NEUROBIOLOGICAL CHANGES IN OCD: AN INTEGRATIVE REVIEW OF THE BRAIN BASES OF OBSESSIVE COMPULSIVE DISORDER
Graduação em Bacharelado em Medicina – Universidade Brasil – Fernandópolis/SP
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202411081130
Allison Técio dos Santos Oliveira1
Ana Carolina Brito Alencar Alves2
Carolini Francis de Novais Carvalho3
Eduardo Silva dos Santos4
Francisca Ana Paula Santiago5
Guilherme Ferreira Silva6
João Vitor Pereira Carvalho7
Julia Gomes Achcar Garcia8
Marcellus de Lucena Oliveira9
Marina Peres10
Matheus de Morais Castro11
Morgana Bezerra Bispo Caldas12
Pacco Queiroz Gorga13
Paulo Rogério Monteiro14
Raysa Mescua15
RESUMO
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é uma condição psiquiátrica complexa caracterizada por obsessões e compulsões que causam sofrimento significativo e interferem na vida diária dos pacientes. Este estudo apresenta uma revisão integrativa das descobertas neurobiológicas mais recentes sobre o TOC, abordando a hiperatividade do circuito córtico-estriado-tálamo-cortical (CETC), disfunções nos neurotransmissores serotonina, dopamina e glutamato, e a influência de fatores genéticos e ambientais, como traumas e infecções. Foram discutidos os principais métodos terapêuticos, incluindo tratamento farmacológico com ISRS, Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), Estimulação Cerebral Profunda (DBS) e Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição (EMTr), bem como os desafios e avanços tecnológicos que contribuem para uma medicina mais personalizada. Este estudo destaca a necessidade de pesquisas futuras focadas em biomarcadores, novas terapias e subtipos neurobiológicos do TOC para aprimorar o diagnóstico e o tratamento.
Palavras-chave: Transtorno Obsessivo Compulsivo; neurobiologia; neurotransmissores; Terapia Cognitivo-Comportamental; biomarcadores.
ABSTRACT
Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) is a complex psychiatric condition characterized by distressing obsessions and compulsions that disrupt patients’ daily lives. This study presents an integrative review of recent neurobiological findings on OCD, examining hyperactivity in the cortico-striato-thalamo-cortical (CSTC) circuit, dysfunctions in the neurotransmitters serotonin, dopamine, and glutamate, and the influence of genetic and environmental factors, such as trauma and infections. Key therapeutic methods, including pharmacological treatments with SSRIs, Cognitive-Behavioral Therapy (CBT), Deep Brain Stimulation (DBS), and Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS), are discussed, along with challenges and technological advances that contribute to more personalized medicine. This study underscores the need for future research focused on biomarkers, new therapies, and neurobiological subtypes of OCD to improve diagnosis and treatment.
Keywords: Obsessive-Compulsive Disorder; neurobiology; neurotransmitters; Cognitive-Behavioral Therapy; biomarkers.
1. INTRODUÇÃO
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é uma condição psiquiátrica caracterizada por pensamentos intrusivos, indesejados e recorrentes, chamados de obsessões, que muitas vezes levam a comportamentos repetitivos ou rituais, conhecidos como compulsões, na tentativa de reduzir a ansiedade gerada por essas obsessões. As obsessões são comumente associadas a temas de contaminação, dúvidas constantes, simetria e impulsos agressivos ou indesejados, enquanto as compulsões incluem, frequentemente, lavar as mãos repetidamente, verificar repetidas vezes fechaduras ou realizar tarefas em uma ordem específica. Estes comportamentos são realizados com a intenção de aliviar o desconforto, mas o alívio proporcionado é geralmente temporário e tende a reforçar o ciclo obsessivo compulsivo, perpetuando assim o transtorno (American Psychological Association, 2013).
O impacto do TOC na vida dos indivíduos é significativo, afetando gravemente a funcionalidade e a qualidade de vida do paciente. Em termos sociais e ocupacionais, o TOC pode prejudicar a capacidade do indivíduo de manter relacionamentos, cumprir tarefas diárias e participar de atividades comuns, resultando em uma sensação de isolamento e uma profunda limitação na interação social e produtividade (APA, 2013). O TOC também é altamente prevalente em todas as faixas etárias e grupos culturais, e frequentemente se apresenta com comorbidades, como depressão e transtornos de ansiedade, o que agrava ainda mais o seu impacto.
A investigação das bases neurobiológicas do TOC é uma área de crescente interesse científico. Embora o diagnóstico e a classificação do TOC sejam bem definidos, a etiologia do transtorno permanece complexa e multifatorial, envolvendo aspectos genéticos, ambientais e neurológicos. A justificativa para uma revisão focada nas alterações neurobiológicas no TOC é que entender como as alterações em circuitos neurais específicos e neurotransmissores contribuem para os sintomas do TOC pode não apenas clarificar a fisiopatologia do transtorno, mas também abrir caminhos para intervenções mais direcionadas e eficazes. De acordo com o DSM-5 (APA, 2013), o TOC é classificado como um transtorno separado dos transtornos de ansiedade, o que reflete o reconhecimento de suas particularidades neurobiológicas e sugere a necessidade de abordagens terapêuticas específicas.
Atualmente, tratamentos convencionais para o TOC incluem tanto intervenções psicoterapêuticas, como a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), quanto farmacoterapias, sobretudo o uso de Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS). No entanto, uma parcela considerável de pacientes não responde adequadamente a esses tratamentos, o que destaca a necessidade de se aprofundar na compreensão dos mecanismos subjacentes para aprimorar as opções de tratamento. Pesquisas recentes sugerem que as alterações no circuito córtico-estriado-tálamo-cortical (CETC), a disfunção de neurotransmissores como a serotonina e o glutamato, e fatores genéticos e epigenéticos podem estar entre as causas principais dos sintomas de TOC, justificando a necessidade de estudos integrativos que possam sintetizar essas descobertas de forma abrangente (Mercadante et al., 2004).
O objetivo desta revisão integrativa é esclarecer as alterações neurobiológicas observadas em indivíduos com TOC, incluindo mudanças estruturais e funcionais em regiões cerebrais, anormalidades em neurotransmissores e possíveis influências genéticas e epigenéticas. Esta investigação busca explorar como essas alterações contribuem para a manifestação dos sintomas do TOC e como o conhecimento destas bases neurobiológicas pode impactar o desenvolvimento de novos tratamentos mais específicos e eficazes.
Assim, ao reunir as evidências atuais sobre as bases neurobiológicas do TOC, este estudo visa ampliar a compreensão do transtorno e contribuir para um modelo mais integrativo e holístico, que possa orientar abordagens terapêuticas e diagnósticas no futuro.
2. FUNDAMENTOS DO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO
2.1. Descrição Clínica e Diagnóstico
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de obsessões e compulsões que geram sofrimento significativo e interferem nas atividades diárias dos pacientes. As obsessões referem-se a pensamentos, impulsos ou imagens mentais intrusivas e recorrentes que causam angústia; já as compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais que o indivíduo sente necessidade de executar em resposta às obsessões, como uma forma de aliviar a ansiedade gerada por esses pensamentos. Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-5), do American Psychological Association (2013), o diagnóstico de TOC exige que essas obsessões e compulsões consumam tempo excessivo (mais de uma hora por dia) e impactem a funcionalidade do indivíduo. Exemplos comuns de obsessões incluem o medo de contaminação, dúvidas constantes e necessidade de simetria; já as compulsões incluem verificações, lavagens e contagens repetitivas.
Os critérios diagnósticos do TOC diferem ligeiramente entre o DSM-5 e a Classificação Internacional de Doenças, 10ª edição (CID-10), mas ambas as classificações enfatizam o caráter involuntário e intrusivo das obsessões e compulsões e sua resistência ao controle voluntário. Esses critérios destacam a natureza do TOC como uma condição persistente e crônica, que exige intervenções terapêuticas eficazes para a melhora da qualidade de vida dos pacientes.
2.2. Prevalência e População Afetada
A prevalência do TOC varia em diferentes populações e faixas etárias, mas estudos sugerem que cerca de 1 a 3% da população global pode apresentar sintomas de TOC em algum momento da vida. O estudo de Del-Porto (2001) explora a epidemiologia e os aspectos transculturais do TOC, indicando que o transtorno é comum em diversas culturas e contextos geográficos, embora haja variações em sintomas específicos e nas manifestações de acordo com fatores culturais.
A distribuição demográfica do TOC indica que ele pode se manifestar ainda na infância ou adolescência, com uma taxa ligeiramente mais alta em homens durante essas fases iniciais; porém, na idade adulta, a prevalência se equilibra entre os sexos. A pesquisa de Goodwin et al. (2013) sobre a epidemiologia ao longo da vida dos transtornos de ansiedade ressalta o impacto do TOC em diferentes fases do desenvolvimento humano, mostrando que os primeiros sintomas podem emergir na infância e persistir, impactando a vida adulta do paciente. Além disso, o TOC é frequentemente diagnosticado junto a outras condições psiquiátricas, tornando a identificação precoce fundamental para mitigar seus efeitos prolongados.
2.3. Impacto na Qualidade de Vida
O TOC tem um impacto substancial na qualidade de vida dos indivíduos, afetando tanto a saúde mental quanto a capacidade de realização pessoal, social e ocupacional. A rotina dos pacientes com TOC é significativamente prejudicada pela natureza intrusiva das obsessões e compulsões, que frequentemente ocupam grande parte do tempo diário e provocam um profundo desgaste emocional. Esse prejuízo funcional pode levar ao isolamento social, à perda de oportunidades profissionais e educacionais e a um nível elevado de sofrimento subjetivo.
Pesquisas indicam que a gravidade do impacto depende da intensidade dos sintomas, do grau de resistência ao tratamento e da presença de comorbidades. Pacientes que não conseguem controlar as obsessões e compulsões relatam maior comprometimento em áreas essenciais da vida, enfrentando dificuldades no estabelecimento e manutenção de relações e na busca de objetivos pessoais. O TOC é, portanto, um transtorno incapacitante que exige intervenções terapêuticas eficazes e adaptadas às necessidades individuais.
2.4. Comorbidades e Suas Implicações
O TOC é frequentemente acompanhado por uma série de comorbidades psiquiátricas, incluindo depressão, transtornos de ansiedade, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), e até mesmo a Síndrome de Tourette, como discutido por Mercadante et al. (2004). A presença de comorbidades influencia o curso e a gravidade do TOC, complicando o diagnóstico e a abordagem terapêutica. Por exemplo, a depressão comórbida pode intensificar a desesperança e a desmotivação no tratamento, enquanto o TDAH pode comprometer o foco e o engajamento em terapias cognitivas. A Síndrome de Tourette, que envolve tiques motores e vocais, apresenta uma sobreposição sintomática com o TOC, principalmente em relação aos aspectos compulsivos dos sintomas.
Além disso, essas comorbidades podem estar associadas a alterações neurobiológicas adicionais, o que indica que múltiplos circuitos neurais e mecanismos bioquímicos podem estar simultaneamente envolvidos. A investigação neurobiológica das comorbidades no TOC é, portanto, fundamental para uma compreensão holística do transtorno, permitindo a criação de intervenções que abordem não apenas os sintomas principais, mas também as condições associadas. A revisão de Lacerda, Dalgalarrondo e Camargo (2001) apresenta achados iniciais de neuroimagem que sugerem como essas comorbidades podem influenciar as alterações estruturais e funcionais observadas em pacientes com TOC, reforçando a importância de uma abordagem multidimensional para o tratamento e a pesquisa na área.
3. MECANISMOS NEUROBIOLÓGICOS ENVOLVIDOS NO TOC
3.1. Circuito Córtico-Estriado-Tálamo-Cortical (CETC)
O circuito córtico-estriado-tálamo-cortical (CETC) é um dos principais circuitos neurais envolvidos na regulação de comportamentos, pensamentos e emoções, e desempenha um papel crucial na patofisiologia do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC). Este circuito é composto por interações complexas entre o córtex cerebral, o núcleo estriado e o tálamo, que trabalham em conjunto para integrar informações e regular respostas comportamentais. A disfunção neste circuito é amplamente reconhecida como um fator subjacente ao TOC, onde a hiperatividade em regiões específicas, como o córtex orbitofrontal e o núcleo caudado, está associada ao surgimento de obsessões e compulsões.
Evidências de hiperatividade ou disfunção no CETC foram obtidas por meio de estudos de neuroimagem funcional, como demonstrado na meta-análise de Whiteside, Port e Abramowitz (2004), que identifica anormalidades estruturais e funcionais em pacientes com TOC. Estas alterações podem resultar na incapacidade do indivíduo de inibir pensamentos intrusivos, levando à repetição compulsiva de comportamentos como uma tentativa de reduzir a ansiedade provocada por essas obsessões. As implicações dessa disfunção no CETC vão além do simples aumento de atividade; ela também sugere um padrão de conectividade alterada entre as áreas envolvidas, comprometendo a capacidade de autorregulação emocional e comportamental.
3.2. Disfunções Neurotransmissoras
Os neurotransmissores desempenham um papel crucial na modulação da atividade neural no TOC, com a serotonina, a dopamina e o glutamato sendo os mais frequentemente estudados. A hipótese serotoninérgica sugere que a disfunção na transmissão de serotonina pode estar na raiz dos sintomas do TOC. Esta hipótese é apoiada pelo sucesso de tratamentos que visam aumentar a disponibilidade de serotonina, como os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS). Estudos demonstram que pacientes com TOC frequentemente apresentam anomalias nos níveis de serotonina, indicando um papel crítico desse neurotransmissor na regulação da ansiedade e do comportamento obsessivo.
Além disso, o glutamato, um neurotransmissor excitatório, tem sido implicado na patofisiologia do TOC, especialmente em relação à plasticidade sináptica e ao aprendizado. A pesquisa de Peng et al. (2012) sobre anomalias estruturais no cérebro sugere que disfunções no sistema glutamatérgico podem contribuir para a severidade dos sintomas, com implicações na formação e manutenção de circuitos neurais relacionados ao comportamento compulsivo.
Por outro lado, a dopamina também é relevante, particularmente nas vias de recompensa e motivação. A ativação anormal das vias dopaminérgicas, especialmente em resposta a comportamentos compulsivos, pode reforçar a repetição desses comportamentos. A interação complexa entre serotonina, dopamina e glutamato pode, portanto, criar um ambiente neuroquímico propenso ao desenvolvimento e à persistência do TOC.
3.3. Fatores Genéticos e Epigenéticos
A pesquisa sobre os fatores genéticos e epigenéticos que contribuem para o TOC tem avançado significativamente, apontando que a predisposição para o transtorno pode ser herdada. Estudos de associação genética (GWAS) identificaram variantes genéticas que estão ligadas ao TOC, sugerindo que certos genes podem aumentar a vulnerabilidade a esse transtorno. Fatores genéticos podem afetar a maneira como os neurotransmissores são sintetizados, transportados e metabolizados, influenciando assim a atividade neuronal no CETC e em outras áreas do cérebro.
A epigenética, por sua vez, oferece uma visão adicional sobre como fatores ambientais podem alterar a expressão gênica sem modificar a sequência do DNA. Esses mecanismos epigenéticos podem influenciar a forma como o cérebro responde a estressores e podem contribuir para a exacerbação dos sintomas do TOC em indivíduos geneticamente predispostos. A pesquisa de Haber e Heilbronner (2013) discute a interseção entre genética, epigenética e circuitos neurais, propondo que a compreensão desses fatores pode levar a abordagens terapêuticas mais integradas e personalizadas.
Os achados de Mercadante et al. (2004) também enfatizam a conexão entre disfunções em neurotransmissores e circuitos cerebrais, ilustrando como as interações genéticas e epigenéticas podem amplificar as alterações neurobiológicas associadas ao TOC. Essa relação complexa sugere que a intervenção precoce e a personalização do tratamento, levando em conta tanto os fatores biológicos quanto os ambientais, são essenciais para melhorar os resultados terapêuticos.
4. ESTUDOS DE NEUROIMAGEM NO TOC
4.1. Ressonância Magnética Funcional (fMRI)
A Ressonância Magnética Funcional (fMRI) é uma técnica de neuroimagem que mede a atividade cerebral ao detectar alterações no fluxo sanguíneo, refletindo o consumo de oxigênio em diferentes regiões do cérebro. Em estudos de TOC, a fMRI tem revelado hiperatividade em áreas específicas do circuito córtico-estriado-tálamo-cortical (CETC), o que está diretamente relacionado à expressão dos sintomas obsessivo-compulsivos. Evidências consistentes apontam que a hiperatividade em regiões como o córtex orbitofrontal e o núcleo caudado contribui para a dificuldade dos pacientes em interromper os ciclos de obsessões e compulsões.
O estudo de Freyer et al. (2011) oferece uma análise detalhada das alterações no circuito fronto-estriatal em pacientes com TOC, mostrando que, antes da terapia cognitivo-comportamental (TCC), há uma ativação excessiva dessas áreas durante tarefas que provocam os sintomas obsessivo-compulsivos. Após a TCC, no entanto, observou-se uma diminuição significativa nessa ativação, sugerindo que intervenções terapêuticas podem efetivamente modular a atividade do CETC. Estes achados reforçam a ideia de que a disfunção do CETC não é apenas um marcador do TOC, mas também uma possível área de intervenção, onde terapias podem promover a regulação da atividade cerebral.
4.2. Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET)
A Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) é outra ferramenta importante para estudar o TOC, pois permite observar o metabolismo cerebral por meio da detecção de moléculas radioativas, como a glicose marcada, que revelam padrões metabólicos em diferentes regiões do cérebro. Estudos utilizando PET mostram que pacientes com TOC apresentam um aumento no metabolismo de glicose em áreas específicas, como o córtex orbitofrontal e o núcleo caudado, indicando uma atividade anormal nesses locais.
A pesquisa de Apostolova et al. (2010) é um exemplo significativo, pois compara os efeitos da terapia comportamental e da farmacoterapia no metabolismo cerebral de pacientes com TOC. O estudo revelou que ambas as intervenções reduziram o metabolismo de glicose no CETC, indicando uma normalização da atividade cerebral associada à melhora dos sintomas. Esses resultados mostram que, mesmo sem alterações anatômicas, a função cerebral pode ser modulada por meio de intervenções terapêuticas. Assim, o PET fornece não apenas uma compreensão das disfunções metabólicas no TOC, mas também uma ferramenta para avaliar a eficácia dos tratamentos, medindo as mudanças metabólicas como marcadores de resposta terapêutica.
4.3. Neuroimagem Estrutural
A neuroimagem estrutural é uma abordagem que investiga as características anatômicas do cérebro, como o volume e a densidade de substância cinzenta e branca em diferentes regiões. No caso do TOC, estudos têm mostrado alterações volumétricas em áreas relacionadas ao CETC, como o córtex orbitofrontal e o núcleo accumbens, que estão associadas à regulação de respostas emocionais e comportamentais.
O estudo de Hoexter et al. (2011) é particularmente relevante, pois analisou o volume de substância cinzenta em pacientes com TOC antes e depois de um tratamento com fluoxetina (um ISRS) e terapia cognitivo-comportamental (TCC). Os resultados indicaram uma alteração significativa no volume dessas áreas após o tratamento, sugerindo que intervenções terapêuticas não apenas modulam a atividade cerebral, mas também podem induzir mudanças estruturais. Esse achado é fundamental, pois sugere que o tratamento efetivo do TOC pode promover uma plasticidade cerebral que permite ao paciente recuperar parte da funcionalidade comprometida pela doença.
Além disso, Yamanishi et al. (2009) investigaram as diferenças estruturais entre pacientes que responderam à terapia comportamental e aqueles que não responderam. Observou-se que pacientes responsivos apresentaram maior plasticidade nas áreas cerebrais envolvidas, enquanto os pacientes não responsivos mostraram menor adaptação estrutural, o que sugere uma correlação entre as mudanças anatômicas e a eficácia do tratamento. Esses achados reforçam a importância de considerar fatores estruturais ao desenvolver abordagens terapêuticas e na previsão de resposta ao tratamento.
5. INFLUÊNCIA DE FATORES AMBIENTAIS NO DESENVOLVIMENTO NEUROBIOLÓGICO DO TOC
O desenvolvimento e a gravidade do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) podem ser significativamente influenciados por eventos estressores e traumas precoces. Estudos sugerem que experiências adversas na infância, como abuso, negligência ou perda de uma figura parental, estão associadas ao aumento do risco de desenvolver TOC. Esses eventos traumáticos podem atuar como gatilhos para a manifestação dos sintomas em indivíduos geneticamente predispostos, contribuindo para o estabelecimento de um padrão de respostas obsessivo-compulsivas que se cristaliza ao longo da vida.
Goodwin et al. (2013) exploram o impacto de fatores de vida e eventos estressores no desenvolvimento de transtornos de ansiedade, incluindo o TOC, e discutem como esses fatores ambientais podem interagir com predisposições genéticas, intensificando os sintomas e aumentando a vulnerabilidade ao transtorno. Esse estudo revela que, para muitos indivíduos, a exposição a estressores contínuos ao longo da vida pode exacerbar a resposta ao estresse e, com isso, perpetuar o ciclo de obsessões e compulsões. Assim, o TOC não deve ser entendido exclusivamente como um transtorno neurobiológico, mas como um distúrbio que envolve uma complexa interação entre o ambiente e a neurobiologia.
A investigação de Gorman, Kent, Sullivan e Coplan (2000) destaca como a interação entre fatores ambientais e neurobiológicos impacta a manifestação dos transtornos de ansiedade, incluindo o TOC. Esses autores propõem que a exposição a eventos traumáticos ou estressantes pode modificar a resposta do sistema nervoso central (SNC) ao estresse, promovendo alterações nas vias neurais que regulam as respostas emocionais e comportamentais. Essas modificações podem resultar em um estado de alerta elevado e na tendência de fixação em pensamentos intrusivos, características frequentemente presentes no TOC. A neuroimagem de pacientes com histórico de traumas sugere um aumento da sensibilidade no circuito córtico-estriado-tálamo-cortical (CETC), o que poderia explicar a maior intensidade e persistência dos sintomas obsessivo-compulsivos nesses indivíduos.
Além dos fatores estressores, o sistema imunológico também pode influenciar o desenvolvimento e a manifestação dos sintomas de TOC. Uma área de interesse emergente é a relação entre infecções estreptocócicas e o surgimento de sintomas obsessivo-compulsivos em crianças, condição conhecida como Transtorno Neuropsiquiátrico Autoimune Pediátrico Associado a Infecções Estreptocócicas (PANDAS). Esta condição é caracterizada pelo aparecimento súbito de sintomas semelhantes ao TOC após uma infecção estreptocócica, sugerindo que a resposta imunológica desencadeada pela infecção pode atacar, inadvertidamente, tecidos cerebrais envolvidos na regulação de pensamentos e comportamentos.
Estudos sobre PANDAS indicam que essas infecções podem ativar o sistema imunológico de maneira a afetar o sistema nervoso central, gerando inflamação em regiões do cérebro associadas ao CETC. Esta resposta imunológica mal direcionada pode resultar em sintomas obsessivo-compulsivos e exacerbar comportamentos compulsivos em crianças previamente saudáveis. A pesquisa de Landeira-Fernandez (2011) aborda a interação entre fatores genéticos, ambientais e imunológicos no desenvolvimento de transtornos de ansiedade, com implicações diretas para o entendimento do TOC. Esse estudo ressalta como a vulnerabilidade genética pode amplificar a resposta imunológica a infecções, predispondo o sistema nervoso central a respostas anormais que se traduzem em sintomas clínicos de TOC.
As descobertas sobre a relação entre infecções e o TOC têm importantes implicações terapêuticas, uma vez que destacam a necessidade de considerar intervenções imunomoduladoras em certos subtipos de TOC, particularmente em casos de início súbito em crianças após infecções. Além disso, essas descobertas reforçam a complexidade etiológica do TOC, que envolve não apenas fatores genéticos e ambientais, mas também mecanismos imunológicos que afetam a neurobiologia do transtorno.
6. IMPLICAÇÕES TERAPÊUTICAS DAS DESCOBERTAS NEUROBIOLÓGICAS
6.1. Tratamento Farmacológico
O tratamento farmacológico do TOC é amplamente fundamentado em uma compreensão cada vez mais profunda das bases neurobiológicas do transtorno. Os Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS) são os medicamentos de primeira linha no tratamento do TOC, devido à hipótese de que disfunções na serotonina desempenham um papel central na expressão dos sintomas obsessivos compulsivos. Os ISRS, como fluoxetina, sertralina e clomipramina, têm mostrado eficácia em aumentar a disponibilidade de serotonina nas sinapses e, consequentemente, reduzir a hiperatividade no circuito córtico-estriado-tálamo-cortical (CETC), associada ao TOC.
Além da serotonina, estudos recentes apontam para o envolvimento do glutamato como um modulador crucial no TOC. Modificadores do sistema glutamatérgico, como a memantina, têm sido explorados como terapias alternativas ou complementares para pacientes que não respondem aos ISRS. Ao regular a excitabilidade neuronal excessiva, essas terapias podem ajudar a mitigar a hiperatividade do CETC, demonstrando o impacto direto das descobertas neurobiológicas na adaptação e evolução dos tratamentos farmacológicos para o TOC.
6.2. Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é a intervenção psicoterapêutica de escolha para o TOC e tem demonstrado uma eficácia robusta em reduzir os sintomas obsessivos compulsivos. A TCC, particularmente a técnica de exposição e prevenção de resposta (EPR), visa ajudar os pacientes a enfrentarem suas obsessões sem recorrer às compulsões, promovendo uma reestruturação dos padrões de pensamento e resposta ao estresse. Cordioli (2008, 2014) destaca o impacto da TCC no TOC e como essa abordagem permite ao paciente desenvolver uma maior tolerância à ansiedade gerada pelas obsessões.
Estudos de neuroimagem mostram que a TCC pode induzir mudanças significativas na neuroplasticidade cerebral, particularmente nas áreas envolvidas no CETC. A pesquisa de Saxena et al. (2009) demonstrou mudanças rápidas no metabolismo de glicose em regiões específicas do cérebro após intervenções intensivas de TCC, sugerindo que a TCC pode não apenas aliviar os sintomas comportamentais, mas também modificar a atividade metabólica nas regiões cerebrais associadas ao TOC. Clark e Beck (2010a, 2010b) fornecem uma base teórica para essas intervenções cognitivas, ressaltando que a modificação de pensamentos intrusivos e a desativação dos comportamentos compulsivos podem, ao longo do tempo, resultar em uma reorganização funcional do cérebro.
Olatunji et al. (2013) realizaram uma meta-análise abrangente sobre os efeitos e moderadores da TCC para o TOC, concluindo que a terapia não apenas reduz os sintomas, mas também contribui para a resiliência cognitiva e emocional. A revisão sugere que a eficácia da TCC pode ser potencializada quando combinada com outras intervenções, especialmente em casos refratários, destacando a importância de uma abordagem integrada e personalizada.
6.3. Estimulação Cerebral Profunda (DBS)
A Estimulação Cerebral Profunda (DBS) é uma abordagem relativamente nova e promissora para o tratamento de casos graves e refratários de TOC, que não respondem ao tratamento convencional. O DBS envolve a implantação de eletrodos em regiões específicas do cérebro, como o núcleo subtalâmico ou o núcleo accumbens, com o objetivo de regular a atividade neural excessiva associada ao TOC. Esse procedimento é particularmente direcionado ao CETC, uma vez que visa estabilizar a hiperatividade observada nesse circuito, promovendo uma melhora significativa nos sintomas.
Estudos clínicos têm demonstrado que o DBS pode reduzir de forma substancial os sintomas em pacientes com TOC severo, possibilitando uma melhora funcional em áreas como relações sociais e qualidade de vida. Embora o DBS ainda seja considerado um tratamento invasivo e seja reservado para casos extremos, as evidências sugerem que ele pode atuar diretamente nos circuitos neurais envolvidos no TOC, proporcionando uma alternativa viável para pacientes que não respondem aos métodos tradicionais.
Além do DBS, alternativas menos invasivas, como a Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição (EMTr), também têm mostrado eficácia em certos casos de TOC. Gomes (2013) apresentou resultados promissores sobre o uso da EMTr na inibição da área motora suplementar, sugerindo que essa intervenção pode oferecer benefícios significativos em pacientes refratários. Esses estudos indicam que, ao modular a atividade do CETC, tanto o DBS quanto a EMTr podem ser utilizados para modificar a dinâmica neural e proporcionar alívio aos pacientes, reforçando a importância das descobertas neurobiológicas para o desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas.
7. CONCLUSÃO
Esta revisão integrativa abordou o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) a partir de suas bases neurobiológicas, explorando como alterações no circuito córtico-estriado-tálamo-cortical (CETC), disfunções neurotransmissoras e fatores genéticos e ambientais interagem para moldar a manifestação dos sintomas obsessivo compulsivos. A análise dos estudos de neuroimagem revelou que pacientes com TOC apresentam hiperatividade no CETC, especialmente no córtex orbitofrontal e no núcleo caudado, o que está diretamente associado à incapacidade de controlar pensamentos intrusivos e comportamentos compulsivos. Além disso, foi identificado que neurotransmissores como a serotonina, o glutamato e a dopamina têm papéis centrais na modulação dos sintomas do TOC, proporcionando suporte para o uso de terapias que atuam nesses sistemas.
As influências ambientais, incluindo eventos estressores e infecções, demonstram que fatores externos também desempenham um papel relevante na intensificação dos sintomas, destacando a complexidade etiológica do TOC, que integra fatores biológicos e ambientais. Os avanços em tecnologias de neuroimagem e inteligência artificial, bem como as abordagens de medicina personalizada, foram identificados como ferramentas essenciais para o futuro da pesquisa, com potencial para aprimorar os diagnósticos e tornar os tratamentos mais específicos e eficazes.
As descobertas sobre as bases neurobiológicas do TOC têm implicações práticas significativas na prática clínica. A identificação de circuitos e neurotransmissores específicos envolvidos no TOC permite que intervenções terapêuticas sejam adaptadas de forma mais precisa. Por exemplo, o conhecimento sobre a função da serotonina e do glutamato no TOC apoia o uso de Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) e antagonistas de glutamato, ajudando a direcionar o tratamento farmacológico. Além disso, as evidências de que a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) pode modular a atividade do CETC destacam a importância de intervenções psicoterapêuticas como parte essencial do tratamento, promovendo a plasticidade neural e a reestruturação de padrões comportamentais.
Intervenções mais avançadas, como a Estimulação Cerebral Profunda (DBS) e a Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição (EMTr), apresentam-se como alternativas promissoras para casos de TOC refratários, onde tratamentos convencionais falham. Com o avanço nas técnicas de neuroimagem e na análise de dados, a medicina personalizada se torna cada vez mais viável, permitindo que o tratamento seja baseado nas características neurobiológicas individuais dos pacientes. Esse progresso pode transformar a prática clínica, oferecendo aos profissionais de saúde ferramentas mais eficazes para avaliar, diagnosticar e tratar o TOC de maneira integrada e adaptada às necessidades individuais dos pacientes.
Embora significativas, as descobertas sobre o TOC ainda deixam inúmeras questões em aberto e sugerem várias direções promissoras para futuras pesquisas. A identificação de biomarcadores específicos para o TOC é uma das principais prioridades, pois permitiria a criação de diagnósticos mais precisos e intervenções personalizadas. Estudos sobre biomarcadores poderiam focar tanto em aspectos genéticos quanto em características observáveis em neuroimagem, avançando para uma compreensão mais detalhada dos subtipos neurobiológicos do TOC.
Outra área de investigação promissora é o desenvolvimento de novas terapias que vão além das intervenções convencionais e visam modular a atividade cerebral de forma mais direta, como métodos aprimorados de DBS e EMTr, que poderiam oferecer alternativas menos invasivas e com menos efeitos colaterais. Além disso, é essencial que futuras pesquisas explorem os efeitos de longo prazo dessas terapias e investiguem a melhor forma de combinar tratamentos farmacológicos, psicoterapêuticos e de estimulação cerebral.
Finalmente, a interação entre fatores genéticos e ambientais continua sendo uma área subexplorada, especialmente no contexto de como traumas, infecções e fatores de vida podem influenciar o curso e a gravidade do TOC. Uma compreensão mais aprofundada desses fatores pode fornecer insights valiosos para intervenções preventivas e precoces, oferecendo uma abordagem mais abrangente e proativa para o tratamento e a prevenção do TOC.
REFERÊNCIAS
AMERICAN PSYCHOLOGICAL ASSOCIATION. DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed, 2013.
APOSTOLOVA, I. et al. Effects of behavioral therapy or pharmacotherapy on brain glucose metabolism in subjects with obsessive-compulsive disorder as assessed by brain FDG PET. Psychiatry Research: Neuroimaging, v. 184, n. 2, p. 105-116, 2010. DOI: 10.1016/j.pscychresns.2010.08.012.
CLARK, D. A.; BECK, A. T. Cognitive therapy of anxiety disorders: Science and practice. New York: Guilford Press, 2010a. Cap. 12, Cognitive Therapy of Obsessive-Compulsive Disorder, p. 446-490.
CLARK, D. A.; BECK, A. T. Cognitive interventions for anxiety. In: Cognitive therapy of anxiety disorders: Science and practice. New York: Guilford Press, 2010b. Cap. 8, p. 180-233.
CORDIOLI, A. V. Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo: Manual de terapia cognitivo-comportamental para pacientes e terapeutas. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
CORDIOLI, A. V. TOC: Manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
DEL-PORTO, J. A. Epidemiologia e aspectos transculturais do transtorno obsessivo-compulsivo. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 23, n. 2, p. 3-5, 2001. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462001000600002. Acesso em: 5 nov. 2024.
FREYER, T. et al. Frontostriatal activation in patients with obsessive-compulsive disorder before and after cognitive behavioral therapy. Psychological Medicine, v. 41, n. 1, p. 207-216, 2011. DOI: 10.1017/S0033291710000309.
GOMES, P. V. O. Avaliação da eficácia da inibição da área motora suplementar com estimulação magnética transcraniana de repetição no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo. 2013. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade de Brasília, Brasília. Disponível em: http://repositorio.unb.br/handle/10482/12631. Acesso em: 5 nov. 2024.
GOODWIN, R. D. et al. Life course epidemiology of anxiety disorders. In: KOENEN, K. C. et al. (Eds.). A life course approach to mental disorders. United Kingdom: Oxford University Press, 2013. p. 97-110.
GORMAN, J.; KENT, J.; SULLIVAN, G.; COPLAN, J. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, revised. American Journal of Psychiatry, v. 157, n. 4, p. 493-505, 2000. Disponível em: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=linkout&SEARCH=10739407.ui. Acesso em: 5 nov. 2024.
HABER, S. N.; HEILBRONNER, S. R. Translational research in OCD: Circuitry and mechanisms. Neuropsychopharmacology, v. 38, n. 1, p. 253-253, 2013. DOI: 10.1038/npp.2012.182.
HOEXTER, M. Q. et al. Gray matter volumes in obsessive-compulsive disorder before and after Fluoxetine or cognitive behavior therapy: A randomized clinical trial. Neuropsychopharmacology, v. 37, n. 3, p. 734-745, 2011. DOI: 10.1038/npp.2011.250.
KIRCHER, T. et al. Effect of cognitive-behavioral therapy on neural correlates of fear conditioning in panic disorder. Biological Psychiatry, v. 73, n. 1, p. 93-101, 2013. DOI: 10.1016/j.biopsych.2012.07.026.
LACERDA, A. L. T. de; DALGALARRONDO, P.; CAMARGO, E. E. Achados de neuroimagem no transtorno obsessivo-compulsivo. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 23, n. 1, p. 24-27, 2001. DOI: 10.1590/S1516-44462001000500008.
LANDEIRA-FERNANDEZ, J. Neurobiologia dos transtornos de ansiedade. In: RANGÉ, B. (Org.). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: Um diálogo com a psiquiatria. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 68-81.
MERCADANTE, M. T. et al. As bases neurobiológicas do transtorno obsessivo-compulsivo e da síndrome de Tourette. Jornal de Pediatria, v. 80, n. 2, p. 35-44, 2004. DOI: 10.1590/S0021-75572004000300006.
OLATUNJI, B. O. et al. Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis of treatment outcome and moderators. Journal of Psychiatric Research, v. 47, n. 1, p. 33-41, 2013. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2012.08.020.
PENG, Z. et al. Brain structural abnormalities in obsessive compulsive disorder: converging evidence from white and grey matter. Asian Journal of Psychiatry, v. 5, n. 4, p. 290-296, 2012. DOI: 10.1016/j.ajp.2012.07.004.
RITCHEY, M. et al. Neural correlates of emotional processing in depression: changes with cognitive behavioral therapy and predictors of treatment response. Journal of Psychiatric Research, v. 45, n. 5, p. 577-587, 2011. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2010.09.007.
SAXENA, S. et al. Rapid effects of brief intensive cognitive-behavioral therapy on brain glucose metabolism in obsessive compulsive disorder. Molecular Psychiatry, v. 14, n. 2, p. 197-205, 2009. DOI: 10.1038/sj.mp.4002134.
WHITESIDE, S. P.; PORT, J. D.; ABRAMOWITZ, J. A. A meta-analysis of functional neuroimaging in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research: Neuroimaging, v. 132, n. 1, p. 69-79, 2004. DOI: 10.1016/j.pscychresns.2004.07.001.
WRIGHT, J. H.; BASCO, M. R.; THASE, M. E. Princípios básicos da terapia cognitivo-comportamental. In: Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: Um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2008. p. 15-32.
YANG, Y.; KIRCHER, T.; STRAUBE, B. The neural correlates of cognitive behavioral therapy: Recent progress in the investigation of patients with panic disorder. Behaviour Research and Therapy, v. 62, p. 88-96, 2014. DOI: 10.1016/j.brat.2014.07.011.
1Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
2Graduando em Medicina pelo Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ
3Graduando em Medicina pela Universidade do Contestado
4Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
5Graduando em Medicina pela Universidade Federal do Ceará
6Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
7Graduando em Medicina pela Universidade do Contestado
8Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
9Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
10Graduando em Medicina pela União das faculdades dos grandes lagos UNILAGO
11Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
12Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
13Graduando em Medicina pela UNILAGO União das Faculdades dos Grandes Lagos
14Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
15 raduando em Medicina pela Universidade Brasil