SURGICAL TREATMENT OF ODONTOGENIC KERATOCYSTS: CLINICAL CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202411112134
Autor: Andressa Oliveira Brito*; Coautor: Yara Oliveira de Paula**; Orientador: Rufino José Klug***; Coorientador: Ricardo Kiyoshi Yamashita****.
RESUMO
Introdução: O ceratocisto ou queratocisto é um tumor odontogênico caracterizado como uma lesão que atinge as regiões de maxilares e mandibulares, sendo considerada uma lesão benigna atingindo predomínio de 3% a 11% entre todos os cistos odontogênicos, resultando em grande perda óssea. Pode ser assintomático, e é diagnosticado normalmente através de radiografias de rotina ou achados histopatológicos. Objetivo: apresentar um caso clínico referente ao diagnóstico e tratamento cirúrgico de um ceratocisto odontogênico em região anterior mandibular. Caso clínico: Paciente do sexo masculino, normosistemico, melanodermo. Observou-se aumento de volume extraoral, lado direito da face na região anterior da mandíbula. Ao exame radiográfico panorâmico, observou-se imagens radiolúcidas, bem delimitadas, uniloculares, nas regiões de primeiro pré-molar inferior direito, de terceiro molar inferior esquerdo e terceiros molares superiores bilaterais. Ao exame físico intraoral, observou-se abaulamento ósseo na região do referido dente. Foi então solicitada uma tomografia computadorizada, na qual foram detectadas extensa lesão ósseas expansivas. Realizou- se marsupialização e descompressão local das duas lesões superiores e da lesão inferior direita, detectando presença de conteúdo líquido. Primeiramente foi realizada uma biópsia incisional com instalação de dreno descompressivo das três lesões. O laudo histopatológico foi de ceratocisto odontogênico. O dispositivo de descompressão permaneceu por 30 dias na lesão inferior direita e aproximadamente 15 dias nas superiores, apresentando uma diminuição significativa das lesões. Foi realizada então, a enucleação da lesão inferior direita. Ao exame de imagem pós-operatório de 6 meses, observou-se formação óssea sem sinais de recidiva. Conclusão: O tratamento proposto se mostrou eficaz no tratamento do queratocisto odontogênico, o acompanhamento com exames de imagem é de extrema importância, tendo em vista a possibilidade de recidiva.
Descritores: Recidiva; Cistos Odontogênicos; Patologia Bucal.
ABSTRACT
Introduction: The keratocyst or keratocyst is an odontogenic tumor characterized as a lesion that affects the maxillary and mandibular regions. It is considered a benign lesion, reaching a prevalence of 3% to 11% among all odontogenic cysts, resulting in major bone loss. It can be asymptomatic and is usually diagnosed through routine radiographs or histopathological findings. Objective: To present a clinical case concerning the diagnosis and surgical treatment of an odontogenic keratocyst in the anterior mandibular region. Clinical case: Male, normosystemic, melanodermic patient. An increase in extraoral volume was observed on the right side of the face in the anterior region of the mandible. Panoramic radiography revealed well-defined, unilocular radiolucent images in the areas of the right lower first premolar, left lower third molar and bilateral upper third molars. On intraoral physical examination, bone bulging was observed in the region of the tooth in question. A computerized tomography scan was then requested, in which extensive expansive bone lesions were detected. Marsupialization and local decompression of the two upper lesions and the lower right lesion were performed, detecting the presence of liquid content. Firstly, an incisional biopsy was carried out and a decompression drain was installed in the three lesions. The histopathological report was of an odontogenic keratocyst. The decompression device remained in place for 30 days in the lower right lesion and approximately 15 days in the upper lesions, showing a significant reduction in the lesions. The lower right lesion was then enucleated. The 6-month post-operative image showed bone formation with no signs of recurrence. Conclusion: The proposed treatment proved to be effective in treating odontogenic keratocysts, but follow-up imaging is extremely important in view of the possibility of recurrence.
Key-words: Recurrence; Odontogenic cysts; Oral pathology.
INTRODUÇÃO
O ceratocisto ou queratocisto é um tumor odontogênico caracterizado como uma lesão que atinge tanto a maxila quanto a mandíbula, sendo considerada uma lesão benigna com ocorrência entre 3% a 11% entre todos os cistos odontogênicos, resultando em grande perda óssea quando não tratados. A etiologia da lesão se baseia em duas teorias: uma em que a lesão surge dos restos epiteliais da lâmina dentária; e a outra que sugere a proliferação da camada basal do epitélio oral, para os maxilares (NEVILLE et al., 2016).
O ceratocisto tem maior incidência na mandíbula, com prevalência em região de terceiros molares inferiores, no ângulo da mandíbula, extendendo-se para o ramo ascendente (MARQUES et al., 2006). Tem pequena preferência pelo sexo masculino e pode ser encontrado em cerca de 60% das vezes em pacientes de 10 a 40 anos de idade (MILORO et al., 2008). Geralmente apresenta-se assintomático e em casos de grandes lesões pode estar associado a dor, tumefação e drenagem quanto há infecções secundarias. A literatura relata que o ceratocisto tem alta taxa de recidiva, sendo maior em relação a outros cistos odontogênicos (PRADO et al., 2018).
O diagnóstico é realizado na maioria dos casos por meio de radiografias de rotina ou achados histopatológicos, onde no caso das radiografias a lesão geralmente se apresenta de maneira unilocular e bem definida. No entanto aquelas que apresentam grandes dimensões podem aparecer de forma multilocular. O envolvimento de elementos dentários não erupcionados é muito comum, porém não é conclusivo para diagnóstico de ceratocisto já que outras patologias se apresentam de forma semelhante (ARAÚJO, 2019; COSTA et al., 2018; MALLMAMM et al., 2012). A característica de múltiplos ceratocistos pode estar associada a síndrome do carcinoma nevoide basocelular ou síndrome de Gorlin-Goltz, de acordo com Karase et al (2017).
Histopatologicamente, apresenta uma cápsula delgada, friável, que ocasiona dificuldades em ser enucleada do osso por completo. O conteúdo cístico pode conter um líquido claro ou material caseoso com lâminas de queratina. O revestimento epitelial é composto por camadas uniformes de células pavimentosas estratificadas, com desprendimento comum. Células epiteliais paraqueratóticas achatadas são observadas na superfície, com ocasional produção de ortoqueratina. A camada basal consiste em células cuboidais ou colunares. Estruturas odontogênicas podem estar presentes na cápsula. Em casos raros, cartilagem já foi identificada na parede do ceratocisto (NEVILLE et al., 2016).
O tratamento pode ser realizado através de marsupialização, marsupialização com enucleação posterior, enucleação com curetagem vigorosa associada a aplicação de solução de Carnoy e fechamento primário, enucleação com tamponamento e curativo aberto, enucleação com crioterapia ou ressecção em bloco. No nosso caso, o tratamento de escolha para o caso na região mandibular direita foi marsupialização com enucleação posterior, que é uma técnica utilizada em grandes cistos, para obter uma diminuição da lesão, aguardando-o atingir um tamanho que a enucleação seja efetiva, (PRADO et al., 2018) tem alta taxa de eficácia em comparação com tratamentos invasivos, pois causam menos complicações e preservam componentes essenciais, como dentes e os nervos (POGREL, 2005). Na maxila, as lesões queratocísticas foram marsupializadas e continuam sob acompanhamento clínico.
Este trabalho tem como objetivo revisar o tratamento para o ceratocisto de grande volume e associa-lo a síndrome de Gorlin-Goltz, relatando o caso clínico em regiões de mandíbula e maxila.
RELATO DE CASO
Paciente do gênero masculino, 22 anos, compareceu a clínica de atendimento do centro Universitário Tocantinense Presidente Antônio Carlos (UNITPAC), apresentando assimetria de face na região anterior da mandíbula do lado direito. Foi feito exame radiográfico panorâmico e tomografia, onde se observou várias imagens radiolúcidas, bem delimitadas, circunscritas e uniloculares em regiões anterior esquerda e bilateral posterior na maxila e posterior esquerda e anterior direita em mandibula (Figura 1 e 2).
Figura 1: Radiografia panorâmica: imagens radiolúcidas, uniloculares, de limites definidos e corticalizados nas regiões de primeiro pré-molar e canino inferior direito, terceiro molar inferior esquerdo, incisivos e canino superior esquerdo e também terceiros molares superiores bilaterais. Nota-se dentes retidos (18 e 28) associados às lesões maxilares.
Figura 2: Cortes axial, sagital e reconstrução 3D mandibular, demonstrando a lesao inferior direita
Ao exame clínico extraoral, observou-se aumento de volume no lado direito da face na região anterior do corpo mandíbula. (Figura 3) Ao exame intraoral havia um pequeno abaulamento na região distal do canino inferior. Foi realizada uma marsupialização e descompressão do conteúdo cístico com seringa descartável de 20 ml no interior da lesão, sendo que imediatamente realizou-se a biópsia incisional em elipse, associada a remoção de fragmento do tecido patológico de aproximadamente 3mm e instalação de um dispositivo de descompressão com sutura (Figura 4 e 5). As hipóteses de diagnóstico foram de cisto dentígero ou ceratocisto odontogênico.
Figura 3: Aspecto intraoral da região mandibular direita notando-se abaulamento com aproximadamente 3 cm de diâmetro e deslocamento de elementos dentais 44 e 45.
Figura 4: Punção aspirativa para coleta de líquido da lesão aproximadamente 4 ml.
Figura 5: Biopsia incisional e colocação de dreno de Penrose para descompressão cística.
O laudo histopatológico foi conclusivo para queratocisto odontogênico em região mandibular direita (Figura 6). O dispositivo para descompressão permaneceu a cerca de 30 dias, diminuindo significativamente o tamanho da lesão com neoformação óssea local, observado através de exame radiográfico panorâmico de controle (Figura 7).
Figura 6: Laudo conclusivo para queratocisto com fibrose cicatrical e ausência de malignidade.
Figura 7: Radiografia panorâmica da lesão inferior direita após 90 dias, apresentando diminuição da lesão.
Em face disto optou-se pela enucleação da lesão, aonde o tratamento cirúrgico foi executado com retalho tipo Newman partindo da mesial do dente 42. Realizou-se o descolamento do retalho e exposição da lesão, seguido da completa curetagem lavagem (Figuras 8 A e B). Por fim, fez-se a lavagem com soro fisiológico e reposicionamento do retalho com sutura. (Figuras 9 A e B).
Figura 8: (A) Retalho tipo Newman após anestesia por bloqueio dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal direitos; (B) Descolamento de retalho e exposição da lesão, seguida de sua curetagem.
Figura 9: (A) Aspecto do sítio cirúrgico após remção total da lesão; (B) Sutura do retalho com nylon 4-0.
Nas regiões de maxila, anterior esquerda do e posterior direita como visto na figura 1, existem duas grandes áreas radiolúcidas circunscritas e uniloculares. O tratamento desempenhado foi a descompressão das duas lesões císticas através da marsupalização para consequente diminuição da lesão (Figuras 10 e 11).
Figura 10: (A) Aspecto da lesão; (B) Inserção da agulha para punção.
Figura 10: (C) Punção aspirativa da lesão; (D) Incisão e retalho da lesão.
Figura 10: (E) Descolamento do retalho e remoção óssea da lesão; (F) Sutura do retalho e dreno instalado.
Figura 11: (A) Aspecto da lesão; (B) Punção aspirativa.
Figura 11: (C) Descolamento do retalho; (D) Exposição da lesão.
Figura 11: (E) Exposição da lesão para remoção de fragmento ósseo; (F) Sutura do retalho e dreno instalado.
Figura 12: Radiografia panorâmica após aproximadamente 10 meses da marsupalização e 6 meses da enucleação.
DISCUSSÃO
O ceratocisto odontogênico é definido como um espaço patológico envolto por epitélio e preenchido com um material fluido ou semissólido, tem revestimento epitelial delgado, variando de 6 a 10 camadas de células em espessura. Se desenvolve na maxila e na mandibula de remanescentes da lâmina dentária. Fatores que podem contribuir para a patogenia são a alta taxa de proliferação e superexpressão da proteína antiapoptótica linfoma de células B2 e vários fatores de crescimento (REGEZI et al., 2017).
O ceratocisto é classificado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um cisto odontogênico de origem até o momento desconhecida, mas que apresenta como característica principal possuir um potencial benigno (CARVALHO, 2020). Outra característica de sua ocorrência é o fato dele acometer principalmente os maxilares localizados na região posterior da mandíbula, no qual é comum que tenha uma relação estreta com um dente não irrompido, causando dores e expandindo as corticais ósseas (SILVA et al., 2024).
O alto índice de recidiva da lesão tem sido causa de muita preocupação e discussão entre cirurgiões sobre a melhor forma de tratamento para a lesão. Muitos têm preferido executar tratamentos radicais como forma de evitar as recidivas, no entanto isso pode gerar grandes mutilações do paciente. Nesse sentindo, outros cirurgiões tem dado preferência por tratamentos conservadores, mesmo que haja necessidade de mais procedimentos cirúrgicos. Em casos de múltiplos cistos pode ser associado a síndrome de Gorlin-Goltz (síndrome do carcinoma nevoide basocelular) sendo fundamental uma investigação. (NEVILLE et al., 2016).
O Ceratocisto Odontogênico (CO) ou também chamado de Queratocisto Odontogênico (QO) é uma das patologias ou condições clínicas odontológicas que atinge a região maxilofacial, sendo, portanto, alvo de bastantes estudos e de interesse de dos profissionais que atuam na área Odontológica, no qual são realizadas, periodicamente, intensas discussões sobre seu diagnóstico e tratamento visando reduzir a sua alta taxa de reincidência (GONÇALVES et al., 2024).
O CO é segundo Khan et al. (2019), um tipo de lesão intraóssea benigna que traz consequências nocivas aos ossos maxilares, correspondendo, segundo as estatísticas, ao terceiro cisto odontogênico mais comum em todo o mundo. É, de acordo com Sheethal et al. (2019) uma patologia bastante conhecida por causa do seu comportamento ambíguo, no qual foi, por algum tempo, considerado um tipo de neoplasia, mas que somente em 2017 a OMS passou a classificá-la como uma lesão cística (GONÇALVES et al., 2024).
O estudo de Wright e Vered (2017) demonstrou que o CO envolve ambas as mandíbulas, sendo muito mais frequente, inclusive, que a maxila.
O resultado de suas pesquisas permitiu verificar que sua ocorrência na mandíbula, o dente pré-molar, assim como a área do molar e também o ângulo e o ramo da mandíbula são mais comuns, entretanto, na maxila, pode-se perceber sua ocorrência na área canina, no qual em alguns casos foi seguido pela tuberosidade do terceiro molar e na maxila anterior. Assim, é tido que, na maioria dos casos, esta patologia apresenta-se como um tipo de uma lesão periapical.
Neste contexto, o tratamento do CO deve ser planejado com muita astúcia e precisão, pois requer um procedimento cirúrgico detalhado e cuidadoso que deve levar em consideração diversos fatores, tais como a possibilidade da ocorrência de recidiva, bem como as características da lesão, além de se pensar em um possível comprometimento estético e funcional do paciente associado às técnicas empregadas nos procedimentos realizados (AHAD et al., 2019).
Neste prisma, dentre as abordagens cirúrgicas tem-se como destaque a marsupialização ou descompressão para que se possa remover de forma cirúrgica o cisto, bem como a ressecção associada à aplicação de solução de Carnoy no qual a escolha entre as técnicas vai depender das características individuais de cada caso clínico, levando-se em consideração os aspectos dos pacientes (KHAN et al., 2019).
CONCLUSÃO
Ao término deste estudo tem-se que o diagnóstico da lesão é a junção de vários achados clínicos, radiográficos e histopatológicos. A marsupalização e enucleação associadas têm alta taxa de sucesso e menos chances de recidiva do ceratocisto, mas devem ser respeitadas as características da lesão dos pacientes de forma individual para que não ocorram futuras recidivas.
Sua alta taxa de recidiva, faz com que se tenha a necessidade da realização de um acompanhamento clínico mais rigoroso, entretanto, não se pode dizer que existe, até o momento, um tipo de consenso acerca de quanto tempo o tratamento cirúrgico será eficaz, pois esta, segundo a literatura apresenta, pode recidivar mesmo após um período de tempo considerável como dois, cinco, dez, ou até vinte anos após o tratamento.
Assim, torna-se importante ressaltar a iminência da realização de novos estudos que possam contribuir para uma melhor elucidação sobre o assunto, de modo que os que já existem são antigos e não estão atualizados segundo as novas técnicas cirúrgicas e o uso de novas tecnologias que vieram a facilitar a assistência odontológica aos pacientes na Contemporaneidade.
REFERÊNCIAS
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*Graduanda do Curso de Odontologia do Centro Universitário Tocantinense Presidente Antônio Carlos (UNITPAC) 77816-540 Araguaína – TO, Brasil
**Graduanda do Curso de Odontologia do Centro Universitário Tocantinense Presidente Antônio Carlos (UNITPAC) 77816-540 Araguaína – TO, Brasil
***Mestre, Professor do Curso de Odontologia do Centro Universitário Tocantinense Presidente Antônio Carlos (UNITPAC) 77816540 Araguaína-TO, Brasil, Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital Regional de Araguaína (HRA) 77818-550 Araguaína-TO, Brasil.
****Mestre, Professor do Curso de Odontologia do Centro Universitário Tocantinense Presidente Antônio Carlos (UNITPAC) 77816540 Araguaína-TO, Brasil, Mestre em prótese dentária, pós-graduação em docência de ensino superior.