REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202411160917
Sabrina de Souza Correa¹;
Stefanie Oliveira dos Santos¹;
Ana Paula Bacha de Oliveira².
RESUMO
Introdução: A incontinência urinária de urgência é um tipo de perda involuntária de urina que ocorre devido a uma súbita e forte necessidade de urinar, difícil de ser inibido. Sabe-se atualmente que a incidência de incontinência urinária é mais elevada durante o climatério e que o próprio envelhecimento é um importante fator de risco para o problema em si. Objetivo: Comparar os efeitos do Mat Pilates e da Eletroestimulação Sacral como abordagens terapêuticas para incontinência urinária de urgência. Método: Participou desta pesquisa 20 voluntárias, estando na faixa etária de 45 a 55 anos, com diagnóstico clínico de incontinência urinária de urgência. Para a coleta de dados foram utilizados o questionário para a Caracterização da Amostra, Questionário Internacional de Incontinência (ICIQ-SF) e o Diário Miccional. Resultados: No que se refere à caracterização da amostra, os grupos foram homogêneos entre si. No Impacto da Incontinência (ICIQ) ambos os grupos apresentaram melhora significativa, sugerindo que as terapias são equivalentes. No Diário Miccional houve melhora significativa intragrupo em necessidade urgente de urinar e perda involuntária de urina para ambos os tratamentos. Conclusão: Esses resultados indicam que tanto a Eletroestimulação Sacral quanto o Mat Pilates tiveram efeitos positivos na redução da incontinência urinária de urgência, com ambos os métodos apresentando melhorias semelhantes.
Palavras-chave: Incontinência Urinária de Urgência, Mat Pilates e Eletroestimulação Sacral.
ABSTRACT
Introduction: Urge urinary incontinence is a type of involuntary loss of urine that occurs due to a sudden and strong need to urinate, which is difficult to inhibit. It is currently known that the incidence of urinary incontinence is higher during the climacteric period and that aging itself is an important risk factor for the problem itself. Objective: To compare the effects of Mat Pilates and Sacral Electrostimulation as therapeutic approaches for urgency urinary incontinence. Method: 20 volunteers participated in this research, aged between 45 and 55 years, with a clinical diagnosis of urgency urinary incontinence. For data collection, the questionnaire for Sample Characterization, the International Incontinence Questionnaire (ICIQ-SF) and the Voiding Diary were used. Results: Regarding the characterization of the sample, the groups were homogeneous among themselves. In the Impact of Incontinence (ICIQ) both groups showed significant improvement, suggesting that the therapies are equivalent. In the Voiding Diary, there was a significant intragroup improvement in urgent need to urinate and involuntary loss of urine for both treatments. Conclusion: These results indicate that both Sacral Electrostimulation and Mat Pilates had positive effects in reducing urgency urinary incontinence, with both methods showing similar improvements.
Keyowrds: Urgency Urinary Incontinence, Mat Pilates and Sacral Electrostimulation.
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, a incontinência urinária (IU) tornou-se uma condição comum, como evidenciado pelo aumento da esperança média de vida da população. Considerando o grande impacto da incontinência urinária nos pacientes e nos serviços de saúde, os profissionais podem compreender melhor a disfunção do assoalho pélvico e desenvolver intervenções preventivas e tratamentos eficazes para melhorar a condição (ROSENBAUM et al., 2007).
A incontinência urinária é uma doença multifatorial, e os principais fatores incluem história ginecológica e obstétrica, obesidade, doenças crônicas, fatores genéticos, uso de medicamentos, uso de cafeína, tabagismo, atividade física vigorosa e gravidez em idade avançada acompanhada de alterações hormonais que tem início no climatério (BERLEZI et al., 2011). Outro fator da IU é o desuso muscular, redução da atividade e da atividade física que se concentra nessa área (RAMOS et al.,2010).
De acordo com os sintomas, a incontinência urinária pode ser classificada principalmente em: incontinência urinária de esforço (IUE) é um tipo de perda involuntária de urina que ocorre durante atividades que exercem pressão adicional sobre a bexiga e o assoalho pélvico, como tosse, espirro, risadas ou levantamento de peso, a incontinência urinária de urgência (IUU) é um tipo de perda involuntária de urina que ocorre devido a uma súbita e forte necessidade de urinar, e incontinência urinária mista (IUM) envolve uma combinação de sintomas tanto da incontinência urinária de esforço quanto da incontinência urinária de urgência. Isso significa que a pessoa experimenta perda de urina tanto em situações de pressão adicional sobre a bexiga quanto em momentos de forte necessidade de urinar (SANTOS et al.,2009).
O climatério é uma fase da vida da mulher causada pelo declínio dos folículos ovarianos, que leva à diminuição da produção de estrogênio e pode levar a sintomas desagradáveis, como ondas de calor, mau humor, insônia, atrofia de mucosas, secura vaginal, alterações no ciclo menstrual e IU, além de sérios problemas de saúde, como doenças cardiovasculares e osteoporose. (DELLÚ et al., 2015). Sabe-se atualmente que a incidência de incontinência urinária é mais elevada durante o climatério e que o próprio envelhecimento é um importante fator de risco para o problema em si (ALMEIDA et al., 2013).
O melhor tratamento para a incontinência urinária é o menos invasivo e que satisfaça o paciente. Com base na sua segurança e eficácia, as medidas comportamentais são consideradas a primeira linha de tratamento para incontinência urinária de urgência (ALENCAR et al., 2020).
A prática do Pilates entre mulheres no climatério pode ajudar a melhorar a flexibilidade e reduzir a incidência de incontinência urinária, ajudando na força e postura. Durante a perimenopausa, muitas mulheres experimentam alterações hormonais que podem afetar o tônus muscular, a densidade óssea e a flexibilidade. Através de exercícios suaves e de baixo impacto, o pilates pode ajudar a fortalecer os músculos do assoalho pélvico, melhorar a estabilidade e mobilidade das articulações e reduzir o estresse (BERTOLDI et al.,2015).
Assim como pilates, a eletroestimulação é uma das alternativas de tratamento para pacientes com distúrbios do trato urinário. Pode ser realizado ao nível da pélvis, do sacro ou periférico (SCHREINER et al.,2009). A eletroestimulação sacral é um tratamento periférico barato e não invasivo que proporciona bons resultados no tratamento da incontinência urinária associada à urgência urinária. Recentemente, vários estudos demonstraram resultados promissores com esta terapia no tratamento de sintomas do trato urinário, incluindo melhora na qualidade de vida dos pacientes e nos resultados urodinâmicos (YAMANISHI et al.,2008).
Diante do crescente interesse na busca por tratamentos eficazes para a incontinência urinária de urgência em mulheres climatéricas, o objetivo deste trabalho foi avaliar e comparar os efeitos do Mat Pilates e da Eletroestimulação Sacral como abordagens terapêuticas, contribuindo para uma compreensão mais aprofundada das opções terapêuticas disponíveis e promovendo uma abordagem baseada em evidências no tratamento dessa condição.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Incontinência urinária
A incontinência urinária (IU) é uma condição que impacta milhões de indivíduos em todas as faixas etárias, especialmente as mulheres, prejudicando significativamente a qualidade de vida. Com o aumento constante da expectativa de vida da população, a incidência da IU tende a crescer, especialmente entre as mulheres na meia-idade (HIGAR et al.,2008).
A Incontinência Urinária (IU), conforme definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS), refere-se a qualquer perda involuntária de urina (STASKIN,2005). Sendo classificada em três tipos: a incontinência urinária de esforço (IUE), associada à elevação da pressão abdominal; a incontinência de urgência (IUU), vinculada à bexiga hiperativa, com ou sem hiperatividade do detrusor; e a incontinência urinária mista (IUM), que ocorre quando há uma combinação de componentes de esforço e urgência (SANTOS et al., 2009).
A incontinência urinária é uma condição multifatorial e, segundo Wallace (1994), pode ser causada por diversos fatores, incluindo parto, cirurgia ginecológica, menopausa, diminuição do suporte pélvico, hipermobilidade anatômica, fraqueza tecidual e prolapso vesical ou uterino.
Conforme a IU se torna mais prevalente, é provável que o número de casos aumente, muitos dos quais podem passar despercebidos devido à falta de busca por tratamento e à crença equivocada de que a incontinência urinária é uma condição normal, decorrente do envelhecimento, e não uma doença (VOLKMER et al.,2012). Em média, 200 milhões de pessoas possuem tal condição, com 60% desses casos não tratados devido à estigmatização da doença e vergonha associada (BERLEZI et al.,2009).
Em pesquisa realizada por Figueiredo et al, (2008) sobre diagnóstico de incontinência urinária, 81% das mulheres estavam na faixa etária de 40 e 59, o que demonstra que a ocorrência de incontinência urinária predomina dentro dessa faixa etária.
2.2 Incontinência Urinária de Urgência
A incontinência urinária de urgência (IUU) é caracterizada pela perda involuntária de urina associada a uma sensação súbita e intensa de necessidade de urinar, muitas vezes acompanhada pela dificuldade de adiar esse impulso (ASSIS et al.,2023).
Além disso, a incontinência urinária de urgência muitas vezes está relacionada à bexiga hiperativa, que é uma condição caracterizada por contrações involuntárias e inapropriadas do músculo detrusor da bexiga (ALMEIDA et al.,2013). Essas contrações podem levar a uma sensação de urgência, mesmo quando a bexiga não está completamente cheia.
A IUU pode ocorrer tanto em situações cotidianas quanto em momentos inesperados, como na mudança súbita de temperatura, estresse emocional, emoções fortes e situações de perigo, o que pode impactar significativamente a qualidade de vida do indivíduo (VIRTUOSO et al.,2013).
As causas da incontinência urinária de urgência podem variar e incluir fatores como irritação da bexiga, infecções urinárias, obstruções do trato urinário, entre outros (LOPES et al.,2006).
2.3 Climatério
O climatério, um estágio essencial na vida da mulher, é caracterizado pela redução da função ovariana. Este processo não possui limites precisos quanto ao seu início e término, sendo marcado por uma série de mudanças físicas e hormonais. Uma das principais manifestações é a menopausa, que representa o encerramento das menstruações (DELLÚ et al.,2015).
Durante o climatério, devido à insuficiência hormonal, uma gama de alterações no organismo feminino se desencadeia. O espectro de sintomas pode incluir ondas de calor, suores noturnos, variações no sono, mudanças de humor, ressecamento vaginal, diminuição da libido e transformações na saúde óssea (LORENZI et al.,2006).
Segundo Berlezi et al., (2009) a menopausa é ponto central do climatério, ocorrendo em torno dos 50 anos, embora a idade possa variar. O climatério é frequentemente dividido em fases pré e pós-menopáusicas, cada uma com desafios específicos que demandam abordagens distintas de cuidados de saúde.
A incontinência urinária de urgência no climatério pode ser influenciada por diversos fatores, como as mudanças nos níveis hormonais, a atrofia vaginal, a diminuição da elasticidade dos tecidos e possíveis efeitos sobre a função da bexiga. Estes fatores podem contribuir para a instabilidade do músculo detrusor da bexiga, levando a uma sensação súbita e intensa de necessidade de urinar, muitas vezes resultando em perda involuntária de urina (OLIVEIRA et al.,2015).
2.4 Mat Pilates
Mat Pilates é uma modalidade de exercícios que segue os princípios do Pilates, mas é realizada no solo, geralmente em um tapete de exercícios. Desenvolvido por Joseph Pilates, o Mat Pilates envolve uma série de movimentos controlados que visam fortalecer o core, melhorar a flexibilidade e promover a consciência corporal (PEREIRA et al.,2016).
Os exercícios envolvem contrações concêntricas e excêntricas, e principalmente, isométricas, chamadas power house ou centro de força. Os músculos que compõem o centro de força são abdominais, glúteos e paravertebrais lombares, multífidos e do assoalho pélvico que tem a função de estabilizar o corpo estaticamente e dinamicamente (BERTOLDI et al., 2015).
O mat pilates pode ser benéfico para pessoas que sofrem de incontinência urinária (COUTO et al.,2019. Os exercícios de mat pilates, especialmente os que fortalecem a região pélvica e os músculos do assoalho pélvico, podem ajudar a melhorar o controle da bexiga e reduzir os sintomas de incontinência. Incorporar movimentos focados na estabilização do núcleo e na consciência corporal pode fortalecer os músculos envolvidos no controle da função urinária (AMORIM et al.,2019).
2.5 Eletroestimulação sacral
A eletroestimulação sacral é executada por meio da aplicação de um neuromodulador implantável, próximo à raiz de S3, que emite pulsos elétricos suaves para estimular de forma contínua os nervos sacrais do trato urinário inferior (BOARETO 2011).
A eletroestimulação sacral tem sido utilizada como uma opção de tratamento para a incontinência urinária. Seu propósito é ativar os nervos na região sacral, promovendo o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico e a melhoria no controle da bexiga. (GILLY 2012).
Nas pesquisas de SARTORIO (2011) existem sinais que sugerem que a estimulação elétrica pode elevar a pressão intrauretral ao estimular diretamente os nervos eferentes que conectam à ulatura periuretral. Além disso, ela contribui para a restauração das conexões neuromusculares e o aumento do fluxo sanguíneo nos músculos da uretra e do assoalho pélvico.
Destacam-se benefícios como o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, melhoria na coordenação muscular, aumento do tônus muscular e, consequentemente, redução da incontinência urinária (SANTOS et al.,2009).
3 MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho constitui-se de um estudo piloto, sendo realizado no Centro Universitário do Sul de Minas – Grupo Unis.
Os dados coletados foram inseridos em uma planilha do Excel® do Windows. Utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Para as variáveis descritivas, foram calculadas a média, o desvio padrão, a porcentagem e a frequência absoluta. Inicialmente, o teste de Shapiro-Wilk foi aplicado para verificar se os dados seguiam uma distribuição normal (MIOT, 2017; SHAPIRO; FRANCIA, 1972). Como não foi atendido o princípio de normalidade, para comparar as variáveis intragrupos, foi realizado o teste de Wilcoxon. Já para as comparações intergrupos, foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov Z, para amostras não paramétricas e n inferior a 25 participantes. Foi realizada a intenção de tratar a 10% da amostra.
O tamanho do efeito, calculado pelo d de Cohen, também foi realizado de forma post-hoc, com intervalo de confiança (IC) de 95%. Os valores de referência para o efeito foram: 0,2 – 0,49 para efeito pequeno; 0,5 – 0,79 para efeito médio; e 0,8 – 1,29 para efeito grande (COHEN, 1988). Para esses cálculos, foi utilizado o software G*Power 3.1.9.2 (Franz Faul, Universidade de Kiel, Alemanha). O nível de significância considerado neste estudo foi de p<0,05.
3.1 POPULAÇÃO
Os critérios de inclusão para seleção dos voluntários foram participantes do sexo feminino e com faixa etária correspondente ao período climatérico, com confirmação médica do diagnóstico de incontinência urinária de urgência, além de ter capacidade física e mental para participar de sessões de tratamento com Mat Pilates ou Eletroestimulação Sacral e terem concordado em fornecer consentimento informado por escrito para participar do estudo. Como critérios de exclusão, mulheres que estavam grávidas e que tinham passado por cirurgia urológica recente ou com outras condições médicas graves que poderia interferir nas intervenções terapêuticas ou nos resultados da pesquisa, que não tinham capacidade física ou mental para participar ativamente das sessões de tratamento com Mat Pilates ou Eletroestimulação Sacral e de não terem concordado em fornecer consentimento informado por escrito para participar do estudo.
A amostra incluida na pesquisa foi composta por 20 voluntárias, do sexo feminino, estando na faixa etária de 45 a 55 anos, residentes na cidade de Varginha e região.
3.2 INSTRUMENTOS DE PESQUISA
No ato da coleta de dados, foi aplicado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) seguindo a normatização lei 466/12 (APÊNDICE A), o questionário para avaliar a condição física de cada voluntária e os sintomas desencadeantes da perda urinária (APÊNDICE B), posteriormente, as participantes preencheram o Questionário Internacional de incontinência (ICIQ-SF) (ANEXO 1) e o diário miccional (ANEXO 2) para realizar um automonitoramento dos dados miccionais durante três dias subsequentes.
3.3 PROCEDIMENTOS DE COLETAS DE DADOS
As participantes foram divididas aleatoriamente em 2 grupos, após verificação dos critérios de participação e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
Em cada grupo foram incluídas 10 participantes, onde o grupo 1 realizou a eletroestimulação sacral e o grupo 2 o método mat pilates.
As intervenções foram realizadas durante 6 semanas (duas vezes por semana).
As participantes do grupo 1 realizou a eletroestimulação sacral, sendo cada sessão de 30 minutos com largura de pulso de 200 a 700 milissegundos e frequência de 10 Hz, em modo contínuo.
(Fonte: Arquivo pessoal)
As participantes do grupo 2 foram instruídas a realizar 2 séries de 10 repetições dos exercícios de Mat Pilates como demonstrados a seguir:
1. Decúbito dorsal: pernas semifletidas, pés no chão, expirar, colocar a pelve em retroversão e em seguida elevar as nádegas mantendo a retroversão. Repousar lentamente inspirando, desenrolando lentamente a região lombar até o solo.
2. Decúbito dorsal: nádegas ligeiramente elevadas com uma almofada, pernas flexionadas e cruzadas, pés no chão; sustentar entre as faces internas do joelho: elevar o assento o mais alto possível expirando, voltar à posição de partida inspirando.
3. Decúbito dorsal: nádegas apoiadas no chão, colocar entre as pernas um medicine-ball e elevar as duas pernas semi-estendidas.
4. Decúbito dorsal: nádegas ligeiramente elevadas, perna de apoio flexionada e que fará a elevação estendida. Realizar o exercício com as duas pernas.
5. Em pé: com uma bola entre as faces internas da coxa, ficar na ponta dos pés, contraindo o períneo e relaxando-o ao voltar com as plantas dos pés no chão.
6. Sentada com as duas pernas estendidas realizar contrações da musculatura perineal.
Após a sexta semana, todas as participantes foram submetidas aos mesmos procedimentos realizados na avaliação inicial.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Inicialmente foram selecionadas 20 participantes, havendo perda amostral de uma participante, em virtude de conflitos de horários. No que se refere à caracterização da amostra, os grupos foram homogêneos entre si, com exceção das variáveis idade, tipo de comorbidades e atividades que mais perdem a urina. Os demais resultados estão descritos na tabela 01. Segundo Baracho E (2007), Higa R et al., (2005) diferenças na prevalência de incontinência urinária são identificadas nas diversas populações. Em mulheres de meia-idade, a prevalência de incontinência urinária tem sido estimada entre 9% e 60% por vários estudos. Moller (2000), estudando a prevalência de sintomas urinários em mulheres de 40 a 60 anos, observaram 16% de IU de urgência, tendo aumento dessa prevalência dos 40 aos 55 anos e um declínio após essa idade. Este dado corrobora para o presente estudo, onde a população escolhida para avaliação foi a pertencente ao período climatérico.
O tipo de comorbidade mais prevalente foi a hipertensão arterial, de acordo com Berlezi EM et al., (2011) mulheres hipertensas são mais propensas à IUU, provavelmente devido ao uso de diuréticos. Este dado encontrado é importante, pois poderia guiar uma mudança terapêutica, a fim de melhorar a qualidade de vida das mulheres sintomáticas.
No que se refere às atividades que mais perdem urina, Hay-Smith (2012) cita que a perda involuntária de urina durante um esforço como tosse, espirro e outros fatores associados, ocorre devido à falta de pressão de fechamento uretral, relacionada por mudanças anatômicas ou disfunção dos MAP, falhando em elevar a bexiga ou em aumentar o fechamento uretral, contrabalanceando deste modo o aumento da PIA.
TABELA 1 – CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
No que se refere à análise do impacto da incontinência urinária pelas duas terapias, não houve diferença estatística nas comparações intergrupos, indicando equivalência entre si. Tais achados podem ser observados através das diferenças estatísticas encontradas nas comparações pré/pós intervenção nos domínios: frequência, impacto e soma, para ambos os grupos. Todos os resultados obtiveram alto poder da amostra e tamanho de efeito (tabela 02).
Conforme Grosse e Sengler (2002), o impacto negativo sobre a qualidade de vida não se deve apenas à frequência ou à gravidade da incontinência, mas sim ao fato de ser incontinente. Problemas urinários, como a urgência, têm sido vinculados a queixas sobre a diminuição da qualidade de vida, levando, em alguns casos, à abstinência sexual. Mulheres que enfrentam a incontinência relatam uma qualidade de vida inferior em comparação às mulheres que não sofrem desse problema.
TABELA 2 – IMPACTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA (ICIQ)
No que diz respeito à análise dos efeitos da incontinência urinária, através do diário miccional, não houve diferença estatística para as comparações intergrupos. Entretanto, houve diferença significativa nas comparações intragrupos para as variáveis: necessidade urgente de urinar e perda involuntária de urina. Os demais resultados estão descritos na tabela 03.
Esses dados reforçam a eficácia da eletroestimulação no controle da bexiga, oferecendo mais estabilidade e alívio para mulheres com incontinência urinária de urgência. A redução na necessidade urgente e na perda urinária contribui para melhorar a qualidade de vida, trazendo mais confiança e conforto às pacientes no seu dia a dia.
Segundo Santos et al. (2009), o detrusor é o músculo responsável pela contração da bexiga. Em casos de incontinência de urgência, ele tende a se contrair de forma involuntária e excessiva. Com isso a eletroestimulação diminui essa hiperatividade, controlando as contrações involuntárias e, com isso, reduzindo o desejo urgente de urinar.
Conforme os dados apresentados na tabela de resultados, o grupo de participantes que realizou o Mat Pilates apresentou uma melhora significativa nas comparações intragrupo para a necessidade urgente de urinar. Essa melhora indica que o Mat Pilates pode ser eficaz em diminuir os episódios de urgência urinária, proporcionando mais controle e conforto para as participantes.
Esse achado reforça a relevância do Mat Pilates como uma intervenção não invasiva e acessível, que pode melhorar a qualidade de vida de mulheres com incontinência urinária de urgência. Além disso, a prática contínua pode fortalecer o suporte do assoalho pélvico, possivelmente proporcionando benefícios sustentáveis ao longo do tempo.
Um estudo desenvolvido por Balarin et al. (2011), verificou o efeito do Mat Pilates no Fortalecimento do assoalho pélvico em 5 mulheres com IU, submetidas a 2 sessões semanais, e também observou redução das perdas urinárias em situações de aumento da pressão intra-abdominal corroborando com os resultados deste estudo.
TABELA 3 – EFEITOS DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA (DIÁRIO MICCIONAL)
5 CONCLUSÃO
A análise dos resultados obtidos permitiu identificar que, embora não tenham sido observadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos nas comparações intergrupos, houve avanços positivos em variáveis específicas analisadas nas três tabelas, evidenciando melhorias intragrupo.
O Mat Pilates mostrou-se eficaz ao fortalecer o assoalho pélvico, ajudando as participantes a controlarem melhor a urgência urinária por meio de exercícios que visam a estabilidade e o fortalecimento muscular. Já a Eletroestimulação Sacral proporcionou alívio ao estimular os nervos sacrais, reduzindo as contrações involuntárias da bexiga e, consequentemente, a frequência dos episódios de urgência.
Os resultados sugerem que tanto o Mat Pilates quanto a Eletroestimulação Sacral são opções terapêuticas promissoras, com ambos os métodos apresentando benefícios para o manejo dos sintomas da incontinência urinária de urgência e melhorando a qualidade de vida das participantes.
Sugere-se, para estudos futuros, a ampliação do número de participantes e um período de acompanhamento mais longo para avaliar a sustentabilidade dos resultados observados. Ademais, investigações que considerem a combinação dos métodos aplicados poderiam revelar efeitos adicionais que contribuam para um tratamento ainda mais eficaz.
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¹Discentes do curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Sul de Minas – UNIS – MG. E-mails: sabrina.correa@alunos.unis.edu.br, stefanie.santos@alunos.unis.edu.br
²Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Sul de Minas – UNIS – MG. E-mail: ana.oliveira@professor.unis.edu.br