ADVANCED MATERNAL AGE AND FERTILITY: STRATEGIES FOR PRESERVATION AND TREATMENT IN HUMAN REPRODUCTION
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202411290735
Gabriela da Silva Miranda1,
Lúcia Ellem Araujo Barreto1,
Bruno Souza Menezes1,
Carolina Souza Delvali2
RESUMO
Através de artigos de revisão de literatura, foram avaliadas a preservação da fertilidade feminina e as técnicas de reprodução humana utilizadas para se alcançar uma gestação em idade avançada. Nesse artigo foram apresentados dados que ajudarão mulheres, que pretendem adiar a maternidade, a se manterem informadas antecipadamente, podendo preservar a fertilidade ou então seguir por outros meios que a ciência disponibiliza para que possam gestar mesmo em idade avançada. Dentre os itens abordados estão as técnicas utilizadas, sendo elas a Criopreservação de Óvulos, Fertilização in Vitro (FIV), Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI) e a Criopreservação de Embriões. Por fim, foi concluído que é possível adiar a gestação com segurança, seja essa decisão por fatores sociais, econômicos e/ou culturais.
Palavras chaves: idade materna, fertilidade feminina, reprodução assistida, saúde reprodutiva, gravidez tardia
ABSTRACT
Through literature review articles, we evaluated in this article the preservation of female fertility and the human reproduction techniques used to achieve pregnancy at an advanced age. In this article, we present data that will help women who intend to postpone motherhood to stay informed in advance, enabling them to preserve fertility or explore other scientific means to conceive even in later stages of life. Among the techniques discussed are Oocyte Cryopreservation, In Vitro Fertilization (IVF), Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI), and Embryo Cryopreservation. Finally, we conclude that it is possible to postpone pregnancy safely, whether this decision is due to social, economic, and/or cultural factors.
Keywords: maternal age, female fertility, assisted reproduction, reproductive health, Late pregnancy
INTRODUÇÃO
A reprodução humana assistida (RHA) surgiu como uma solução para os desafios da infertilidade, uma questão que afeta uma quantidade significativa de pessoas ao redor do mundo. A RHA teve seu marco inicial com o nascimento do primeiro “bebê de proveta”, Louise Brown, em 1978, na Inglaterra, graças à técnica de Fertilização In Vitro (FIV). Desde então, as técnicas de reprodução assistida evoluíram significativamente (1) (2).
No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelece regras para a utilização das técnicas de reprodução assistida (TRA). As resoluções do CFM, estabelecem normas éticas para a utilização das TRA, assegurando que os direitos reprodutivos sejam respeitados, além de proteger os indivíduos envolvidos, garantindo que os tratamentos sejam realizados de maneira responsável e ética (3) (4).
Os profissionais biomédicos tiveram sua atuação regulamentada na área de reprodução humana assistida pelo Conselho Federal de Biomedicina (CFBM) por meio da Resolução nº78 de 29 de abril de 2002. Essa resolução estabelece que o biomédico com especialização em reprodução assistida pode realizar atividades como coleta de óvulos, preparação de espermatozoides, manipulação de embriões e criopreservação. A regulamentação garante que esses profissionais estejam devidamente qualificados para contribuir com os tratamentos de infertilidade, garantindo uma importante opção de carreira e ajudando a suprir a crescente demanda por tratamentos de reprodução assistida (5).
A procura por tratamentos de medicina reprodutiva tem aumentado significativamente, especialmente entre mulheres em idade avançada. A idade materna avançada (IMA), é definida como igual ou maior que 35 anos (6).
Também existe uma subcategorização para mulheres em idade materna muito avançada, comumente definida em mulheres acima de 45 anos. Os dois termos, tanto a IMA, quanto a idade materna muito avançada, estão associados às complicações na gravidez em mulheres nessa faixa etária; como diabetes mellitus gestacional, pré-eclâmpsia, trabalho de parto prematuro, aumento do risco de abortos, os riscos de síndrome de Down e outras doenças genéticas e crônicas. (7) (8)
Um dos desafios enfrentados na IMA são as aneuploidias, que são alterações no número de cromossomos nos embriões. As aneuploidias podem levar a abortos espontâneos ou a nascimentos de bebês com síndromes genéticas, como a síndrome de Down. A prevalência aumenta com a idade da mulher, tornando-se um fator importante a ser considerado nos tratamentos de Reprodução Humana Assistida (RHA) (9).
Por fatores sociais, étnicos e culturais que têm influenciado as decisões reprodutivas, a cada dia mais mulheres optam por adiar a maternidade (10)(11). Diante desse contexto, surge a seguinte questão: Como as técnicas de reprodução humana podem auxiliar a preservar a fertilidade e a contornar a infertilidade em mulheres com idade avançada?
Do ponto de vista fisiológico, o ciclo de envelhecimento reprodutivo feminino começa ainda durante o desenvolvimento embrionário. A ovogênese, que é o processo de formação dos gametas femininos, é interrompida após o nascimento, e mais nenhuma célula germinativa será formada ao longo da vida da mulher. E com a chegada da menarca (primeira menstruação), esse número começa a diminuir progressivamente. Essa redução da reserva ovariana é um dos principais desafios enfrentados por mulheres em idade avançada, uma vez que a quantidade e a qualidade dos óvulos disponíveis diminuem com a idade (12).
Nesse contexto é importante entender o ciclo menstrual, um processo que ocorre em média a cada 28 dias em mulheres em idade reprodutiva, podendo variar de uma mulher para outra. Pode ser dividido em duas fases principais, a fase folicular e a fase lútea e são separadas pela ovulação. Durante a fase folicular, alguns folículos antrais iniciam o crescimento sob a influência do hormônio folículo-estimulante (FSH) (13); folículos antrais são pequenas estruturas presentes nos ovários que podem conter óvulos em potencial. Em um processo natural, apenas um se torna dominante e irá liberar um óvulo durante a ovulação (14).
Após a ovulação, inicia-se a fase lútea, onde o folículo dominante se transforma em corpo lúteo, uma estrutura temporária que tem como função produzir o hormônio progesterona. Este hormônio prepara o útero para a implantação do embrião. Se a gravidez não ocorre, o corpo lúteo se degenera, resultando em uma queda nos níveis de progesterona. Essa diminuição hormonal é o gatilho para o início da menstruação e início de um novo ciclo (15).
Com o passar dos anos, a reserva ovariana diminui e os ovários respondem cada vez menos aos hormônios que regulam o ciclo menstrual. Esse período é chamado de climatério e é marcado por irregularidades menstruais, ondas de calor, mudanças de humor, entre outros sintomas característicos dessa fase. A mulher atinge a menopausa quando há a ausência de menstruação por um intervalo maior do que 12 meses seguidos (16).
Além de ajudar na questão de idade avançada, as técnicas de reprodução assistida também têm um papel importante no alcance da maternidade para casais homoafetivos femininos. Em casais onde existe uma diferença de idade entre as parceiras, a mulher mais jovem pode ceder seus óvulos para a parceira, com maior idade, gestar. Outra alternativa é, se a mulher com maior idade tiver óvulos congelados, a parceira mais jovem pode gestar. Essas opções dentro das TRA permitem que ambas participem do processo de concepção e gestação (17).
O uso desse tipo de TRA por casais homoafetivos é regulamentada pela Resolução nº 2.168/2017 do CFM (18). A técnica denominada como ROPA (Recepção de óvulos da parceira), é uma opção onde os óvulos de uma parceira são fertilizados e o embrião resultante é implantado no útero da outra. A doação de semên, necessária para a fertilização, deve ser anônima ou de um parente até quarto grau, e não pode ter fins lucrativos (19).
Para chegar a escolha da TRA mais adequada diversos fatores devem ser levados em consideração, como histórico de infertilidade, planejamento prévio e preferências da mulher em busca do tratamento. Entre as possíveis técnicas destacam-se a criopreservação de óvulos, FIV, injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), além da recepção de óvulos e embriões (20).
Cada técnica tem suas indicações e podem ser adaptadas às necessidades individuais de cada paciente. Além disso, a abordagem multidisciplinar, envolvendo ginecologistas, embriologistas, geneticistas, enfermagem, farmacêuticos e psicólogos, é fundamental para oferecer suporte às mulheres que passam por tratamentos de RHA (21).
O Objetivo deste trabalho é conscientizar mulheres a respeito da implicância da idade avançada na fertilidade, além de mostrar alternativas de tratamentos dentro da reprodução humana assistida.
JUSTIFICATIVA
A escolha desse tema se justifica pelo grupo crescente de mulheres adiando a maternidade, visando primeiramente a estabilidade financeira, emocional e a realização pessoal. Esse adiamento está associado a desafios encontrados na idade materna avançada, incluindo diminuição da fertilidade, aumento das complicações durante a gravidez e maior incidência de problemas de saúde em geral tanto para a mãe gestante quanto para o bebê.
Este estudo é relevante do ponto de vista acadêmico, pois contribui no avanço do conhecimento científico sobre a fertilidade feminina e os desafios enfrentados por mulheres que optam por conceber em idades avançadas. Analisando implicações biológicas, sociais e psicológicas, o trabalho pode fornecer conhecimento e despertar interesse ao assunto a mulheres que passam ou passaram por tais problemas, levando a formulações de políticas públicas, práticas clínicas e programas educacionais voltados para a saúde reprodutiva das mulheres em diferentes faixas etárias.
METODOLOGIA
Este estudo consiste em uma revisão bibliográfica baseada em artigos científicos disponíveis nos bancos de dados PubMed, Scielo e Google Acadêmico, publicados até o ano de 2024. A pesquisa abrange os temas idade materna avançada, reprodução humana assistida e saúde da mulher, utilizando as palavras-chave: idade materna, fertilidade feminina, reprodução assistida, saúde reprodutiva e gravidez tardia. Foram excluídos artigos que não estavam alinhados ao tema principal ou que estavam em idiomas diferentes de português e inglês. Devido ao grande volume de artigos encontrados, foram selecionados aqueles que apresentavam informações relevantes e diretamente relacionadas ao objetivo do estudo.
IMPACTO DA IDADE AVANÇADA NA FERTILIDADE FEMININA
De acordo com o Ministério da Saúde, órgão do governo federal brasileiro responsável por formular e fiscalizar questões relacionadas à saúde pública no país, gestantes com idade igual ou superior a 35 anos são consideradas tardias ou em idade avançada. Essa condição, está associada a um maior risco de complicações durante a gestação, caracterizando-a como de alto risco. (22)
Entre os riscos associados às gestações em mulheres possuindo idade avançada, estão a diabetes gestacional (DMG), hipertensão gestacional, aneuploidias embrionárias e pré-eclâmpsia. (23)
A hipertensão arterial é a complicação mais frequente no período gestacional, sobretudo em mulheres com a faixa etária superior a 35 anos, apresentando uma incidência de duas a quatro vezes superior em relação a mulheres mais jovens. Essa maior predominância pode ser associada ao comprometimento vascular relacionado ao processo de envelhecimento, que aumenta a chance de pressão alta durante a gestação, mesmo que não seja detectada por exames médicos e avaliações clínicas. (24)
Além disso, a hipertensão arterial pode causar hemorragia puerperal, eclâmpsia, dentre outros. Os transtornos hipertensivos na gestação, sobretudo a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia, exercem forte impacto nos resultados obstétricos e nos problemas graves durante o período perinatal. Essas condições são os principais fatores de mortalidade materna no Brasil. (25)
A pré-eclâmpsia é uma condição exclusiva da gravidez, caracterizada pela ocorrência de pressão arterial elevada, podendo estar associada ou não à proteinúria, que é a eliminação de 300 mg ou mais de proteína na urina em um período de 24 horas. Esse quadro surge em gestantes com níveis normais de pressão arterial e costuma ser identificado após a 20ª semana de gestação. (26)
As síndromes hipertensivas na gravidez têm causa complexa e que ainda não foram completamente esclarecidas. Porém, podemos compreender que se trata de um desequilíbrio entre o volume de sangue e a capacidade dos vasos de se adaptarem, o que danifica órgãos como cérebro, fígado, rins e placenta. (25)
A pré-eclâmpsia afeta entre 1,5% e 16,7% das gestações mundialmente, resultando em aproximadamente 60.000 mortes maternas e mais de 500.000 partos prematuros por ano. Quando não tratada adequadamente, a condição pode progredir para eclâmpsia, caracterizada por crises intensas de convulsões musculares. (27)(28)
Em países em desenvolvimento, como o Brasil, a pré-eclâmpsia é relativamente comum, afetando entre 6 e 100 recém-nascidos vivos a cada 10 mil. Essa condição está ligada ao aumento das taxas de mortalidade materna e fetal, especialmente quando há atraso no início dos procedimentos necessários para reverter o quadro. (29)
Da mesma forma, outras condições como a diabetes gestacional também representam riscos significativos para a saúde materna e fetal. Estudos indicam que a diabetes gestacional é de três a seis vezes mais comum em mulheres com mais de 40 anos do que em aquelas entre 20 e 29 anos. (24).
Além disso, o sobrepeso e a obesidade são fatores importantes no desenvolvimento da diabetes mellitus gestacional, condição que pode afetar o desenvolvimento e a saúde do bebê. O excesso de glicose no sangue da mãe atravessa a placenta e chega ao feto, fazendo com que ele cresça de forma acelerada. (30)
Nesse contexto, destacam-se as malformações como macrossomia, síndrome do desconforto respiratório e hipoglicemia neonatal. A macrossomia fetal é definida quando o peso do recém-nascido é igual ou superior a 4.000 g, ou quando está acima do percentil 90, ou seja, quando o bebê pesa mais do que 90% dos bebês da mesma idade gestacional, indicando um crescimento superior ao padrão. (31) (32)
Outra complicação comum é a síndrome do desconforto respiratório (SDR), relacionada à imaturidade dos pulmões e à dificuldade do recém-nascido (RN) em se adaptar à vida fora do útero, além da imaturidade de outros órgãos. A gravidade da condição aumenta com o grau de prematuridade, refletindo a relação entre a maturação pulmonar e a idade gestacional. (33)
Já a hipoglicemia neonatal ocorre quando, nas primeiras horas de vida, o recém-nascido produz insulina em excesso devido aos altos níveis de glicose da mãe durante a gravidez. Após o nascimento, a glicose disponível cai rapidamente, levando a hipoglicemia do RN. (34)
Outro risco relacionado a gravidez tardia é o aborto espontâneo, complicação frequente na gestação. A idade materna avançada é considerada como fator de risco e são várias as causas de abortamento, porém, as alterações cromossômicas são responsáveis por cerca de 50% dos abortos espontâneos, no primeiro trimestre, que ocorre entre 8 e 12 semanas. (35)
Casos de aneuploidia ocorrem quando a quantidade de cromossomos está alterada, possuindo número total de cromossomos diferente do padrão normal, seja por excesso (trissomia) ou por escassez (monossomia), levando a uma disjunção cromossômica. Porém, existem diversos outros tipos de alterações cromossômicas como deleção, duplicação, isocromossomo, inversão, cromossomo em anel e translocação, o qual não nos aprofundaremos neste presente estudo. (36)
Evidências mostram que a síndrome de Down é o distúrbio cromossômico mais comum e está associada ao envelhecimento dos ovócitos. Com o avanço da idade feminina, o risco de falhas na divisão cromossômica aumenta, como a trissomia. Mulheres com idade avançada têm um risco significativamente maior de ter um filho com síndrome de Down, especialmente após os 40 anos, com um aumento de 20,5 vezes em relação às mulheres entre 20 e 34 anos (37) (38)
Além disso, o impacto clínico dos abortos para a saúde feminina podem envolver prejuízos psicológicos, uma vez que depois de um aborto espontâneo, pode vir a tona alguns sentimentos como luto, tristeza, raiva e culpa (39).
Outros riscos associados a gravidez tardia incluem: placenta prévia, infecções do trato urinário, parto prematuro fetal, descolamento de placenta, ruptura prematura de membranas (rpm) e maior frequência de partos operatórios em casos de trabalho de parto prematuro. (24)
TÉCNICAS UTILIZADAS PARA PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE
1 – CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS
A criopreservação de óvulos é uma técnica cada vez mais utilizada por mulheres em idade fertil, que pretendem adiar a maternidade, mas querem garantir a preservação de seus gametas. (40)
O processo de criopreservação, assim como outras técnicas dentro da RHA é complexo e envolve várias etapas. Inicialmente, ocorre a estimulação ovariana, onde medicamentos hormonais são administrados com intuito de estimular o crescimento e amadurecimento dos folículos antrais (41); pequenas estruturas presentes nos ovários que podem, ou não, conter óvulos em desenvolvimento. (12)
A próxima etapa é a coleta de óvulos, realizada por um fertileuta, médico especializado em Reprodução Humana Assistida, que por meio de um procedimento minimamente invasivo, guiado por ultrassom transvaginal acoplado a uma agulha de punção, os óvulos são aspirados dos folículos. (42).
Por fim, após passarem por uma análise dos embriologistas, os óvulos maduros vão para a vitrificação. Essa técnica de criopreservação envolve um resfriamento rápido, no qual são utilizados crioprotetores, substâncias adicionadas aos meios de suspensão, para prevenir a formação de cristais de gelo. (43)
2 – FERTILIZAÇÃO IN VITRO
A FIV é uma técnica da Reprodução Humana Assistida (RHA) que tem como principal objetivo obter embriões de qualidade por meio da manipulação de ambos os gametas (espermatozoides e óvulos). A taxa de sucesso da FIV pode variar entre 30% e 35% em mulheres com até 35 anos e, a partir dos 40 anos, a taxa de gravidez cai para aproximadamente 15%. (44)
Inicialmente, a paciente é submetida à estimulação ovariana, semelhante ao processo de criopreservação de óvulos. Após a aspiração folicular, os óvulos são analisados e podem seguir para a etapa de fertilização. Os espermatozoides utilizados também passam por análise e seleção feita pelos embriologistas; eles podem ser do parceiro da paciente e devem ser coletados via masturbação. (41)
Em casos de infertilidade masculina, os espermatozoides podem ser obtidos por meio de procedimentos cirúrgicos, como a aspiração percutânea dos espermatozoides nos epidídimos (PESA) ou a extração de espermatozoides do testículo por biópsia (TESE) (45). Além disso, em situações em que o parceiro não possui espermatozoides, em relacionamentos homoafetivos ou em produções independentes, a paciente pode optar por utilizar o banco de sêmen. (46)
Uma vez que os gametas foram analisados e selecionados. Os espermatozoides são colocados em uma placa de petri junto aos óvulos, este método simula a fertilização natural, permitindo que os espermatozoides se movam livremente e fertilizam os óvulos de forma semelhante ao que ocorre no trato reprodutivo feminino. (47)
Se a fertilização for bem-sucedida, os embriões resultantes continuarão a se desenvolver em um ambiente controlado por alguns dias, até que estejam prontos para serem congelados ou transferidos a fresco para o útero da paciente. (41)
3 – INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDES
A ICSI é uma técnica avançada de RHA e atualmente a mais utilizada nas clínicas de fertilidade devido à sua alta taxa de sucesso. Essa técnica tem se tornado o padrão por permitir uma fertilização mais precisa, mesmo quando a quantidade ou a qualidade dos espermatozoides é comprometida, aumentando significativamente as chances de de formação de embrião. (41)
O procedimento envolve a seleção de um espermatozoide, que é imobilizado e aspirado em uma micropipeta. Sob um microscópio de alta precisão, a micropipeta é inserida no óvulo, e o espermatozoide é injetado diretamente no citoplasma, garantindo a fertilização (20). Esse método também reduz as barreiras naturais que o espermatozoide teria que superar para fertilizar o óvulo por conta própria. (48)
Assim como na FIV, os embriões resultantes do procedimento são mantidos em incubadoras e monitorados para verificar a evolução dos embriões. Em seguida, podem ser congelados ou transferidos para o útero da paciente. (47)
4 – CRIOPRESERVAÇÃO DE EMBRIÕES
Após passarem pela fertilização no laboratório, seja pela FIV ou pela ICSI, os embriões são cultivados em um ambiente controlado por alguns dias, geralmente de 3 a 6 dias, geralmente até atingirem o estágio de blastocisto. Durante esse período, os embriologistas monitoram o desenvolvimento dos embriões, levando em consideração critérios como a taxa de divisão celular e a morfologia. (49)
Uma vez que os embriões completam essa etapa, podem ser transferidos a fresco para o útero da paciente ou congelados. Caso a paciente opte pelo congelamento, os embriões passam pelo processo de vitrificação e, em seguida, podem ser armazenados em tanques com nitrogênio líquido, onde permanecem viáveis até serem descongelados quando necessário. (50)
5 – TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA
A transferência embrionária é a etapa em que os embriões selecionados são introduzidos na cavidade uterina através de um cateter para tentativa de gravidez. Esse processo pode ocorrer de diferentes maneiras, com cada tipo de transferência sendo indicado de acordo com as necessidades e o histórico da paciente (51).
Em mulheres acima de 50 anos, por exemplo, é necessário apresentar relatórios médicos, como do cardiologista e de um ginecologista obstétrico, liberando-as para o tratamento. Além disso, o obstetra precisa afirmar que acompanhará a paciente durante toda a gestação, considerada de risco devido à idade (52).
Independente da técnica escolhida, a paciente passa por um processo de preparo endometrial, que ajusta o revestimento interno do útero para que se torne receptivo ao embrião, sincronizando-o com o estágio de desenvolvimento embrionário. O processo pode ocorrer com o uso de medicamentos hormonais ou de maneira natural, dependendo da resposta e das condições da paciente (53).
No preparo com medicamentos, são administrados hormônios como estrogênio e progesterona. Já no preparo natural, o endométrio é monitorado durante o ciclo menstrual espontâneo da paciente, sem intervenções hormonais. Em ambos os métodos, o desenvolvimento endometrial é acompanhado por ultrassonografias para determinar o momento ideal da transferência (54).
5.1 – TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES A FRESCO
Neste procedimento, os embriões são transferidos para o útero sem passarem pelo processo de congelamento. Após a coleta dos óvulos e a fertilização, os embriões são cultivados em laboratório, normalmente até o estágio de blastocisto, que é o estágio do embrião que apresenta maiores chances de implantação. Durante o período de estimulação ovariana e após a aspiração folicular, o endométrio é preparado para receber o embrião. (55)
Também existe a opção de transferência a fresco com óvulos previamente congelados, indicada para mulheres que passaram pelo processo de criopreservação de óvulos ou para aquelas que são receptoras de óvulos doados (56). Nesse caso, os óvulos podem ser fertilizados com sêmen de doador ou, se a paciente tiver um cônjuge (46).
No entanto, esse método não garante a formação de embriões, pois a fertilização e o desenvolvimento embrionário nem sempre resultam em embriões viáveis. Fatores biológicos podem interferir na qualidade dos óvulos, dos espermatozoides ou do próprio processo de fertilização (57).
Embora a transferência a fresco seja uma opção rápida e conveniente, alguns fatores, como níveis elevados de hormônios, espessura endometrial insuficiente ou outras condições que os profissionais considerem prejudiciais, podem tornar o congelamento de embriões uma alternativa mais segura e vantajosa. Realizar a transferência em um ciclo mais equilibrado aumenta as chances de sucesso (58).
5.2 – TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES DESCONGELADOS
A transferência de embriões descongelados é um procedimento em que embriões previamente criopreservados são descongelados e transferidos para o útero da paciente em um ciclo separado da estimulação ovariana (58).
Esse método oferece algumas vantagens, como maior flexibilidade para planejar a data da transferência. Além disso, possibilita um controle hormonal mais preciso e permite que o preparo endometrial seja feito de acordo com o tipo de ciclo escolhido, para atingir as condições ideais de espessura e receptividade do útero (51).
O processo começa com o descongelamento dos embriões, realizado pelos embriologistas. Durante esse procedimento, os embriões são avaliados para garantir que estejam em boas condições e viáveis para a transferência. Uma vez que o endométrio esteja adequadamente preparado, é realizada a transferência do embrião descongelado para o útero da paciente (53).
6 – RECEPÇÃO DE ÓVULOS E EMBRIÕES
A recepção de óvulos ou embriões é uma técnica indicada para mulheres que possuem baixa reserva ovariana, devido à menopausa ou que já se encontram no climatério. Esse processo permite que mulheres em diversas situações possam vivenciar a gestação e realizar o sonho de ter filhos (59).
A recepção de óvulos ocorre quando uma mulher recebe óvulos de uma doadora. Após a doação, esses óvulos são fertilizados com sêmen próprio ou de um doador, e os embriões resultantes são transferidos para o útero da receptora (60).
Na recepção de embriões, a paciente recebe embriões já formados e doados por um casal que, por razões pessoais ou médicas, optou por doar embriões excedentes de seus próprios tratamentos de fertilização. Esse processo é semelhante ao da recepção de óvulos, mas envolve embriões formados e previamente congelados (61).
A doação de óvulos e embriões é, em muitos países, anônima e voluntária, seguindo normas que tem como objetivo preservar a identidade da doadora, da receptora e do futuro bebê. No Brasil, a legislação também permite a doação de gametas entre familiares até a quarta geração, desde que não haja caráter comercial e sejam seguidos os critérios éticos e legais estabelecidos (3).
ÉTICA, LEGALIDADE E QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES SUBMETIDAS A TÉCNICAS DE FERTILIZAÇÃO EM IDADE AVANÇADA
A FIV e outras técnicas de reprodução assistida têm gerado debates éticos e legais em todo o mundo, especialmente quando aplicadas a mulheres em idade avançada.
No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelece normas éticas para a utilização das TRA. As resoluções do CFM, emitidas em diferentes anos , abordam questões como o número de embriões transferidos, criopreservação, doações de gametas e embriões, seleção de sexo por motivos não médicos e o status do embrião (3). A regulamentação das TRA varia de acordo com fatores sociais, financeiros, religiosos e culturais. A religião desempenha um papel significativo na formulação dessas normas. Por exemplo, países com diferentes religiões podem ter abordagens distintas em relação à TRA. (4)
Em resumo, as TRA constituem um campo complexo que abrange não apenas aspectos técnicos, mas também questões éticas, legais e culturais. No caso do útero de substituição, tanto as pacientes quanto às cedentes do útero devem assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, garantindo que todas as partes estejam plenamente informadas sobre o procedimento, seus riscos, benefícios e implicações jurídicas. (62)
CONCLUSÃO
Com base nos estudos realizados, concluímos que a idade avançada representa um desafio significativo para a fertilidade, pois as taxas de sucesso para uma gestação saudável começam a diminuir a partir dos 35 anos, e o risco de aneuploidias aumenta. Embora haja limitações biológicas devido ao avanço da idade feminina, como por exemplo o aumento na ocorrência de aneuploidias e o declínio da qualidade dos óvulos, esse trabalho apresenta estratégias eficazes que podem aumentar a chance de sucesso na gravidez.
Diante dos avanços nas técnicas de reprodução humana assistida, este estudo reafirma a importância de uma abordagem integrada e acessível para mulheres que desejam adiar a maternidade. No entanto, o acesso a essas tecnologias ainda é restrito por barreiras econômicas e culturais. Embora o tratamento seja eficaz, as taxas de sucesso tendem a diminuir com a idade, especialmente a partir dos 40 anos. Nesse contexto, a recepção de óvulos e embriões se destaca como uma opção viável.
O estudo também aborda questões éticas e legais relacionadas às técnicas de reprodução assistida e destaca a importância da liberação e acompanhamento médico para mulheres com mais de 50 anos, devido aos maiores riscos associados a uma possível gestação nessa faixa etária.
Dada a complexidade do tema, é crucial que políticas públicas avancem na regulamentação, no apoio financeiro e na disseminação de informações sobre esses procedimentos. Isso permitirá maior liberdade e um melhor planejamento familiar, garantindo que cada mulher possa tomar decisões conscientes sobre seu planejamento reprodutivo, alcançando a maternidade de maneira segura.
É de suma importância que a paciente tenha um acompanhamento minucioso, é necessário o monitoramento da saúde tanto da mãe quanto do feto. O pré natal é essencial para identificar e prevenir eventuais complicações, além disso, a alimentação e estilo de vida também são fundamentais para uma gestação sem maiores transtornos.
Juntamente com esses cuidados, um atendimento de alta qualidade durante o trabalho de parto pode contribuir significativamente em relação aos resultados dessa paciente, levando a uma gestação com mais segurança.
Com uma abordagem compassiva e bem-informada, é possível garantir que a maternidade, independentemente da idade, seja uma experiência segura e gratificante, alinhada aos desejos e necessidades de cada mulher.
REFERÊNCIAS:
1.Decat M, Maria, Scheffer BB. Reprodução assistida: Um pouco de história. Revista da SBPH. 2024;12(2):23–42. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-085820090 00200004
2. Rebar RW, Keator CS. The history and future of in vitro fertilization in the United States: the complex interrelationships among basic science, human medicine, and politics. F&S science. 2023;4(2):102–13. Disponível em: https://www.fertstertscience.org/article/S2666-335X(23)00012-5/abstract
3. Regulação das técnicas de reprodução assistida nas resoluções do Conselho Federal de Medicina: da liberalização gradativa à virada pró-vida. Revista de Antropologia. 2022. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/ra/article/view/198211/198503
4. LUNA, Naara. Regulação das técnicas de reprodução assistida nas resoluções do Conselho Federal de Medicina: da liberalização gradativa à virada pró-vida. Revista de antropologia, v. 66, 2023. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ra/a/H4WmkwwRJhyh73tP4c79PPc/
5, Penna I, Rêgo R, Ferreira L, Azevedo U, Ferreira França R. REPRODUÇÃO ASSISTIDA: a evolução da ciência no campo da reprodução humana [Internet]. Disponível em: https://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-content/uploads/sites/10001/2019/02/024_REPRODU%C3%87%C3%83O-ASSISTIDA-a-evolu%C3%A7%C3%A3o-da-ci%C3%AAncia-no-campo-da-reprodu%C3%A7%C3%A3o-humana.pdf
6. Fitzpatrick K, Tuffnell D, Kurinczuk JJ, Knight M. Pregnancy at very advanced maternal age: a UK population‐based cohort study. BJOG. 2016 Sep 1 [citado 2024 Abr 13];124(7):1097–106. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5484369/
7. M. Maternal age ≥45 years and maternal and perinatal outcomes: A review of the evidence. Midwifery. 2013 May 1; 29(5):479–89. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0266613812000484
8. Leader J, Bajwa A, Lanes A, Hua X, Ruth Rennicks White, Rybak N, et al. The Effect of Very Advanced Maternal Age on Maternal and Neonatal Outcomes: A Systematic Review. JOGC/Journal of obstetrics and gynaecology Canada [Internet]. 2018 Sep 1; 40(9):1208–18. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1701216317308289
9. Martins PL, Menezes RA. Gestação em idade avançada e aconselhamento genético: um estudo em torno das concepções de risco. Physis . 2022;32(2). Disponível em: https://www.scielo.br/j/physis/a/H4WmkwwRJhyh73tP4c79PPc/?lang=pt
10. United Nations. World Fertility Report, Highlights. 2015. Disponível em: https://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/fertility/worldFertilityReport2015_highlights.pdf
11. Littleboy K. Conceptions in England and Wales – office for national statistics . Gov.uk; Office for National Statistics. 2019 Abr 14 . Disponível em: https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarri ages/conceptionandfertilityrates/bulletins/conceptionstatistics/2017
12. Chumduri C, Turco MY. Organoids of the female reproductive tract. Journal of molecular medicine [Internet]. 2021 Feb 13 [citado 2024 Jun 9];99(4):531–53. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8026429/
13. Wolpe L, Granzoti R. View of Alterações Fisiológicas Associadas ao Ciclo Menstrual: Uma revisão sobre o tecido cutâneo / Physiological Changes Associated with the Menstrual Cycle: A review on skin tissue. Com.Br. [s.d.]. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BRJD/article/view/14650/12138
14. Gougeon A. Qualitative changes in medium and large antral follicles in the human ovary during the menstrual cycle. Annals Biol Anim Bioch Biophys 1979; 19:1464–1468.
15. Macedo Lembrance, A.J., Campos Pena, A., Macedo Lembrance, L., Garcia Felizari, A., Carvalho Paiva, F., & Maria Rocha Campos, S. (2020). Fisiologia do ciclo menstrual feminino e suas influências hormonais. Saúde da Mulher, 9, 81-88.
16. Critchley HOD, Babayev E, Bulun SE, Clark S, Garcia-Grau I, Gregersen PK, et al. Menstruação: Ciência e sociedade. Jornal Americano de Obstetrícia e Ginecologia [Internet]. julho de 2020;223(5). Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002937820306190
17. Vitule C, Couto MT, Machin R. Casais de mesmo sexo e parentalidade: um olhar sobre o uso das tecnologias reprodutivas. Interface [Internet]. 2015 Dec 1;19(55):1169–80. Disponível em: https://www.scielo.br/j/icse/a/rNWwJNp6y4ZCrzcKTK8j6Fp/?lang=pt
18. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.168/2017. Adota as normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida [Internet]. Diário Oficial da União. Brasília, p. 73, 10 nov 2017 [acesso 22 set. 2021]. Seção 1. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2017/2168
19. Machin R. Sharing motherhood in lesbian reproductive practices. BioSocieties. BioSocieties; 2014;9(1):42–59
20. Graham ME, Jelin A, Hoon AH, Maria A, Levey E, Graham EM. Assisted reproductive technology: Short‐ and long‐term outcomes. Developmental medicine and child neurology/Developmental medicine & child neurology [Internet]. 2022 Jul 18 [citado 2024 Jun 2];65(1):38–49. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dmcn.15332
21. Regino FA. O desejo de ter filhos e a construção de gênero nas políticas de saúde: análise da política nacional de atenção integral em reprodução humana assistida. Recife: Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Doutorado em Saúde Pública [Internet]. 2016 [citado 2024 Jun 9]. s://www.arca.fiocruz.br/bitstream/handle/icict/18278/2016regino-fa.pdf?sequence =2&isAllowed=y
22. De B, Barboza P, Calil1 C, Trigo1 I, Eller1 J, Silva1 L, et al. IDADE MATERNA AVANÇADA E SEUS DESFECHOS PREGNANCY ADVANCED MATERNAL AGE AND IT´S OUTCOMES [Internet]. Available from: https://revista.unifeso.edu.br/index.php/cadernosdemedicinaunifeso/article/view/1 691/779
23. Marinho VDcS, Costa JJS da, Ferreira APB, Paiva TF de A. Os Fatores de risco relacionados à maternidade tardia e a ocorrência de partos prematuros: uma revisão integrativa: Fatores de risco relacionados à maternidade tardia e a ocorrência de partos prematuros. Journal of Hospital Sciences [Internet]. 2023 Apr 18 [cited 2023 Dec 17];3(1):5–13. Available from: https://jhsc.emnuvens.com.br/revista/article/view/40/25
24. Alves NC de C, Feitosa KMA, Mendes MES, Caminha M de FC. Complicações na gestação em mulheres com idade maior ou igual a 35 anos. Revista Gaúcha de Enfermagem. 2018 May 21;38(4).
25. Cristina M, Moreira K, Elisângela M, Maria. Complications during pregnancy in women aged 35 years or older. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2018 May 19 [citado em 17 set. 2024];38(4). Disponível em: https://www.scielo.br/j/rgenf/a/sv9h8bdt75zgqKhgXwfSBmB/?lang=en
26. Antonio De Campos Prado1 C, Peppe2 M, Sanches L. DIRETRIZ CLÍNICA PARA PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E MANEJO DE SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO Guia Clínico INSTITUIÇÕES ALVO Equipe técnica do Projeto Todas as Mães Importam AUTORES DO DOCUMENTO [Internet]. Available from: https://www.einstein.br/DocumentosAcessoLivre/DIRETRIZ-CLINICA-PARA-P REVENCAO-DIAGNOSTICO-E-MANEJO-DE-SINDROMES-HIPERTENSIVA S-NA-GESTACAO-TMI.pdf
27. Carlos J, José P, Lopes G, Nelson R, Sérgio S, De Almeida H, et al. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia (Protocolo no. 01) Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez (RBEHG) [Internet]. Available from: https://www.cemicamp.org.br/wp-content/uploads/2022/04/PRE_ECLAMPSIA _ECLAMPSIA_PROTOCOLO_RBEHG_2020_.pdf
28. Jc P, Ml C, Rc C, Lg O, Ha K, Jgl R, et al. PRÉ-ECLAMPSIA PROTOCOLO 03 -2023 Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez Site da RBEHG [Internet]. Available from: https://rbehg.com.br/wp-content/uploads/2023/04/PROTOCOLO-2023.pdf
29. Pré-eclâmPsia editora con nexomm [Internet]. Available from: https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/12-PRE_ECLAyMPSIA.pdf
30. Carmo, Carvalho, Costa, Ferreira, Kussler, Maduro, et al. ARTIGO REVISÃO Eclâmpsia: abordagem ao diagnóstico e à conduta. Revista Médica de Minas Gerais [Internet]. 2008;18(3):25–8. Available from: https://rmmg.org/exportar-pdf/1300/v18n3s4a06.pdf
31. Oliveira RMA de, Lira JLM, Amorim DS, Calado MF, Santos W de J, Fernandes FN, et al. Macrossomia fetal e o risco de obesidade infantil. Research, Society and Development [Internet]. 2022 May 15;11(7):e5211729572–e5211729572. Available from: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/29572
32. De I, Vieira M. Macrossomia fetal: um desafio obstétrico. Rev Bras Ginecol Obstet [Internet]. 2006 Apr 1 [citado em 17 nov. 2024];28(4):211-3. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbgo/a/9yXHzFmHjXyr3RC9fxbPDLH/
33. Oliveira RMA de, Lira JLM, Amorim DS, Calado MF, Santos W de J, Fernandes FN, et al. Macrossomia fetal e o risco de obesidade infantil. Research, Society and Development [Internet]. 2022 May 15;11(7):e5211729572–e5211729572. Available from: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/29572
34. CONSENSO BRASILEIRO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA Suporte ventilatório na síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido Papel da CPAP no tratamento da SDR [Internet]. Available from: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/SDR.pdf
35 Rocha KNS, De Oliveira MA, Da Silva FA, Silvino MES, Borgonovi BMF, Neto AB, et al. Atualizações sobre a fertilização in vitro para reprodução humana / Updates on in vitro fertilization for human reproduction. Brazilian Journal of Health Review. 2022 Feb 17;5(1):3081–100.
36 De E, Médicas C, Farmacêuticas E Biomédicas. PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS COMO CAUSA DE ABORTO ESPONTÂNEO NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO: REVISÃO SISTEMÁTICA GOIÂNIA 2021 [Internet]. Available from: https://repositorio.pucgoias.edu.br/jspui/bitstream/123456789/1875/1/TCC-An drea-Deyse-FINAL.pdf
37. DIEGO MICHEL FERNANDES DA SILVA MONOSSOMIA EM MOSAICO DO CROMOSSOMO 13 UM RELATO DE CASO [Internet]. Available from: https://repositorio.pucgoias.edu.br/jspui/bitstream/123456789/444/1/Monografi a%202020.2%20Diego%20Michel%20Vers%c3%a3o%20.pdf
38. Gomes JCO, Domingueti CP. Fatores de risco da gravidez tardia. Brazilian Journal of Health and Pharmacy [Internet]. 2021 Dec 23;3(4):1–9. Available from: https://bjhp.crfmg.org.br/crfmg/article/view/139/95
39. Forni L, Paulista B. EFEITOS PSICOSSOCIAIS DESENVOLVIDOS EM MULHERES APÓS A VIVÊNCIA DO ABORTO [Internet]. 2021. Available from: https://www.usf.edu.br/galeria/getImage/768/2262754321836350.pdf
40. VENUTO CASTRO SOARES DE MOURA B, VIDAL DE SOUZA PENNA LF, CAMPOS LOPES MH, SOARES W, HELVÉCIO KALIL DE SOUZA J. MÉTODOS DE PRESERVAÇÃO DE FERTILIDADE: REVISÃO DE LITERATURA. Braz J Surg Clin Res BJSCR [Internet]. 2015 [citado 13 set 2024];Vol.13(3):56-64. Disponível em:https://www.mastereditora.com.br/periodico/20160131_111720.pdf
41. Gestação tardia e os impactos da atualidade na fertilidade. Revista FT [Internet]. 2024 [citado em 17 nov. 2024]. Disponível em: https://revistaft.com.br/gestacao-tardia-e-os-impactos-da-atualidade-na-fertilidad e/
42. Sarah Druckenmiller Cascante, Berkeley AS, Licciardi F, McCaffrey C, Grifo JA. Planned oocyte cryopreservation: the state of the ART. Reproductive BioMedicine Online [Internet]. 2023 Aug 24 [citedo 2024 Oct 3];47(6):103367–7. Disponível em: https://www.rbmojournal.com/article/S1472-6483(23)00466-2/fulltext
43. Rosa e Silva AC. Preservação de fertilidade. Rev Bras Ginecol Obstet [Internet]. Jun 2006 [citado 16 set 2024];28(6). Disponível em: https://doi.org/10.1590/s0100-72032006000600008
44. Oliveira M, Canha S, Dzik A, Novo NF, Juliano Y, Irene S, et al. A idade como fator prognóstico in vitro. Rev Bras Ginecol Obstet [Internet]. 2009 May 1 [citado em 21 nov. 2024];31(5):230-4. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbgo/a/C8yZyg8b8Zfm3pc7DM8TJQr/?utm_source=chatg pt.com
45. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. Sperm retrieval techniques for assisted reproduction. Int Braz J Urol [Internet]. 2011 Oct 1 [citado em 21 nov. 2024];37(5):570-83. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ibju/a/ZSS5JYNv7DKpnZ6WzzscgkM/
46. Fu X, Zhang Y, Gao S, Zhang M, Gao S, et al. Efficiency and safety of vitrification of surplus oocytes following superovulation: a comparison of different clinical indications of oocyte cryopreservation in IVF/ICSI cycles. Front Endocrinol (Lausanne) [Internet]. 2023 Oct 5 [citado em 17 nov. 2024];14. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10585140/
47. Souza KKPC, Alves OF. As principais técnicas de reprodução humana assistida. Saúde & Ciência em Ação [Internet]. 2016 [citado em 17 nov. 2024];2(1):26-37. Disponível em: https://www.revistas.unifan.edu.br/index.php/RevistaICS/article/view/182
48. Santos MF dos. Injeção intracitoplasmática de espermatozoides: questões éticas e legais. Rev Bras Saúde Materno Infantil [Internet]. 2010 Dec [citado em 17 nov. 2024];10. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbsmi/a/K3yjTNWWZ6J64kv8vWSJzVK/
49. Silva R, Carolina A. Preservação de fertilidade. Rev Bras Ginecol Obstet [Internet]. 2006 Jun 1 [citado em 18 out. 2024];28(6). Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbgo/a/8FnCS3MDt3SXMH58ysFQB6F/?lang=pt
50. Nagy ZP, Shapiro D, Chang CC. Vitrification of the human embryo: a more efficient and safer in vitro fertilization treatment. Fertil Steril [Internet]. 2020 Feb 1 [citado em 18 nov. 2024];113(2):241-7. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32106970/
51. Mumusoglu S, Polat M, Ozbek IY, Bozdag G, Papanikolaou EG, Esteves SC, et al. Preparation of the endometrium for frozen embryo transfer: a systematic review. Front Endocrinol (Lausanne) [Internet]. 2021 Jul 9 [citado em 18 nov. 2024];12. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8299049/
52. Bastos MG. Fertilização in vitro em mulheres com idade superior a 50 anos: aspectos clínicos e obstétricos: revisão sistemática [Internet]. Ibict.br. 2015 [citado em 18 nov. 2024]. Disponível em: https://bdtd.ibict.br/vufind/Record/UFF-2_51de7a08a572aab9061e2bb206fd7 1c6
53. Mackens S, Santos-Ribeiro S, van de Vijver A, Racca A, Van Landuyt L, Tournaye H, et al. Frozen embryo transfer: a review on the optimal endometrial preparation and timing. Human Reproduction [Internet]. 2017 Sep 8 [cited 2024 Nov 18];32(11):2234–42. Available from: https://academic.oup.com/humrep/article/32/11/2234/4107819
54. Lee JC, Badell ML, Kawwass JF. The impact of endometrial preparation for frozen embryo transfer on maternal and neonatal outcomes: a review. Reprod Biol Endocrinol [Internet]. 2022 Feb 28 [citado em 19 nov. 2024];20(1). Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8883648/
55. Chen Y, Zhou J, Chen Y, Yang J, Hao Y, Feng T, et al. Pregnancy outcomes after frozen embryo transfer and fresh embryo transfer in women of advanced maternal age: single-center experience. J Clin Med [Internet]. 2022 Oct 28 [citado em 20 nov. 2024];11(21):6395. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9654836/
56. Glujovsky D, Pesce R, Sueldo C, Marta A, Hart RJ, Ciapponi A. Endometrial preparation for women undergoing embryo transfer with frozen embryos or embryos derived from donor oocytes. Cochrane Library [Internet]. 2020 Oct 28 [citado em 20 nov. 2024];2020(10). Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8094620/
57. Tandulwadkar S, Patil M, Naik S. Optimising the outcome of embryo transfer. EMJ Reprod Health [Internet]. 2019 Aug 8 [citado em 21 nov. 2024];110-9. Disponível em: https://www.emjreviews.com/reproductive-health/article/optimising-the-outcom e-of-embryo-transfer/
58. Roque M, Lattes K, Serra S, Solà I, Geber S, Carreras R, et al. Fresh embryo transfer versus frozen embryo transfer in in vitro fertilization cycles: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril [Internet]. 2013 Jan [citado em 21 nov. 2024];99(1):156-62. Disponível em: https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(12)02181-4/fulltext
59. Fracog JL, PhD AT, Fracog CW. The use of donor eggs and embryos in the management of human infertility. Aust N Z J Obstet Gynaecol [Internet]. 1984 Nov [citado em 21 nov. 2024];24(4):265-70. Disponível em: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1479-828X.1984.tb0150 8.x?sid=nlm%3Apubmed
60. Dayal MB. Indications for egg and embryo donation. Springer eBooks [Internet]. 2013 Jan 1 [citado em 21 nov. 2024];19-22. Disponível em: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-1-4471-2392-7_2
61. Lee J, Yap C. Embryo donation: a review. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2003 Oct 16 [citado em 21 nov. 2024];82(11):991-6. Disponível em: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1034/j.1600-0412.2003.00362.x
62. BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 1988.
1Centro Universitário Faculdades Metropolitanas Unidas. Av Santo Amaro 1239, Vila Nova Conceição – CEP 04505-002, São Paulo – SP
2Centro Universitário Internacional. Praça Oswaldo Cruz, 124 – Paraíso – CEP 04004-903, São Paulo – SP