SURGICAL TREATMENT OF BRAIN ANEURYSM: ENDOVASCULAR APPROACHES AND OPEN SURGERY – AN INTEGRATIVE REVIEW ON EFFICACY, SAFETY AND RISK FACTORS.
Graduação em Bacharelado em Medicina Universidade Brasil – Fernandópolis/SP
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/os102411270934
Clara Borali Belentani¹ / Débora Danielly Araújo Silva² / Juliana Costa³ / Karla Simone de Brito Brock⁴ / Letícia Fernandes Diniz⁵ / Lucas Marques Matias⁶ / Marcos Diego Feitosa dos Santos⁷ / Matheus de Morais Castro⁸ / Morgana Bezerra Bispo Caldas⁹ / Paulo Rogério Monteiro¹⁰ / Rodolfo Cabral da Silva¹¹ / Thaise Silva Amorim¹² / Wagner Longo Junior¹³ / Waldomiro Medeiros Barbosa Junior¹⁴ / Warley Alves Silva¹⁵
RESUMO
O tratamento de aneurismas cerebrais envolve dois métodos principais: a cirurgia aberta (clipagem) e a abordagem endovascular (embolização). Este estudo realiza uma revisão integrativa comparando essas técnicas, considerando eficácia, segurança e fatores de risco. A embolização endovascular, destacada por sua menor invasividade, é mais indicada para pacientes idosos ou com alto risco cirúrgico, enquanto a clipagem é preferível em casos de aneurismas complexos, grandes ou em pacientes jovens, devido à sua durabilidade superior. As taxas de complicações precoces são menores na abordagem endovascular, mas o risco de recanalização exige monitoramento contínuo. Já a cirurgia aberta apresenta maior risco intraoperatório, porém menor necessidade de retratamento. A escolha da técnica ideal depende de uma análise individualizada, considerando características clínicas, anatômicas e logísticas. Este estudo reforça a necessidade de personalização no manejo clínico, com base em evidências robustas e em uma abordagem multidisciplinar.
Palavras-chave: Aneurisma cerebral, embolização endovascular, cirurgia aberta, clipagem, recanalização, complicações cirúrgicas.
ABSTRACT
The treatment of cerebral aneurysms involves two main methods: open surgery (clipping) and endovascular approach (embolization). This study presents an integrative review comparing these techniques regarding efficacy, safety, and risk factors. Endovascular embolization, characterized by its minimal invasiveness, is more suitable for elderly patients or those at high surgical risk, whereas clipping is preferred for complex, large aneurysms or younger patients due to its superior durability. Early complication rates are lower with the endovascular approach, although the risk of recanalization requires ongoing monitoring. Open surgery carries a higher intraoperative risk but offers reduced need for retreatment. The ideal technique depends on individualized analysis, considering clinical, anatomical, and logistical factors. This study emphasizes the need for personalized clinical management, supported by robust evidence and a multidisciplinary approach.
Keywords: Cerebral aneurysm, endovascular embolization, open surgery, clipping, recanalization, surgical complications.
- INTRODUÇÃO
O aneurisma cerebral representa uma das condições mais desafiadoras na prática neurológica, devido à sua imprevisibilidade clínica e potencial de gravidade. Trata-se de uma dilatação anormal de um vaso sanguíneo cerebral, que pode ocorrer devido à fragilidade na parede arterial, associada a fatores como hipertensão, histórico familiar, tabagismo e idade avançada. Embora muitos casos permaneçam assintomáticos ao longo da vida, uma ruptura pode resultar em hemorragia subaracnoide, complicação grave que apresenta alta taxa de morbimortalidade. Globalmente, as hemorragias relacionadas a aneurismas são responsáveis por uma parcela significativa de mortes e incapacidades neurológicas permanentes, o que evidencia a relevância deste tema para a saúde pública.
Do ponto de vista epidemiológico, conforme observado por Marques et al. (2022), a incidência de aneurismas intracranianos varia entre 2% e 5% na população geral, com maior prevalência em mulheres e indivíduos acima de 50 anos. Esses dados apontam para a necessidade de estratégias diagnósticas e terapêuticas que possam mitigar os riscos associados a essa condição. Além disso, fatores de risco, como hábitos de vida e doenças coexistentes, desempenham um papel fundamental tanto no desenvolvimento quanto no prognóstico da doença, reforçando a complexidade da abordagem clínica.
No contexto terapêutico, duas abordagens principais têm sido amplamente utilizadas no manejo de aneurismas cerebrais: a cirurgia aberta, por meio da clipagem, e a intervenção endovascular, geralmente por embolização com micromolas. Estudos como o de Guastaldi et al. (2023) destacam que ambas as técnicas possuem indicações específicas, benefícios e limitações. A clipagem, considerada o padrão-ouro tradicional, apresenta alta durabilidade, mas é um procedimento invasivo, associado a complicações intraoperatórias e pós-operatórias. Por outro lado, a abordagem endovascular, menos invasiva, tem ganhado destaque por sua aplicabilidade em pacientes de alto risco ou com aneurismas localizados em áreas de difícil acesso cirúrgico. No entanto, questões relacionadas à durabilidade do tratamento e ao risco de recanalização permanecem em debate.
Dada a complexidade do tema e a diversidade de fatores que influenciam a escolha do tratamento, este estudo tem como objetivo realizar uma revisão integrativa que compare a eficácia, segurança e fatores de risco associados às abordagens endovasculares e cirúrgicas abertas no tratamento de aneurismas cerebrais. Conforme reforçado por Oliveira et al. (2020), compreender o perfil clínico e sociodemográfico dos pacientes com aneurismas cerebrais é essencial para embasar decisões terapêuticas que levem em conta não apenas as características do aneurisma, mas também as condições gerais do paciente.
A relevância desta revisão é evidenciada pela necessidade de fornecer aos profissionais de saúde informações atualizadas e baseadas em evidências, que possam auxiliar na tomada de decisão clínica. Além disso, o estudo busca contribuir para a prática médica, abordando de maneira detalhada e comparativa as vantagens e desvantagens de cada abordagem. Nesse sentido, espera-se que os resultados possam orientar intervenções mais eficazes e seguras, alinhadas às necessidades específicas de cada paciente. Assim, este trabalho não apenas preenche uma lacuna na literatura existente, mas também reforça a importância de análises integrativas no desenvolvimento de práticas clínicas mais assertivas e personalizadas.
- FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. Abordagem Endovascular
A abordagem endovascular tem ganhado destaque nas últimas décadas como uma alternativa menos invasiva para o tratamento de aneurismas intracranianos. O procedimento consiste na inserção de um cateter por uma artéria periférica, geralmente a femoral, que é guiado até o aneurisma. Uma vez posicionado, o aneurisma é ocluído por micromolas (coils) ou dispositivos como stents de fluxo, que reduzem o fluxo sanguíneo para o aneurisma, promovendo sua exclusão funcional da circulação. De acordo com Koebbe et al. (2016), a evolução técnica e a experiência clínica têm tornado o método cada vez mais seguro e eficaz, especialmente para aneurismas localizados em áreas de difícil acesso cirúrgico.
Os resultados clínicos indicam uma alta taxa de sucesso inicial na oclusão de aneurismas, particularmente em casos de pacientes com contraindicações à cirurgia aberta. O uso de dispositivos avançados, como stents de fluxo e técnicas híbridas, tem expandido as indicações da abordagem endovascular, conforme descrito por Rodrigues et al. (2023). Apesar disso, um desafio notável é a recanalização de aneurismas, observada em casos de aneurismas grandes ou complexos. Em pacientes com aneurismas recorrentes após clipagem, o uso de embolização se mostrou eficaz, como relatado por Kim et al. (2019), destacando seu papel como estratégia de resgate.
Em relação às complicações, os principais riscos incluem trombose, ruptura do aneurisma durante o procedimento e recanalização tardia. Contudo, a taxa de mortalidade associada ao método é significativamente menor em comparação à cirurgia aberta, tornando-o uma escolha preferencial para pacientes idosos, frágeis ou com comorbidades significativas. O perfil ideal de pacientes para o procedimento inclui aqueles com aneurismas pequenos, em localizações anatômicas acessíveis à técnica e em condições clínicas que contraindiquem a cirurgia aberta.
2.2. Cirurgia Aberta
A cirurgia aberta, tradicionalmente representada pela clipagem do aneurisma, é considerada o padrão-ouro para o tratamento definitivo de aneurismas intracranianos. Este procedimento envolve a abertura do crânio (craniotomia), permitindo o acesso direto ao aneurisma. Um clipe metálico é colocado na base do aneurisma para interromper o fluxo sanguíneo, isolando-o do sistema circulatório. Conforme descrito por Muirhead et al. (2020), embora invasiva, a técnica oferece alta durabilidade e eficácia na exclusão completa do aneurisma.
Os resultados clínicos de longo prazo são bastante favoráveis, com taxas de recorrência muito baixas. Um estudo retrospectivo conduzido por De Souza et al. (2022) revelou que a clipagem continua sendo a abordagem mais indicada para pacientes jovens, com aneurismas acessíveis e sem comorbidades graves. No entanto, complicações intraoperatórias, como sangramento, lesões vasculares adjacentes e déficits neurológicos, permanecem desafios significativos. Adicionalmente, os riscos de infecção, alterações cognitivas e tempo de recuperação prolongado são mais elevados quando comparados à abordagem endovascular.
A cirurgia aberta é especialmente vantajosa em condições específicas, como aneurismas de grande porte, fusiformes ou localizados em bifurcações complexas, onde a abordagem endovascular pode não ser viável ou apresentar maior risco de falha. Conforme discutido por Spetzler et al. (2019), a durabilidade da clipagem, mesmo após uma década, a torna uma opção preferencial em casos selecionados.
2.3. Comparação Entre as Abordagens
Ao comparar as técnicas endovascular e cirúrgica aberta, observa-se que ambas possuem vantagens e limitações que as tornam mais indicadas para diferentes contextos clínicos. Segundo Alreshidi et al. (2018), uma meta-análise revelou que a abordagem endovascular apresenta menores taxas de complicações precoces e mortalidade em comparação à clipagem. Contudo, a durabilidade do tratamento cirúrgico supera a embolização em casos de aneurismas complexos ou em pacientes jovens, que possuem maior expectativa de vida e maior risco de recanalização.
As taxas de complicações diferem significativamente entre as técnicas. Enquanto a embolização apresenta maior risco de recanalização e necessidade de retratamento, a cirurgia aberta está associada a riscos intraoperatórios mais elevados, como hemorragia e lesões cerebrais, conforme revisado por Sanchez (2021). Esses fatores tornam a escolha da abordagem altamente dependente do perfil individual do paciente e da experiência da equipe médica.
Do ponto de vista econômico, a cirurgia aberta frequentemente apresenta custos iniciais mais altos devido à complexidade do procedimento e ao tempo prolongado de internação. Em contrapartida, a abordagem endovascular, apesar de inicialmente mais acessível, pode gerar custos cumulativos devido à necessidade de acompanhamento frequente e possíveis retratamentos. Hulsbergen et al. (2019) apontam que decisões clínicas podem ser influenciadas tanto pela disponibilidade de recursos quanto pelo impacto econômico a longo prazo.
A escolha da técnica ideal deve, portanto, considerar não apenas fatores clínicos e anatômicos, mas também as preferências do paciente, o acesso a tecnologias avançadas e a expertise da equipe médica. A análise comparativa reforça que ambas as abordagens são complementares, sendo necessário individualizar o tratamento com base nas necessidades e condições específicas de cada caso.
- DISCUSSÃO
A análise comparativa entre as abordagens endovascular e cirúrgica aberta para o tratamento de aneurismas cerebrais revelou pontos importantes em termos de eficácia, segurança e fatores de risco. Ambas as técnicas oferecem soluções eficazes para diferentes perfis de pacientes, com vantagens específicas que reforçam a necessidade de personalização no manejo clínico. Os achados desta revisão sugerem que, enquanto a embolização endovascular se destaca pela baixa invasividade e menores taxas de complicações precoces, a cirurgia aberta permanece uma escolha robusta para casos complexos que demandam durabilidade a longo prazo.
Um dos aspectos mais discutidos na literatura é a segurança associada a cada técnica. Conforme observado por Bender et al. (2020), o controle adequado da pressão arterial após a embolização endovascular é crucial para evitar complicações pós-operatórias, como ruptura ou recanalização. Este ponto ressalta a necessidade de monitoramento rigoroso dos pacientes submetidos a esta técnica, destacando sua eficácia em condições de baixo risco e como uma alternativa preferencial para pacientes idosos ou com comorbidades. Por outro lado, a cirurgia aberta apresenta desafios significativos relacionados à morbidade e mortalidade, conforme apontado por Soares (2019). Apesar disso, sua capacidade de excluir o aneurisma de forma definitiva, especialmente em aneurismas complexos ou localizados em bifurcações, ainda a torna a melhor opção em alguns cenários.
Os fatores anatômicos, como o diâmetro do aneurisma, desempenham um papel fundamental na escolha da técnica. Trivelato et al. (2019) demonstraram que aneurismas de pequeno diâmetro apresentam menor risco de ruptura e são frequentemente tratados com sucesso por embolização. Já aneurismas maiores ou fusiformes, que representam um risco mais elevado de ruptura, frequentemente demandam uma abordagem cirúrgica para garantir a durabilidade e a eficácia do tratamento.
Apesar dos avanços na compreensão das duas abordagens, a literatura ainda apresenta limitações significativas. Muitos estudos são retrospectivos e estão sujeitos a viés de seleção. Além disso, a heterogeneidade nos critérios de inclusão, nas técnicas utilizadas e nos desfechos avaliados dificulta a comparação direta entre os métodos. Outra limitação relevante é a ausência de análises de longo prazo suficientemente robustas para avaliar a durabilidade da embolização em comparação à clipagem cirúrgica, como ressaltado por vários autores.
Para médicos e cirurgiões, os achados desta revisão reforçam a importância de individualizar a escolha do tratamento com base nos fatores de risco clínico, anatômico e nas condições gerais do paciente. A decisão deve ser compartilhada, envolvendo o paciente e sua família, e considerar aspectos como a experiência da equipe médica e a disponibilidade de recursos tecnológicos. A embolização é altamente recomendada para casos em que a segurança e a recuperação rápida são prioridades, enquanto a cirurgia aberta permanece indispensável em cenários onde a durabilidade é um critério decisivo.
Essa revisão integrativa evidencia que as duas abordagens são complementares, e sua aplicação deve ser guiada pelas necessidades específicas de cada paciente. A busca contínua por evidências de alta qualidade e avanços tecnológicos é fundamental para otimizar o manejo dos aneurismas cerebrais.
- CONCLUSÃO
A presente revisão integrativa analisou e comparou as abordagens endovascular e cirúrgica aberta no tratamento de aneurismas cerebrais, destacando as diferenças em termos de eficácia, segurança, fatores de risco e aplicabilidade clínica. A embolização endovascular emergiu como uma alternativa promissora devido à sua natureza minimamente invasiva, com menores taxas de complicações precoces e rápida recuperação, especialmente em pacientes idosos ou com comorbidades graves. De acordo com Koebbe et al. (2016), os avanços nas técnicas endovasculares ampliaram sua aplicabilidade, oferecendo benefícios significativos para aneurismas localizados em áreas de difícil acesso cirúrgico e para pacientes que não são bons candidatos à cirurgia aberta.
Por outro lado, a cirurgia aberta, representada principalmente pela clipagem, manteve-se como o padrão-ouro em situações que exigem durabilidade no tratamento, especialmente em pacientes jovens com aneurismas de grande porte, fusiformes ou em bifurcações complexas. Como relatado por De Souza et al. (2022), essa técnica apresenta baixíssimas taxas de recanalização, sendo a opção mais robusta para evitar retratamentos. No entanto, seus riscos intraoperatórios e o tempo prolongado de recuperação permanecem como desafios significativos que precisam ser considerados no planejamento terapêutico.
O estudo conduzido por Alreshidi et al. (2018) sintetizou as diferenças entre as duas técnicas, evidenciando que a eficácia de ambas depende diretamente do contexto clínico e anatômico. A embolização é eficaz e segura para oclusão inicial de aneurismas, mas enfrenta desafios relacionados à recanalização tardia. Em contrapartida, a clipagem oferece resultados definitivos e duradouros, especialmente em casos complexos, mas às custas de maiores riscos iniciais e recuperação mais lenta.
A embolia endovascular demonstrou ser a melhor escolha para aneurismas pequenos, em locais de difícil acesso cirúrgico ou em pacientes com alto risco cirúrgico. É associada a menores taxas de complicações precoces, mas apresenta maior probabilidade de recanalização, demandando acompanhamento contínuo.
A cirurgia aberta mostrou-se superior em casos de aneurismas grandes ou complexos, com menor risco de recanalização a longo prazo. Contudo, sua natureza invasiva aumenta os riscos intraoperatórios e o período de recuperação.
A escolha entre as duas abordagens deve ser pautada em fatores como a idade e as condições clínicas do paciente, o tamanho e a localização do aneurisma, além da experiência da equipe médica e da disponibilidade de recursos tecnológicos.
A escolha do tratamento ideal para aneurismas cerebrais é um processo que exige uma análise minuciosa e personalizada, levando em conta não apenas as características clínicas do paciente, mas também a expertise da equipe médica e a infraestrutura disponível. Como esta revisão demonstrou, tanto a embolização endovascular quanto a cirurgia aberta possuem papéis essenciais no manejo dessa condição, sendo complementares em vez de mutuamente exclusivas. O avanço contínuo da tecnologia, associado a estudos de longo prazo mais rigorosos, será crucial para refinar as decisões clínicas e melhorar os desfechos para os pacientes.
Em última análise, uma abordagem centrada no paciente, informada pelas melhores evidências disponíveis, representa o caminho mais promissor para oferecer tratamentos eficazes e seguros para aneurismas cerebrais. Este trabalho reforça a necessidade de uma integração constante entre prática clínica e pesquisa científica para enfrentar os desafios desse complexo campo terapêutico.
REFERÊNCIAS
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1 Graduanda em Medicina pela Universidade União dos Grandes Lagos | 2 Graduando em Medicina Universidade Brasil |3 Graduanda em Medicina pela UnC – Universidade do Contestado | 4 Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil | 5 Graduando em Medicina pela pela Universidade Brasil | 6 Graduando em Medicina pela pela Universidade Brasil | 7 Graduando em Medicina pela Universidade Brasil | 8 Graduando em Medicina pela pela Universidade Brasil | 9 Graduanda em Medicina pela pela Universidade Brasil | 10 Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil | 11 Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil | 12 Graduanda em Medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa (Unipê) | 13 Graduanda em Medicina pela União das Faculdades dos Grandes Lagos | 14 Graduanda em Medicina pela Centro Universitário de João Pessoa – Unipê | 15 Graduando em Medicina pela Universidade Brasil