso e não destrutivo apesar do seu custo alto e que 4 fatores principais podem afetar a adaptação: 1) configuração do término; 2) valor do alívio para área do cimento; 3) diferentes processos de confecção e; 4) tipo de cimento.18

Todas as etapas são igualmente importantes na confecção de restaurações, e erros ou variações podem ocasionar distorções. No procedimento de impressão digital a imagem capturada por diferentes dispositivos, e inúmeros tipos e versões de softwares processam a imagem e a transmitem para observação e subsequente desenho e enceramento virtual das reabilitações em diferentes configurações. Shim et al19, em 2015 propôs um estudo para avaliar a influência de softwares e configurações dos mesmos na adaptação marginal e interna. Realizou 40 impressões digitais dividindo-as em 2 grupos, um com a versão CEREC 3.8 e o outro grupo com o CEREC 4.2, cada grupo apresentou dois subgrupos onde 2  protocolos de configuração de espaçamento  foram realizados ( 40μm  e 80μm). Todas as coroas foram fresadas pela máquina SironaDental Systems GmbH (Bensheim, Hesse – Germany) e utilizando os blocos de usinagem LAVATM UltimateRestorative milling blocks (3M ESPE,St.Paul, Minessota, USA). Foi utilizado a técnica da réplica, e os resultados mostraram que a adaptação de coroas fabricadas por diferentes softwares ou configurações apresentam diferenças significativas e que a versão CEREC 4.2 foi o com valores menores.19

O assentamento das infraestruturas confeccionadas, sejam elas por qualquer método, deve ter passividade e para tal é importante o design do dente preparado correlacionando com o tipo de material. Ates SM e Duymus ZY20, em 2016, realizaram um estudo in vitro com dois modelos metres, com preparo padronizado em 6mm de altura, com inclinação inicialmente de 3º e depois chegando na face oclusal com 6º porém cada um com término em chanfro e o outro em ombro. Foram realizadas moldagens com as técnicas convencionais e após a confecção dos modelos foram escaneados para desenho de fragmentos de 6 tipos de sistemas, variando o material (CoCR e Zr) e a manufatura (convencional ou CAD/CAM). As mensurações foram realizadas de forma direta, pelo estereomicroscópico e os resultados obtidos confirmam que tanto o o término em chanfro apresenta uma maior desadaptação. Atenção especial deve ser dada ao material, onde material com uma maior dureza podem apresentar maior desadaptação, e que merecem atenção nas trocas dos jogos de broca que perdem o corte com facilidade interferindo na precisão.20

Em virtude das evidências científicas reduzidas sobre adaptação marginal nos materiais restauradores da tecnologia CAD/CAM, uma revisão sistemática reuniu a literatura para avaliar se adaptação em coroas CAD diferem das coroas fabricadas pelas técnicas convencionais e se difere dentro dos diferentes materiais para o sistema CAD. Os artigos coletados referiam-se sobre unitários, prótese fixa convencional e prótese fixa sobre implantes reunidos em 2 grandes grupos, no primeiro, diferentes materiais com a mesmo sistema/técnica de confecção e o segundo diferentes sistemas de confecção e o mesmo material. Cinquenta e cinco artigos foram incluídos pelo critério de inclusão, concluindo que a maioria dos estudos apresentaram restaurações com desadaptações dentro do limite máximo aceitável, que o material restaurador influência na adaptação sendo o dissilicato de lítio o material que  apresentou os menores valores da adaptação quando comparados com Zircônia, cobalto-cromo e titânio.21,22,23 Não havendo evidências suficientes para confirmar se há uma superioridade na tecnologia CAD em oposição a outras técnicas convencionais de manufatura.24

CAI (Computer Aided Images)

Na  etapa de CAI,(levantamento de dados do paciente para o iniciar o processo de  design do CAD e a manufatura das peças protéticas do CAM) os aparelhos apresentam diferentes tecnologias  de captação de imagens além de sofrerem algumas alterações ocasionadas por outras variantes. O escaneamento funciona a partir de vários métodos de processamento, para o procedimento sem contato utiliza-se mais frequentemente a técnica de triangulação. Nesta, o feixe de radiação eletromagnético, com diferentes comprimentos de onda são projetados, incidindo sobre a superfície ou objeto a ser digitalizado e através do fenômeno de refração sensibiliza um foto-sensor o qual calcula espacialmente as distâncias, criando uma nuvem de pontos que unidas em um software formam as coordenadas 3D de uma imagem. Devido a alta sensibilidade desse sensor, a luz ambiente torna-se uma possível fonte de erro. Blanco et al25, em 2008, realizaram um estudo in vitro avaliando a influência da luz ambiente nos resultados dos escaneamentos. Três critérios foram utilizados para avaliar o grau de comprometimento: o número de pontos capturados, a dispersão média das nuvens e a distribuição dessa dispersão na geometria das superfícies. Dentre os resultados encontrados verificou a influência das fontes de luz, afetando a digitalização de diferentes maneiras de acordo com sua intensidade, fontes fracas não são captadas pelo sensor e fontes de grande intensidade saturam o sensor levando mais tempo pro sensor recalcular e digitalizar. A experimentação confirmou que a iluminação ideal é apenas a fonte do laser fornece os melhores resultados, sem fontes externas de luz.25

Alguns autores em um estudo in vivo concluíram que a qualidade do preparo influencia diretamente  na adaptação de coroas de IPS e.max CAD, o estudo foi obtido a partir da avaliação categórica do preparo em ideal, regular e pobre. Os elementos foram digitalizados e fresados pelo sistema E4D e através da técnica da réplica foi possível mensurar o gap marginal com microscópico óptico de 100X de aumento e uma câmera digital acoplada juntamente com um software digital. Os resultados encontrados foram 38,5µm para o preparo ideal, 58,3µm para o preparo regular e 90,1µm para o preparo pobre.26

Hamza et al27, em 2013 avaliou dois sistemas completos de CAD/CAM, o CEREC InLAB e o Kavo Everest e associou a diferença estatisticamente significante de 40,2µm para o primeiro e 28,1µm para o segundo sistema. Nesse estudo associou a superioridade da fresadora do sistema Kavo Everest por apresentar 5 eixos, caracterizando uma fresagem mais precisa e coesa principalmente ao peso da máquina, porém a resolução do dispositivo de aquisição de imagem pode também ter contribuído porém seria necessário mais trabalhos para essa confirmação.

Em trabalho utilizando Micro-CT para mensurar, foram utilizadas 40 amostras divididas nos seguintes grupos: E.maxCAD de espaçador de 30, de 60 e de 100 e o quarto grupo de E.max Press. Os seus respectivos desajustes marginais apresentaram os seguintes valores: 55,18µm, 49,35µm, 46,65µm e 30,80µm. Ao seus resultados pode se definir, que o grupo com menor desajuste é o E.max Press, e que espaçamentos maiores que 60µm não apresentam diferença significativas na adaptação.22

O material de dissilicato de lítio é um material restaurador que apresenta ótimas propriedades estéticas e grande resistência flexural, pode ser utilizado pelo método prensado ou fresado. A literatura já comprovou que o dissilicato de lítio prensado apresenta uma boa precisão marginal com as técnicas de moldagem convencionais, porém os resultados do material fresado não apresenta um consenso sobre a sua precisão acreditando-se que as diferenças e valores grandes de desajustes não é de responsabilidade do material restaurador e sim da baixa resolução dos sistemas, os quais apresentaram nos últimos anos grandes melhorias e avanços tecnológicos. Um estudo in vitro foi realizado com 60 amostras distribuídas em 2 grupos referentes a técnica de moldagem/impressão (LavaTM C.O.S), e esses dois grupos se subdividiam em 2, diferenciando em 2 formas de confecção do material restaurador (IPS e.max Press e IPS e.max CAD). Totalizaram 4 grupos onde o objetivo era avaliar a adaptação marginal de forma 2D e 3D, com relação a forma de aquisição do material restaurador e de impressão. O método de moldagem convencional com a IPS e.max Press apresentou os resultados mais precisos nas duas avaliações, não havendo diferenças significativas entre os demais grupos. Todos os processos que envolveram a tecnologia CAD/CAM mostraram-se com uma precisão menor do que o grupo com a moldagem e confecção convencional, porém todos os resultados foram clinicamente aceitáveis.23

​Para avaliar os efeitos dos procedimentos de impressão digital no ajuste tridimensional de coroas cerâmicas parciais foi realizado um estudo in vitro no qual o primeiro molar mandibular foi preparado para coroa parcial cerâmica. Um sistema de referência e quatro sistemas de digitalização intra-oral foram utilizados e divididos em 5 grupos: REF – scanner ótico de referência, ITE – Sistema iTERO, TRI – sistema TRIOS, CBC -Sistema CEREC- Bluecam e COS – Sistema LAVATM COS. Foi utilizado um software de inspeção de qualidade sobrepondo o registro com um scanner óptico de referência, com as demais digitalizações. As discrepâncias são calculadas e uma escala de cores foi codificada. As diferenças entre os sistemas foram estatisticamente significantes e todos os valores foram aceitáveis clinicamente, em especial nas pontas das cúspides ou do istmo oclusal. O Grupo ITE e TRI não necessitam de aplicação de pó e tiveram os melhores resultados do que o CBC e o COS que precisam da camada de pó de óxido de Ti.28

Quando falamos de método de mensuração de adaptação marginal e interna não destrutivo, referenciamos ao micro tomógrafo computadorizado (Micro – CT). A grande vantagem deste método é a capacidade de mais mensurações por amostra, portanto dando uma maior relevância estatística ao trabalho com uma menor quantidade de amostras. Tem por desvantagem o alto custo e um tempo maior de escaneamento por amostra bem como o preparo da amostra em outros softwares para então realizar as medidas29. Contrepois M, Soenen A, Bartala M e Laviole O18, em 2013 relatou ser o método mais confiável. Neves et al29, em 2014 realizaram um estudo in vitro utilizando a tecnologia do micro-CT para avaliar a adaptação marginal de coroas produzidas por 3 diferentes métodos de confecção. O objetivo específico do trabalho era verificar se o método de fabricação influencia a precisão de adaptação. Um primeiro molar esquerdo foi preso a um manequim após o preparo por um operador experiente e com as suas configurações de preparo padronizadas para coroa cerâmicas, todos os grupos tiveram suas coroas foram de IPS e.max, e a variação de confecção dividiu as amostras no 3 grupos respectivamente: CR – impressão digital com o CEREC 3D – Bluecam  com a utilização do jateamento com óxido de Ti e o material foram blocos de IPS e.max CAD, ED – Impressão com E4D, sem pulverização e usinagem pelo E4D, HP – Moldagem convencional foi realizada e a coroa confeccionada com IPS e.max PRESS. Não foram realizados ajustes internos e as coroas foram fixadas com material de silicone para captação das imagens pelo micro-CT(ScancoCT40;  Scanco Medical AG). Para cada amostra foi necessário uma hora de escaneamento, com o corte/pixel de 8µm. Treze cortes foram escolhidos em dois planos (sagital e coronal) e em cada plano foram realizadas 26 mensurações, 13 adaptações marginal horizontal e 13 adaptações verticais. Os dados verticais foram quantitativos enquanto os dados horizontais foram qualitativos, apenas informando se horizontalmente havia subextensão ou supra extensão. Os resultados deste presente trabalho, apresentou o E4D com os maiores valores de desajustes, e os demais grupos não apresentaram diferenças significativas entre eles.

Em uma avaliação in vitro da precisão micrométrica marginal de coroas feldspática em bloco, foram utilizadas 20 amostras divididas em 4 grupos de acordo com o método de obtenção do modelo virtual. O grupo T – sistema intra-oralCEREC 3D Bluecam scanner (com adição de pó), grupo RI – digitalização da moldagem convencional com a utilização de pó, MC – digitalização do modelo de gesso tipo IV, após moldagem convencional e PMC – digitalização do modelo de gesso tipo IV com a utilização de pó. Considerando um limite máximo de desajuste clinicamente aceitável de 75µm, as amostras foram mensuradas por Micro-CT. Os dados foram avaliados estatisticamente e os resultados apresentaram os piores valores para o grupo RI. O número reduzido de amostras por grupo foi devido ao método não destrutivo de aquisição de imagem, possibilitando um aumento do número de mensurações por amostra.30

​Em um estudo in vivo avaliando materiais restauradores utilizados de forma diferente de manufatura, processamento. Foram selecionados 22 indivíduos, 32 dentes posteriores necessitando de reabilitação com coroas totais. De forma aleatória, os elementos foram distribuídos nos grupos: Metalocerâmica (MC)– 12 dentes, Dissilicato de Lítio (DL) – 10 dentes e Zircônia (Z)- 10 dentes. Avaliou-se o volume do líquido crevicular e o sangramento à sondagem de um dente contra lateral do que seria tratado bem como o próprio elemento a ser reabilitado em três tempos clínicos, pré-preparo, com um mês de reabilitado e após 6 meses. Somado a avaliação clínica, foi realizada uma avaliação com tomografia computadorizada para verificar a existência de discrepância horizontal. One-way ANOVA foi usado para avaliar os dados. As restaurações de zircônia tiveram seus resultados com maior diferença, nos sendo necessário ajuste oclusal e com a menor discrepância horizontal. Todos as coroas apresentaram resultados clinicamente aceitáveis, mostrando que independente do material as restaurações geradas pelo sistema CAD/CAM são uma opção viável e segura.31

Em virtude do assentamento das coroas protéticas serem um fator 3D, a melhor forma de avaliar a adaptação interna é através da mensuração do volume e média da espessura, restritas ao espaço interno entre coroa e preparo. Em um estudo experimental foram confeccionadas 45 coroas de dissilicato de lítio, divididas em 3 grupos variando método de moldagem/ impressão diferentes técnicas de confecção. O primeiro grupo, os preparos (#15) foram digitalizados pelo LAVA COS e seu protocolo com a fresagem pelo sistema CAM, no segundo grupo os preparos (#15) foram digitalizados pelo mesmo sistema, porém a confecção da prótese foi pelo processo convencional e o último grupo seus preparos (#15) foram moldados e confeccionados de forma convencional. As coroas obtidas fixadas em seus preparos foram submetidas ao Micro- CT e posteriormente a um software de mensuração. Com as limitações de um estudo in vitro, os resultados mostraram que as coroas fabricadas com impressões digitais e com toda a tecnologia CAD/CAM apresentaram a melhor adaptação interna.32

A tecnologia “Chairside” foi avaliada em um estudo in vitro, através da comparação da adaptação marginal de coroas obtidas por diferentes métodos de aquisição de modelo virtual. O tamanho da amostra foi 5 por grupo divididos em: Grupo 1 – Impressão intra-oral, Grupo 2 – impressão intra-oral com a camada de óxido, Grupo 3 – impressão da moldagem convencional e Grupo 4 – impressão do modelo mestre em gesso tipo IV. Esse estudo sugere que o valor máximo aceitável clinicamente é de 75µm. Foram realizadas 26 mensurações por plano, sendo utilizado em dois planos de secção. Os resultados mostraram os melhores resultados com o grupo 2, com o uso do spray de óxido de Ti, formando uma camada para impedir a dispersão dos feixes. Não foram encontradas diferenças significantes entre os demais grupos, ficando todos dentro do limite aceitável clinicamente.33

O método convencional de moldagem apresenta seus resultados bem consolidados na literatura científica atual, e foi utilizado como grupo controle em um estudo in vitro para avaliar a adaptação marginal de coroas de dissilicato de lítio (IPS e.mas CAD) fabricadas pela técnica CAD/CAM com diferentes sistemas de aquisição de imagem, LAVA COS (3M ESPE) e iTERO (Cadent). Totalizando 10 amostras por grupo, foram mensurados 4 pontos de terminados, centro da mesial, centro da distal, centro do lingual e o centro da vestibular. Foi utilizado um estereomicroscópico e os resultados mostraram que tanto o digital como o convencional produzem coroas com precisão similar.34

Em um estudo clínico com 21 pacientes selecionados sobre os critérios de inclusão, necessitar de uma reabilitação unitária de premolar ou canino com saúde periodontal com tratamento endodôntico. Três dentistas experientes participaram desse estudo. O elemento foi preparado, e para cada elemento foram confeccionadas duas coroas, sendo uma metalocerâmica de forma convencional e a outra com dissilicato de lítio com as impressões ópticas realizadas pelo dispositivo CEREC Bluecam e todo o processo CAD/CAM. Cada coroa teve sua réplica em silicone, sendo fixada com o Silicone Fit Checker- GC. O conjunto foi seccionado no sentido  buco-lingual e disto-mesial e os pontos de mensuração foram os pontos centrais das faces mesial, distal, vestibular e lingual para adaptação marginal. Na secção foram avaliados  2 pontos axiais e um oclusal, totalizando 10 mensurações por amostra. Resumindo as amostras foram quarenta e duas coroas fabricadas de diferentes formas, divididas em 2 grupos de acordo com o material, cada grupo com 210 mensurações. Não foi encontrado diferenças significantes entre os grupos, apenas na adaptação interna, nos pontos 2, 3 e 4 na direção buco-lingual houve diferenças nas coroas de IPS e.max CAD, sugere-se que tenha sido a pressão digital no momento da fixação em sua réplica que por ser de silicone não possibilita uma pressão homogênea. Apesar de não existir diferença significativa entre os dois grupos, o grupo de coroas de dissilicato apresentou valores ligeiramente maiores para os desajustes.35  

As diferenças de um escaneamento direto e indireto foram avaliadas em um estudo de duas etapas experimentais, onde inicialmente foram realizadas a digitalização direta e indireta com o mesmo dispositivo de escaneamento (CEREC AC Omnicam, Sirona Dental Systems). Um total de 60 dentes fabricados a partir de um mesmo dente preparado foi confeccionado como forma de padronizar o preparo, instalados em um manequim para as digitalizações, metade com escaneamento direto ao dente e a outra metade foi realizada a moldagem convencional obtendo o modelo de gesso tipo IV.  Cada grupo foi dividido em outros três grupos variando apenas a configuração de espaçamento de cimento (90, 120 e 150µm), em segunda fase do estudo foi selecionado o grupo que ficou com os menores valores de desadaptação e realizados novas coroas porém com 2 tipos diferentes de confecção de coroas de e.max. Esse estudo concluiu que o espaçamento de máximo com 150µm obteve uma melhor adaptação marginal com os maiores dados em adaptação interna. Com as limitações de um estudo in vitro, o presente trabalho verificou que as coroas fabricadas pelo e.max CAD tanto na digitalização direta como na indireta apresentou resultados clinicamente aceitáveis, bem como nas diferentes formas e.max press.36

Em um estudo in vitro recente, avaliou dois sistemas CAD/CAM (CEREC Omnicam e TRIOS CAD) comparados a um grupo controle com o método convencional de moldagem e manufatura. O material do grupo controle foi o IPS e.maxPress e os demais grupos utilizaram IPS e.max CAD, os escaneamentos foram feitos de forma indireta após a moldagem convencional com materiais elastoméricos e a obtenção de um modelo de gesso tipo IV. As médias com seus desvios padrões foram resultados obtidos foram: Grupo controle: 91,15(+15,35)µm, o Grupo CEREC: 111,07(+-6.33)µm e o Grupo TRIOS: 60,17(+-11,09)µm. Os testes estatísticos ANOVA One-way e Post hoc Scheffe mostraram diferenças estatísticas significantes na adaptação marginal entre os grupos.37

A avaliação 2D associada a uma avaliação 3D em um trabalho aumenta a relevância dos resultados de um trabalho, principalmente quando utilizada em imagens coletadas pelo micro tomógrafo computadorizado. Em um estudo, o qual utilizou a avaliação 2D e 3D, onde foi avaliado 3 grupos, o primeiro grupo a impressão e a manufatura foram digitais (DD), integralmente pelo fluxo digital, no grupo 2 a impressão foi digital e manufatura convencional (DP), o último grupo tanto a moldagem como a confecção toda convencional (TP). A avaliação em 2D foi por localização de pontos e na 3D utilizaram as mesmas imagens porém reconfiguradas em volume circunferencial total. Foi avaliado também a discrepância marginal horizontal de forma categórica por percentil. Na avaliação por pontos foi verificado que o grupo DD apresentou os menores valores para adaptação vertical marginal(33,3 +-19,99µm), seguido do grupo TP (51,88 +-35,34µm) e por último o grupo DP (54,08 +-32,34) resultados também semelhantes nas adaptações por volume. A maior sobre extensão foi visualizada no grupo DP, com 6,25%. Concluiu-se com este trabalho que a impressão digital e a manufatura via sistema CAD/CAM é a melhor alternativa quando comparada com as tradicionais.38

A resolução de uma impressão digital é determinada pela sua precisão e exatidão, podendo ser modificada por diversos fatores como fonte luminosa e temperatura. Um estudo avaliou 3 intensidades de iluminação (0lux, 500lux e 2500lux) combinados a 4 temperaturas diferentes (amarela – 3900K, laranja – 4100K, branca – 7500K e azul – 19.000K), resultando em 12 combinações. O desvio médio foi significativamente menor na iluminação média de 500lux e o tempo de escaneamento foi maior para a maior iluminação (2500lux). A temperatura mais apropriada para realizar um escaneamento digital é a de 3.900K, amarela, exatamente a luz ambiente de nossos consultórios, não sendo necessários focos adicionais.39

A necessidade de avaliar e reunir evidências suficientes para confirmar a precisão de um sistema existe e é constante, normalmente os trabalhos que fazem essa avaliação não fazem ajustes internos. Pensando em saber se esses ajustes fazem uma redução significativa na adaptação desses sistemas, somado a avaliação da eficiência na utilização da camada de óxido. Cinquenta amostras distribuídas em 5 grupos, sendo eles: Bluecam CEREC com e sem ajuste, a Omnicam CEREC com e sem ajustes e um último grupo com Omnicam sem ajustes com adição de pó na digitalização. O limite máximo clinicamente aceitável do desajuste marginal vertical, no trabalho, foi de 75µm, apenas o grupo Omnicam sem ajustes e sem adição da camada de pulverização apresentou uma porcentagem baixa de 31% dos seus resultados dentro do limite. Os demais apresentaram porcentagens maiores que 70% dentro do valor. Os diferentes sistemas, a aplicação de pó e os ajustes internos influenciaram os valores dos desajustes marginais encontrados. Aplicação de pó melhorou positivamente o ajuste vertical das coroas.40

Por definição na ISO 5725-1, exatidão significa o grau de concordância entre o valor real e o valor mensurado e precisão significa grau de concordância entre os valores medidos41. Considerando esses termos, uma nova técnica foi utilizada para avaliar esses parâmetros sem a necessidade da manufatura de coroas, apenas com sobreposição de softwares. Em um estudo  de Mennito et al42, foi avaliado esses parâmetros através dos dados obtidos em impressões de 6 marcas comerciais de scanner intra-oral e  em cada tipo de scanner foram realizadas tomadas de impressão com quatro protocolos de escaneamento/ sequência. O resultado mostrou que um protocolo de escaneamento não interfere na exatidão ou precisão e que a mesma marca comercial pode-se apresentar mais  preciso porém não exato, e vice-versa. Dentre a avaliação da impressão em sextante ou arcada inteira, muda-se a sequência das marcas verificando que uma das melhores em termos de precisão não é a mais próximo da realidade quando realizada em tomadas na arcada inteira.43

O clínico tem adotado de forma lenta as novas tecnologias devido ao custo e também por ser uma técnica que exija capacitação para tal execução e desenvolvimento dentro da sensibilidade dos métodos38,39. Um estudo foi desenvolvido para avaliar se a estratégia e o padrão de escaneamento afetaria a precisão do modelo 3D formado. Para tal foram testados 5 sistemas intra- orais, foi avaliado a estratégia, exatidão e a precisão. A sequência que apresentou os melhores resultados foi a que se inicia pela lingual, passando pela oclusal e finalizando pela vestibular, os piores resultados aparecem para aqueles escaneamentos que intercalam as faces por elemento dental. Avaliando a exatidão o sistema Planscan obtiveram os melhores resultados, e no quesito precisão o TRIOS da 3Shape apresentou os melhores índices42.

Estudos comparativos recentes foram Executados, assim como Zarbakhsh et al., que conduziu um experimento in vitro utilizando um modelo de molar, no qual foram analisados dois grupos: o primeiro composto por 10 amostras digitalizadas com scanner intraoral, e o segundo pela digitalização de modelos de gesso obtidos a partir de moldagem em silicone. Para avaliação da precisão, empregou-se a técnica de réplica, considerando medições em 12 pontos distribuídos nas faces mesial, lingual, distal e vestibular (3 pontos por face). A análise estatística foi realizada por meio do teste T Student indicando uma melhor adaptação no grupo digitalizado por scanner intraoral, com distâncias menores entre a estrutura e a superfície do modelo.54

Ainda em 2021, Ellakany et al. realizou um estudo in vitro utilizando modelos de gesso convencionais, os quais foram escaneados por dois grupos de scanners intraorais (Trio 3, versão 2.1.0.421) e dois grupos de scanners extraorais (S600 Arti Zirconzahn e Ceramill Map 600 – Amann Girbach). A análise foi conduzida com o uso de um software específico para mensuração de arquivos STL. Os resultados indicaram que os scanners extraorais demonstraram maior precisão em comparação aos scanners intraorais. Além disso, os moldes tridimensionais mostraram-se mais precisos do que seus equivalentes digitais, sendo o scanner Dental Wings aquele que apresentou o maior erro de medição.

Kernnen et al. (2022)57 conduziram um experimento in vivo no qual foram realizados escaneamentos intraorais e extraorais, com cada procedimento repetido três vezes. Os dispositivos utilizados foram TRIOS3 versão 1.6.10.1 (3Shape A/S), CEREC Omnicam versão 5.4 (Dentsply Sirona) e TrueDefinition versão 5.4 (3M). A mensuração foi realizada por meio de softwares de modelagem 3D (Meshmixer, Autodesk Inc). Os resultados do estudo indicaram que a digitalização intraoral apresentou menor precisão em comparação com o escaneamento extraoral.

Sason et al. (2018)58 realizaram um experimento in vivo com impressões realizadas na região compreendida entre o segundo molar e o segundo pré-molar. As amostras foram divididas em dois grupos: o primeiro utilizou o scanner intraoral CS 3500 (Carestream Dental), enquanto o segundo utilizou o scanner extraoral Lava Scan ST Design (3M ESPE), que realizou o escaneamento de modelos de gesso obtidos a partir de moldagens com silicone de adição. Para o scanner intraoral, foi empregado o método de mensuração Standard TessellationLanguage (STL), enquanto para o scanner extraoral utilizou-se o sistema Dental Wings. A análise estatística foi conduzida utilizando ANOVA de medidas repetidas, teste *t* independente e o teste de diferença mínima significativa. Os resultados indicaram que o scanner intraoral apresentou menores desvios e maior precisão em comparação ao scanner extraoral.

Ellakany, Al-Harby e Aly (2022)56 realizaram um estudo *in vitro* utilizando um modelo fantasma e um modelo mandibular com preparações posteriores para próteses fixas parciais (FPD) de 3 unidades, envolvendo o segundo pré-molar inferior direito e o segundo molar como dentes pilares. O registro da cavidade (RC) foi escaneado 10 vezes por cada scanner. As amostras foram divididas em dois grupos intraorais (TRIOS 3, versão 1.4.7.5.7, e Dental Wings, versão 2.1.0.421) e três grupos de scanners extra-orais (3Shape E3, S600 ARTI e Ceramill 600 – Armann Girrbach).

O método de mensuração foi realizado com software de análise de arquivos STL, enquanto a análise estatística incluiu ANOVA unidirecional, teste *post-hoc* de Tukey, teste t, análise multivariada de variância e médias ajustadas. Os resultados do estudo demonstraram que os scanners extra-orais apresentaram maior veracidade e precisão em comparação aos scanners intraorais. Além disso, os moldes digitais revelaram maior precisão e veracidade do que os moldes impressos em 3D. O scanner TRIOS 3 apresentou precisão comparável à dos scanners extraorais em varreduras de curta distância, enquanto o Dental Wings foi considerado o menos preciso em todos os grupos. O scanner 3Shape E3 demonstrou o maior nível de precisão entre os dispositivos avaliados.

SHAH et al. (2023)55 realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de validar a precisão das impressões digitais obtidas por meio de scanners intraorais e extraorais. Os resultados indicaram que os scanners intraorais apresentam maior precisão em varreduras de arco parcial. Contudo, a precisão apresentada pelos scanners extra-orais também se encontra dentro da faixa clinicamente aceitável.

Proposição

O objetivo do presente estudo é realizar uma revisão de literatura para analisar e comparar a acurácia e a precisão de diferentes métodos de escaneamento intraoral e extraoral, identificando as vantagens, limitações e aplicações de cada técnica no contexto das práticas odontológicas, com o intuito de contribuir para a escolha do método mais adequado em diferentes situações clínicas.

Material e Métodos

A pesquisa em questão possui uma natureza básica, uma vez que seu propósito é gerar conhecimento diretamente aplicável para solucionar questões práticas e específicas na área da odontologia. O estudo tem como objetivo analisar e comparar a acurácia e a precisão de diferentes métodos de escaneamento intra-oral e extra-oral, visando oferecer informações práticas e concretas aos profissionais da área.

A pesquisa tem um duplo propósito: na abordagem descritiva, busca-se minuciosamente identificar e descrever as vantagens, limitações e aplicações de cada técnica no contexto das práticas odontológicas e áreas correlatas. Na vertente exploratória, busca-se investigar novas perspectivas e possíveis benefícios que essa abordagem pode proporcionar. Com isso, almeja-se obter uma compreensão abrangente e aprofundada das vantagens associadas à scanners intra e extra-orais .

O método selecionado para conduzir este estudo é qualitativo. Essa abordagem permitirá uma compreensão profunda das vantagens resultantes do uso de  scanners intra e extra-orais, explorando as opiniões, percepções e experiências de profissionais da odontologia, pacientes e especialistas. A análise qualitativa fornecerá insights detalhados sobre as razões subjacentes às vantagens identificadas, possibilitando uma compreensão completa do tema.

Para a elaboração desta pesquisa, a pesquisa bibliográfica foi  conduzida por meio da consulta online às plataformas de dados acadêmicos Biblioteca Virtual em Saúde, PubMed, Bireme, Google Acadêmico utilizando os seguintes descritores em  português: “Adaptação marginal dentária”, “Digital impression”, “CAD/CAM”, “impressão óptica”, “tomografia microcomputadorizada”. Foram selecionados 58 artigos publicados entre 1971 e 2023, que abordassem o tema proposto. Os artigos foram analisados e organizados de forma a fornecer informações relevantes e atualizadas sobre o assunto.  

DISCUSSÃO

Os diferentes métodos de aquisição de imagem, diferentes equipamentos e softwares, evidenciam a vasta gama contemporânea de tecnologia. A grande dificuldade dos trabalhos é padronização de variáveis para obtenção de resultados fidedignos. 

A adaptação marginal das restaurações indiretas é um importante critério para longevidade do tratamento e apresentou nos trabalhos maior desajuste em áreas interproximais, onde a luz tem dificuldade de acessar diretamente.15, 16 e 17 Essa dificuldade não foi apresentada no trabalho de Abdel-Azim et al, em 2015, onde não houve diferença entre as regiões analisadas.18.

Estudos in vitro, onde as condições adversas da cavidade oral são controladas, estima-se que em estudos in vivo há a dificuldade de controle das condições adversas como a salivação e a abertura bucal reduzida, comprometendo os resultados obtidos nos trabalho12. 

Equipamentos que utilizam o pó como camada opacificador para facilitar a dificultam a estabilização da camada de forma homogênea devido às condições adversas intra-orais não estando mais presentes na tecnologia mais recente onde o sensor é menos sensível a variações. Nos trabalhos que utilizam, é sempre ressaltado a necessidade do jato de spray deve ser cuidadosamente depositado de maneira uniforme para que não ocorra a transfiguração do contorno dos elementos dentais, alterando a geometria espacial da superfície da malha obtida.19 Mesmo que a camada depositada seja de espessura reduzida e uniforme, funcionaria com um adicional ao alívio planejado afetando, diretamente, a adaptação interna das peças confeccionadas. Na literatura científica a camada de dióxido de titânio apresentou resultados com valores reduzidos de fendas nos trabalhos de Shembesh et al13, em 2015, e no trabalho de Neves et al20, em 2015 e de Prudente et al21, em 2018. Já no trabalho de Schaefer et al22, foi verificado que a capacidade resolutiva do dispositivo não dependia da camada de pó e sim do sistema e da técnica utilizada, condição reforçada no trabalho de Abdel-azim et al18, em 2015, onde não foi apresentado diferença significativa entre dois grupos com escaneamento intra-oral um com aplicação e outro sem. Acredita-se que a dificuldade de uma camada homogênea somada ao alívio adicional da peça promova valores  que variam com as condições adversas, afetando a acurácia (valores próximos aos reais) e a precisão ( valores próximos entre si).

O escaneamento extra-oral do modelo de gesso apresenta valores bons de adaptação marginal das peças na maioria dos trabalhos estudados, justificando-se pela contração do molde pela liberação do subproduto hidrogênio, mesmo sendo o material de escolha preciso e estável dimensionalmente, somados a compensação das alterações volumétricas dadas pela expansão do gesso23. Apenas nos trabalhos Pedroche et al24, em 2016 e  Malaguti et al25 em 2017, o escaneamento do molde, e não do modelo, apresentou valores aceitáveis de fenda marginal. Shembesh et al13, em 2016, confirmou a superioridade em adaptação das peças obtidas do escaneamento de bancada em peças de Zircônia11.

A maioria dos estudos utiliza como material de escolha das restaurações a cerâmica  Dissilicato de Lítio, poucos trabalhos comparam mais de 2 tipos de material restaurador. Seelbach et al12, em 2013, teve 5 grupos alterando o tipo de escaneamento e apenas no grupo do CEREC utilizou cerâmica de dissilicato de lítio obtendo resultados semelhantes aos demais grupos com a zircônia, mostrando não ter diferença significativa entre os materiais. Nam et al26, demonstrou que o dissilicato de lítio demonstrou valores maiores de desajustes no gap interno quando comparado com coroas metalocerâmicas.  Em uma revisão sistemática de literatura, Chochlidakis et al27 concluiu que as cerâmicas vítreas apresentaram valores maiores de desajuste quando comparados a zircônia, porém sem diferenças significativas. Avaliando a resposta imunológica do elemento reabilitado com diferentes materiais restauradores, verificou-se que não existe diferença significativa entre zircônia, metalocerâmica e o dissilicato de lítio.28 Não há na literatura um consenso de qual o material restaurador apresenta os menores níveis de desajuste, a escolha do material deve ser embasada na baixa resistência de fresagem da cerâmica, sua biocompatibilidade  e principalmente do inviabilidade da zircônia na utilização do método de avaliação de adaptação por microtomografia computadorizada, considerado um método preciso, com uma alta magnificação da imagem e mais abrangente no sentido de números de mensurações por não ser um método destrutivo de amostras 27,29,51. A escolha do material deve ser embasada em suas propriedades mecânicas e seus benefícios estéticos, não afetando a acurácia dos equipamentos de tomadas de impressão.

A digitalização de superfície sem que haja o contato direto, utilizando o comprimento de onda de uma emissão de luz que reflete na superfície sendo capturada por um sensor que usa da engenharia reversa e técnicas do sistema de triangulação para cálculo de seus algoritmos. O sensor não apenas captura a fonte de luz projetada pelo dispositivo, mas também pode capturar a luz ambiente podendo saturar o sensor31,32. Portanto o controle da luz ambiente foi de extrema valia no momento do escaneamento, fato que se fosse realizado o estudo in vivo, em uma cadeira odontológica o foco da cadeira poderia alterar a qualidade da imagem capturada, ou apenas retardar o processo de captura dependendo da intensidade da luz. A luz ambiente penetra no sensor sem orientação e com alta dispersão, afetando na formação da nuvem de pontos digitalizados 12, 31, 32. O princípio básico dos dispositivos utilizados na maioria das pesquisa foi o de seccionamento óptico ultrarrápido adicionados a microscopia confocal, fazendo com que o sistema reconheça possíveis variações do plano de foco enquanto mantém a relação espacial do escâner e da superfície à ser transcrita. A captação de sucessivas imagens capturadas em rápida velocidade reduz a influência do movimento relativo entre a ponteira do scanner e o movimento do paciente27. 

As estratégias de escaneamento orientada pelo fabricante de cada sistema intra-oral deve ser adaptada com a condição clínica e a arcada iniciando sempre pela oclusal.33 A superfície escaneada forma diferentes algoritmos lidos pelo software na extração final da superfície do modelo, incluindo algoritmos de captação, de alinhamento, de eliminação de pontos e alisamento/ limpeza da superfície. Somados a esses mecanismos de tratamento do arquivo particulares de cada software e suas atualizações34, como a somatória de inteligência artificial nos últimos modelos de scanner. Temos inúmeras variáveis de tecnologia que afetam positivamente ou negativamente a captação, tamanho e disposição dos triângulos formados pela estrutura física (hardware, ambiente de captação, operador e manuseio)22. A superfície do modelo é descrita por uma linguagem em STL, dita pelos tamanhos dos triângulos STL formados, os quais variam entre diferentes tipos de sistemas de aquisição de imagem, bem como em diferentes tomadas dentro do mesmo sistema, reforçando a idéia que é necessário treinamento do operador para padronização do manuseio do dispositivo intra-oral.35

Seguindo as evidências científicas de maior precisão, nos grupos de escaneamentos extra-orais foram realizadas moldagens previamente a digitalização feitas em um único passo clínico .33, 36

A espessura de borda não foi padronizada em todos os estudos, sendo um critério importante para a avaliação de sobre contornos ou sub contornos, no ponto de vista da adaptação marginal horizontal. Fator etiológico para inflamações e escoriações no tecido mole adjacente. 

Os estudos que utilizaram máquinas de fresagens de 5 eixos, correspondendo a uma máquina industrial, onde a vibração é mínima e a reprodução de detalhes é de alta capacidade14,37. 

Um fator que influencia diretamente o assentamento total da peça confeccionada é o uso de um agente cimentante, podendo afetar a adaptação marginal de diferentes intensidades de acordo com a viscosidade do material. No trabalho de Wolfartet al5, verificou que o gap marginal pode aumentar de 13 à 22µm  após a cimentação, afirmação confirmada em outros trabalhos.38,39,40  A utilização de um agente cimentante de alta fluidez é importante para o assentamento completo, sendo uma variável nas precisão e acurácias das peças obtidas pelos diferentes equipamentos e técnicas.

O tipo de término afeta indiretamente o assentamento final das estruturas, porém sendo apenas necessário que ângulos internos estejam arredondados para facilitar o escoamento dos cimentos, não havendo diferença significativa na adaptação de peças feitas em  chanfro ou em ombro com ângulo interno arrendondado.41 O escoamento do agente cimentante e o preparo são de suma importância no assentamento final das restaurações, porém o alívio interno pré – determinado no desenho da estrutura deve existir,42,43 respeitando um limite máximo,  já que quanto maior o alívio menor a resistência a fratura da peça44.

A avaliação experimental repetidas das fendas buscam fornecer resultados sobre a capacidade reprodutiva dos dispositivos e seus métodos de confecção, avaliando a precisão, que representa a proximidade entre os valores obtidos em todas as repetições,  e a exatidão, onde os valores devem corresponder o mais próximo ao real. Métodos in vitro apresentam uma maior facilidade de mensuração que in vivo, onde apenas avaliações clínicas subjetivas ou através de softwares avançados de engenharia reversa poderiam quantificar de forma objetiva e precisa os dados. 

A padronização de todas as etapas e procedimentos, juntamente com o mesmo operador nas impressões e o mesmo técnico experiente  em todos os desenhos das estruturas obtidas fazem com que realmente seja avaliado o método de aquisição de imagem. Trabalhos que preconizam grandes quantidades de sítios avaliados aferem melhor a precisão como de Groten et al45, onde preconiza 50 sítios por amostra. Demonstrando que a partir de um método de avaliação não destrutivo como a microtomografia computadorizada torna-se mais fácil o poder de inferência e a consequente precisão do estudo.Todo o projeto da restauração no CAD deve ter configurações padronizados, feitos individualizados pelo mesmo técnico com experiência. Apesar dessa dedicação, erros no desenho podem acontecer individualmente sendo causa dos desajustes marginais afetando a convergência de resultados. Por tal fato, é necessário a execução de forma treinada, meticulosa e atenta em todas as etapas.35

O uso clínico dos dispositivos para aquisição de imagem digital apresenta um crescimento constante, dividindo-se em dois tipos de escaneamentos, extra-oral e o intra-oral ou também chamado de método direto de captação. Todo método direto, apresenta uma menor probabilidade de distorção de imagem, além de eliminar a necessidade da utilização de moldeiras, materiais de impressão e de armazenamento físico dos modelos resultando em uma redução de custo e de tempo clínico e um maior conforto ao paciente.14 Em casos onde há  necessidade de modelos físicos para a confecção das próteses, outras tecnologias podem ser empregadas, como a impressão em 3D.   

Dentre uma grande variedade de comparações de sistemas, métodos e técnicas de impressão presentes na literatura, não há um consenso sobre uma superioridade de algum método de aquisição de imagem ou até mesmo em comparação com a técnica convencional. Neves et al46, em 2014, demonstrou que tanto a moldagem como a técnica de confecção das estruturas de forma convencional apresentaram resultados de desajustes inferiores, em outro estudo a técnica convencional também apresentou melhores resultados porém sem uma diferença significativa entre os dois métodos. No trabalho de Alfaro et al47, em 2015, o método digital apresentou melhores resultados, porém sem diferenças significativas. Já nos trabalhos de Alqahtani et al37 e Mostafa et al48 houve uma superioridade dos métodos digitais, confirmada em algumas revisões sistemáticas de literatura.27, 49, 50 Quando a avaliação é entre os dispositivos de uso direto (intra-oral) ou indireto (extra-oral).O trabalho de Neves et al28, avaliou um scanner intra-oral com pó e três métodos indiretos (escaneamento da moldagem, escaneamento do modelo de gesso sem pó e escaneamento do modelo de gesso com pó), os resultados foram clinicamente aceitáveis porém o escaneamento da moldagem convencional obteve os maiores desajustes. Shembesh et al13 obteve os melhores resultados nos grupos intra-orais do que no escaneamento da moldagem convencional e do modelo de gesso. Mesmo que a superioridade dos dispositivos intra-orais não seja bem delimitada o seu uso é justificado pelos valores de precisão semelhantes aos métodos convencionais já consagrados e pela sua alta eficiência otimizando tempo clínico e um maior conforto relatado pelo paciente.14, 50, 51, 52, 53

Tendo em vista todas as vantagens do uso do dispositivo intra-oral e o potencial de evolução da tecnologia, este presente estudo que avaliou trabalhos com diversas tecnologias e métodos podemos concluir que os dispositivos intra-orais conseguiram resultados muito próximos do convencional e do limite aceitável.  

Em sistemas de plataforma fechada, não é possível a padronização dos procedimentos do CAD/CAM e a avaliação correta, visto que a conversão de arquivos resultaria em perda de qualidade do modelo virtual de trabalho.51

De acordo com estudos atuais, a precisão de scanners intraorais e extraorais tem sido amplamente debatida em diferentes contextos experimentais. No estudo de Zarbakhsh et al. (2021), a análise em modelo de molar indicou que o scanner intraoral apresentou melhor adaptação, com menores distâncias entre a estrutura e a superfície do modelo, demonstrando sua eficácia em varreduras localizadas. Esse resultado é consistente com o estudo de Shah et al. (2023), que concluiu que scanners intraorais têm maior precisão em varreduras de arco parcial, embora os extraorais também apresentem valores dentro de limites clinicamente aceitáveis.

Em contrapartida, Ellakany (2021) identificou maior precisão nos scanners extraorais ao utilizar modelos de gesso convencionais. Essa superioridade dos scanners extra-orais também foi relatada por Kernen et al. (2022) em um estudo in vivo, onde a digitalização extra-oral demonstrou maior consistência, especialmente em escaneamentos que envolvem maior detalhamento. O contraste entre esses estudos pode ser explicado pelo fato de os scanners intraorais serem mais sensíveis a variações em técnicas de digitalização e distâncias maiores, enquanto os extraorais operam em ambientes mais controlados, o que potencializa sua precisão.

De maneira semelhante, o trabalho de Ellakany, Al-Harby e Aly (2022) corroborou a maior precisão dos scanners extraorais, particularmente em modelos tridimensionais. Entretanto, Sason et al. (2018) apontaram que, em varreduras de regiões localizadas, como o intervalo entre o segundo molar e o segundo pré-molar, o scanner intraoral superou o extraoral, apresentando menores desvios. Esse achado sugere que a escolha do scanner depende do tipo de aplicação clínica, com os intraorais sendo mais indicados para varreduras em pequenas áreas e os extraorais para situações que demandam maior detalhamento de modelos maiores.

Uma grande variabilidade de protocolos metodológicos de pesquisa abordando técnicas de impressão, de cimentação, tipos de restauração bem como diferentes sistemas computadorizados de aquisição de imagem, de softwares para CAD e diversas formas de CAM dificultam uma padronização eficiente nos estudos científicos. Adicionados à toda gama de diversidade presente no mercado, temos ainda a velocidade acelerada de inovação tecnológica com a morosidade na publicação de artigos e estudos. Os estudos in vitro sobre adaptação das restaurações produzidas por diversos meios digitais são mais numerosos, quando comparados com os estudos in vivo que apresentam uma maior dificuldade em mensurar. Há ainda uma deficiência de trabalhos publicados a respeito da taxa de sobrevivência dessas restaurações obtidas a um longo prazo.  Os trabalhos selecionados mostram um potencial dos sistemas intra-orais, apresentam resultados similares à técnica convencional com a vantagem de um maior conforto ao paciente e em um menor tempo clínico.52,53

Conclusão

No presente estudo, a maioria dos trabalhos foram estudos experimentais in vitro  os quais apresentam limitações por não apresentarem a condição real na boca. Conclui-se majoritariamente, dentre as pesquisas, que os  métodos de aquisição direta da imagem (intraoral) e  o extra-oral do modelo de gesso apresentam resultados clinicamente aceitáveis de adaptação das estruturas obtidas. O escaneamento extra-oral da moldagem convencional apresentou valores com diferenças significativas dos demais e acima do limite clínico aceitável, sendo uma modalidade não indicada pela não compensação dimensional da contração (molde) e expansão (gesso). A necessidade de controle de fatores externos como luz ambiente, padronização de estratégias de escaneamento de acordo com o fabricante do equipamento e a capacitação e aperfeiçoamento do operador dentro de uma curva de aprendizado são fatores que devem ser considerados com relevância clínica dentre os parâmetros de acurácia e precisão. Devido a constantes atualizações dos softwares e a introdução de inteligências artificiais, há a necessidade de mais trabalhos em maior velocidade de publicação.

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