REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202411101634
Isabela Libardi Romanin; Isadora de Moraes Vieira; Nicole Bailhão Santos; Rafaele Kemyli da Silva Antonio; Orientador: Profa Dra. Aline Francielle S Santos; Coorientador: Profª Dra. Luciana Regina M B Mourão
RESUMO
Este estudo revisa a EVALI (Lesão Pulmonar Associada ao Uso de Produtos de Cigarros Eletrônicos) e os métodos utilizados para seu diagnóstico. Sendo a EVALI, uma condição emergente que na atualidade, é feita por exclusão, onde utiliza-se exames físicos, laboratoriais e de imagem. No contexto mundial, a epidemiologia da EVALI mostra um aumento no uso de cigarros eletrônicos entre os jovens, resultado estimulado pela praticidade e conveniência em países onde a comercialização desses produtos é permitida. Apesar de serem proibidos pela ANVISA, os dispositivos eletrônicos de fumar (DEFs) ganharam popularidade em território nacional no período de 2019 a 2024. No entanto, dados recentes do Brasil indicam uma redução na prevalência desse uso. Os DEFs contêm várias substâncias tóxicas, como essências que podem causar irritações respiratórias. Este estudo ressalta a necessidade de mais pesquisas sobre a EVALI e a importância de conscientizar o público sobre os riscos associados ao uso de cigarros eletrônicos, além de fortalecer a criação de políticas públicas para diagnóstico e prevenção. A continuidade dos estudos é essencial para compreender a evolução da EVALI e suas implicações a longo prazo. O acetato de vitamina E, utilizado como aditivo em cigarros eletrônicos, tem se mostrado perigoso, causando lesões pulmonares e associando-se a surtos de hospitalizações e mortes. O uso de broncoscopia e lavagem broncoalveolar é sugerido para coleta de amostras, permitindo análise de macrófagos espumosos e identificação do acetato de vitamina E por espectrometria de massas. Os sintomas da EVALI incluem tosse, dispneia e dor torácica, muitas vezes confundidos com outras doenças respiratórias. A ausência de um método de diagnóstico específico pode resultar em tratamentos inadequados.
PALAVRAS-CHAVE: Evali, Dispositivo eletrônico para fumar, Acetato de vitamina E, Toxicologia.
1. INTRODUÇÃO
O uso do tabaco é uma prática que atravessa séculos de história da civilização mundial. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA, 2016), os cigarros representam 92% do valor de todos os produtos derivados do tabaco vendidos no mundo. No século XXI, estudos têm demonstrado um aumento significativo no uso de cigarros eletrônicos, especialmente entre os jovens (ZHU et al., 2013; BUSINESS WIRE, 2016; OUZZANI et al., 2017; PAGE et al., 2021, apud MARTINS). Essa tendência ocorre em um contexto de crescente conscientização sobre os malefícios do cigarro à saúde, o que tem levado a indústria do tabaco a investir em tecnologias inovadoras para diversificar sua linha de produtos (SOUZA & CARVALHO, 2023).
Destaca-se que a praticidade é um dos principais fatores que atraem os jovens para o uso de cigarros eletrônicos. Muitos dispositivos possuem carregadores Universal Serial Bus (USB) e o formato anatômico confortável, o que torna o manuseio mais conveniente. Outro aspecto relevante é o aroma: ao contrário do cheiro forte e desagradável dos cigarros tradicionais, os cigarros eletrônicos disponibilizam uma ampla variedade de essências saborizadas, que oferecem fragrâncias suaves e não deixam resíduos indesejados. Essa combinação de conveniência e apelo sensorial contribui para a popularidade crescente desses dispositivos entre os jovens. A principal motivação para o aumento considerável da demanda desses produtos é a falsa ideia de que os cigarros eletrônicos possuem uma baixa concentração de nicotina em sua essência (SOUZA & CARVALHO, 2023).
Embora possam parecer uma invenção recente, os cigarros eletrônicos, ou dispositivos eletrônicos para fumar (DEF), têm uma trajetória significativa no mercado. O primeiro DEF foi desenvolvido e patenteado por Herbert A. Gilbert, em Beaver Falls, Pensilvânia, em 1963. Denominado smokeless non-tabacco cigarette, que pode ser encontrado no registro de patentes dos Estados Unidos sob o número US3200819A, no entanto, o produto não foi comercializado na época devido à falta de tecnologia (Gilbert,1965). Somente décadas depois, em 2003, houve um avanço significativo com o trabalho de Hon Lik, executivo da Dragonite International Ltd, desenvolveu um novo modelo de cigarro eletrônico, cuja patente foi vendida em 2013 para a Imperial Tobacco Group por 75 milhões de dólares (Grana, Benowitz & Glantz,2014). Segundo o grupo de pesquisa de controle do tabaco da Universidade de Bath, esses dispositivos são popularmente conhecidos como cigarros eletrônicos, dispositivos de fumar (DEF), e-cigarretes, ENDS, e-cigarros, e-cigarettes, e-hookahs, mods, vaping, vape pens, pods, vapes e tank systems e-ciggy e e-cigar (Hua & Talbot, 2016).
A proposta inicial era fornecer uma nicotina mais limpa, já que o dispositivo não passa pelo processo de combustão, mas sim a entrega na forma de aerossol. No entanto, como evidenciado pela Associação Médica Brasileira (AMB, 2021) os modelos atuais da quarta geração na qual se destaca o cigarro eletrônico em forma de pendrive e com USB, entrega nicotina na forma de “sal de nicotina”, algo que se assemelha à estrutura natural da nicotina encontrada nas folhas de tabaco e facilita a sua inalação por períodos maiores, sem ocasionar desconforto ao usuário.
Embora os e-líquidos dos cigarros eletrônicos sejam comercializados com e sem nicotina, a Revista Americana de Saúde Pública (AJPH, 2015) apresentou que 99,0% dos produtos de cigarro eletrônico vendidos nos mercados locais continham nicotina, incluindo 99,0% dos descartáveis, 99,7% dos recarregáveis e 98,8% dos refis. No geral, 98,7% dos produtos de cigarro eletrônico com sabor e 99,4% dos produtos de cigarro eletrônico sem sabor continham nicotina.
Ainda que, os DEF’s não funcionem pela combustão como os cigarros tradicionais são tão tóxicos quanto, o vaping (assim intitulado por seus usuários pela falsa sensação de vaporizar água na fumaça inalada) possui a degradação térmica da base líquida, carbonizando a produção de compostos derivados perigosos, incluindo compostos carbonílicos de baixo peso molecular (por exemplo, formaldeído, acetaldeído e acetona) e nitrosaminas específicas do tabaco (Ogunwale, et al., 2017) E embora, os sistemas desses dispositivos sejam baseados em cartuchos fechados e teoricamente não modificáveis, as novas gerações de DEF possibilitam o aumento da potência da bateria e a troca de sabores. Qualquer modificação e-líquido ou no próprio dispositivo tem o potencial de alterar substancialmente o perfil químico do aerossol criado, tornando-o ainda mais tóxico à saúde (Jensen, et al., 2015)
Em um quadro geral o cigarro eletrônico, um dispositivo que inicialmente teria sido desenvolvido como uma estratégia para auxiliar usuários do cigarro convencional a gradualmente abandonarem o vício, atualmente é responsável por trazer exponencialmente cada vez mais usuários; a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT, 2022) posiciona que esses dispositivos eletrônicos de fumaça constituem uma ameaça à saúde pública, uma vez que representam uma combinação de riscos: os efeitos nocivos à saúde já conhecidos e o aumento progressivo de seu uso no país. Em especial, esses dispositivos atraem indivíduos que nunca fumaram, sendo seduzidos por aromas agradáveis, sabores variados, a “inovação tecnológica” e os estigmas de liberdade.
A comercialização de todos os tipos de cigarros eletrônicos foram proibidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em 2009, e apesar do regulamento desses dispositivos ter sido atualizado, foi mantida a proibição. A RDC n° 855/2024, enfatiza que além de proibir a comercialização, importação, o armazenamento, o transporte e a propaganda dos DEF, reforça a proibição de seu uso em recintos coletivos fechados, público ou privado. Porém, ainda sim os DEFs são produtos de fácil acesso a qualquer público, principalmente aos adolescentes no Brasil.
Nos mercados internacionais, foi aprovado o uso e comercialização dos DEFs em 2016, onde houve um aumento substancial de usuários de cigarros eletrônicos, resultando em uma epidemia nos Estados Unidos em 2019, chegando a 5,2 milhões de usuários no país, tendo sido emitido um alerta de saúde sobre os riscos associados ao uso de dispositivos de vaporização, de acordo com King e colaboradores. O surto de usuários de cigarros eletrônicos no país resultou em hospitalizações e mortes, com quadros pulmonares graves onde foi descoberta a Lesão Pulmonar Associada ao Uso de Cigarro Eletrônico (EVALI- E- cigarette, or Vaping, Product Use-Associated Lung Injury), uma síndrome com características clínicas específicas onde não tratada pode resultar em óbito, em outubro de 2019, 49 estados, o Distrito de Columbia e um departamento de saúde territorial relataram 1.299 casos de EVALI ao CDC (Centros de Controle e Prevenção de Doenças), com 26 mortes relatadas.
Anteriormente à descoberta da EVALI, já haviam sido relatados casos de doenças pulmonares com quadros isolados e sintomas variados, contudo, o cenário atual a EVALI é uma condição mais grave associada ao uso dos cigarros eletrônicos, essa insuficiência respiratória manifesta-se em uma gama de sintomas e muitas vezes pode ser confundida com quadros de gripes e Covid. Ainda que seja uma doença que abrange um público específico, o diagnóstico principal até o momento é por exclusão que leva em consideração um conjunto de exames laboratoriais e de imagem. Assim, a CDC estabeleceu certos critérios a fim de facilitar o diagnóstico da doença incluindo: histórico de uso de cigarro eletrônico ou vaping nos últimos 90 dias anteriores, sintomas respiratórios (dispnéia, tosse, dor torácica, dor pleurítica, hemoptise), gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarréia, abdominal) ou sistêmicos (febre, taquicardia, taquipneia) e achados radiológicos sugestivos, e outro ponto necessário em todos os casos recomendar estratégias de tratamento baseadas em evidências, incluindo aconselhamento comportamental, para ajudar os pacientes a interromper o uso de cigarros eletrônicos ou produtos de vaporização (Gotts, et al., 2019) (Layden et al., 2020).
A maioria dos pacientes com EVALI relatam o uso de DEF contendo o óleo de THC (Tetrahidrocanabinol), o qual o principal aditivo usado para diluir esse óleo é o acetato de vitamina E, uma vitamina encontrada em muitos alimentos e produtos benéficos à saúde a fim suplementar quando ingerido. Todavia, ao ser inalado atua como transportador de THC no sangue e cérebro e interagindo com os fosfolipídios e surfactantes do fluido de revestimento do pulmão gerando assim, uma interferência direta na fisiologia deste órgão (CHAND HS, et al., 2020). Durante a queima do acetato de vitamina E no cartucho de DEF, ocorre a produção de compostos nocivos, como a cetena, que causa irritabilidade ao epitélio pulmonar, incluindo os isômeros da mesma que promovem a hiperresponsividade das vias aéreas e inflamação pulmonar através do recrutamento de leucócitos para as células do endotélio respiratório (BELLO S, 2020).
Dada a crescente popularidade dos dispositivos de vaping, os casos de EVALI se tornaram uma preocupação emergente para a saúde pública tanto de outros países como do Brasil. Com apresentações clínicas que podem variar de leves a graves, o diagnóstico precoce e preciso é essencial para a intervenção eficaz. No entanto, a ausência de marcadores específicos e a semelhança dos sintomas com outras condições respiratórias, como infecções virais ou pneumonia bacteriana, representam um desafio substancial para os profissionais de saúde. Este artigo revisa os principais critérios diagnósticos e as abordagens recomendadas para identificar e tratar EVALI, dando foco no acetato de vitamina E, encontrado nos lavados broncoalveolares de pacientes diagnosticados, destacando a importância da conscientização médica e da implementação de diretrizes clínicas adequadas para a prevenção de complicações graves, além da visibilidade da existência e prevenção da doença.
2. MATERIAL E MÉTODOS
O presente artigo tem como objetivo apresentar uma revisão bibliográfica do tema, a partir de pesquisas de artigos publicados de 2015 a 2024 em base de dados como Scielo, PubMed e NCBI, utilizando as seguintes palavras chaves: EVALI, cigarro eletrônico, vaping, lesão pulmonar, diagnóstico, acetato de vitamina E.
Além de uma análise qualitativa de dados, a partir de um levantamento feito através do Google Forms, onde foram coletadas informações básicas para identificar o nível de conhecimento do grupo alcançado sobre a doença.
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES
3.1 Resultados da pesquisa mediante Google Forms
Ao longo de toda escrita do artigo, foi realizada uma pesquisa tendo como objetivo verificar as impressões do público geral sobre o uso dos cigarros eletrônicos. Esta foi elaborada utilizando o formulário do Google Forms e contou com sete questões, sendo todas de múltipla escolha. O formulário recebeu as respostas de forma anônima e verificou a ciência e autorização dos participantes sobre a divulgação dos resultados da pesquisa. O link do Google Forms foi disponibilizado em grupos do Whatsapp dos acadêmicos. A primeira pergunta focou em avaliar o conhecimento do público quanto ao conhecimento do cigarro eletrônico/vaping, os resultados encontram-se expressos na Figura 1.
Figura 1: Você sabe o que é cigarro eletrônico/vaping (Dados da Pesquisa).
Dos 147 participantes da pesquisa, 144 afirmaram conhecer o cigarro eletrônico ou vaping. Assim, apenas três pessoas disseram que não conhecem, indicando que o cigarro eletrônico é amplamente conhecido. Os cigarros eletrônicos, ou dispositivos eletrônicos de fumar (DEFs), foram amplamente reconhecidos em nível global, sendo promovidos como uma alternativa aos produtos de tabaco convencionais. Desde sua introdução no mercado, especialmente após a popularização em 2003, esses dispositivos ganharam visibilidade entre diferentes faixas etárias, devido a fatores como a variedade de sabores e a percepção de menor risco associado ao seu uso (Grana, Benowitz, & Glantz, 2014; Hua & Talbot, 2016).
Figura 2: Resultados referentes a pergunta: Se sim, você já fez uso? (Dados da Pesquisa).
Dentre os participantes que afirmaram conhecer o produto, 62 indicaram que já o utilizaram, enquanto 85 disseram que não (Figura 2). Isso revela que, embora a maioria conheça o cigarro eletrônico, a maioria dos entrevistados não fez uso dele, sugerindo uma resistência ou falta de interesse em experimentá-lo. A discrepância entre o conhecimento e o uso pode refletir fatores como preocupações com a saúde ou a percepção de riscos associados ao vaping.
Figura 3: Se você já fez uso, qual a faixa etária quando utilizou? (Dados da Pesquisa).
O gráfico responde à pergunta sobre a faixa etária em que os participantes que já utilizaram o cigarro eletrônico se encontravam (Figura 3). Dos que relataram ter feito uso, 39 estavam na faixa etária de 20 a 30 anos, representando a maior parte dos usuários. Em seguida, 7 pessoas usaram entre 11 e 20 anos, enquanto 2 estavam na faixa de 30 a 40 anos. Notavelmente, 1 participante mencionou ter utilizado o cigarro eletrônico na faixa de 0 a 10 anos. Além disso, 80 indivíduos nunca usaram o produto. Esses dados sugerem que o uso do cigarro eletrônico é mais prevalente entre jovens adultos, com uma queda significativa nas faixas etárias mais jovens e mais velhas. Já os resultados referentes ao uso contínuo apresentou uma frequência relativa de 13,6% para a resposta “Sim, uso as vezes” (Figura 4)
Figura 4: Se já fez o uso, foi contínuo? (Se nunca fez o uso – não se aplica) (Dados da Pesquisa).
Os resultados da pesquisa sobre o uso de cigarros eletrônicos com sabor revelam uma preocupação significativa com a saúde (Figura 5). De 147 participantes, 142 (96,2%) acreditam que esses produtos causam malefícios à saúde, enquanto apenas 2 (1,4%) não compartilham dessa opinião e 3 (2,0%) estão indecisos. Esses dados indicam uma forte percepção negativa sobre os impactos dos cigarros eletrônicos saborizados na saúde dos usuários.
Figura 5: Você acha que o uso de cigarros eletrônicos com sabor causa malefícios à saúde? (Dados da Pesquisa).
A pesquisa sobre o conhecimento acerca da doença EVALI (Lesão Pulmonar Associada ao Uso de Vaping) mostrou que 123 participantes (83,7%) não ouviram falar da condição, enquanto 24 (16,3%) afirmaram conhecê-la. Esses resultados evidenciam uma lacuna significativa de informação sobre os riscos associados ao uso de produtos de vaping (Figura 6).
Figura 6: Você já ouviu falar da doença EVALI? (Dados da Pesquisa).
Na pesquisa sobre o uso de cigarros eletrônicos e desconforto respiratório, 92 participantes (62,6%) indicaram que nunca utilizaram esses produtos, portanto, a pergunta não se aplica. Entre os que já usaram, 39 (27,1%) relataram que nunca sentiram desconforto respiratório, enquanto 2 (1,4%) afirmaram ter sentido sintomas antes do uso. Por outro lado, 14 (9,5%) relataram ter sentido desconforto respiratório após o uso do cigarro eletrônico. Esses dados sugerem que, embora a maioria não relate problemas respiratórios, uma parte significativa dos usuários experimentou desconforto após a utilização (Figura 7).
Figura 7: Se você já fez o uso de cigarro eletrônico, já sentiu e/ou sente desconforto respiratório como tosse e falta de ar? (nunca utilizou – não se aplica) (Dados da Pesquisa).
Globalmente, o monitoramento epidemiológico é desafiador, pois a regulamentação desses produtos varia amplamente entre os países, dificultando a coleta de dados precisos sobre a prevalência e incidência da doença. Alguns dos obstáculos epidemiológicos principais da EVALI é se tratar de um produto em ascensão entre gerações mais novas, ter sabores atrativos, ser um dispositivo fácil de ocultar e não deixar cheiro, ao contrário do cigarro convencional.
No Brasil, apesar das percepções sobre o aumento do uso de cigarros eletrônicos entre os jovens, os dados epidemiológicos apontam para uma tendência de redução. Como aponta a recente pesquisa feita pela Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), as maiores prevalências de uso de cigarros eletrônicos (diário ou ocasional) foram encontradas entre homens adultos jovens, de 18 a 24 anos, e entre aqueles com mais de 12 anos de escolaridade. No entanto, não foi observado aumento nas prevalências de uso diário e ocasional entre adultos de 18 a 24 e 25 a 34 anos no período analisado, mas sim uma redução. Em 2019, a prevalência de uso diário ou ocasional entre adultos de 18 a 24 anos foi de 7,4%, enquanto em 2023 esse percentual caiu para 6,1% (Tabela 1).
Tabela 1 – Percentual de adultos (≥18 anos) que usam cigarro eletrônico diariamente ou ocasionalmente, no conjunto das capitais de estados brasileiros e no Distrito Federal, por ano, segundo características sociodemográficas (Vigitel, 2019-2023).
3.3 EVALI E O CENÁRIO ATUAL
Por ser uma doença recente, sabe-se que atualmente não existe uma forma de diagnóstico específico para a EVALI, portanto ele é feito por exclusão. Na falta de métodos e protocolos direcionados a ela, os profissionais acabam utilizando triagens para doenças respiratórias como COVID, pneumonia, gripe, que por muitas vezes possuem sinais e sintomas semelhantes. Os sintomas apresentados incluem tosse, dispneia, dores abdominais, náuseas e vômitos, dor torácica e em casos mais atípicos podem apresentar perda de peso, calafrios e febre (Silva et al., 2022).
A desvantagem desse método diagnóstico é que em muitos casos a doença pode-se passar despercebida e sendo tratada de maneira errônea com o uso de antibióticos e corticosteróides que não diminuem os sintomas e ao longo do tempo pioram o quadro clínico. Segundo pesquisa realizada por Silva (2022), a partir de um estudo de caso, a paciente relata inicialmente sintomas respiratórios como tosse e febre, sendo diagnosticada com gripe, mas após a persistência dos sintomas e piora no quadro, foram realizados exames como hemograma, teste rápido para COVID e tomografia computadorizada de tórax (TC). Após análise dos exames, foi considerado diagnóstico de pneumonia, pois a paciente testou negativo para COVID, observando-se na TC cavitação pulmonar com paredes levemente espessas e opacidade em vidro fosco, características essas que podem ser encontradas em casos de influenza (H1N1), COVID, pneumonia, infarto pulmonar, entre outros (Matos et al., 2021). O tratamento foi seguido pela administração de corticóides e a paciente apresentou melhora. Em uma nova TC de tórax foi observada a melhora na opacidade de vidro fosco e por fim, paciente relata uso de cigarro eletrônico por 6 meses, evidenciando diagnóstico de EVALI.
A partir de um levantamento de artigos dos anos entre 2019 e 2024, foi observado a evolução na definição do quadro clínico de EVALI ao longo desses 5 anos (Tabela 2).
Tabela 2: Pesquisas relacionando sinais e sintomas da EVALI. Quadro clínico da EVALI ao longo dos anos (Elaborado pelos autores, 2024).
| Quadro clínico da EVALI ao longo dos anos | |||
| Título do artigo | Ano de publicação | Autor | Sinais e sintomas |
| Pneumonia eosinofílica aguda após uso de cigarro eletrônico | 2019 | Arter et al.,2019 | Febre, dispneia e dor torácica pleurítica |
| Efeitos percebidos da vaporização na saúde entre adultos húngaros que usam apenas cigarros eletrônicos e usuários duplos: uma pesquisa transversal na Internet | 2019 | Abafalvi et al.,2019 | Boca e garganta seca, tosse e gengivite |
| EVALI and the Pulmonary Toxicity of Electronic Cigarettes: A Review | 2020 | Winnicka, 2020) | Falta de ar, dor no peito, tosse e hemoptise, náusea, vômito e dor abdominal, taquicardia, taquipnéia, febre e hipoxemia |
| Lesão pulmonar associada ao uso do cigarro eletrônico (EVALI): Reflexões sobre a doença e implicações para as políticas públicas | 2021 | Santos et al., 2021 | Tosse, dor no peito, respiração curta, dor abdominal, náusea, vômitos e diarreia, febre, calafrios e perda de peso. |
| Diagnóstico de EVALI por uso de cigarros eletrônicos associado à pneumonia: relato de caso | 2022 | Silva et al., 2022 | Tosse, dor torácica, dispneia, dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia, além de febre, calafrios e perda de peso. |
Pode-se notar que inicialmente eram apresentados apenas sintomas respiratórios e de resposta inflamatória, mas atualmente os pacientes apresentam também sintomas gastrointestinais, cardiovasculares e perda de peso.
3.4. MÉTODO DE DIAGNÓSTICO
3.4.1 Marcadores bioquímicos e exames de imagem
Uma série de exames são utilizados para que se feche o diagnóstico para a EVALI, sendo apresentado alterações significativas em cada um deles. De maneira imediata é observado no exame físico do paciente a existência de hipoxemia (saturação capilar periférica de oxigênio menor ou igual a 88%), taquipneia (mais de 20 respirações por minuto) e taquicardia (mais de 100 batimentos cardíaco por minutos). Nos exames laboratoriais são encontrados o aumento da linhagem branca, que se apresenta com uma contagem de cerca de 11.000 por m³, dos marcadores de inflamação, como a PCR (Proteína C Reativa), com a concentração média de 31 mg/L, a velocidade de hemossedimentação, com uma média de 92 mm/h e das transaminases hepáticas. (Santos et al., 2021).
Outros exames de extrema importância são os de imagem, como a radiografia e tomografia de tórax que mostram infiltrados bilaterais, a opacidade em vidro fosco bilaterais (Figura 8), infiltrados difusos em forma de árvore infiltrados nodulares bilaterais, que simulam malignidade metastática e em outras apresentações radiográficas incluem derrames pleurais, pneumomediastino e pneumotórax. (Winnicka et al, 2020).
Figura 8: Homem, 24 anos, com queixa de dispneia e tosse. Refere uso de vaping. Tomografia computadorizada (axial): opacidades em vidro foco de distribuição peribroncovascular difusa, com predomínio nas bases pulmonares, associadas a espessamento de paredes brônquicas e, por vezes, espessamento dos septos interlobulares (Matos et al.,2021).
Sendo então utilizado para o fechamento de diagnóstico atualmente, uma variedade de exames inespecíficos com relação à doença, podendo ser encontrados os mesmos resultados em outras patologias e causas, havendo a necessidade de uma correlação clínica entre sintomas, resultados de exames laboratoriais e a informação vinda do paciente, do uso do cigarro eletrônico, não podendo ser analisado apenas um desses critérios individualmente.
3.4.2. Acetato de Vitamina E
Estudos recentes mostram que ainda há um longo caminho a percorrer para que se encontre um método diagnóstico para a doença, mas que o uso de amostras do exame de broncoscopia (lavado broncoalveolar) é um forte candidato pela possibilidade de unir técnicas laboratoriais que se complementam no diagnóstico. Isso porque, a partir da coloração e análise microscópica e da espectrometria de massas, podemos encontrar macrófagos espumosos que adquirem essa característica por apresentarem corpos lipídicos acumulados em seu citoplasma, criando vacúolos (Figura 9) com acetato de vitamina E (PEYRON et al., 2008) e analitos tóxicos específicos de interesse, e compostos ativos que estão presentes no sítio alvo quando falamos de EVALI.
Figura 9: Macrófagos espumosos identificados pela seta (“Tecido conjuntivo – HISTOLOGIA”, 2018).
Os macrógafos são células que fazem parte do nosso sistema imune e por isso atuam no processo inflamatório, sua principal função é fagocitar fragmentos e elementos estranhos para o nosso corpo, como por exemplo vírus, bactérias, restos celulares, entre outros. Eles estão presentes no sangue como monócitos e quando se infiltram nos tecidos são apresentados como macrógafos, ou com nomes específicos de acordo com o órgão.
O acetato de vitamina E é a forma estável da vitamina e pode ser usado para tratamento de doenças, além de conter propriedades antioxidantes, antiinflamatórias e quando administrado da maneira correta, pode trazer benefícios. Por esse motivo, em meados de 2018 a indústria produtora dos cigarros eletrônicos começou a adicionar compostos “saudáveis” com a promessa de um cigarro eletrônico “vitaminado”, mas que cientificamente até o momento não há pesquisas que comprovam a sua eficácia e não há relatos de benefícios aos usuários, além de ser proibido pela ANVISA de acordo com a publicação “Cigarros eletrônicos com vitaminas e nutrientes: onde o charlatanismo e tecnologia se encontram | Cadernos de Saúde Pública”, 2024.
Atualmente, o acetato de vitamina E também é utilizado como aditivo e é responsável por diluir o óleo de THC, juntamente com o óleo mineral e de coco, e pode ser usado também como agente espessante para os líquidos que não possuem THC. Quando vaporizado, é liberado e inalado pelos usuários, juntamente com outros componentes nocivos que podem causar a irritabilidade ao epitélio pulmonar (Lima et al., 2022).
A inalação do acetato de vitamina E, permite que o mesmo possa se agregar aos fosfolipídios, composto do surfactante pulmonar, alterando a sua composição química, aumentando a permeabilidade e diminuindo o funcionamento dessa camada, o que causa o aumento da tensão superficial alveolar, que desencadeia uma cascata inflamatória no tecido. (Alves et al., 2022). De acordo com pesquisas realizadas pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, órgão de referência dos EUA para a saúde pública), ele é considerado o composto responsável pelo surto de mortes e hospitalizações decorrentes do seu uso (Laborde, 2019).
3.4.3. Lavado broncoalveolar e broncoscopia
O líquido recuperado durante a lavagem broncoalveolar, é considerado um espécime de alto valor para o laboratório clínico, pois contém uma amostra direta do local anatômico afetado e permite observar partículas inaladas, contar as células do epitélio respiratório, células de resposta inflamatória e microrganismos. Nesse líquido, também pode se avaliar o tamanho, morfologia, coloração, agrupamento e a relação numérica entre as células, bem como a presença ou não de sangramento e o depósito de substâncias no espaço intersticial ou alveolar. A maioria dos pacientes tolera bem o procedimento; no entanto, ele é invasivo, e sua realização requer pessoal especializado e treinado, o que torna sua repetição pouco comum. (Diaz, 2021).
Após a sua coleta, o material segue para o laboratório para as devidas análises, entre elas a bacterioscopia onde a técnica para coloração utilizada é a de Ziehl Neelsen, que permite a visualização dos bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR) e a citologia para avaliação qualitativa e quantitativa de leucócitos, hemácias e células, a qual utiliza da técnica de coloração May-Grünwald-Giemsa (Figura 10) ou a coloração de Papanicolau, sendo a técnica que nos permitirá identificar os macrófagos espumosos (Figura 11).
A técnica de May-Grünwald-Giemsa, consiste na utilização de dois corantes, o corante May-Grünwald, que é a mistura de May-Grünwald (2 g) e metanol (1000 ml) e o corante Giemsa, que é a mistura da Giemsa (6 g), metanol (500 ml) e glicerol (500 ml), de modo a fixar o material na lâmina e fixar a coloração.
Figura 10: Amostra de lavado após coleta (a), microscopia de lavado broncoalveolar com macrófagos espumosos corados por Giemsa (b) (MARIA et al., 2024).
Figura 11: Macrófagos corados por Giemsa (Acervo pessoal)
A forma de dosagem do acetato de vitamina E, segundo a literatura, é através da técnica de espectrometria de massas que possui ampla aplicação em análises clínicas pela possibilidade de identificar e quantificar proteínas, aminoácidos, metais, vitaminas, entre outros. O material antes de ir para o equipamento, deve passar por uma extração, onde os compostos se purificam e isso facilita a sua identificação. Já no equipamento os componentes da amostra se separam de acordo com a sua massa, permitindo que o mesmo seja identificado a partir da comparação de picos gerados pelo material analisado e uma amostra controle. Ao utilizar essa técnica em uma amostra coletada do sítio alvo da doença, somada à identificação de macrófagos espumosos na microscopia, apresentação de sinais e sintomas clássicos da EVALI e confirmação pelo paciente do uso do cigarro eletrônico, é possível fechar o diagnóstico específico para a doença.
3.5. TOXICOLOGIA
Os cigarros eletrônicos operam com base em um princípio simples de conversão de um líquido em um aerossol pela adição de calor. Eles são tipicamente compostos por uma bobina de metal envolta em um material de absorção, que é capaz de puxar uma base líquida. A bobina de metal é aquecida por uma corrente elétrica de uma bateria, que, por sua vez, vaporiza a base líquida. A base líquida é tipicamente composta por um solvente de propileno glicol e glicerina vegetal, com a adição de aromatizantes, nicotina e, em alguns casos, substâncias como o tetrahidrocanabinol (THC). Quando aquecidos, tanto o propileno glicol quanto a glicerina vegetal produzem um vapor espesso, semelhante à fumaça.
Segundo Winnicka (2020), a bobina utilizada para o aquecimento é também considerada uma fonte de toxicidade, por serem constituídas de metais, passando por vários ciclos de aquecimento e esfriamento, partículas de metais, podem chegar até a base líquida, podendo ser também inalada, trazendo diversos prejuízos para o epitélio pulmonar, como infecções do trato respiratório e câncer de pulmão. Os cigarros eletrônicos possuem na composição da base líquida aromatizantes, para que haja um sabor para os consumidores, sendo encontrados mais de 8.000 sabores disponíveis para o comércio.
A toxicidade desses aromatizantes, não são muito evidenciadas até o momento, mas já se foi comprovado em aromatizantes com sabor de cereja a substância benzaldeído, conhecido como um potencial irritante respiratório e possível causador de inflamação das vias aéreas. Outra substância também encontrada é o diacetil, já associado a problemas pulmonares como o “pulmão de pipoca”, pois é encontrado também nos aromatizantes de sabor manteiga de pipocas, causando a diminuição no total de células ciliadas, através da regulação negativamente do gene relacionado.
Os solventes da base líquidas, propileno glicol e glicerina vegetal, também possuem altos riscos de toxicidade, quando expostos a altas temperaturas, o caso do cigarro eletrônico, que acabam se decompondo em compostos carbonílicos de baixo peso molecular, que podem causar irritação das membranas mucosas, bronquite, pneumonia e edema pulmonar e para o caso da glicerina, por se tratar de um alto teor de lipídeos pode desempenhar um papel importante na pneumonia lipóide.
4. CONCLUSÃO
O presente trabalho teve como objetivo apresentar uma revisão bibliográfica sobre os malefícios da EVALI e propor a união de técnicas laboratoriais que possivelmente podem ser utilizados para o seu diagnóstico específico, visto que atualmente o uso de cigarros eletrônicos vem crescendo e apesar de ser uma doença que tenha surgido recentemente, já foi responsável por surtos de mortes e hospitalizações. Ainda não se sabe com precisão todas as consequências do uso contínuo e prolongado dos dispositivos eletrônicos para fumar. Por essa razão, é essencial que as pesquisas sobre o tema sejam intensificadas e possam ser desenvolvidas políticas públicas voltadas à prevenção e ao diagnóstico precoce. Essas políticas devem buscar conscientizar a população, especialmente os usuários, de que, além de serem produtos proibidos pela ANVISA, os cigarros eletrônicos trazem sérios riscos à saúde e podem até ser fatais se não houver a identificação e o tratamento adequado.
Portanto, as pesquisas futuras devem buscar oferecer mais esclarecimentos sobre a EVALI, permitindo o acompanhamento da evolução da doença ao longo do tempo. Esse acompanhamento contínuo será fundamental para equipes multidisciplinares, como médicos e analistas clínicos, na identificação, diagnóstico e tratamento dos casos, proporcionando uma compreensão mais profunda de como a doença se manifesta ao longo dos anos.
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