REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th10241112328
Gleisiele Silva Nascimento
Pollyana Ferreira Santos
Vitória Ellen Pereira
Orientação: Prof. (A). Maria Eduarda Pontes Dos Santos
Coorientação: Mariana Valença Do Nascimento
RESUMO
INTRODUÇÃO: A bronquiolite trata-se de uma inflamação de pequenas vias aéreas do pulmão e é a patologia de maior incidência em crianças menores de dois anos, podendo causar de um desconforto leve a uma infecção respiratória aguda. É uma das maiores causas de internação hospitalar em lactentes e crianças pequenas, o seu manejo é dado através de terapia de suporte e hidratação, sendo o fisioterapeuta responsável pela terapia de suporte com oxigênio. A oxigenoterapia através da cânula nasal de alto fluxo (CNAF) é uma excelente aliada pois além de sua eficácia é melhor aceita pelas crianças. A maioria dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) necessitam de um suporte ventilatório tornando a ventilação mecânica não invasiva (VNI) a primeira opção de escolha visando a prevenção de intubação e trazendo assim menos riscos ao paciente. OBJETIVO: Analisar a eficácia das terapias de suporte VNI e CNAF em lactentes acometidos por bronquiolite. METODOLOGIA: Trata-se de uma revisão integrativa, realizada entre os meses de agosto a novembro de 2024, através das bases de dados (PubMed, SciELO e Bvs) utilizando o cruzamento dos descritores: Cannula, Infant, Bronchiolitis, Noninvasive Ventilation e cânula consultados no DeCS (Descritores em ciências da saúde) ambos pesquisados em inglês e português associados aos operadores booleanos “AND”, dos quais foram selecionados estudos de ensaios clínicos randomizados dos últimos cinco anos (2019 a 2024). RESULTADOS E DISCUSSÃO: Dentre os 1.199 artigos encontrados, 3 foram considerados elegíveis conforme os critérios pré-estabelecidos. Englobando os países Tunísia, Paris e São Paulo. Destacando a eficácia do suporte ventilatório não invasivo: CNAF e VNI (CPAP/NPPV) em lactentes acometidos por bronquiolite leve, moderada e grave. Sendo eles redução na taxa de internação em unidade de terapia intensiva, melhor adaptação ao tratamento, riscos de lesões nasais e de falha no tratamento trazendo possíveis soluções e a importância de maiores estudos sobre a temática. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A VNI para casos de bronquiolite em lactentes tem uma eficácia significativa. Porém a CNAF mesmo demonstrando ser segura e eficaz é uma opção de tratamento que precisa ser mais bem definida, sendo importante nos maiores estudos de bons níveis de evidência para trazer com clareza seus benefícios.
Palavras-chave: Ventilação não invasiva; Cânula nasal de alto fluxo; Bronquiolite; Crianças.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Bronchiolitis is an inflammation of the small airways of the lungs and is the most common pathology in children under two years of age, and can cause anything from mild discomfort to acute respiratory infection. It is one of the leading causes of hospitalization in infants and young children. It is managed through supportive therapy and hydration, with the physiotherapist responsible for supportive therapy with oxygen. Oxygen therapy through high-flow nasal cannula (HFNC) is an excellent ally because, in addition to its effectiveness, it is better accepted by children. Most patients admitted to intensive care units (ICUs) require ventilatory support, making noninvasive mechanical ventilation (NIV) the first choice option to prevent intubation and thus bring less risk to the patient. OBJECTIVE: To analyze the effectiveness of NIV and HFNC support therapies in infants with bronchiolitis. METHODOLOGY: This is an integrative review, carried out between August and November 2024, through the databases (PubMed, SciELO and Bvs) using the crossing of the descriptors: Cannula, Infant, Bronchiolitis, Noninvasive Ventilation and cannula consulted in DeCS (Health Sciences Descriptors) both searched in English and Portuguese associated with the Boolean operators “AND”, from which randomized clinical trial studies from the last five years (2019 to 2024) were selected. RESULTS AND DISCUSSION: Among the 1,199 articles found, 3 were considered eligible according to the previously established criteria. Encompassing the countries of Tunisia, Paris and São Paulo. Highlighting the effectiveness of noninvasive ventilatory support: CNHF and NIV (CPAP/NPPV) in infants affected by mild, moderate and severe bronchiolitis. These include a reduction in the rate of hospitalization in intensive care units, better adaptation to treatment, risks of nasal lesions and treatment failure, providing possible solutions and the importance of further studies on the subject. FINAL CONSIDERATIONS: NIV for cases of bronchiolitis in infants is significantly effective. However, HFNC, even though it has been shown to be safe and effective, is a treatment option that needs to be better defined, and it is important to have good levels of evidence in larger studies to clearly demonstrate its benefits.
Keywords: Non-invasive ventilation; High flow nasal cannula; Bronchiolitis; Children
INTRODUÇÃO
A Bronquiolite trata-se de uma inflamação ou fibrose de pequenas vias aéreas do pulmão, chamadas de bronquíolos, que podem ser condutores de ar ou trocadores de gases. Geralmente, os bronquíolos quase não contribuem para a resistência das vias aéreas, mas, quando em estado de inflamação, podem causar o aumento dessa resistência. Em bebês e crianças pequenas, a bronquiolite aguda é a causa mais comum de inflamação nos bronquíolos, sendo uma das maiores causas de internações hospitalares nesse público. Além de outros fatores, o vírus sincicial respiratório é o agente causador mais comum (Swaminathan et al., 2020, Petat H et al., 2021).
A bronquiolite viral aguda é a patologia de maior predomínio em crianças menores de 2 anos, seus fatores de riscos são: sexo masculino, crianças que não foram nutridas com leite materno e que se encontram em baixo nível social. Na média de 1 e 3% dos lactentes acometidos por bronquiolite são hospitalizados e 5 a 15% são admitidos em unidade de terapia intensiva (Ferline et al., 2016).
Os fatores como baixo peso, prematuridade, pouco tempo de vida, doenças preexistentes como cardiopatia e doenças pulmonares são decisivos para um maior risco de utilização de ventilação mecânica, maior tempo de internação e óbito. Tem maior incidência em determinadas épocas do ano, tendo sua origem viral com destaque para o vírus sincicial respiratório que está presente em metade dos acometimentos (Ferline et al., 2016).
Devido à estrutura das vias aéreas, as alterações são mais difíceis de identificar, pois, além de serem mais finas, há uma extensa rede dessas pequenas vias. Na sintomatologia, o paciente apresenta dispneia e tosse, que se agravam ao longo dos dias. Na ausculta pulmonar, é comum encontrar estertores e sibilos (Swaminathan et al., 2020).
Os sinais e sintomas podem variar de um desconforto respiratório leve até uma insuficiência respiratória aguda. O diagnóstico geralmente é feito através do exame físico e da história clínica do paciente, considerando fatores como exposição ao agente infeccioso, comorbidades preexistentes, prematuridade, desconforto respiratório associado à tosse, batimento de asa nasal, cor da pele e uso de musculatura acessória (Manti S et al, 2023).
Esses sinais e sintomas também são determinantes para a decisão de internação ou transferência para a unidade de terapia intensiva. Pacientes com insuficiência respiratória e necessidade de suporte ventilatório, mesmo com o uso de oxigenoterapia, são recomendados para UTI (Manti S et al., 2023). Em relação ao tratamento, comparando o farmacológico com o de suporte não há evidências de melhora com o uso de medicamentos, sendo o tratamento de suporte o principal recomendado para a bronquiolite viral (Hon et al., 2023, Debbarma R et al., 2021). Mesmo com todas as diretrizes internacionais para bronquiolite recomendando o tratamento de suporte, na prática, os bebês continuam recebendo outras terapias não baseadas em evidências. Isso ressalta a importância de estudos nesta área para o fornecimento de cuidados baseados em evidências (Libby Haskell et al., 2021 O’Brien SL et al., 2023).
No que se refere ao tratamento fisioterapêutico, levando em consideração os pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) que estão em estado de gravidade, a maior parte necessita de algum tipo de suporte ventilatório, sendo a VNI primeira opção na escolha deste suporte, visando a prevenção de uma intubação orotraqueal. Em relação aos benefícios da ventilação não invasiva (VNI) em comparação com a ventilação mecânica invasiva (VMI), irá trazer um menor risco de pneumonia associada à ventilação invasiva, menor risco de traumas na via área, menor necessidade de sedação, levando a um menor risco de fraqueza muscular e um menor tempo de ventilação mecânica (Lins ARBS et al., 2019 Nazareli et al., 2021).
Além da VNI, a terapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) é uma forma de suporte ventilatório que irá ofertar ao paciente oxigênio umidificado e aquecido por meio de uma cânula nasal trazendo uma maior adesão ao tratamento e maior conforto ao paciente. A diferença entre a terapia com cânula nasal de alto fluxo e da oxigenoterapia tradicional consiste na quantidade do fluxo ofertado. Na oxigenoterapia tradicional, a oferta de oxigênio será de 2-6L/min, enquanto que na CNAF serão altas taxas de fluxo, que podem atingir até 60L/min, desempenhando assim um papel importante no tratamento de paciente com dificuldades respiratórias e reduzindo também a necessidade de formas mais invasivas como a intubação (Petkar et al., 2024, Slainkn et al.,2017).
No âmbito pediátrico, a oxigenoterapia de alto fluxo é uma ferramenta valiosa, pois é uma opção mais bem tolerada pelas crianças, tornando-se uma opção mais viável. Sua eficácia é notável em pacientes acometidos por bronquiolite moderada a grave, sendo uma alternativa eficaz em diversas condições respiratórias no ambiente pediátrico (Petkar et al., 2024).
A bronquiolite é uma causa comum de insuficiência respiratória em lactentes, levando a altas taxas de hospitalização. As terapias de suporte ventilatório não invasivo, como a ventilação mecânica não invasiva (VNI) e a cânula nasal de alto fluxo (CNAF), são frequentemente empregadas, mas sua eficácia comparativa ainda é debatida. Este estudo se justifica pela necessidade de consolidar evidências sobre essas modalidades, visando fornecer subsídios para a escolha do tratamento mais adequado. A compreensão das diferenças entre VNI e CNAF é essencial para otimizar o manejo da bronquiolite e melhorar os desfechos clínicos em lactentes.
Diante disso, o objetivo do presente estudo foi analisar a eficácia das terapias de suporte:
ventilação mecânica não invasiva (VNI) e cânula nasal de alto fluxo (CNAF) em lactentes acometidos por bronquiolite demonstrando seus efeitos na melhora dos sintomas e redução de possíveis complicações, levando em consideração que o tratamento de suporte é o tratamento com maior evidência para bronquiolite este estudo contribui para atualizar o Âmbito científico e os profissionais de saúde sobre o tratamento e seu devido potencial.
METODOLOGIA
Este estudo trata-se de uma revisão Integrativa. Tendo como temática (A eficácia das terapias de suporte ventilatório não invasivo em lactentes com bronquiolite: ventilação mecânica não invasiva e cânula nasal de alto fluxo). Foram utilizadas para as buscas as bases de dados eletrônicas BVS (Biblioteca virtual em saúde), PubMed (National library of medicine) e SciELO (Scientific electronic library online). A pesquisa foi realizada no período de agosto a novembro de 2024 por meio da análise de diversos artigos publicados nos últimos 5 anos.
Para pesquisa foram utilizados os seguintes descritores: Cannula, Infant, Bronchiolitis, Noninvasive Ventilation, cânula, Bronquiolite, Ventilação não invasiva e lactentes consultados no DeCS (Descritores em ciências da saúde), ambos pesquisados em inglês e português associados aos operadores booleanos “AND” nos cruzamentos: Noninvasive ventilation and infant and Bronchiolitis; Cannula and Infant and Bronchiolitis; Cannula and Noninvasive ventilation and Bronchiolitis; Lactentes and bronquiolite; Cânula and Bronquiolite.
Os critérios de inclusão desta pesquisa foram ensaios clínicos randomizados dos últimos 5 anos, nos idiomas inglês e português que abordassem lactentes de ambos os sexos acometidos por bronquiolite. Foram excluídos estudos que ultrapassaram os últimos 5 anos, leitura não livre, estudos de revisão, dissertações de mestrado e teses de doutorado, estudos que não abordassem a temática em questão, artigos duplicados e estudos que não abordassem a população descrita no presente estudo.
Os estudos selecionados foram analisados em três etapas: Leitura dos títulos, leitura através de resumos e por último a leitura na íntegra. Os dados foram coletados e organizados no fluxograma (Figura 1).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após a triagem dos estudos, entre os 1.199 artigos encontrados, três artigos foram de acordo com os critérios de inclusão estabelecidos. Em todos os estudos foram analisados ambos os sexos, com faixa etária de 0 meses e 24 meses. Os estudos selecionados foram conduzidos em países diferentes, englobando Tunísia, São Paulo e Paris.
Em relação a metodologia é possível encontrar no primeiro quadro a relação entre as caracterizações dos estudos, detalhando os autores e anos, objetivos e desenho do estudo estabelecido.
Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia de terapias de suporte ventilatório não invasivo em lactentes com bronquiolite, especificamente a ventilação não invasiva e a cânula nasal de alto fluxo (CNAF). A análise dos estudos incluídos nesta revisão identificou a CNAF como uma opção promissora para o tratamento da bronquiolite leve a moderada, com efeitos fisiológicos bem estabelecidos. No entanto, ainda existem dúvidas sobre o momento ideal para iniciar a terapia e como escalonar o tratamento em casos de falha. A CNAF mostra-se eficaz para bronquiolite leve a moderada, enquanto, em casos graves, a ventilação não invasiva com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é a primeira opção recomendada de tratamento.
No estudo de Durand et al. (2020) foi avaliado a terapia de oxigênio de alto versus baixo fluxo incluindo cuidados padrão em bebês com bronquiolite de gravidade moderada. Esta gravidade foi definida através da pontuação clínica de asma de Wood modificada (m-WCAS) < 2, no qual, foi necessária a utilização do suporte de oxigênio e admissão hospitalar no setor de pediatria. No resultado primário, a utilização da CNAF não melhorou nos 268 pacientes incluídos na análise.
O principal motivo para a falha do tratamento foi a piora da pontuação m-WCAS nas primeiras 6 horas e após a randomização, essa complicação foi responsável por 12 e 20 falhas nos grupos CNAF e controle, não diferindo significativamente entre os dois grupos. No resultado secundário, a CNAF não reduziu o risco de admissão na UTI. A duração média da oxigenoterapia até a alta hospitalar ou admissão na UTI foi menor no CNAF comparado ao grupo controle. Não houve nenhum caso de intubação endotraqueal ou parada cardíaca. O estudo não apoiou o uso preventivo e rotineiro da CNAF e os seus critérios de uso em enfermeiras precisam ser mais bem definidos.
Tratando-se de VNI versus CNAF, o estudo de Santos et al. (2024) analisou crianças acometidas por bronquiolite de leve a moderada. Pacientes graves eram indicativos inicialmente do uso de CPAP. Teve como desfecho primário, necessidade de ventilação mecânica invasiva, maior tempo de internação na UTIP e internação hospitalar, além de aumento na taxa de mortalidade. 37 pacientes no grupo VNI e 29 pacientes do grupo CNAF foram intubados, onde, a necessidade de ventilação mecânica invasiva foi dada através de sinais de dificuldade respiratória grave (WDF de 8 a 14 pontos). As duas terapias VNI E CNAF promoveram redução na frequência cardíaca e respiratória e consequentemente no escore WDF. No entanto, no estudo de Borgi et al. (2021), o desfecho primário foi o sucesso do tratamento com os pacientes que concluíram o evento de bronquiolite, sem a necessidade de outros tratamentos, resultando em sucesso do tratamento de forma significativa no grupo CPAP/NPPV.
Ainda no estudo de Borgi et al. (2021) no que se refere ao desfecho secundário, foram levados em consideração os preditores de falha, taxa de intubação, tempo de internação, coinfecção bacteriana, eventos adversos graves como vazamento de ar e mortalidade em cada grupo. Sendo os preditores de falha no grupo CNAF idade mais jovem, menor peso e maior PCO2 e no grupo VNI apenas o PH basal mais baixo. Na taxa de intubação não foram observadas diferenças entre os grupos, onde a CNAF falhou em 64 pacientes e foram trocados para o tratamento com CPAP/NPPV, evitando intubação em 35 casos (54%). Nas complicações e tempo de internação também não foi observado diferença entre os grupos. Foi relatado um caso de morte devido a estenose traqueal.
No estudo precitado, os pacientes incluídos no estudo tinham idade entre 7 dias e 6 meses de vida que estavam internados na UTI pediátrica, com diagnóstico clínico de bronquiolite, apresentando: rinite, taquipneia, tosse, sibilância, tempo expiratório prolongado, crepitações, uso de musculatura acessória e gravidade da bronquiolite através do escore modificado de Wang ≥ 10. Foram excluídos todos os pacientes com sibilância recorrente, doença cardíaca, doença pulmonar crônica, doença neuromuscular ou com necessidade imediata de intubação. Assim como no estudo de Santos et al. (2024), que foram incluídas crianças menores de 2 anos admitidas por bronquiolite que progrediram para dificuldade respiratória leve a moderada (pontuação WDF < 8 pontos) durante a hospitalização.
Neste estudo, a bronquiolite foi definida por: coriza, espirros, taquipneia, tosse, crepitações e uso de musculatura acessória, sendo excluídos pacientes com dificuldade respiratória grave (WDF > 8 pontos), idade gestacional menor que 35 semanas, displasia bronco pulmonar, cardiopatia congênita cianótica, repercussões hemodinâmicas, doença hepática, doença neuromuscular ou traqueostomia. O escore WDF foi considerado o melhor instrumento disponível para avaliação da gravidade da bronquiolite. Em um ensaio clínico randomizado que avaliou 32 escalas e em um estudo observacional recente a escala WDF foi uma das escalas aplicadas de gravidade para bronquiolite Granda et al., (2023) Martinez et al., (2018).
Diferentemente do estudo de Borgi et al. (2024) que não especifica sobre a seleção da escala.
No estudo de Borgi et al. (2021) a máscara nasal ou pinos nasais foi determinada pelo conforto do paciente e pelo tamanho das narinas de cada paciente e a critério médico, diferentemente do estudo de Santos et al. (2024) que utilizou prongas nasais de interface padrão aplicada aos pacientes, o que possivelmente acarretou em uma demanda persistentemente maior de FIO2 no grupo VNI para manter a Spo2, além de no estudo também nos trazer dado significativo de lesão nasal com maior incidência em crianças que receberam VNI. De acordo com Ota, Davidson e Guinsburg (2013), o sucesso terapêutico da ventilação não invasiva (VNI) depende da seleção adequada do paciente, da adaptação eficiente à interface e, principalmente, do suporte da equipe que acompanha o paciente.
Notou-se que as lesões nasais ocorreram com maior frequência durante a noite, quando a equipe de fisioterapia está ausente e há uma redução no número de enfermeiros/técnicos de enfermagem, diminuindo a observação constante. Essa observação frequente poderia melhorar o posicionamento da pronga nasal e o posicionamento do recém-nascido, influenciando assim na redução das lesões nasais.
Foi possível identificar que a VNI para casos de bronquiolite em lactentes tem uma eficácia significativa. Porém a CNAF mesmo demonstrando ser segura e eficaz é uma opção de tratamento que precisa ser mais bem definida, como: em que grau de bronquiolite utilizar, qual o momento correto para introduzir a terapia através da CNAF nos lactentes acometidos por bronquiolite. Também foi possível notar, através destes artigos a carência de estudos, principalmente comparativos de bons níveis de evidência a respeito do uso da CNAF para trazer com clareza seus benefícios ou malefícios.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base na presente pesquisa, foi possível identificar que as terapias de suporte ventilatório não invasivo têm um papel crucial no tratamento da bronquiolite por serem o padrão de tratamento eficaz e baseado em evidências para a bronquiolite infantil. Visto que se trata de lactentes, público que demanda maiores cuidados e segurança para minimizar os riscos, a terapia de suporte não invasivo atende bem a essa demanda no contexto hospitalar.
A cânula nasal de alto fluxo, por sua vez, mostrou-se segura e eficaz em lactentes acometidos por bronquiolite; contudo, é necessário que seu uso seja mais bem estabelecido. A ventilação não invasiva (VNI) demonstrou sua eficácia de forma clara no tratamento da bronquiolite grave, sendo utilizada não só como primeira linha de suporte para os bebês, mas também em um modelo de tratamento escalonado, caso a cânula nasal de alto fluxo apresente falhas, reduzindo assim o risco de necessidade de ventilação mecânica invasiva.
Por fim, foram encontradas algumas limitações nos estudos analisados, tais como a realização em centros únicos, baixo número de pacientes e ausência de um protocolo de desmame estabelecido, especialmente nos estudos que avaliaram a cânula nasal de alto fluxo. Dessa forma, mais estudos são necessários para ampliar o conhecimento sobre essa abordagem terapêutica.
REFERÊNCIAS
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