ULTRASOUND A NEW TOOL FOR PHSIOTHERAPISTS
REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102411182120
IASMIM DA CONCEIÇÃO COSTA SILVA
MAYANE COSTA VALADARES SOUSA
RERICKSON JOSÉ BARBOSA DE OLIVEIRA
ORIENTADOR: GILDERLENE ALVES FERNANDES BARROS ARAÚJO
COOERIENTADOR: ÂNGELO EDUARDO VASCONCELOS GUIMARAES
RESUMO
A ultrassonografia cinesiológica diafragmática é uma ferramenta valiosa para avaliar e diagnosticar disfunções respiratórias. Este estudo teve como objetivo analisar ensaios clínicos sobre a importância da utilização de ultrassonografia cinesiológica diafragmática pelos fisioterapeutas. Essa revisão de literatura integrativa demonstrou que a ultrassonografia é uma ferramenta não invasiva, segura e eficaz para avaliar a função diafragmática e identificar suas possíveis disfunções. Além disso, a técnica permite monitorar a evolução de pacientes com fraqueza do diafragma, auxiliando na elaboração de planos de tratamento fisioterapêutico. Os resultados sugerem que a integração desta ferramenta na prática clínica pode melhorar a eficácia das intervenções e otimizar resultados no tratamento de doenças respiratórias. Este estudo contribui para a evidência científica sobre a utilização da ultrassonografia cinesiológica diafragmática por fisioterapeutas, destacando sua importância na assistência ao paciente. A ultrassonografia cinesiológica diafragmática pode promover uma abordagem mais holística e baseada em evidências na Fisioterapia, melhorando a qualidade de vida dos pacientes com disfunções respiratórias.
Palavras-chave: Ultrassonografia. Avaliação. Diafragma. Fisioterapia.
INTRODUÇÃO
A musculatura respiratória que executa o processo de ventilação é constituída pelo diafragma, músculos intercostais, músculos abdominais e pelos músculos acessórios. O diafragma é uma das principais estruturas funcionais e anatômicas para o processo de respiração, uma vez que modifica o volume da cavidade torácica ao se movimentar verticalmente. Durante a inspiração, o músculo se contrai e desce, favorecendo a entrada do ar nos pulmões, por meio do aumento da pressão intratorácica e da compressão das vísceras do abdômen. Já na expiração, ocorre o inverso, o diafragma relaxa e sobe, expulsando o ar dos pulmões. (SANTANA et al, 2020).
A função do diafragma pode ser prejudicada por doenças que interferem na sua própria funcionalidade, assim como por doenças que afetam sua estrutura neuromuscular, as quais podem gerar a disfunção diafragmática. Tal disfunção é constituída pela fraqueza ou paralisia dos dois hemidiafragmas ou apenas um deles, resultando na redução da massa muscular, nas lesões miofibrilares e na diminuição das fibras musculares. Esses aspectos colaboram diretamente com a hipotrofia do diafragma. (CALEFFI-PEREIRA et al, 2018; SANTANA et al, 2020)
A ultrassonografia cinesiológica diafragmática é um exame de imagem utilizado pelo fisioterapeuta para avaliar estruturas nas suas condições anatômicas e funcionais. Esse recurso vem ganhando cada vez mais espaço e importância na avaliação e, também, no diagnóstico de possíveis disfunções respiratórias, sendo bastante utilizado nos principais centros médicos do país, por ser possível usá-lo em ambientes como: centros ambulatoriais, UTIs e pronto-socorros. Um ultrassom deve vir equipado com um transdutor linear de 7,5-10,0 MHz e também um transdutor convexo de 2,5-5,0 MHz. (PATEL, 2022; SANTANA et al, 2020; SFERRAZZA et al, 2016; BOUSSUGES et al, 2022)
A ultrassonografia cinesiológica diafragmática é um exame de imagem utilizado pelo fisioterapeuta para avaliar estruturas nas suas condições anatômicas e funcionais. Esse recurso vem ganhando cada vez mais espaço e importância na avaliação e, também, no diagnóstico de possíveis disfunções respiratórias, sendo bastante utilizado nos principais centros médicos do país, por ser possível usá-lo em ambientes como: centros ambulatoriais, UTIs e prontos socorros. Um ultrassom deve vir equipado com um transdutor linear de 7,5-10,0 MHz e também um transdutor convexo de 2,5-5,0 MHz. (PATEL, 2022; SANTANA et al, 2020; SFERRAZZA et al, 2016)
As vantagens do ultrassom cinesiológico incluem, principalmente, não expor os pacientes à radiação, ser uma ferramenta não invasiva e de fácil acesso, fornecer resultados instantâneos e ser repetível à beira do leito. A técnica de ultrassonografia pode ser usada para estudar a progressão da fraqueza diafragmática, a fim de obter uma melhora do quadro clínico dessas disfunções. O ultrassom diafragmático pode ser uma boa ferramenta para monitorar e, posteriormente, elucidar a evolução de pacientes com fraqueza do diafragma, auxiliando na evolução positiva do plano de tratamento fisioterapêutico. (SANTANA et al, 2020; SFERRAZZA et al, 2016; CARRILLO-ESPER et al, 2016)
A utilização do ultrassom pode promover com uma maior clareza, que a realização da ultrassonografia cinesiológica é um meio para uma avaliação mais minuciosa e, posteriormente a elaboração de condutas mais assertivas em relação as disfunções diafragmáticas, sendo assim, um recurso que pode ser adaptável e possui um custo-benefício acessível. (SFERRAZZA et al, 2016; BARBOSA et al, 2023)
Estudos demonstram que o ultrassom pode identificar condições como derrames pleurais, pneumonias e até mesmo edema pulmonar, permitindo uma avaliação mais rápida e precisa (FARTOUKH et al., 2012).
Com o aumento do interesse por técnicas baseadas em imagem na Fisioterapia, a integração do ultrassom cinesiológico na prática clínica pode melhorar a eficácia das intervenções, promover a segurança do paciente e otimizar os resultados no tratamento de doenças respiratórias. Assim, esta tecnologia representa um avanço significativo na formação dos fisioterapeutas, desafiando-os a expandir suas competências e a adotar uma abordagem mais holística e baseada em evidências na assistência ao paciente. (KUMAR et al, 2017; MIOLINA-HERNÁNDEZ et al, 2023).
Busca-se evidenciar que o ultrassom é uma ferramenta para melhorar a elaboração nas tomadas de decisões, a fim de que seja possível evidenciar os processos que alteram os aspectos morfológicos do músculo diafragma. Nesse contexto, o objetivo da presente pesquisa é analisar ensaios clínicos sobre a importância da utilização da ultrassonografia cinesiológica diafragmática pelos profissionais Fisioterapeutas.
REFERENCIAL TEÓRICO
A ultrassonografia diafragmática está disponível em países com diferentes níveis de desenvolvimento de seus sistemas de saúde e oferece vantagens em relação à tomografia computadorizada (TC), que requer a transferência de pacientes para fora de unidades de terapia intensiva ou radiografia de tórax, que apresenta limitações para o diagnóstico e acompanhamento de patologia pulmonar em pacientes críticos. (TIERNEY, et al, 2020)
Portanto, a avaliação da morfologia e da função do diafragma pode ser crucial, pois ele desempenha um papel fundamental e pode ser afetado após certos procedimentos cirúrgicos ou diferentes condições neuromusculares e/ou respiratórias. Dito isso, ultrassom é uma ferramenta útil que permite aos fisioterapeutas avaliar quantitativamente o movimento e a funcionalidade do diafragma tanto em pacientes com condições musculoesqueléticas quanto em indivíduos saudáveis, pois pode ser usado como um preditor de múltiplas alterações. (MOLINA-HERNÁNDEZ et al, 2023)
Entretanto, a eficácia do ultrassom depende de vários fatores, incluindo a frequência utilizada, o tempo de aplicação e a técnica do fisioterapeuta. Conforme destacado por Ferreira et al, a personalização do tratamento, levando em conta as características do paciente e da lesão, é importante para maximizar os benefícios do ultrassom. Portanto, a formação contínua dos profissionais é fundamental para garantir a aplicação adequada dessa técnica e obter os melhores resultados para os pacientes.
METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão de literatura integrativa com o objetivo de explorar ensaios clínicos sobre a importância da utilização da ultrassonografia cinesiológica diafragmática pelo fisioterapeuta.
Sendo realizada a busca eletrônica nas bases de dados PubMed, Lilacs e Scielo utilizando combinações dos descritores “ultrassonografia”, “avaliação”, “diafragma”, “fisioterapia”, assim como dos termos “ultrasonography”, “assessment”, “diaphragm” e “physiotherapy”.
Os critérios de inclusão foram: artigos publicados em português e inglês, com data de publicação a partir de janeiro de 2019 até a data da busca eletrônica, tendo como população indivíduos de ambos os gêneros, com faixa etária entre 18 a 90 anos. Um total de 66 artigos foram identificados na busca das bases eletrônicas.
Desses, apenas 6 foram considerados relevantes, de acordo com os critérios de inclusão. Outros 9 artigos foram incluídos a partir da busca estendida.
RESULTADOS
Foram feitos cruzamentos dos descritores estabelecidos, identificaram-se ao todo 66 publicações, 07 no Scielo, 59 no PubMed e 0 no Lilacs . Após aplicar o critério de ano da publicação 2019-2024, permaneceram 05 no Scielo, 34 no PubMed e 0 no lilacs. Após esta etapa, foram excluídos 33 artigos por não se enquadrarem nos critérios de inclusão direcionados a essa revisão, gerando uma amostra final de 6 artigos.
A respeito da origem das publicações, foram escolhidos 04 artigos internacionais e 02 nacionais, em países da Europa e América do Sul. Quanto ao formato metodológico das publicações escolhidas foi possível observar que se classificam como estudo observacional, observacional transversal, estudo piloto transversal e estudo piloto.
Included
Todos os artigos selecionados possuem características de avaliação e acompanhamento, os artigos foram definidos por trazerem a utilização da ultrassonografia cinesiológica como uma ferramenta de auxílio e avaliação do diafragma. Fazendo comparativos em grupos de indivíduos saudáveis e com doenças pré-existentes ou em cuidados intensivos, levando em conta a faixa etária de idade e gênero dos participantes.
Quadro 1. Apresentação da síntese dos trabalhos incluídos na revisão integrativa.
| N | Artigo | Periodíco | Ano de publicação | Idioma | Principal Objetivo |
| 01 | Diaphragm dysfunction after severe COVID-19: An ultrasound study (Boussuges etal,2022) | Frontiersin Medicine | 2022 | Inglês | Avaliar a frequência e os fatores de risco para disfunção diafragmática em pacientes que se recuperaram de COVID-19 grave, utilizando ultrassonografia para avaliar a função do diafragma e investigar sua contribuição para a disfunção respiratória persistente. |
| 02 | Examination of diaphragm thickness, mobility and thickening fraction in individuals with COPD of different severity (Topcuoğluetal, | Turkish Journal of Medical Sciences | 2022 | Inglês | Comparar a espessura, mobilidade e fração de espessamento do diafragma em indivíduos com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) de diferentes gravidades e indivíduos saudáveis, e examinar a relação entre esses parâmetros e os resultados de testes de função pulmonar. |
| 03 | Inter-Examiner and Intra-Examiner Reliability of Quantitative and Qualitative Ultrasonography Assessment of Peripheral and Respiratory Muscles in Critically Ill Patients (Barbosa etal,2023) | International Journal of Environmental Research and Public Health | 2023 | Inglês | Avaliar a confiabilidade inter e intraexaminadores na aplicação da ultrassonografia para a avaliação quantitativa e qualitativa dos músculos periféricos e respiratórios em pacientes críticos. |
| 04 | Ultrasonographic reliability and repeatability of simultaneous bilateral assessment of diaphragm muscle thickness during normal breathing (Molina-Hernándezetal,2023) | Quantitative Imaging in Medicine and Surgery | 2023 | Inglês | Avaliar a confiabilidade e repetibilidade da ultrassonografia na medição simultânea e bilateral da espessura do músculo diafragma durante a respiração normal. |
| 05 | O estado de saúde pode prever a espessura muscular diafragmática na DPOC (Wendpapetal,2021) | Fisioterapia em movimento | 2021 | Português | Investigar se há relação entre a EMD com o índice prognóstico de mortalidade Body Mass-Index, Airway Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity (BODE), dispneia e estado de saúde, e investigar se o estado de saúde pode prever a EMD em pacientes com DPOC ingressantes em um programa de reabilitação pulmonar. |
| 06 | Ultrasound imaging assessment of the diaphragm and abdominal muscles in people with a recent history of moderate Covid-19 infection and healthy participants: A cross-sectional pilot study (Romero-Moralesetal,2023) | PLoS One | 2023 | Inglês | Avaliar, por meio da ultrassonografia, o diafragma e os músculos abdominais em pessoas com histórico recente de infecção moderada por Covid-19, comparando-os com participantes saudáveis. Trata-se de um estudo piloto transversal. |
Em um dos artigos selecionados, foi analisado a confiabilidade e repetibilidade da ultrassonografia reabilitativa (RUSI) na mensuração da espessura do diafragma, sendo utilizado uma órtese com objetivo de fixar bilateralmente as sondas. Os dados obtidos constataram excelente confiabilidade durante as avaliações intra-examinador. Já na análise do interexaminador, no entanto, apresentou alterações nos valores, sendo possível observar uma alteração mínima detectável, sinalizando uma alta precisão da técnica. É possível destacar que a utilização da ultrassonografia é uma ferramenta de biofeedback, permitindo uma análise em tempo real do diafragma durante a respiração, o que facilita a reeducação respiratória. (Molina-Hernández et al, 2023)
Em ambientes de Terapia Intensiva, o ultrassom vem sendo utilizado para monitorar o processo de perda muscular como, por exemplo, o imobilismo no leito por tempo prolongado, que pode ocorrer em pacientes críticos. O estudo de Barbosa et al, foi direcionado para a análise de confiabilidade inter e intraexaminador durante a avaliação dos músculos periféricos e respiratórios em pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Realizou-se a análise dos músculos flexores do antebraço, bíceps braquial, quadríceps femoral, tibial anterior e diafragma. O músculo diafragma obteve resultado positivo inter e intraexaminador o que sugere que a técnica utilizada se enquadra para avaliações repetidas em pacientes críticos. Promovendo uma análise precisa da espessura e ecogenicidade muscular necessária para o monitoramento de pacientes em UTI. (BARBOSA et al, 2023)
Na avaliação da espessura do diafragma em pacientes com DPOC, medida pelo questionário Copd Assessmemt Test (CAT), mostrou uma correlação inversa com grande significância, conforme visto em um estudo direcionado a reabilitação pulmonar. Esse achado indica que ao avaliar a espessura do diafragma pode servir como um indicador de prognóstico, porém sendo necessária a realização de mais pesquisas que confirmem as relações entre espessura do diafragma e outras variáveis clínicas relevantes nos casos de DPOC. (Wendpap et al, 2021)
Na avaliação da espessura, mobilidade e fração de espessamento do diafragma Topcuoglu et al, detectaram evidências de menores valores em pacientes com DPOC comparados com indivíduos saudáveis, também, foi possível observar que à medida que a gravidade da DPOC aumenta os valores da mensuração da espessura e mobilidade do diafragma diminui, como por exemplo, a espessura do diafragma na capacidade pulmonar total(CPT). A espessura do diafragma na capacidade pulmonar total (CPT) e a fração de espessamento, as quais foram maiores em pacientes com DPOC leve comparadas com as de pacientes com alta gravidade. (Topcuoglu et al, 2022)
A fração de espessamento do diafragma, que indica a capacidade de contração do músculo durante a inspiração, também apresentou um valor menor nos casos de DPOC. Essas evidências destacam a importância que a ultrassonografia cinesiológica possui como uma ferramenta de diagnóstico e monitoramento da progressão da DPOC e, também, da função respiratória de pacientes com essa comorbidade. Deste modo, com a capacidade de detectar a diminuição da espessura, mobilidade e fração de espessamento do diafragma, esse recurso pode auxiliar no processo de intervenção fisioterapêutico, com foco na preservação da função muscular respiratória, porém, há necessidade de mais pesquisas para acompanhamento de programas de reabilitação para monitoramento das variáveis. (TOPCUOGLU et al, 2022)
A ultrassonografia também se destaca na eficácia do acompanhamento do quadro de pacientes com COVID-19 grave, servindo de auxílio para detecção preventiva de disfunções respiratória e auxiliando nas estratégias. Em pacientes que estão em processo de recuperação da COVID-19 grave, Boussuges et al, destacaram que 10% dos pacientes que foram avaliados apresentaram disfunção diafragmática (DD) sendo detectada pelo ultrassom e, alguns também possuíam paralisia do hemidiafragma. O grupo de pacientes relatou maior frequência de dores musculares e foi constatado diminuição significativa nos volumes pulmonares e na capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO). Com isso, sugere que a ultrassonografia pode identificar comprometimentos no diafragma, mesmo após a fase aguda da infecção. (BOUSSUGES et al, 2022)
Em contra partida, em uma presente pesquisa, foi verificado a espessura dos músculos da parede do abdômen em um grupo de paciente com o diagnóstico de COVID-19 moderada, fazendo um comparativo com indivíduos saudáveis. Os valores evidenciaram que não houve grandes diferenças nas variáveis analisadas, como idade, peso, altura e índice de massa corporal (IMC). Nas avaliações dos músculos oblíquo-externo (OE), oblíquo-interno (OI), transverso do abdômen (Tra), reto abdominal (RA), distância inter-retal (IRD) e diafragma, os valores do ultrassom não demonstraram grandes variações entre os participantes durante a inspiração, expiração e contração muscular. (ROMERO MORALES et al, 2023)
A espessura muscular é uma variável importante, pois pode provocar alterações na função respiratória de pacientes pós-COVID-19. No estudo de Romero Morales et al, não foi possível encontrar mudanças na estrutura dos músculos respiratórios entre os pacientes não hospitalizados com COVID-19 moderada, porém alguns pacientes com COVID-19 severa apresentaram alterações na ecogenicidade da musculatura respiratória, o que indica que a espessura dos músculos analisados pode se encontrar preservada em casos leves e, alterada em casos moderados e graves. (ROMERO MORALES et al, 2023)
Todos os estudos reafirmam que a ultrassonografia diafragmática pode prevenir ou direcionar as necessidades de intervenções, facilitando com que os fisioterapeutas utilizem desse recurso para auxiliar nos seus planos de tratamentos, tomando como base os parâmetros da função respiratória.
DISCUSSÃO
As evidências científicas provenientes dos achados analisados mostraram que a ultrassonografia é um método confiável e benéfico para vários contextos clínicos, desde o indivíduo saudável ao crítico. Por ser viável reproduzível e não invasiva, a ultrassonografia é uma ferramenta que tem sido cada vez mais utilizada para avaliar a função diafragmática. (BOUSSUGES et al, 2022; BARBOSA et al, 2023; MIOLINA-HERNÁNDEZ et al, 2023).
Métodos de avaliações confiáveis são cruciais, principalmente em pacientes críticos, onde decisões rápidas e precisas são necessárias para o cuidado com a saúde dessa população. A alta confiabilidade da ultrassonografia observada por Barbosa et al, tanto entre diferentes examinadores quanto no mesmo examinador em momentos distintos, reforça a validade dessa técnica como ferramenta diagnóstica. Porém, é necessário tamanho de amostras maiores em pesquisas futuras, já que a heterogeneidade da amostra que inclui diferentes diagnósticos e estados clínicos, pode influenciar a generalização dos resultados. (BARBOSA et al, 2023).
A implantação de órtese torácica para avaliar e medir a espessura dos hemidiafragmas (direito e esquerdo) de forma simultânea é uma técnica nova, que tem apresentado boa confiabilidade e repetibilidade. A fixação unilateral apresentou confiabilidade, evitando erros sistemáticos, já a bilateral, com a órtese torácica, também foi eficaz no estudo, embora com erros sistemáticos maiores em comparação com a primeira. Essa técnica é recomendada também para reeducação respiratória, funcionando como biofeedback visual que pode ajudar na correção de padrões respiratórios e melhorar a função pulmonar, embora erros sistemáticos possam ocorrer, por isso a necessidade de mais estudos para evidenciar essa técnica de forma alternativa na avaliação de pacientes críticos, por exemplo. (MIOLINA-HERNÁNDEZ et al, 2023).
No estudo de Romero Morales et al, foi examinada e comparada a função diafragmática de pessoas saudáveis e pessoas com histórico recente de COVID-19, a maior parte dos pacientes hospitalizados manifestaram anormalidades ultrassonográficas do músculo diafragma, como a diminuição da taxa de espessamento. Essas descobertas estão em linha com pesquisas anteriores, apontando que a COVID-19 pode levar a uma diminuição da capacidade respiratória e à fadiga. Evidenciando, com isso, um comprometimento da função respiratória mesmo após a recuperação clínica da infecção. (BOUSSUGES et al, 2022; ROMERO MORALES et al, 2023)
A inflamação sistêmica e a hipoxemia associadas à COVID-19 podem exacerbar a fraqueza muscular. Pacientes críticos frequentemente apresentam atrofia muscular, sendo o diafragma um músculo vulnerável após experiências de ventilação mecânica prolongada. O exame de ultrassonografia cinesiológica pode identificar DD pré-existente nesses pacientes, a qual contribui para a gravidade do quadro inicial e a má recuperação. A DD pode estar relacionada tanto à ventilação mecânica prolongada, quanto ao desmame precoce, por isso é importante a avaliação contínua desses pacientes por meio da ultrassonografia. (BOUSSUGES et al, 2022).
Já em relação a pacientes críticos diagnosticados com DPOC, foi encontrado que os valores médios da espessura do diafragma se mantiveram o mesmo, estando dentro da normalidade. O valor da espessura teve correlação com o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF¹), o qual, anteriormente, era o único índice a ser considerado diante do grau de extensão da gravidade da DPOC. Entretanto, é possível, também, que um aumento no valor da espessura do diafragma em pacientes críticos possa representar um processo patológico ou inflamatório, impulsionando o desenvolvimento de novas pesquisas para comprovar essa proposta. (WENDPAP et al, 2021)
Na pesquisa de Topcuoğlu et al, usando a ultrassonografia como instrumento de avaliação em pacientes com DPOC, mostrou que a fração de espessamento diminuiu significativamente conforme o aumento da gravidade da doença, em relação, também às pessoas saudáveis. Já no estudo de Wendpap et al. foi encontrado que os valores médios da espessura do diafragma se mantiveram o mesmo, estando dentro da normalidade. A diminuição da espessura e da mobilidade do diafragma pode contribuir para a dispneia e a limitação funcional em pacientes com DPOC. (TOPCUOĞLU et al, 2022; WENDPAP et al, 2021).
A ultrassonografia diafragmática pode ser um marcador importante para evidenciar DD, assim como antecipar o desmame de pacientes sob ventilação mecânica. Essa avaliação contribui na elaboração de condutas assertivas pelos fisioterapeutas em pacientes com alguma disfunção, tendo em vista o treino muscular inspiratório e a estimulação do diafragma, por exemplo. Além, também, de potencializar o treinamento respiratório como uma forma de prevenção em pacientes saudáveis. (BOUSSUGES et al, 2022).
De fato, o ultrassom é uma ferramenta útil que permite aos fisioterapeutas avaliar quantitativamente o movimento e a funcionalidade do diafragma, tendo em vista que essa é uma ferramenta com ausência de radiação, portabilidade, imagem em tempo real e não invasividade, além, também, de fácil aplicabilidade na população em geral. O uso de técnicas ultrassonográficas para monitorar essas alterações oferece uma oportunidade para a intervenção precoce e a personalização do tratamento, como programas de reabilitação respiratória. (TOPCUOĞLU et al, 2022; BOUSSUGES et al, 2022)
CONCLUSÃO
Conclui-se, portanto, que a ultrassonografia cinesiológica é um recurso que ganha cada vez mais espaço na atuação fisioterapêutica, por possibilitar uma boa avaliação de pacientes saudáveis e críticos, potencializando a prevenção e o tratamento das disfunções do diafragma. O uso dessa tecnologia aumenta as possibilidades da intervenção fisioterapêutica, pois auxilia o profissional a traçar condutas assertivas de acordo com o quadro do paciente.
Os estudos confirmam que a ultrassonografia cinesiológica diafragmática mede com precisão a mobilidade, espessura e fração de espessamento do diafragma, esses parâmetros destacam a importância para prever a fraqueza muscular respiratória e o desmame da ventilação mecânica. No entanto, cabe ressaltar que as lacunas encontradas sobre as temáticas avaliadas indicam a necessidade de mais estudos que tragam dados aprofundados das aplicações.
REFERÊNCIAS
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