HEART FAILURE, AN ANALYSIS OF NEW TREATMENTS AND HOW THEY AFFECT THE PROGNOSIS: A LITERATURE REVIEW.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202411121332
Raquel de Sousa Lima1
Robertha Hallana Rodrigues Farias1
Felipe Bringel Storari¹
Vitoria Pereira da Costa Silva¹
Maria Karen Vasconcelos Fontenele1
Hellen de Cássia Araújo Nunes Carlos1
Bethânia Luciana dos Santos Holanda Canedo2
Resumo
Introdução: A insuficiência cardíaca (IC), possui alterações na estrutura e no funcionamento cardíaco, prejudicando o bombeando sanguíneo adequado para suprir as demandas metabólicas e teciduais do ser humano. Manifesta-se, tipicamente, por meio de dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, fadiga, intolerância ao exercício físico. Seu tratamento consiste na associação de medidas como atividade física, restrição hidrossalina e redução de peso, e medidas farmacológicas. Entretanto, apesar dos diversos tratamentos a IC ainda possui uma alta taxa de mortalidade. Objetivo: Portanto este estudo tem como objetivo avaliar, por meio de uma revisão bibliográfica, os novos tratamentos para a Insuficiência Cardíaca. Metodologia: O presente trabalho será uma pesquisa de avaliação bibliográfica, através de uma revisão integrativa de literatura, com abordagem qualitativa e retrospectiva. Será realizada com artigos publicados entre os anos de 2017 e 2023 nas bases de dados Scielo, Lilacs, BVS, PubMed, UpToDate sobre a Insuficiência Cardíaca e seus tratamentos mais atuais e com impacto no prognóstico do paciente. Resultados: Este trabalho fornece uma revisão completa e atualizada da literatura sobre insuficiência cardíaca, incluindo informações sobre os tratamentos tradicionais e as inovações mais recentes como o ISGLT-2 e seu impacto no prognóstico dos pacientes como provedor de estratégias que garantem uma maior qualidade de vida para os pacientes acometidos por essa patologia. Ademais, contribuir significativamente para o campo científico e social compartilhando e agregando conhecimentos acerca dos temas abordados com publicação de pesquisa em revistas internacionais e na participação e apresentação do trabalho em eventos renomados, ajudando a divulgar informações atualizadas sobre o tratamento da insuficiência cardíaca.
Palavras-chave: “Tratamento”. “Insuficiência Cardíaca”. “Prognóstico”.
1 INTRODUÇÃO
A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma patologia a qual retrata uma condição em que o coração não consegue bombear sangue suficiente para atender à demanda tecidual corpórea, evidenciando-se uma acentuada morbidade, mortalidade e perca de qualidade de vida dos pacientes (De Almeida, 2023). Manifesta-se clinicamente por um conjunto de sinais e sintomas como: dispneia, fadiga, limitação aos esforços e congestão pulmonar devido ao enchimento ventricular ou ejeção sanguínea diminuída (Nunes, 2022).
A IC é classificada a partir da Fração de Ejeção Ventricular Esquerda (FEVE), que é definida como a porcentagem de sangue que é ejetada pelo ventrículo em cada batimento, sendo valor normal maior ou igual a 50% (Nunes, 2022). A FEVE pode ser preservada, moderada ou reduzida. Ademais, é utilizado os parâmetros da New York Heart Association (NYHA), para classificá-la quanto a gravidade dos sintomas, desde assintomáticos (NYHA I) aqueles com sintomas em repouso (NYHA IV) (MATOS, 2023).
O manejo da IC se faz por associação de mudança de hábitos: prática de atividade física, restrição hidrossalina e redução de peso, e medidas farmacológicas baseadas nos medicamentos das classes Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), Betabloqueadores, Antagonistas do Receptor da Angiotensina II (BRA), antagonistas da aldosterona, hidralazina e nitrato, digoxina, diuréticos, sacubitril/valsartana, além da ivabradina. A associação desses fármacos visa melhorar os parâmetros clínicos, a capacidade funcional e tem como objetivo final a redução das comorbidades (Ministério da saúde, 2020).
Novos estudos vêm evidenciando que a associação de ISGLT-2 ao tratamento da IC tem mostrado eficácia na redução da mortalidade e hospitalização, em pacientes diabéticos ou não, com FEVE reduzida e preservada oferecendo aos profissionais de saúde mais opções terapêuticas (De Almeida, 2023). Esses medicamentos são exemplificados pela Dapagliflozina, Empagliflozina, Canaglifozina e Sotaglifozina e pertencem à classe de anti-hiperglicemiantes orais (MATOS, 2023).
Os ISGLT2 promovem benefícios sistêmicos, como: redução da inflamação, melhora do débito cardíaco, consumo de oxigênio e fibrose cardíaca, sendo, portanto, válido pesquisar em como afetam o prognóstico do paciente portador de IC associadas a outras intervenções farmacológicas (Koenigsberger, et al.,2021; Anker SD, et al., 2020). Por conseguinte, essa revisão teve como objetivo avaliar os efeitos da associação dos novos tratamentos para IC e como afetam o prognóstico desses pacientes.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
A insuficiência cardíaca (IC) é extremamente prevalente e apresenta impacto considerável na mortalidade e qualidade de vida. Afeta cerca de 1-3% da população adulta nos países desenvolvidos, aumentando exponencialmente com a idade e atingindo mais de 10% acima dos 70 anos. Considera-se esta patologia como a segunda causa de internação entre idosos (Fernandes, 2019).
Com base nesses dados, a IC é uma condição clínica significativa que requer atenção e gestão cuidadosa para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir as complicações associadas a essa condição, fazendo-se necessário cada vez mais estudos relevantes sobre o tema, pois a prevenção, a detecção precoce e o tratamento adequado são fundamentais para lidar com a insuficiência cardíaca e suas implicações clínicas (Fernandes, 2019).
Sabe-se que o objetivo do tratamento da Insuficiência Cardíaca (IC) consiste em alcançar e manter a estabilidade dos pacientes. A adesão ao tratamento com o uso regular das medicações e as alterações no estilo de vida são essenciais para evitar crises de descompensação (Comitê coordenador da diretriz de insuficiência cardíaca, 2018).
Dessa forma, o tratamento medicamentoso tradicional para Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) consiste em: Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II. Sabe-se que os IECA constituem um grupo de fármacos com comprovados benefícios na evolução de pacientes com ICFER tanto em relação à morbidade, como à mortalidade, além de conferirem melhora na qualidade de vida. Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) são alternativa com eficácia comparável aos IECA, e estão indicados em pacientes intolerantes ou com alergia documentada a esta classe de fármacos. É ciente que os betabloqueadores também são considerados fármacos de primeira linha no tratamento da ICFER, pois determinam benefícios clínicos na mortalidade global, na morte por IC e por morte súbita, além de melhorarem sintomas e reduzirem taxas de re-hospitalizações por IC em inúmeros estudos clínicos. (Comitê coordenador da diretriz de insuficiência cardíaca, 2018).
Ainda nessa perspectiva, se têm como medicamentos tradicionais, os antagonistas dos receptores mineralocorticoides (espironolactona/eplerenona), que estão indicados em pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, em classes funcionais II a IV da NYHA, associados ao tratamento padrão, apresentando efeitos contundentes sobre mortalidade e taxas de re-hospitalização. Nesse viés, os diuréticos de alça e tiazídicos são a classe terapêutica mais largamente utilizada em pacientes com IC para alívio de congestão. Isto se justifica pelo óbvio efeito terapêutico ao provocar diurese e alívio da sobrecarga volêmica. Além disso, a associação de nitrato e hidralazina foi a primeira estratégia vasodilatadora que demonstrou efeitos benéficos sobre desfechos clínicos em pacientes com IC. (Comitê coordenador da diretriz de insuficiência cardíaca, 2018).
Vale destacar o mecanismo de ação e racionalização dos novos tratamentos para IC, como uso da classe dos INRA (Inibidor da Neprisilina e Receptor Aldosterona), essa classe associa o Sacubitril, um inibidor da neprilisina, com a Valsartana, um bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II. A neprisilina é uma enzima que degrada substâncias vasodilatadoras, como o peptídeo natriurético atrial (PNA) e o peptídeo natriurético cerebral (PNC). Esses peptídeos têm ação vasodilatadora e promovem a excreção de sódio e água pelos rins, reduzindo a sobrecarga no coração. Logo, ao inibir a neprilisina, o sacubitril aumenta os níveis de PNA e PNC no organismo, promovendo a vasodilatação e a excreção de sódio e água. Isso leva a uma redução da pressão arterial e da sobrecarga no coração. Essa nova classe de medicamentos pode substituir a IECA/BRA, com o objetivo da redução da morbimortalidade. (Rodrigues, 2023).
Para avaliar os novos tratamentos para IC e o seu prognóstico, o estudo PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNi with ACE-I to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) investigou os efeitos em longo prazo do sacubitril/valsartana, em comparação com enalapril, sobre morbidade e mortalidade em pacientes com ICFER sintomática ambulatorial, com terapia clínica otimizada, e que persistiam com FEVE ≤ 40%, níveis elevados de peptídeos natriuréticos plasmáticos e clearance de creatinina estimado ≥ 30 mL/min/1,73 m2. Nesta população, o sacubitril/valsartana foi superior ao IECA, na redução das internações por piora da IC, mortalidade cardiovascular, morte súbita e mortalidade geral. Ainda, o tratamento com sacubitril/valsartana foi mais seguro que com o IECA, sobretudo em relação à função renal A partir dos resultados do PARADIGM-HF, recomenda-se a troca de IECA/BRA para o sacubitril/valsartana nos pacientes com ICFER que persistem sintomáticos, mesmo após o emprego de doses otimizadas dos bloqueadores neuro-hormonais (SBC 2018) Outra terapia que apresenta resultados promissores no tratamento da IC são os inibidores da SGLT-2, medicamentos antidiabetogênicos, cujo mecanismo de ação consiste na inibição da reabsorção de glicose e de sódio no túbulo contorcido proximal renal, o que acarreta glicosúria 12 e em natriurese, como supracitado, atuando na redução da pressão arterial, peso e redução dos níveis de hemoglobina glicada, além de melhorar a função do ventrículo esquerdo influenciando na etiologia da doença. Possuem como principais representantes a Dapagliflozina, nas dosagens de 5 a 10 mg e a Empagliflozina, em doses de 10 a 25 mg. Evidencia-se que essa medicação é efetiva na redução do risco de hospitalizações por IC. Todavia, acredita-se que não estejam relacionados apenas ao controle glicêmico, mas às suas ações na homeostase do sódio e na restrição do estresse celular (Zannad F, et al., 2020)
Para avaliar essa nova classe de medicamentos no tratamento da IC, vários estudos randomizados foram realizados, entre eles, temos o EMPEROR- Reduced e DAPA-HF, realizados respectivamente, em 2019 e 2020, avaliando a eficácia do uso da Empaglifozina e Dapaglifozina para tratamento de pacientes com ICFER. Nesse viés, foram realizados ensaios clínicos avaliando a eficácia dessas terapias em pacientes com ICFEP, destacando-se os ensaios randomizados EMPEROR- Preseverd e DELIVER, publicados respectivamente, em 2021 e 2022. (Paffer, 2022)
O estudo EMPEROR-Reduced foi estudo duplo cego, o qual analisou 370 pacientes com fração de ejeção menor que 40%, sua amostra constava com 1.863 recebendo Empaglifozina 10 mg uma vez ao dia e outra amostra de 1867 recebendo placebo durante dezesseis meses. Seu desfecho apresentou resultados consistentes na presença e ausência de diabetes mellitus do tipo 2. Logo, os indivíduos que usaram a Empaglifozina obtiveram menor risco de morte cardíaca ou hospitalização por Insuficiência cardíaca, independentemente de serem diabéticos. (Paffer, 2022)
O DAPA-HF foi um estudo randomizado, realizado para avaliar a eficácia da dapagliflozina em comparação com o placebo em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER). Através desta pesquisa foi possível observar que o uso do inibidor SGLT2 dapagliflozina, adicionado à terapia convencional, é eficaz e seguro em um amplo espectro de paciente com ICFER, contribuindo para redução do risco combinado de morte cardiovascular ou hospitalização por IC, independente do estado glicêmico (PILIO, 2021). Foi observado uma redução de cerca de 2% no desfecho de morte e 3,7% a menos de hospitalização no desfecho primário (Paffer, 2022). Ademais, o estudo demonstra menor risco de agravamento da IC ou morte por causas cardiovasculares e redução do risco da piora da disfunção renal e de morte por causa renal ou cardiovascular respectivamente. (Caldas, 2022)
O estudo EMPEROR-Preserved trata-se de um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, multicêntrico, onde foram distribuídos aleatoriamente 5.988 pacientes com insuficiência 13 cardíaca classe II-IV e fração de ejeção superior a 40% para receber empagliflozina (10 mg uma vez ao dia) ou placebo, além da terapia usual. O desfecho primário foi um composto de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca. Com resultados, observou- se que a empagliflozina reduziu o risco combinado de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes com ICFEP, independentemente da presença ou ausência de diabetes. (Mourilhe-rocha, 2022)
O DELIVER, foi um ensaio internacional, multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo, realizado em 350 centros de saúde e hospitais em 20 países,onde foram distribuídos, aleatoriamente 6.263 pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção ventricular esquerda superior a 40% para receber dapagliflozina (na dose de 10 mg uma vez ao dia) ou placebo correspondente, além da terapia usual. O desfecho primário foi um composto de agravamento da insuficiência cardíaca (que foi definido como uma hospitalização não planejada por insuficiência cardíaca ou uma consulta urgente por insuficiência cardíaca) ou morte cardiovascular. Neste estudo, ficou constatado que a dapagliflozina diminui o risco combinado de agravamento da insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular entre pacientes com insuficiência cardíaca e uma fração de ejeção ligeiramente reduzida ou preservada. (Peikert et al., 2022)
Desta forma, a conscientização sobre a importância de novas terapias associadas aos padrões para o tratamento de insuficiência cardíaca são de suma importância. Devido à sua elevada morbidade e mortalidade é necessário além do conhecimento dos profissionais de saúde, colocar em prática a utilização desses novos tratamentos, é essencial, também, a conscientização do paciente em relação ao tratamento farmacológico e não farmacológico e sobre a importância da adesão ao tratamento para melhora da qualidade de vida (Nunes,2022).
Com isso, conclui-se que, os novos tratamentos para a insuficiência cardíaca oferecem resultado significativo a fim de melhorar o prognóstico dos pacientes. No entanto, é crucial que essas terapias continuem a ser investigadas de forma abrangente em estudos clínicos, avaliando sua eficácia, segurança e custo-efetividade. À medida que a pesquisa progride, é esperado que novas abordagens terapêuticas sejam inseridas nas diretrizes de manejo clínico, beneficiando os pacientes com IC.
3 METODOLOGIA
O presente trabalho é uma pesquisa de avaliação bibliográfica, com abordagem qualitativa e retrospectiva. Para a realização dos objetivos anteriormente expostos, foram utilizadas as seguintes bases: Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), Scielo (Scientific Electronic Library Online), PubMed, UpToDate e Cochrane. Foram selecionadas pesquisas entre 2018 à 2024, sendo a estratégia de pesquisa serão utilizados operadores boleanos “AND”, “OR” e “AND NOT”. Sobre os indexadores dos DeCS – descritores em ciência da saúde – os termos que o trabalho abordará são: “Insuficiência Cardíaca”, “Tratamento”, “Prognóstico”.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
A análise dos estudos que se encaixaram nos critérios revela que o uso de novos tratamentos, quando comparados aos convencionais, promovem melhor sobrevida ao paciente portador de ICC. Conforme o observado na tabela abaixo.
| Estudo | Metodologia | Ano de publicação | Fármaco(s) avaliado(s) | Resultado |
| Emperor-Reduced | Estudo randomizado controlado por placebo com delineamento duplo-cego. | 2020 | I-SGLT2 (limitado a Dapaglifozina) | Confirmou os resultados do DAPA-HF, houve redução da morte cardiovascular e as hospitalizações por IC em comparação com o placebo, principalmente nas IC graves. |
| DAPA-CKD | Ensaio Clínico | 2020 | Dapaglifozina | Usuários do fármaco possuem menor mortalidade por IC. |
| SO-LOIST- WHF | Estudo duplo- cego | 2020 | Sotaglifozina | Os indivíduos que receberam a Sotaglifozina, tiveram redução da mortalidade cardiovascular e necessidade de internação devido à IC. |
| EMPEROR-Preserved | Estudo randomizado, multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo. | 2021 | Empagliflozina | Em pacientes com ICFEP, a empagliflozina levou a uma redução de 21% no risco do desfecho composto de morte cardiovascular ou hospitalização. Sem diferença de resultado entre pacientes com ou sem diabetes. |
| Optimization of heart failure with reduced ejection fraction prognosis-modifying drugs | Ensaio Clínico(PARADIGM-HF;PIONEER-HF) | 2021 | Sacubitril/Valsartana | Sacubitril/Valsartana deve ser preferido como terapia de primeira linha para a ICFEr, sendo superior quanto ao prognóstico quando comparado ao uso de Enalapril, reduzindo morbimortalidade, risco de hospitalização e morte súbita por IC. |
| Management of refractory heart failurewith reduced ejection fraction | Revisão integrativa | 2022 | Vasodilatadores e inotrópicos(Dobutamina, Milrinona, Dopamina) | Podem melhorar agudamente a hemodinâmica e aliviar os sintomas em pacientes hospitalizados com IC descompensada e sinais de baixo débito cardíaco e hipoperfusão de órgãos terminais. |
Sabe-se que o objetivo do tratamento da Insuficiência Cardíaca (IC) consiste em alcançar e manter a estabilidade dos pacientes. A adesão ao tratamento com o uso regular das medicações e as alterações no estilo de vida são essenciais para evitar crises de descompensação (Comitê coordenador da diretriz de insuficiência cardíaca, 2018).
O tratamento medicamentoso padrão da IC tem como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), beta-bloqueadores e os antagonistas dos receptores de mineralocorticóides (ARM), por possuírem eficácias significativas na diminuição da mortalidade dos pacientes portadores da patologia. Os inibidores SGLT2, como a dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina, ertugliflozina e sotagliflozina, está se aproximando do tratamento padrão, principalmente em pacientes IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Além dos benefícios já abordados, esses fármacos melhoram resultados cardiovasculares e reduz a morte por todas as causas, responsável por redução da primeira internação por IC e redução de desfechos renais adversos. (Nunes, 2022) (De Almeida, 2023)
Os inibidores de SGLT2 são utilizados nos tratamentos de pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 por possuírem um mecanismo de ação que induz a glicosúria, por intermédio da inibição dos SGLT2. Seu mecanismo de ação ocorre no túbulo contorcido proximal do néfron. Com isso, há inibição da glicose favorecendo sua excreção na urina. Além desse potencial, os inibidores de SGLT2 vem se tornando uma opção de tratamento para pacientes com Insuficiência Cardíaca como anteriormente supracitado (De Almeida, 2023).
5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com os dados previamente apresentados nos resultados, pode-se perceber que o prognóstico, consequentemente a qualidade de vida desses pacientes portadores de ICC, apresentou melhora com o uso de novos medicamentos dentre eles dá-se destaque para o ISGLT-2, seu uso sendo bem avaliado pelos estudos Emperor e Emperor-Reduced, principalmente em pacientes com ICFEr. Além dos benefícios já abordados, esses fármacos melhoram resultados cardiovasculares e reduz a morte por todas as causas, responsável por redução da primeira internação por IC e redução de desfechos renais adversos.
Espera-se com a produção desse trabalho forneça uma revisão completa e atualizada da literatura sobre insuficiência cardíaca, incluindo informações sobre os tratamentos tradicionais e as inovações mais recentes e seus impactos no prognóstico dos pacientes como provedor de estratégias que garantem uma maior qualidade de vida para os pacientes acometidos por essa patologia.
Ademais, contribuir significativamente para o campo científico e social compartilhando e agregando conhecimentos acerca dos temas abordados com publicação de pesquisa em revistas internacionais e na participação e apresentação do trabalho em eventos renomados, ajudando a divulgar informações atualizadas sobre o tratamento da insuficiência cardíaca.
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1Discente do Curso Superior de Medicina do Instituto FAHESP/IESVAP Campus Parnaíba-PI e-mail: rl1918042020@gmail.com
1Discente do Curso Superior de Medicina do Instituto FAHESP/IESVAP Campus Parnaíba-PI e-mail: roberthahrf@hotmail.com
¹Discente do Curso Superior de Medicina do Instituto FAHESP/IESVAP Campus Parnaíba-PI e-mail: vick8252@homail.com
¹Discente do Curso Superior de Medicina do Instituto FAHESP/IESVAP Campus Parnaíba-PI e-mail: bringelstorari@gmail.com
¹Graduada em Odontologia Universidade estadual do Piauí email: dra.karenfontenele@gmail.com
1Enfermeira- Universidade Estadual do Maranhão Pós graduanda em Urgência e emergência- Centro Educaminas email:hellenancarlos@gmail.com
2Docente do Curso Superior de Medicina do Instituto FAHESP/IESVAP Campus Parnaíba-PI. Cardiologista. e- mail: bethania.canedo@iesvap.edu.br