REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102411081920
Ronnan Martins de Vasconcelos1
Kelen Daniele Kaefer1
Ana Beatriz da Silva Souza2
Ynara de Fatima Martins Vasconcelos1
João Carlos Bizinotto Leal de Lima3
Amanda Oliva Spaziani3
Introdução: A endometriose caracteriza-se pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, que pode causar dor pélvica, dismenorreia e infertilidade. Aproximadamente 30% a 50% das mulheres com endometriose relatam dificuldades para engravidar, o que destaca a importância de compreender a relação entre essa condição e a infertilidade. Objetivo: O objetivo desta revisão é examinar a literatura atual sobre a relação entre endometriose e infertilidade, abordando os mecanismos fisiopatológicos, os métodos diagnósticos disponíveis e as opções de tratamento. Resultados: Os mecanismos que conectam a endometriose à infertilidade são complexos. A presença de tecido endometrial ectópico pode levar a alterações anatômicas, como aderências, que afetam a função das trompas de falópio e a ovulação. Além disso, a endometriose está associada a
alterações imunológicas e inflamatórias que podem comprometer a qualidade dos óvulos e do embrião, dificultando a implantação. A dor crônica e o desconforto associados à endometriose podem impactar a sexualidade, reduzindo a frequência das relações sexuais e, consequentemente, as oportunidades de concepção Considerações finais: A compreensão dos mecanismos envolvidos na relação entre endometriose e infertilidade é crucial para o desenvolvimento de estratégias de diagnóstico e tratamento mais eficazes.
Palavras-chave: Endometriose, Saúde da Mulher; Gerenciamento Clínico.
Introdução
A endometriose é uma condição ginecológica crônica que se caracteriza pela presença de tecido semelhante ao endométrio, que normalmente reveste a cavidade uterina, localizado fora dela. Esse tecido ectópico pode ser encontrado em várias regiões da pelve, incluindo os ovários, trompas de falópio, ligamentos uterinos e até mesmo em órgãos mais distantes, como a bexiga e o intestino. A prevalência da endometriose é alarmante, afetando cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva. No entanto, essa estatística pode ser ainda maior, pois muitas mulheres não são diagnosticadas devido à falta de conhecimento sobre a doença ou à semelhança de seus sintomas com outras condições.¹
Os sintomas da endometriose podem variar amplamente entre as pacientes, mas incluem, de maneira geral, dor pélvica crônica, dismenorreia (cólica menstrual intensa), dor durante a relação sexual (dispareunia) e, em muitos casos, infertilidade. As dores podem ser tão intensas que interferem nas atividades diárias das mulheres, levando a um comprometimento significativo da qualidade de vida. A infertilidade, especificamente, é uma preocupação significativa entre as mulheres diagnosticadas com endometriose, com estudos indicando que a condição pode estar presente em até 50% dos casos de infertilidade feminina.
A relação entre endometriose e infertilidade é complexa e multifatorial. Os mecanismos que ligam a endometriose à infertilidade incluem não apenas a presença de tecido ectópico, mas também aspectos anatômicos, hormonais e imunológicos que se entrelaçam.¹ A presença de implantes endometriais pode causar aderências e distorções anatômicas nos órgãos reprodutivos, afetando a ovulação e a captação do óvulo. Além disso, a endometriose frequentemente resulta em um estado inflamatório crônico, que pode prejudicar a função ovárica e a qualidade do óvulo.
Adicionalmente, as alterações hormonais, especialmente em relação ao estrogênio, desempenham um papel crucial. O tecido endometrial ectópico pode produzir estrogênio, levando a um desequilíbrio hormonal que afeta tanto o ciclo menstrual quanto a receptividade do endométrio para a implantação do embrião. Por fim, a disfunção imunológica observada em mulheres com endometriose pode dificultar ainda mais a capacidade do organismo de reconhecer e tratar adequadamente o tecido ectópico, além de afetar a saúde do embrião².
Dada essa complexidade, este trabalho se propõe a apresentar uma revisão abrangente da literatura existente sobre a endometriose e sua associação com a infertilidade. Serão abordados não apenas os aspectos fisiopatológicos, mas também os métodos de diagnóstico disponíveis, as opções de tratamento, incluindo intervenções médicas e
cirúrgicas, e as implicações psicossociais que a doença acarreta. A análise desses fatores é essencial para compreender melhor a condição e melhorar a abordagem clínica em relação à endometriose e sua relação com a infertilidade, possibilitando um manejo mais eficaz e individualizado para as pacientes.
Objetivos
O objetivo deste trabalho é:
- Examinar a fisiopatologia da endometriose e sua influência na infertilidade.
- Discutir os métodos de diagnóstico utilizados na identificação da endometriose em mulheres com dificuldades para engravidar.
- Analisar as opções de tratamento disponíveis e suas implicações para a fertilidade.
- Avaliar o impacto emocional e psicológico da endometriose nas pacientes que enfrentam infertilidade.
Metodologia
Esta revisão foi realizada através de uma pesquisa sistemática em bases de dados científicas, incluindo PubMed, Scopus e Google Scholar. Utilizamos os seguintes termos de busca: “endometriose”, “infertilidade”, “diagnóstico”, “tratamento” e “saúde mental”.
Foram incluídos estudos publicados nos últimos 10 anos, priorizando revisões sistemáticas, ensaios clínicos e meta-análises. Artigos que não abordavam diretamente a relação entre endometriose e infertilidade foram excluídos. Após a seleção, os dados foram organizados em categorias temáticas para facilitar a análise.
Discussão
Fisiopatologia da Endometriose e Infertilidade
A endometriose apresenta uma série de mecanismos que podem contribuir para a infertilidade, sendo a inter-relação entre esses fatores complexa e ainda não completamente compreendida. Abaixo, discutimos em detalhes os principais mecanismos envolvidos.
Alterações Anatômicas:
A presença de implantes endometriais ectópicos pode provocar uma série de alterações anatômicas significativas nos órgãos reprodutivos. Os implantes podem levar à formação de aderências, que são bandas de tecido fibroso que podem unir órgãos adjacentes, como ovários, trompas de falópio e útero. Essas aderências podem obstruir as trompas, dificultando a passagem do óvulo e do espermatozoide, além de interferir na ovulação. O comprometimento anatômico pode também afetar a movimentação das trompas de falópio, que são essenciais para a captura do óvulo após a ovulação. Além disso, a
distorção do formato e da função do útero pode prejudicar a implantação do embrião, reduzindo ainda mais as chances de uma gravidez bem-sucedida.²
Inflamação Crônica:
A endometriose é frequentemente acompanhada de um estado inflamatório crônico, que resulta na liberação de citocinas e mediadores inflamatórios, como interleucinas e fator de necrose tumoral (TNF). Esses mediadores podem alterar a função ovárica, prejudicando a qualidade dos óvulos e a resposta do corpo ao ciclo menstrual. A inflamação pode também afetar o endométrio, tornando-o menos receptivo à implantação do embrião. A presença de células imunes alteradas no ambiente pélvico pode criar um microambiente hostil para a fecundação e desenvolvimento do embrião.²
Desequilíbrios Hormonais:
Os implantes endometriais ectópicos podem ser hormonodependentes e, portanto, produzir estrogênio. Esse excesso de estrogênio pode resultar em um ciclo hormonal desregulado, que pode prejudicar a ovulação e a função do endométrio. Além disso, o tecido endometrial ectópico tende a responder a hormônios de maneira anormal, resultando em ciclos menstruais irregulares e na persistência de dor, o que pode afetar o desejo sexual e a fertilidade. A produção de progesterona também pode ser comprometida, levando a um ambiente menos favorável para a implantação.²
Disfunção Imunológica:
As mulheres com endometriose frequentemente apresentam uma resposta imunológica alterada. Estudos sugerem que essas pacientes podem ter níveis elevados de células imunes ativadas e citocinas inflamatórias, que podem interferir na capacidade do corpo de reconhecer e eliminar o tecido ectópico. A disfunção imunológica pode comprometer a saúde do embrião, dificultando a sua capacidade de se implantar adequadamente. Além disso, o sistema imunológico pode não responder de maneira adequada a uma gravidez inicial, resultando em abortos espontâneos mais frequentes em mulheres com endometriose.²
Considerações Adicionais
Além desses mecanismos, a endometriose também pode estar associada a outras condições que podem impactar a fertilidade, como a síndrome dos ovários policísticos (SOP) e a obesidade. A presença simultânea dessas condições pode criar um cenário ainda mais desafiador para as mulheres que tentam engravidar.¹
Em suma, a relação entre endometriose e infertilidade é multifacetada, envolvendo não apenas fatores anatômicos, mas também hormonais, imunológicos e inflamatórios. A compreensão desses mecanismos é crucial para desenvolver estratégias de tratamento mais eficazes e personalizadas para as mulheres afetadas pela endometriose¹.
Métodos de Diagnóstico
O diagnóstico precoce da endometriose é fundamental para o manejo eficaz da infertilidade, pois a identificação da doença pode possibilitar intervenções que melhorem as chances de concepção. Os métodos de diagnóstico variam em termos de sensibilidade, especificidade e invasividade. Abaixo, discutimos detalhadamente os principais métodos utilizados na prática clínica.
Ultrassonografia:
A ultrassonografia é frequentemente o primeiro passo na avaliação de mulheres com sintomas sugestivos de endometriose. Existem duas principais modalidades: a ultrassonografia abdominal e a ultrassonografia transvaginal. A ultrassonografia transvaginal é geralmente preferida devido à sua capacidade de fornecer imagens mais detalhadas da pelve e dos órgãos reprodutivos.³
Detecção de Cistos Endometrióticos: A ultrassonografia é eficaz na identificação de cistos endometrióticos (ou endometriomas), que são ovários cheios de sangue causados pela endometriose. Esses cistos podem aparecer como lesões uniloculares ou multiloculares com características ecográficas específicas. No entanto, a ultrassonografia pode não ser capaz de detectar implantes superficiais ou endometriose profunda, que não se manifestam como alterações estruturais claras.³
Limitações: Embora útil, a ultrassonografia pode subestimar a gravidade da endometriose e não pode fornecer informações sobre a profundidade das lesões, nem sobre a presença de aderências. Portanto, é comum que a ultrassonografia seja utilizada em conjunto com outras modalidades diagnósticas.³
Ressonância Magnética (RM):
A ressonância magnética é uma técnica de imagem não invasiva que tem se mostrado altamente sensível na detecção de endometriose, especialmente nas formas mais profundas da doença. A RM é especialmente valiosa em casos onde a ultrassonografia não fornece informações suficientes.³
Avaliação Detalhada: A ressonância magnética permite uma avaliação detalhada das lesões e das estruturas adjacentes, incluindo a bexiga e o intestino. Os protocolos de RM para endometriose incluem sequências específicas que ajudam a diferenciar os tipos de tecido e a identificar a extensão da doença.³
Identificação de Lesões Profundas: A RM é particularmente útil para detectar endometriose profunda, que pode afetar os órgãos adjacentes e levar a complicações mais graves. Além disso, a RM pode ser utilizada para planejamento cirúrgico, uma vez que fornece uma visualização clara das estruturas anatômicas envolvidas.³
Limitações: Apesar de sua eficácia, a RM pode ser mais cara e menos disponível do que a ultrassonografia em algumas configurações clínicas. Além disso, pode haver limitações na interpretação das imagens, especialmente em casos complexos.³
Laparoscopia: A laparoscopia é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de endometriose, pois permite a visualização direta do tecido endometrial ectópico. Este procedimento minimamente invasivo é realizado sob anestesia geral e envolve a inserção de um laparoscópio, um instrumento com uma câmera, na cavidade abdominal.8
Visualização Direta e Biópsias: Durante a laparoscopia, o médico pode observar diretamente os implantes endometriais, bem como a presença de aderências e outras anormalidades. Além disso, o procedimento permite a realização de biópsias, que podem ser enviadas para análise histopatológica, confirmando o diagnóstico8.
Tratamento Simultâneo: Uma das vantagens da laparoscopia é que, além do diagnóstico, o procedimento pode ser usado para tratamento cirúrgico. Os implantes podem ser removidos, e aderências podem ser liberadas, o que pode melhorar as chances de fertilidade. A remoção de tecido endometrial ectópico pode aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida da paciente.8
Limitações e Riscos: Apesar de ser uma técnica eficaz, a laparoscopia é um procedimento cirúrgico que envolve riscos, como infecção, sangramento e lesões em órgãos adjacentes. Além disso, pode haver limitações em termos de acesso a especialistas e recursos em algumas áreas.8
Outros Métodos de Diagnóstico: Embora os métodos mencionados sejam os mais comuns, existem outras abordagens que podem ser consideradas, dependendo da situação clínica:
História Clínica e Exame Físico: Uma história clínica detalhada e um exame físico cuidadoso são fundamentais na avaliação inicial. Sintomas como dor pélvica crônica, dismenorreia e dor durante a relação sexual devem ser considerados na suspeita de endometriose.6
Marcadores Biológicos: Pesquisas em andamento estão explorando o uso de marcadores biológicos, como o CA-125, uma proteína que pode estar elevada em mulheres com endometriose. No entanto, sua utilização como teste diagnóstico isolado ainda não é recomendada, pois não é específico e pode ser elevado em outras condições.6
Avaliação por Imagem Avançada: Tecnologias emergentes, como a ultrassonografia tridimensional e a elastografia, estão sendo estudadas para melhorar a detecção de endometriose, mas ainda são consideradas experimentais.6
Em resumo, o diagnóstico da endometriose envolve uma abordagem multifacetada que combina métodos de imagem, avaliação clínica e, em muitos casos, procedimentos cirúrgicos. A escolha do método depende da apresentação clínica, da gravidade dos sintomas e da disponibilidade de recursos. Um diagnóstico preciso e precoce é crucial para otimizar o manejo da infertilidade e melhorar a qualidade de vida das mulheres afetadas pela endometriose.
Opções de Tratamento
O tratamento da endometriose deve ser cuidadosamente individualizado, levando em consideração a gravidade da doença, a intensidade dos sintomas, o impacto na qualidade de vida e os desejos reprodutivos da paciente. A abordagem pode variar desde tratamentos médicos até intervenções cirúrgicas, e a escolha do tratamento deve ser feita em conjunto com o médico, respeitando as preferências e necessidades da mulher. Abaixo, discutimos em detalhes as principais opções de tratamento disponíveis.
Tratamento Médico
O tratamento médico é frequentemente a primeira linha de abordagem para a endometriose, visando aliviar os sintomas e controlar a progressão da doença. As principais modalidades incluem:
Analgésicos: Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como ibuprofeno e naproxeno, são frequentemente utilizados para aliviar a dor associada à endometriose. Esses medicamentos ajudam a reduzir a inflamação e a dor, permitindo que as pacientes mantenham suas atividades diárias.5
Contraceptivos Hormonais: O uso de contraceptivos hormonais, como pílulas combinadas, adesivos ou anéis vaginais, pode ser eficaz na regulação do ciclo menstrual e na redução da dor. Esses métodos atuam diminuindo a menstruação e a proliferação do tecido endometrial, o que pode resultar em alívio dos sintomas. Muitas mulheres relatam uma melhora significativa na dor pélvica e na dismenorreia com o uso contínuo desses contraceptivos.5
Agonistas do GnRH: Esses medicamentos, como a leuprolida e a nafarelina, atuam inibindo a produção de hormônios que estimulam os ovários, resultando em um estado de “menopausa temporária”. Isso pode levar a uma redução do tamanho dos implantes endometriais e da dor. No entanto, o uso de agonistas do GnRH é limitado a curtos períodos, geralmente não excedendo seis meses, devido aos efeitos colaterais, como perda de densidade óssea, ondas de calor e alterações de humor. Esses tratamentos não são indicados para mulheres que desejam engravidar imediatamente, mas podem ser considerados antes de uma cirurgia ou como uma abordagem temporária.5
Progestágenos: Medicamentos como o acetato de medroxiprogesterona e o dispositivo intrauterino (DIU) com liberação de levonorgestrel também podem ser utilizados. Os progestágenos ajudam a reduzir a espessura do endométrio e a diminuir a dor, sendo uma opção especialmente para mulheres que não desejam engravidar.5
Tratamento Cirúrgico
A cirurgia é uma opção importante para mulheres com endometriose severa ou aquelas que não respondem ao tratamento médico. As intervenções cirúrgicas podem incluir:
Laparoscopia: Este procedimento minimamente invasivo é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico e tratamento da endometriose. Durante a laparoscopia, o cirurgião pode visualizar diretamente os implantes endometriais e removê-los. A ressecção de tecido endometrial ectópico e a liberação de aderências podem melhorar a anatomia pélvica e aumentar as taxas de fertilidade. Estudos mostram que a cirurgia laparoscópica não só alivia a dor, mas também pode aumentar a chance de concepção espontânea, com taxas de sucesso que variam conforme a gravidade da endometriose e a idade da mulher.4
Histerectomia: Em casos mais severos, onde a dor é incapacitante e outros tratamentos falharam, a histerectomia (remoção do útero) pode ser considerada. Este procedimento é geralmente reservado para mulheres que não desejam mais engravidar, pois elimina a possibilidade de concepção. A histerectomia pode ser realizada com ou sem a remoção dos ovários, dependendo da situação clínica.4
Tratamentos Cirúrgicos Adicionais: Além da laparoscopia e da histerectomia, outros procedimentos, como a ressecção intestinal ou a ressecção de lesões que afetam a bexiga, podem ser necessários em casos de endometriose profunda que compromete esses órgãos.4
Tratamentos de Reprodução Assistida
Para mulheres que enfrentam dificuldades para engravidar, mesmo após tratamento clínico ou cirúrgico, as técnicas de reprodução assistida podem ser uma opção viável:
Fertilização In Vitro (FIV): A FIV tem se mostrado uma alternativa eficaz para mulheres com endometriose que não conseguem conceber espontaneamente. Esse método envolve a estimulação ovariana para a produção de múltiplos óvulos, que são coletados e fertilizados em laboratório. A escolha do método de FIV deve ser individualizada, levando em conta a idade da mulher, a gravidade da endometriose e o histórico reprodutivo. Embora as taxas de sucesso da FIV variem, muitos estudos mostram resultados positivos para mulheres com endometriose, especialmente quando a cirurgia prévia foi realizada para remover os implantes.¹
Inseminação Intrauterina (IIU): Para algumas mulheres, a inseminação intrauterina pode ser uma opção inicial antes de considerar a FIV. Esse procedimento envolve a colocação de espermatozoides diretamente no útero durante o período fértil, aumentando as chances de fertilização. A IIU pode ser considerada em casos de endometriose leve a moderada.¹
Impacto Emocional e Psicológico
Além das opções de tratamento físico, é crucial considerar o impacto emocional e psicológico que a endometriose e a infertilidade podem ter nas pacientes. Estudos indicam que mulheres com endometriose frequentemente experimentam níveis elevados de ansiedade e depressão. A dor crônica, a incerteza sobre a fertilidade e os efeitos colaterais dos tratamentos podem levar a um estigma social, isolamento e deterioração das relações pessoais e profissionais.²
O suporte psicológico, incluindo terapia individual e grupos de apoio, é fundamental para ajudar as mulheres a enfrentarem os desafios emocionais associados à endometriose e à infertilidade. A terapia pode oferecer ferramentas para lidar com a dor, a frustração e a tristeza que muitas vezes acompanham a luta contra a infertilidade. Além disso, programas de aconselhamento podem ajudar as pacientes a se prepararem mentalmente para procedimentos de reprodução assistida, como a FIV, proporcionando um espaço seguro para expressar suas preocupações e medos.³
Conclusão
A endometriose é uma condição que não só afeta a saúde física, mas também a saúde emocional e a qualidade de vida das mulheres. Sua associação com a infertilidade é complexa e multifatorial, envolvendo alterações anatômicas, hormonais e imunológicas. O diagnóstico precoce é crucial para o manejo eficaz da doença e a melhoria das taxas de fertilidade. Embora existam várias opções de tratamento, desde abordagens médicas até intervenções cirúrgicas, é fundamental que a abordagem seja individualizada e leve em consideração os desejos reprodutivos e o bem-estar emocional da paciente. O suporte psicológico também desempenha um papel vital no tratamento holístico da endometriose, ajudando as pacientes a lidar com os desafios da infertilidade. A conscientização e a educação sobre a endometriose e sua relação com a infertilidade são essenciais para melhorar o diagnóstico e o manejo dessa condição.
Referências
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- Nnoaham, K. E., et al. (2011). The role of endometriosis in infertility: a systematic review. Human Reproduction Update, 17(4), 586-600.
¹ Discente do curso de medicina na Unisul, Pedra Branca-SC
² Discente do curso de medicina na Unilago, São José do Rio Preto-SP
³ Docente do curso de medicina na Universidade Brasil, Fernandópolis-SP