MORTALITY IN THE PREGNANCY PERIOD DUE TO ANESTHESIC COMPLICATIONS: NATIONAL FIGURES FROM THE LAST 10 YEARS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202411171452
Dr. Ramuel Egídio De Paula Nascente Júnior1; Dr. Adelsio Mafra Palotti2; Dr. Matheus Castro Lima Vieira3; Dr. Luis Clayton Fernandes De Lima4
RESUMO
O Brasil se destaca globalmente pela quantidade de cesarianas realizadas anualmente, com um número que ultrapassa em muito o recomendado pela OMS Organização Mundial da Saúde. O parto cesariano exige bloqueio anestésico adequado, com diversas técnicas possíveis, sendo a mais comum a raquianestesia e, mais raramente – geralmente em contextos emergenciais, técnicas de anestesia geral. As técnicas de anestesia regional e total evoluíram muito nos últimos anos, mas não estão isentas de complicações, as quais se associam tanto com os antecedentes maternos quanto com o próprio ato anestésico. A morbimortalidade materna no período gestacional é um problema de saúde pública, para a qual também há associação com a indicação adequada da via de parto e com o procedimento anestésico necessário. Por isso, o objetivo do presente trabalho é verificar o número nacional de mortes maternas relacionadas ao procedimento anestésico nos últimos 10 anos – 2014 a 2023, bem como estabelecer um comparativo dos dados nacionais com os dados internacionais, conforme a literatura científica mais atual.
Palavras-chave: Anestesia. Gestação. Mortalidade.
ABSTRACT
Brazil stands out globally for the number of cesarean sections performed annually, with figures far exceeding the recommendations of the WHO – World Health Organization. Cesarean delivery requires appropriate anesthetic blockade, with various techniques possible, the most common being spinal anesthesia and, less frequently, general anesthesia techniques. Both regional and general anesthesia techniques have advanced significantly in recent years but are not free from complications, which are associated with both maternal history and the anesthetic procedure itself. Maternal morbidity and mortality during the gestational period is a public health issue, which is also linked to the appropriate choice of delivery method and necessary anesthesia procedure. Therefore, the aim of this study is to examine the national number of maternal deaths related to anesthetic procedures over the past 10 years – from 2014 to 2023 – and to compare national data with international data, based on the most recent scientific literature.
Keywords: Anesthesia. Pregnancy. Mortality
1. INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, o Brasil tem se destacado globalmente pelo alto número de cesarianas realizadas (ARANTES et al., 2023). Entre 2014 e 2023, o país manteve uma das maiores taxas de cesárea no mundo, com aproximadamente 56,9% dos partos sendo realizados por esse método em 2014 (PIRES et al., 2023).
Em 2021, mais da metade dos partos foram cesarianas, conforme dados do Ministério da Saúde, e o Brasil figura na segunda posição mundial do maior número de cesarianas, atrás apenas da República Dominicana (BETRAN et al., 2021). Estima-se que, anualmente, ocorrem cerca de 3 milhões de partos no país, dos quais aproximadamente 1,68 milhão são cesarianas. Esse número é preocupante, pois a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que apenas 15% dos partos sejam cesarianas, quando há justificativa médica (OMS, 2019), e há evidências de maior número de complicações materno-fetais relacionadas ao parto cesariano (PIRES et al., 2023)
O procedimento de parto cesariano exige bloqueio anestésico adequado. Geralmente, as anestesias neuraxiais são as mais utilizadas, com maior prevalência da anestesia raquidiana, seguida pela anestesia epidural, e por combinação raquiperidural. Em alguns casos, sobretudo os com alguma complicação materna e casos emergenciais, também pode ser necessária a anestesia geral (JADON et al., 2010). Nenhum procedimento anestésico é isento de riscos e complicações. A mortalidade geral materna por complicações anestésicas, durante cesariana, é baixa (NIXON; LEFFERT, 2017), com maior número nos países socioeconomicamente menos favorecidos (KASSA et al., 2020).
A escolha da técnica anestésica deve ser baseada no estado materno e fetal, nas comorbidades, na duração esperada e na dificuldade do procedimento (NIXON; LEFFERT, 2017). A anestesia raquidiana, também chamada de raquianestesia, é o procedimento anestésico mais realizado no contexto obstétrico. O anestésico local é administrado diretamente no líquido cefalorraquidiano, proporcionando um bloqueio rápido e completo das funções sensoriais e motoras. O anestésico mais utilizado é a bupivacaína hiperbárica a 0,5%, com doses variando entre 7,5 e 10 mg. Esse bloqueio oferece uma excelente anestesia para o procedimento, com rápida instalação e duração previsível. Entre os adjuvantes utilizados, destacam-se os opioides como morfina (100 µg) e sufentanil (5 µg), que potencializam o efeito analgésico e prolongam o período de alívio da dor pósoperatória. Adicionalmente, drogas como a clonidina (75 µg), um agonista alfa-2, podem ser utilizadas para modular o bloqueio sensorial e reduzir a necessidade de opioides adicionais.
A anestesia peridural, por outro lado, permite um controle mais gradual e preciso do nível do bloqueio sensorial, sendo uma opção favorável quando é necessário prolongar a anestesia, como em cesarianas de maior duração ou procedimentos obstétricos complexos. O anestésico utilizado na anestesia peridural geralmente é a lidocaína a 2%, associada ou não a vasoconstritores, como a epinefrina, para aumentar a duração e diminuir a toxicidade sistêmica (BRAGA et al., 2012). Um dos principais benefícios da anestesia peridural é a possibilidade de manter o cateter peridural no local, permitindo a administração contínua de anestésico local e facilitando o manejo da dor pós-operatória. Fentanil e morfina são frequentemente adicionados à solução anestésica, pois permitem a redução das doses de anestésicos locais e melhoram a qualidade da analgesia
Por fim, a anestesia geral no contexto das cesarianas raramente é necessária, o que geralmente acontece quando há necessidade de procedimento emergencial por complicações materno-fetais. As principais complicações envolvem emergências obstétricas, com necessidade de parto imediato, falha ou contraindicação à anestesia neuroaxial, coagulopatias ou outras condições que impeçam ou impossibilitem o uso da anestesia regional. As drogas mais comumente usadas no procedimento são o propofol (1-2mg/kg), tiopental (4-6mg/kg) para indução, succinilcolina/suxametônio (1-11,5mg/kg), com manutenção com sevoflurano.
A anestesia em procedimentos obstétricos, especialmente durante cesáreas e partos vaginais complicados, é um campo crítico para a saúde materna. Nas últimas décadas, os avanços nas técnicas anestésicas e na monitorização durante o parto reduziram significativamente a morbimortalidade materna (WALLS; PLAAT; DELGADO, 2022). No entanto, complicações ainda ocorrem, e a identificação de fatores de risco e a otimização das práticas preventivas – bem como no momento da anestesia, são fundamentais para melhorar os desfechos maternos (LIM, 2020).
Por isso, o objetivo do presente trabalho é, com base nos dados da plataforma TABNET do DATASUS, verificar o número nacional de mortes maternas relacionadas ao procedimento anestésico nos últimos 10 anos, bem como estabelecer um comparativo dos dados nacionais com os dados internacionais, conforme a literatura científica mais atual.
2. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo estudo ecológico, observacional e retrospectivo, construído com base nos dados da plataforma TABNET do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Os dados foram pesquisados na referida plataforma, especificamente na aba de mortalidade materna por local de ocorrência, com filtragem para ano da da ocorrência, – de 2014 a 2023, a idade materna, o número de mortes e taxa de mortalidade, bem como outros dados sociodemográficos. Os dados do DATASUS e SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade, foram selecionados conforme o CID 10 – Classificação Internacional de Doenças 10, sendo: O29 (Complicações de anestesia administradas durante gravidez) O74 (Complicações de anestesia durante trabalho de parto e parto) e O89 (Complicações da anestesia administradas durante o puerpério).
Os dados foram, então, comparados com os achados na literatura internacional sobre o assunto, usando-se as palavras-chave “Anestesia”, “Obstetrícia”, “Mortalidade Materna” e “Cesariana” nas principais plataformas científicas, como MEDLINE, PUBMED e SCIELO. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, relatórios de saúde pública e artigos de revisão por sua compatibilidade ao tema proposto.
3. RESULTADOS
Nos últimos 10 anos, conforme os dados disponíveis no SIM/DATASUS, houve 105 mortes maternas atribuídas à anestesia. O ano com maior número de óbitos foi o de 2020, seguido pelo de 2014, com 18 e 16 óbitos respectivamente.Os dados podem ser melhor visualizados na tabela e gráfico abaixo (tabela 1 e gráfico 1).
Tabela 1. Mortalidade no período gestacional no Brasil por complicações anestésicas no período de 2014 a 2023
Gráfico 1. Número de óbitos no período gestacional, no Brasil, de 2014 a 2023, por complicações anestésicas.
A faixa etária mais atingida pela mortalidade obstétrica relacionada à anestesia é o das mulheres de 20 a 29 anos, que respondem por mais de 50% do total. As mulheres pardas, do mesmo modo, são as mais atingidas, com 59 óbitos (tabela 2).
Tabela 2. Mortalidade no período gestacional no Brasil por complicações anestésicas no período de 2014 a 2023, conforme a faixa etária.
Quanto à cor da pele/raça, as mulheres pardas e brancas foram mais atingidas (59 e 30 óbitos respectivamente) (tabela 3).
Tabela 3. Mortalidade no período gestacional no Brasil por complicações anestésicas no período de 2014 a 2023, conforme a cor/raça
Considerando-se, por fim, as regiões brasileiras, a região com maior número de óbitos maternos por complicações anestésicas é a Nordeste (n = 38), seguida da região Sudeste (n = 27) (tabela 4).
Tabela 4. Mortalidade no período gestacional no Brasil por complicações anestésicas no período de 2014 a 2023, conforme a região.
4. DISCUSSÃO
A OMS, em conjunto com outras entidades globais, destacou, em um relatório de 2019, que, entre 2000 e 2017, a mortalidade materna global teve uma queda de 38%, mas ainda permanecem altas taxas em países de baixa e média renda, muitas vezes exacerbadas por complicações relacionadas à anestesia mal administrada. Segundo ARANTES et al (2022) a taxa nacional de mortalidade materna por anestesia, no parto, no Brasil é aproximadamente 0.04 mortes por 100,000 partos. A taxa de mortalidade materna por anestesia administrada durante o puerpério, até 42 dias no Brasil é aproximadamente 0.12 mortes por 100,000 partos.
No Brasil, de acordo com o SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade, a mortalidade materna relacionada à anestesia caiu de 4,3 mortes por 100.000 nascimentos em 2013 para 1,8 em 2022 (DATASUS, 2024). A mortalidade e as complicações obstétricas tendem a apresentar números piores em regiões socioeconomicamente menos favorecidas (ARANTES et al., 2022), seguindo uma tendência percebida internacionalmente (KASSA et al., 2020) As principais causas de morte incluem complicações cardiovasculares e falhas na ventilação durante anestesias gerais emergenciais.
As principais complicações relativas à anestesia, no parto e no periparto, são complicações respiratórias, hipotensão materna, reações alérgicas e anafiláticas e complicações neurológicas (BLOOM et al., 2005; CHEESMAN et al., 2009; KINSELLA et al., 2018). Acontecem, principalmente, relacionadas à anestesia geral – cada vez menos frequente no contexto obstétrico de rotina. A anestesia em cesarianas e seus riscos têm sido foco de diversos estudos nos últimos anos, evidenciando a necessidade de vigilância para prevenir complicações. Mascarello et al. (2021) realizaram uma análise usando um escore de propensão para controlar as variáveis associadas à via de parto. Os resultados mostraram que cesarianas não planejadas apresentaram o maior risco de complicações anestésicas e outras complicações maternas. Complicações anestésicas graves ocorreram em 1,2% das cesáreas de emergência, um valor superior ao observado em cesáreas eletivas (0,8%). Este estudo destacou que o uso da anestesia em cesáreas de emergência pode aumentar o risco de mortalidade materna, especialmente em cenários onde o manejo intraoperatório é insuficiente. Do mesmo modo, segundo LI et al (2023)
No mesmo sentido, uma revisão Cochrane, a qual analisou 25 estudos randomizados controlados, com um total de 2.160 participantes, para comparar a anestesia combinada raqui-peridural (CRP) com a raquianestesia isolada em cesáreas, indicou que a CRP proporcionou melhor controle da dor pós-operatória, com uma redução de 40% no uso de analgesia suplementar nas primeiras 6 horas pós-parto. A CRP também foi associada a uma menor incidência de hipotensão materna (RR 0,75 em comparação com a raquianestesia) e uma menor duração do bloqueio motor, permitindo mobilização mais precoce (em média, 30 minutos antes). Entretanto, ressalta-se que a CRP pode estar associada a uma maior complexidade técnica e maior tempo de administração da anestesia (SIMMONS et al., 2019). Na mesma linha, em metanálise recente (2023), apesar de se destacar a importância das características antropométricas e comorbidades maternas na tendência à complicação anestésica – no contexto da transição do procedimento raqui-epidural para anestesia geral, não foi encontrada diferença significativa na morbimortalidade para nenhum dos parâmetros maternos prévios (LI et al., 2023).
Em um estudo retrospectivo de 2019, o qual avaliou 320 cesarianas realizadas em um hospital terciário, com foco nos desfechos da anestesia geral em comparação com outras técnicas anestésicas, as principais razões para a escolha da anestesia geral foram as emergências obstétricas (48%), falha da anestesia regional (32%) e condições clínicas maternas como pré-eclâmpsia grave (15%). A taxa de complicações respiratórias em parturientes submetidas à anestesia geral foi de 18%, significativamente maior em comparação com 5% em pacientes que receberam raquianestesia. A mortalidade materna foi rara, mas complicações neonatais, como necessidade de ventilação assistida, foram mais frequentes em partos com anestesia geral (25% vs 10%) (CORRÊA, 2019).
Uma metanálise de 2018, por sua vez, comparou quatro técnicas anestésicas para a cesariana: anestesia geral, raquidiana, peridural e raqui-peridural combinada. O estudo incluiu 42 ensaios clínicos randomizados, totalizando 3.750 mulheres. A anestesia raqui-peridural combinada mostrou-se superior em termos de menor incidência de hipotensão materna (16% vs 28% na raquianestesia isolada – p<0,01) e melhores níveis de controle da dor pós-operatória (com uma redução de 35% na necessidade de opioides nas primeiras 24 horas – p < 0,05). Em contraste, a anestesia geral foi associada a maior perda sanguínea (p< 0,01) e maior risco de complicações neonatais, como baixo índice de Apgar no primeiro minuto (22% vs 10% nas anestesias regionais – p < 0,05) (KIM et al., 2018).
Bloom et al. (2005) relataram que complicações durante a anestesia em cesarianas, como hipotensão e náusea, ocorrem com frequência em procedimentos de emergência, sendo mais comuns do que em cesarianas eletivas. A taxa de complicações relacionadas à anestesia foi de 12,3%, com destaque para falhas de anestesia geral e regional, e reações adversas, como a broncoaspiração. No contexto de Nova York, Cheesman et al. (2009) examinaram complicações anestésicas no parto e descobriram uma taxa de 7,8 complicações por 10.000 partos entre 2002 e 2005. As complicações incluíam reações graves, como hipotensão severa e falha de intubação. Para prevenir a hipotensão durante a anestesia raquidiana, Chooi et al. (2017) conduziram uma revisão sistemática que analisou diversas técnicas preventivas, como a administração de vasopressores e a précarga com fluidos intravenosos. A revisão constatou que a administração profilática de vasopressores foi mais eficaz em reduzir os episódios de hipotensão. Kinsella et al. (2018) reforçaram a necessidade de manejo agressivo da hipotensão com vasopressores durante cesarianas, recomendando o uso de efedrina e fenilefrina como primeira linha de tratamento. JADON et al (2010) ressaltam o papel da fenilefrina como método para evitar hipotensão materna, embora, no estudo que conduziram, não tenha havido
Guglielminotti et al. (2020) abordaram a criticidade das complicações maternas durante o parto, mostrando que complicações como hemorragia e choque séptico, muitas vezes exacerbadas por falhas anestésicas, são responsáveis por 23% das internações em UTIs obstétricas. McQuaid, Leffert e Bateman (2018) destacaram o papel essencial dos anestesiologistas na prevenção de morbidade e mortalidade materna, especialmente em cenários de complicações graves, como a pré-eclâmpsia e o choque hemorrágico.
Em termos de mortalidade materna, Sobhy et al. (2016) revisaram a mortalidade associada à anestesia em países de baixa e média renda, revelando que 2,8% das mortes maternas estavam diretamente ligadas a complicações anestésicas, sendo as principais causas falha de intubação e hemorragia. Essa análise foi aprofundada em 2017, quando os mesmos autores destacaram que mulheres com pré-eclâmpsia submetidas à anestesia raquidiana em países de baixa renda apresentavam maiores riscos de complicações, com uma taxa de mortalidade de 1,5%.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora as complicações relacionadas à anestesia obstétrica tenham diminuído significativamente no Brasil nos últimos 10 anos, elas continuam sendo uma causa importante de morbimortalidade materna. Além dos riscos inerentes à anestesia e ao procedimento anestésico, há também riscos associados ao estilo de vida e a características individuais das pacientes gestantes. As que mais incidem em complicações relacionáveis ao procedimento anestésico são aquelas com obesidade, hipertensas ou com pré-eclâmpsia, com idade materna avançada e distúrbios de coagulação.
Percebe-se, pelo que vai acima, que embora a anestesia em partos tenha avançado significativamente, ainda há desafios importantes a serem superados, principalmente em contextos de recursos limitados e em casos de emergências obstétricas. A mortalidade materna diretamente relacionada à anestesia diminuiu significativamente nas últimas décadas, mas ainda ocorrem casos em situações de emergência e em locais com recursos limitados.
A implementação de protocolos rigorosos, capacitação das equipes de saúde e monitorização contínua durante os procedimentos anestésicos são fundamentais para minimizar os riscos. O uso adequado de vasopressores, a identificação precoce de complicações e a presença de anestesistas treinados são medidas essenciais para garantir a segurança materna durante o parto. Mas trabalhos são necessários, no entanto, para caracteriza melhor essa realidade.
6. REFERÊNCIAS
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1Médico Residente Em Anestesiologia
2Médico Anestesiologista
3Médico Residente Em Anestesiologia
4Médico Residente Em Anestesiologia