A EFETIVIDADE DO CPAP COMO SUPORTE PRIMÁRIO NA SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO DO MECÔNIO EM NEONATOS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102411211526

Ana Beatriz Bezerra Nunes
João Lucas Alves Da Silva
Tamires Kelli Neves Souza
Mariana Valença Do Nascimento
Ana Paula Santos De Farias
Maria Eduarda Da Silva Torres
Thayná Lemos De Araujo E Silva
Raquel De Oliveira Silva
orientadora: (a) Prof.ª Tamires Neves
coorientação Preceptora de estágio Mariana Valença.

RESUMO

INTRODUÇÃO: A síndrome de aspiração de mecônio, é definida como uma patologia respiratória em neonatos que ainda estão em gestação. É caracterizado por sua fisiopatologia não ser totalmente compreendida e por uma combinação de fatores e mecanismos complexos, podendo evoluir a quadros respiratórios graves carecendo de intervenções. Através da pressão positiva contínua nas vias aéreas, podendo contribuir para melhora na ventilação e consequentemente restabelecendo a relação V/Q, regredindo de casos graves, com este modo primário de intervenção. OBJETIVO: Analisar a efetividade do CPAP como suporte primário na síndrome de aspiração do mecônio em neonatos. METODOLOGIA: Trata-se de uma revisão integrativa, realizada nas bases de dados PubMed, BVS e Cochrane Library. Associados aos DeCS:Continuous Positive Airway Pressure, Meconium Aspiration Syndrome, Noninvasive Ventilation, Respiration Artificial, Newborns, Respiratory Distress Syndrome, associado ao operador booleano “AND”. Foram considerados estudos publicados nos últimos 10 anos do tipo ensaios clínicos, ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática com meta-análise, nos idiomas inglês e português. Dentre 4397 artigos localizados, 4 foram escolhidos conforme os critérios elegíveis estabelecidos. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Os estudos publicados abordam o CPAP como um dos meios de intervenção para melhorar condições clinicas em pacientes neonatos com SAM, associados a outros métodos. A abordagem visa promover a melhora de outros fatores como o desconforto respiratório, a troca gasosa, frequência respiratória, saturação, e fração de oxigênio. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Analisou-se que o CPAP possui efeitos positivos no tratamento da SAM, apesar de alguns resultados divergentes, a serem analisados em outros estudos para maior exatidão nos resultados.

Palavras-chave: Síndrome de aspiração do mecônio; pressão positiva contínua nas vias aéreas; Desconforto respiratório

1 INTRODUÇÃO

Em 2022, no Brasil, foram registrados 1.500.000 milhões de óbitos (IBGE 2022). Cerca de 21 mil dessas mortes, são neonatais, em hospitais, sendo a maior causa delas, por doenças respiratórias (SIM-MS 2024). Os pacientes neonatais são considerados quando se terminam os 28 dias de vida e pode ser considerado um período de vulnerabilidade infantil e com maior risco de morte. A idade gestacional pode ser utilizada para analisar os fatores de riscos desses óbitos, onde a idade gestacional é categorizada em pré-termo: <37 semanas, termo: 37 a < 42 semanas e pós-termo: 42 <45, com subgrupos que definem ainda em precoce ou tardio (Pereira et al., 2014). Como a maior causa são por doenças respiratórias, a idade gestacional pode ser fator de para gerar complicações respiratórias significativas, como a síndrome de aspiração de mecônio.

A síndrome de aspiração do mecônio (SAM) é definida como uma doença respiratória considerada a principal causa do aumento de risco de morbidade e mortalidade neonatal (Dini et al., 2024). É causada pela presença de mecônio no líquido amniótico. Afirma-se que de 8% a 25% dos partos o líquido amniótico contém mecônio e 3% a 12% deles, desenvolvem a SAM (He et al., 2022). Há diversos fatores que podem causar essa síndrome, como: idade gestacional, a vida de parto, o sofrimento fetal definido como pontuação da escala: Aparência, Pulso, Gesticulação, Atividade, Respiração (APGAR) < 7, restrição de crescimento intrauterino (RCIU), monitoramento da frequência cardíaca fetal (FHR), bradicardia ou taquicardia basal (Chand et al., 2019). A ocorrência dessa doença tem maior frequência quando a gestação se apresenta entre 38 a 42 semanas (Monfredini et al., 2021). Devido a essa evolução uma gravidez prolongada proporciona ao feto um desenvolvimento mais avançado e o oposto uma falta de amadurecimento dos sistemas.

Em muitos casos o líquido amniótico manchado de mecônio (MSAF) é de provável causa fisiológica devido a maturação gastrointestinal do feto, além disso, pode ser ligada ao estresse fetal (Hutton; Thorpe, 2014). A passagem de MSAF durante o parto ocorre em 15% dos nascidos e esse número aumenta quando associado a complicações maternas, assim, quando exposto a um estresse, com a hipóxia (Chand et al., 2019). Eventos como hipóxia, infecções e complicações obstétricas podem induzir estresse fetal, viabilizando a liberação de mecônio durante a gestação e expondo o feto a um risco significativo de aspiração. A incidência de SAM vem diminuindo nos últimos anos em razão das evoluções das práticas obstétricas, as quais evitam que a gestação continue para além de 41 semanas (Gandhi, 2021). No entanto, alguns sinais de alerta são predominantes para o desenvolvimento fisiopatológico da SAM, afetando de forma multifatorial o feto, com complicações que podem levar ao desconforto respiratório.

A fisiopatologia da SAM ainda não é totalmente compreendida, os mecanismos são complexos e decorrentes da combinação de fatores podem causar diversas dificuldades. Sua patogenia pode ser atribuída a fatores mecânicos e inflamatórios (Lee et al. ,2015). O primeiro elemento está associado aos incidentes ocorridos durante o parto, como o prolongamento do trabalho do parto, o meio do parto e alterações cardiológicas do feto (Rawat et al., 2018). O segundo fator pode estar associado a uma inflamação intrauterina, causada pela contaminação de bactérias e endotoxinas e mediadores inflamatórios que resulta no aumento do peristaltismo intestinal, e pode explicar a passagem de mecônio, resultando na MSAF, reconhecida como uma das principais variáveis no desenvolvimento da SAM (Yokoi et al., 2021; Yokoi et al., 2019; Romero et al., 2014).

O mecônio é a matéria fecal, formada por acúmulos de detritos celulares, produzida no intestino antes do nascimento, caso ocorra a evacuação da matéria antes ou durante o trabalho de parto, ocasiona o MSAF (Sayad; Carmona, 2023). Quando inalado pelo feto pode provocar uma série de eventos patológicos nos pulmões, incluindo obstrução das vias aéreas e inativação do surfactante e hipertensão arterial pulmonar (Lindenskov et al., 2015). No caso da aspiração do mecônio, o paciente pode apresentar sintomas leves de dispneia, dificuldade respiratória grave e até complicações severas, como insuficiência respiratória aguda, lesão neurológica e acidose metabólica (Luo, 2023). Com a evolução das práticas obstétricas e pediátricas novos protocolos de atenção com evidências que contribuem para garantir melhor suporte aos neonatos.

Os cuidados intraparto dos recém-nascidos (RN ‘s) com MSAF passaram por mudanças significativas nas últimas quatro décadas devido ao aumento dos estudos na área (Gandhi et al., 2018). Por mais de 30 anos a aspiração endotraqueal foi indicada como intervenção principal da SAM, contudo, ela não mostra benefícios que possam prevenir o desenvolvimento da SAM assim como a não aspiração não aumenta a chance de desenvolver (Perlman et al., 2015). Visto que diversos estudos trouxeram evidências que esse procedimento pode ocasionar outras disfunções como: pneumotórax, disfunções cardíacas e dessaturação (Olicker et al., 2021). Segundo a diretriz de reanimação neonatal (2022) atualmente, é indicado para os recém-nascidos com SAM que apresentarem sinais de irregularidade respiratória, o uso da ventilação por pressão positiva (VPP).

A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) fornece um fluxo contínuo de ar sob pressão, com intuito de manter os alvéolos abertos. Seus mecanismos de ação incluem, a melhora da capacidade residual pulmonar (CRF) e diminui o trabalho respiratório, reduz o edema alveolar e conserva o surfactante (Ramaswamy; Devi; Kumar, 2023). O CPAP representa uma alternativa ventilação não invasiva (VNI) através de máscaras faciais e nasais, que reduzem a necessidade de métodos invasivos de suporte respiratório, os quais podem acarretar riscos significativos para o bebê, incluindo danos pulmonares (HO et al., 2020). Desta forma o uso do CPAP reduz a probabilidade de intubação e o tempo de utilização da ventilação mecânica. (Cavalheri, 2019).

A síndrome de aspiração de mecônio em neonatos pode afetar o sistema respiratório apresentando graves complicações, com risco de evolução para estado crítico. Uma das intervenções para reverter as consequências da SAM é com atuação da fisioterapia, utilizando o CPAP com intuito de reduzir a obstrução de vias áreas e melhorar a ventilação pulmonar, evitando maiores complicações. Ajudando a prevenir a progressão da condição da SAM e consequentemente, reduzindo a necessidade de intervenções invasivas. Por isso, é fundamental dispor de evidências científicas que respaldam as intervenções que incrementam os desfechos respiratórios e reduzem a morbidade associada à doença, contribuindo para a comunidade científica acerca desse tema, para elucidar as questões do uso da intervenção do CPAP na SAM. Assim, o presente estudo tem como objetivo analisar a efetividade do CPAP como suporte primário na síndrome de aspiração de mecônio em neonatos.

METODOLOGIA

O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa que foi desenvolvida com o intuito de analisar a efetividade do CPAP como suporte primário na síndrome de aspiração do mecônio em neonatos: uma revisão integrativa. Foram utilizadas as bases de dados eletrônicas BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), Cochrane Library e PubMed (National Library of Medicine), aplicando os descritores consultados no DeCS/MeSH (Descritores em Ciências da Saúde) que se adequassem à temática do estudo, sendo eles: Continuous Positive Airway Pressure, Meconium Aspiration Syndrome, Noninvasive Ventilation, Respiration Artificial, Newborns, Respiratory Distress Syndrome, associados ao operador booleano “AND” nos seguintes cruzamentos: Continuous Positive Airway Pressure AND Meconium Aspiration Syndrome, Meconium  Aspiration Syndrome AND Noninvasive Ventilation, Meconium Aspiration Syndrome AND Respiration Artificial, Intensive Care Units AND Meconium Aspiration Syndrome, Continuous Positive Airway Pressure AND Respiratory Distress Syndrome AND Newborn.

A pesquisa foi realizada entre os meses de julho a setembro de 2024, empregando o filtro da data de publicação para os últimos 10 anos nas bases de dados citadas anteriormente, com restrição de idiomas, sendo eles: inglês e português. Definiu-se como critérios de inclusão: ensaios clínicos, ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática com meta análise, com público-alvo de neonatos pacientes da unidade de terapia intensiva com síndrome de aspiração de mecônio e desconforto respiratório com utilização da pressão positiva contínua nas vias aéreas como suporte primário. Como critérios de exclusão foram: artigos repetidos, artigos com desenhos de estudo diferentes do supracitado e estudos onde o público-alvo veio a falecer durante o processo.

A seleção dos estudos foi conduzida em quatro etapas distintas. Na primeira fase, as pesquisas foram realizadas nas bases de dados utilizando os termos específicos, com aplicação de filtros e classificação dos estudos conforme o modelo adotado. A segunda etapa focou na seleção dos estudos por intermédio da análise dos títulos, identificando a relevância temática. Na terceira etapa, foi feita a identificação e remoção de estudos duplicados, seguida pela leitura dos resumos. Por fim, na quarta etapa, foi realizada a leitura integral dos estudos pré-selecionados. O processo de triagem dos estudos é apresentado no fluxograma abaixo na figura 1, detalhando todo o processo gradativo que resultou na seleção.

Figura 1. Fluxograma das etapas de seleção dos artigos.

Autoria própria, 2024

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Após etapa de triagem, dentre 1.185 artigos identificados, apenas 4 foram considerados elegíveis conforme os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Em todos os estudos utilizados, o público pesquisado foram indivíduos do sexo masculino e feminino, com idade entre 0 a 28 dias, classificados como neonatos, e que apresentassem síndrome de aspiração do mecônio. Em relação a metodologia, é possível encontrar algumas informações relevantes sobre cada um deles, a Tabela 1 apresenta o autor, ano, o tipo de estudo, objetivos e amostra. A tabela 2 relata as intervenções utilizadas pelos autores e colaboradores. A tabela 3 apresenta a exposição de seus respectivos resultados e conclusões.

TABELA 1. Metodologia de estudos

Autor/ano	Tipo de estudo	Objetivos	Amostra
Toro-Huamanchumo. C. J et al, 2022	Revisão sistemática e meta-análise	Em revisão sistemática, avaliar a eficácia do CPAP em neonatos com SAM. Comparando a eficácia da VPP à intubação endotraqueal (ITE).	Foram avaliados 446 resumos. Foram excluídos 62 artigos duplicados e, dos restantes 368 foram eliminados na etapa. de título e resumo. 16 artigos em texto completo foram avaliados e três ECRs foram incluídos nesta revisão sistemática.
Pandita A. et al, 2018	Ensaio clínico randomizado	Comparar o NCPAP versus o tratamento padrão em neonatos com insuficiência respiratória moderada a grave devido à SAM na redução da necessidade de ventilação invasiva	149 bebês foram avaliados quanto à elegibilidade e (14) foram excluídos. Grupo 1 – 67 bebês para o grupo bolha CPAP, grupo 2 – 68 bebês para o grupo de tratamento padrão.
Ho. J. J; Subramaniam. P; Davis. P. G, 2020	Revisão sistemática com meta-análise	Determinar o efeito da pressão de distensão contínua na forma de CPAP sobre a necessidade de VPPI e morbidade associada em prematuros com dificuldade respiratória espontânea.	Incluímos cinco estudos envolvendo 322 bebês; dois estudos usaram CPAP de máscara facial, dois estudos usaram CPAP nasal e um estudo usou CPAP endotraqueal e pressão negativa contínua para um pequeno número de bebês menos doentes.
Roberts. C. T. et al, 2016	Ensaio clínico randomizado	Analisar o tratamento com terapia nasal de alto fluxo tem eficácia semelhante ao CPAP como suporte primário em neonatos	583 bebês foram aleatoriamente designados para um grupo de tratamento. 19 bebês foram excluídos. Os 564 bebês restantes, (278) designados para o grupo de alto fluxo e (286) no grupo CPAP.

Legenda: CPAP: Pressão positiva contínua; SAM: Síndrome de aspiração do mecônio; VPP: Pressão positiva de ventilação; NCAP: pressão positiva continua nasal; VPPI: Ventilação positiva com pressão intermitente; ECRS: ensaios clínicos randomizados

TABELA 2. Característica dos estudos selecionados para análise

Autor/ano	Intervenção
Toro-Huamanchumo. C. J et al, 2022	Estudos potenciais no Pubmed, Scopus, Web of Science e EMBASE até 17 de janeiro de 2022. Avaliamos (ERCs), incluindo bebês com MAS, com CPAP e ETI como intervenção e comparador, respectivamente. Não houve restrições quanto ao idioma ou ano de publicação.
Pandita A. et al, 2018	Os bebês foram aleatoriamente designados para receber NCPAP ou tratamento padrão (oxigênio de capela de 5 a 10 L/min).
Ho. J. J; Subramaniam. P; Davis. P. G, 2020	Todos os ensaios randomizados ou quase randomizados de bebês prematuros com dificuldade respiratória foram elegíveis. As intervenções foram CPAP por máscara, pronga nasal, tubo nasofaríngeo ou tubo endotraqueal, comparados com respiração espontânea com oxigênio suplementar conforme necessário.
Roberts. C. T. et al, 2016	Bebês designados aleatoriamente para o grupo de alto fluxo receberam um fluxo inicial de gás de 6 a 8 litros por minuto. Bebês designados para terapia de alto fluxo que atenderam aos critérios de falha do tratamento puderam receber CPAP como terapia de resgate. Nos bebês designados para CPAP, a pressão inicial foi de 6 a 8 cm de água. O tratamento foi administrado por meio de pontas binasais curtas ou uma máscara nasal, de acordo com o protocolo de cada centro. Os bebês tratados com CPAP que atenderam aos critérios de falha do tratamento foram intubados e ventilados.

LEGENDA: CPAP: Pressão positiva continua, ECRS: Ensaio clínico randomizado; ETI: Intubação endotraqueal VM: Ventilação mecânica

TABELA 3. Característica dos resultados selecionados para análise

Autor/ano	Resultados	Conclusão
Toro-Huamanchumo. C. J et al, 2022	Os estudos relataram que a intervenção do CPAP começou com o gerador de bolhas de CPAP e uma pressão expiratória final positiva (PEEP) de 5 cm H 2 O. Três estudos foram classificados como tendo alto risco de viés. Esses ECRs mostraram alto risco no processo de randomização.	Em pacientes com MAS, não há efeito significativo do uso de CPAP em comparação com ETI em desfechos primários e secundários. Portanto, não é possível recomendar seu uso geral na prática clínica porque a eficácia em desfechos primários, como mortalidade, necessidade de ventilação e redução na incidência de pneumotórax, permanece incerta.
Pandita A. et al, 2018	Após a exclusão de 14 bebês, 67 bebês foram randomizados para NCPAP com bolha e 68 bebês para tratamento padrão. As características basais foram semelhantes entre os 2 grupos. Bebês randomizados para o grupo NCPAP com bolha precisaram de ventilação mecânica com menos frequência nos primeiros 7 dias de vida em comparação com o tratamento padrão.	Iniciar NCPAP de baixo nível precoce em comparação com oxigênio de capuz em neonatos com MAS reduz a necessidade subsequente de VM. Para cada 5 recém-nascidos com MAS iniciados em NCPAP, 1 recém-nascido é protegido de VM.
Ho. J. J; Subramaniam. P; Davis. P. G, 2020	O CPAP foi associado a menor risco de falha do tratamento (morte ou uso de ventilação assistida), menor uso de assistência ventilatória e menor mortalidade geral. Os ensaios não relataram uso de surfactante, hemorragia intraventricular, retinopatia da prematuridade, enterocolite necrosante e resultados de neurodesenvolvimento na infância.	Foi descoberto que em bebês prematuros com dificuldade respiratória, a aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode reduzir a insuficiência respiratória e provavelmente reduz a mortalidade. O CPAP pode estar associado a uma taxa aumentada de pneumotórax.
Roberts. C. T. et al, 2016	O ensaio foi interrompido precocemente por recomendação do comitê de monitoramento de dados e segurança devido a uma diferença significativa no resultado primário entre os grupos de tratamento. A falha do tratamento ocorreu em 25,5% no grupo de alto fluxo e em 13,3% no grupo do CPAP. A taxa de intubação em 72 horas não diferiu significativamente entre os grupos de alto fluxo e CPAP, nem a taxa de eventos adversos.	Quando usada como suporte primário para bebês prematuros com dificuldade respiratória, a terapia de alto fluxo resultou em uma taxa significativamente maior de falha do tratamento do que a CPAP.

LEGENDA: CPAP: Pressão positiva continua, ECRS: Ensaio clínico randomizado; ETI: Intubação endotraqueal VM: Ventilação mecânica

Neste estudo, foram utilizadas metodologias diversas, incluindo ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas com meta-análise. Os estudos de Ho (2020) e Huamanchumo (2022) são exemplos de revisões sistemáticas com meta-análise, enquanto Pandita (2018) e Roberts (2016) se enquadram na categoria de ensaios clínicos randomizados. Explorarem a Síndrome de Aspiração do Mecônio, esse estudo também aborda o desconforto respiratório, sendo o sintoma mais evidente. Os trabalhos de Huamanchumo (2022) e Pandita (2018) investigam o uso do CPAP na SAM, enquanto Ho (2020) e Roberts (2016) focam na intervenção do CPAP em casos de desconforto respiratório. Assim, o presente estudo utiliza as evidências disponíveis para analisar a efetividade do CPAP na Síndrome de Aspiração do Mecônio nas sintomatologias associadas à doença.

No estudo de Ho (2020), observou-se que o uso do CPAP associou-se ao menor risco de falha no tratamento da síndrome de aspiração do mecônio, sendo esta falha definida como óbito ou a necessidade de ventilação assistida, em comparação à oxigenioterapia. Dos 100% dos bebês tratados, 51,9% falharam na oxigenioterapia, e 33,2% falharam no CPAP. Somando à Roberts (2016) demonstrou uma taxa de falha no CPAP inferior à observada na terapia nasal de alto fluxo, com 13,3% de falhas do CPAP em comparação a 25,5% na terapia de alto fluxo. Essa definição de falha inclui pacientes intubados ou em ventilação mecânica, além de outros fatores. O CPAP apresenta êxito comparado a outras intervenções, ao aplicar pressão positiva, mantendo os alvéolos abertos e melhorando a função pulmonar, bem como otimizando a relação ventilação/perfusão, sem os riscos associados à ventilação invasiva (Ho et al., 2020).

Do ponto de vista de Huamanchumo (2022), em relação à mortalidade dos neonatos, o CPAP não apresentou uma redução significativa, evidenciada pela ausência de diferenças relevantes entre os grupos comparativos. Por sua vez, Roberts (2016) também não encontrou diferenças significativas nas taxas de mortalidade, apesar de observar que a taxa de falha de tratamento, que considerava o óbito e outros fatores, era de maior incidência nos grupos que receberam intervenção da terapia nasal de alto fluxo. Em contraste, Ho (2020) associou o CPAP com evidências moderadas na redução da mortalidade, indicando que, em determinados contextos, o CPAP pode ter um papel positivo, embora os resultados ainda necessitem de mais investigação.

No estudo de Pandita (2018) não houve óbito no grupo de sua intervenção com o CPAP, porém relatou uma morte no grupo do tratamento padrão (técnica de oxigenoterapia). Essa disparidade nos resultados pode ser atribuída ao fato de que em seu estudo houve a exclusão de bebês com asfixia grave, o qual pode ter contribuído para as menores taxas de mortalidade observadas em comparação a outros estudos. A taxa de mortalidade associada à SAM diminuiu significativamente, passando de cerca de 40% na década de 1970 para menos de 5 a 12% na última década, em decorrência das novas técnicas de tratamento, como a pressão positiva contínua que demonstram ser eficazes no aspecto de redução da mortalidade e morbidade (Monfredini et al., 2021).

No que concerne ao pneumotórax, Huamanchumo (2022) afirma que o uso do CPAP não resultou em uma diminuição nos episódios de pneumotórax em comparação aos neonatos submetidos a intubação endotraqueal (ETI). Em contraponto, Ho (2020) associou o CPAP a um risco aumentado de pneumotórax, embora com evidência baixa. Na mesma linhagem, Roberts (2016) mostra em seu estudo que o uso do CPAP apresentou uma taxa de 2,1% de pneumotórax em comparação ao grupo de alto fluxo, ao qual nenhum caso foi relatado ao fim da terapia.

Assim como, no estudo de Pandita (2018), nenhum bebê do grupo de tratamento padrão apresentou pneumotórax, enquanto um neonato que recebeu CPAP necessitou de ventilação mecânica devido a essa complicação. A interação entre a administração de oxigênio e a pressão positiva indica que o uso de CPAP pode aumentar o risco de pneumotórax, especialmente em neonatos com maior idade gestacional. Assim, bebês com maior complacência pulmonar, que facilita a hiperinsuflação e o vazamento de ar, e menor complacência da parede torácica apresentam um risco elevado de pneumotórax (Smithhart et al.,2019).

Acerca da variável estudada sob a necessidade de ventilação mecânica (VM), o estudo de Huamanchumo (2022) certifica que não houve redução no uso da VM. Em Ho (2020), o CPAP foi associado à redução da necessidade de VM em bebês com distúrbio respiratório, além de refrear a necessidade de suporte ventilatório. Pandita (2018) também observou que a VM nos primeiros 7 dias de vida foi menor no grupo CPAP, com apenas 02 pacientes requerendo VM, em contraste com os 17 designados a técnica de aspiração e intubação orotraqueal. Os estudos demonstram que o uso do CPAP, como uma ventilação não invasiva e protetora, minimiza a necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI), devido à sua aptidão em manter a capacidade residual funcional e melhorar a mecânica pulmonar, resultando em menos casos que exigem VMI (Ramaswamy; Devi; Kumar, 2023).

Ho (2020), em seu estudo, relata a incidência de trauma nasal, o grupo que utilizou CPAP a ocorrência de trauma nasal foi identificada em 10 dos 25 bebês avaliados, enquanto no grupo que recebeu oxigênioterapia, apenas 1 dos 23 bebês apresentou a mesma condição. Além disso, Roberts (2016) afirma que o trauma nasal foi mais comum no grupo CPAP (18,5%) em comparação ao grupo de alto fluxo (8,3%), com uma diferença relevante (P<0,001). A combinação de pressão excessiva, ressecamento e ajuste inadequado da máscara, quando ligado ao uso prolongado do CPAP, pode derivar lesões nas vias nasais. Esse distúrbio constante na terapia com CPAP, no entanto, a falta de umidificação, como ocorre em sistemas de alto fluxo, pode aumentar o risco deste trauma. (Gupta; Donn, 2016).

No que concerne à duração do tratamento, Huamanchumo (2022), relata que o tempo de hospitalização não apresentou diferenças significativas entre os grupos tratados com CPAP e aqueles submetidos à intubação orotraqueal. Igualmente, a HO (2020) também relatou que tanto a duração do tratamento quando a duração da estadia foi mediana e não encontrou nenhuma diferença no tempo. Em contrapartida, Roberts (2016) demostra que o tratamento com terapia de alto fluxo prolongou em uma média de um dia a mais de internação em comparação ao uso de CPAP (4 vs. 3 dias, P=0,005).

Assim como, Pandita (2018) que reforça essa observação indicando que, embora a duração da internação fosse semelhante, era relativamente menor no uso do CPAP, os dados mostram uma duração hospitalar maior no grupo de oxigênioterapia (5,0 dias) em relação ao grupo do CPAP (4,0 dias) associando as internações prolongadas a intercorrências como sepse. A implementação de um protocolo baseado em evidências para desmame da ventilação não invasiva como suporte respiratório em neonatos pode diminuir a duração do suporte e tempo de permanência na unidade de terapia intensiva neonatal (Matlock et al., 2021).

No estudo de Pandita, ao que diz respeito ao uso de surfactante, 16% dos neonatos do grupo de oxigênioterapia apresentou maior necessidade de uso de surfactante, comparado com o grupo CPAP, no qual apenas 4,5% precisaram fazer o uso de surfactante. Além disso, foi visto que o atraso no início do CPAP pode ser a causa de uma carência secundária de surfactante, provocando um maior uso neste grupo. No estudo de Ho, apenas um dos artigos analisados relatou uso de surfactante de forma interventiva, já que muitos dos analisados foram na era pré-surfactante, assim não tendo respostas significativas. O CPAP como suporte ventilatório apresenta benefícios, resultando em melhora da compatibilidade entre a ventilação e perfusão, aumentando a capacidade residual funcional e a melhora da mecânica pulmonar, estabilizando-o, evitando o uso excessivo e desnecessário do surfactante em recém-nascidos (Gupta; Donn, 2016).

No estudo de HO, dois artigos analisados apresentaram baixo risco de displasia broncopulmonar (DBP) em 28 dias quando utilizado o CPAP. Assentindo o que diz em Roberts (2016) que em contrapartida ao CPAP, a introdução da ventilação endotraqueal é associada ao aumento no risco de complicações como displasia broncopulmonar. Já em Huamanchumo (2022) é relatado a possibilidade do CPAP reduzir a DBP, sendo apontado como uma alternativa eficaz nesse aspecto, porém, não apresenta dados comparativos. A CPAP reduz o esforço respiratório e ajuda a promover uma ventilação mais estável favorecendo o desenvolvimento fisiológico dos pulmões, ajudando a prevenir lesões pulmonares e a reduzir a incidência de DBP (Flannery et al., 2016).

Ao que compete a limitações dos estudos em Ho (2020). Os resultados foram rebaixados em sua classificação de por imprecisão devido às pequenas amostras do estudo que não atingiram o tamanho ideal de informação. O cegamento do tratamento não foi viável durante a hospitalização para nenhum estudo. Embora os estudos tenham usado critérios fixos nas análises, a falta de cegamento pode afetar o julgamento do clínico. Apesar de, o risco de viés devido à falta de cegamento ser considerado é baixo em vários aspectos avaliados. Em Huamanchumo (2022) a maior limitação apontada é a baixo número de ECRs e o risco de viés em alguns aspectos serem incertas. Além disso, uma limitação da população é que os estudos não relataram a gravidade da SAM, o que poderia gerar alteração na análise.

No estudo Pandita (2018) a incapacidade de cegar a intervenção, podendo levar a uma interpretação tendenciosa dos resultados, assim como decisão de iniciar com CPAP ou VM deixado a critério dos clínicos responsáveis, influencia a percepção de eficácia do tratamento. Outro fator são os resultados analisados serem observados em um período curto, isso limita a compreensão do impacto do tratamento a um período longo. Os autores sugerem que os resultados precisam ser testados em diferentes contextos para validar a eficácia das descobertas. Roberts (2016) relata que o cegamento da intervenção não foi possível, para além disso questões como o uso do CPAP como terapia de resgate e o fato de mais da metade dos bebês designados para esse grupo de alto fluxo terem utilizado CPAP por um período mediano (1,6 horas) anterior à randomização, também pode ter influenciado os resultados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após a análise do CPAP como suporte primário foi visto que os resultados evidenciam que a intervenção pode apresentar menor incidência da falha de tratamento, inclusos nesta a redução da mortalidade e da necessidade de ventilação mecânica invasiva, e diminuição de casos de DBP. Embora também esteja associado a um aumento de trauma nasal e a uma maior ocorrência ou ausência de diminuição de pneumotórax,

No entanto, há incerteza em alguns achados, devido a presença de resultados divergentes em alguns pontos abordados, levando há um empasse, devido às limitações dos estudos. É fundamental detalhar todos os processos em que podemos aprimorar o manejo do CPAP, garantindo maior assertividade com base em evidências. Desse modo, apesar das importantes contribuições deste estudo, é imprescindível maiores pesquisas na área com menores limitações e períodos de acompanhamento prolongados, para obter exatidão dos resultados quanto aos desfechos analisados.

REFERÊNCIAS

TORO-HUAMANCHUMO, C. J. et al. The Efficacy of CPAP in Neonates with Meconium Aspiration Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Children, v. 9, n. 5, p. 589, 21 abr. 2022. Disponível em: < https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35626765/ >.

PANDITA, A. et al. Effect of Nasal Continuous Positive Airway Pressure on Infants With Meconium Aspiration Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA pediatrics, v. 172, n. 2, p. 161–165, 1 fev. 2018. Disponível em: < https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29204652/>.

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