PREVALENCE AND DIAGNOSIS OF PULMONARY MANIFESTATIONS IN RHEUMATOID ARTHRITIS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202411080948
José Luis Francisco Gomes Souza¹; Maria Luisa Gomes Souza²; Marcelo Gomes Barreto Junior³; Caio Gabriel Alves Chaves⁴; Miguel Antônio de Sá Mafra e Aragão⁵; Nayara Stefanny Maia de Souza⁶; Alejandra Debbo⁷.
RESUMO
A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune crônica que afeta principalmente as articulações, mas também pode apresentar diversas manifestações extra-articulares, com o envolvimento pulmonar sendo o mais comum. Este trabalho teve como objetivo analisar a prevalência e os tipos de manifestações pulmonares em pacientes com AR, além de descrever o perfil clínico desses indivíduos. Foram revisados 17 estudos, publicados entre 2019 e 2024, selecionados a partir de bases de dados como PubMed, MEDLINE e LILACS. A doença pulmonar intersticial (DPI) foi a manifestação pulmonar mais comum, com destaque para os padrões de pneumonia intersticial usual (PIU), pneumonia intersticial não específica (PINE) e pneumonia em organização (PO). A prevalência do padrão PIU variou entre 18,4% a 72,2% nos estudos analisados, sendo o padrão mais associado à mortalidade. Outras manifestações, como bronquiectasias e bronquiolites, também foram descritas, com prevalências variando entre 14,3% a 35,6% e 2% a 18%, respectivamente. Outras menos prevalentes foram os nódulos pulmonares, fibrose pulmonar inclassificável, doença das pequenas vias aéreas, derrame pleural, doença pleural não especificada, pneumonite induzida por metotrexato, bronquiolite + DPI e outras inclassificáveis ou indeterminadas. O estudo revelou que a maioria dos pacientes com envolvimento pulmonar na AR eram soropositivos para anticorpos como ANTI-CCP e fator reumatoide (FR). O tabagismo e a idade avançada foram identificados como fatores de risco importantes para o desenvolvimento de complicações pulmonares. Em conclusão, as manifestações pulmonares na AR são comuns e significativamente associadas à morbidade e mortalidade. A vigilância clínica rigorosa e estratégias terapêuticas personalizadas são essenciais para melhorar o prognóstico desses pacientes.
Palavras-chave: Artrite reumatoide. Doença pulmonar. Prevalência.
ABSTRACT
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic oungar disease that mainly affects the joints, but can also oungar several extra-articular manifestations, with oungar involvement being the most common. This study aimed to analyze the prevalence and types of oungar manifestations in patients with RA, in addition to describing the clinical profile of these individuals. Seventeen studies, published between 2019 and 2024, were reviewed, selected from databases such as PubMed, MEDLINE and LILACS. Interstitial lung disease (ILD) was the most common oungar manifestation, with emphasis on the patterns of usual interstitial pneumonia (UIP), nonspecific interstitial pneumonia (NSIP) and organizing pneumonia (OP). The prevalence of the UIP pattern ranged from 18.4% to 72.2% in the studies analyzed, being the pattern most associated with mortality. Other manifestations, such as bronchiectasis and bronchiolitis, have also been described, with prevalence rates ranging from 14.3% to 35.6% and 2% to 18%, respectively. Other less oungare manifestations were oungar nodules, unclassifiable oungar fibrosis, small airway disease, pleural effusion, unspecified pleural disease, methotrexate-induced pneumonitis, bronchiolitis + ILD, and other unclassifiable or undetermined. The study revealed that most patients with oungar involvement in RA were seropositive for antibodies such as ANTI-CCP and rheumatoid oung (RF). Smoking and advanced age were identified as oungare risk factors for the development of oungar complications. In conclusion, oungar manifestations in RA are common and significantly associated with morbidity and mortality. Strict clinical surveillance and personalized therapeutic strategies are essential to improve the prognosis of these patients.
Keywords: Rheumatoid arthritis. Lung disease. Prevalence.
INTRODUÇÃO
Segundo o Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology – ACR) a artrite reumatoide (AR) é caracterizada como doença autoimune crônica que afeta principalmente as articulações, levando à dor, enfraquecimento e eventual destruição articular. Além das manifestações articuladas, a AR pode apresentar diversas manifestações extra-articulares, a manifestação extra-articular mais comum da AR é o envolvimento pulmonar, que pode afetar até 60% dos pacientes com AR durante o curso da doença ( SUHA ET AL, 2021 ). Devido a isso, a compreensão das manifestações pulmonares é crucial, pois elas podem impactar significativamente a morbidade e mortalidade dos pacientes com AR.
As manifestações pulmonares na AR são de grande importância pois são a segunda causa de morte nesses pacientes (HUI HUANG et al, 2023). Clinicamente, a AR pode afetar essencialmente qualquer compartimento pulmonar, incluindo: o parênquima, manifestando-se como doença pulmonar intersticial (DPI); pleura, resultando em inflamação pleural e/ou derrames; vias aéreas pequenas e grandes (cricoaritenoide, bronquiolite constritiva ou folicular e bronquiectasia); e vasculatura pulmonar (vasculite e hipertensão pulmonar) ( SUHA et al, 2021 ). Dessas, a DPI por exemplo, é a manifestação mais comum da doença pulmonar associada à AR e é uma complicação potencialmente fatal da AR (HUI HUANG et al, 2023). Dentro da DPI existem diversos subtipos, sendo os mais prevalentes são os padrões em Pneumonia intersticial usual ( PIU), seguido da pneumonia intersticial não específica (PINE) e pneumonia em organização ( PO ). ) ( SUHA et al, 2021 )
A patogênese das manifestações pulmonares na AR é complexa e envolve uma interação entre fatores genéticos, ambientais, imunológicos e clínicos. Dentre os fatores genéticos associados estão as variantes nos genes MUC5B, TOLLIP, FAM13A e TERT que contribuem para a fibrose pulmonar na AR ( Wang HF, 2024 ). Além disso, a inflamação crônica e a autoimunidade são centrais na patogênese, pois a produção de autoanticorpos, como os anticorpos anti-peptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP), e a ativação de células imunológicas, incluindo macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e T, resultam em danos teciduais e fibrose pulmonar ( ANTON ML et al, 2024 ).
O tabagismo é um fator primordial para o aumento da inflamação e risco de DPI ( Wang HF, 2024 ). Dentre os fatores clínicos estão a idade avançada e o sexo. As mulheres apesar de serem desproporcionalmente afetadas pela AR, a AR-ILD é mais comum em homens ( ANTHONY J. ESPOSITO et al, 2019 ).
Dessa maneira, o presente estudo tem como objetivo principal analisar a prevalência e os tipos das manifestações pulmonares em pessoas com diagnóstico AR. Além disso, descrever o perfil clínico desses pacientes. Sendo assim, acredita-se que uma compreensão mais aprofundada dessas interações possa contribuir para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas mais eficazes e personalizadas, melhorando assim o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes afetados.
METODOLOGIA
Para a produção da revisão sistemática, foi realizada uma seleção de artigos nas bases de dados BVS, PubMed, MEDLINE e LILACS. Os descritores de interesse utilizados, encontrados por meio da ferramenta DeCS e MeSH foram “Rheumatoid arthritis”; “Lung disease”; “prevalence“, combinando-os com operadores OR e AND, tags [tiab] e aspas em expressões compostas. Foram incluídos o filtro de publicações nos últimos 5 anos (a partir de janeiro de 2019) e artigos escritos em inglês, português e espanhol.
Os critérios de inclusão dos estudos são: estudos observacionais: longitudinais (coorte ou caso-controle) e transversais; estudos originais de ensaios clínicos randomizados ou não; artigos publicados entre janeiro de 2019 e outubro de 2024; em inglês, português e espanhol; estudos realizados em pacientes com artrite reumatoide e envolvimento pulmonar diagnosticado através da tomografia computadorizada de alta resolução ( TCAR ) e biópsia pulmonar. Os critérios de exclusão foram: relatos de caso, série de casos e revisões de escopo e artigos que não estivessem disponíveis na íntegra.
A princípio foram encontrados 1133 artigos nas bases de dados selecionadas que após filtrados e aplicados os critérios de inclusão, 267 restaram para avaliação do título. Destes, 54 foram utilizados para leitura adicional, dos quais 37 foram excluídos por não se encaixarem na proposta do estudo e por fim, 17 foram selecionados para construir o presente artigo por abordarem o tema proposto e estarem de acordo com os critérios de elegibilidade. Dessa maneira, foi realizado um compilado das informações encontradas e os resultados e descobertas foram sintetizados de forma sistemática, possibilitando uma visão clara e integrativa do panorama de pesquisa abordado.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram selecionados 17 artigos, os quais foram revisados e utilizados para desenvolver o estudo. Os trabalhos científicos incluídos foram publicados entre 2019 e 2024, sendo estes de diferentes metodologias. Dentre esses artigos, 6 avaliaram a prevalência das manifestações pulmonares diagnósticas pela Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), em conjunto ou não com testes de função pulmonar, avaliação clínica em pacientes portadores da artrite reumatoide e também através da histopatologia. A amostra de pacientes variou de 8 a 1138 pacientes com diagnóstico de artrite reumatoide e algum tipo de envolvimento pulmonar.
Na Tabela 1. Estão descritas informações encontradas na avaliação dos artigos selecionados.
Tabela 1. Síntese dos dados encontrados nos artigos que avaliam a prevalência das manifestações pulmonares na AR e o perfil clínico dos pacientes.
Dos 6 artigos analisados, todos avaliam a prevalência doença pulmonar intersticial ( DPI ), que é uma das manifestações pulmonares mais comuns na AR, sendo clinicamente significativa em 10% dos casos e também uma das principais causas de doença e morte em pacientes com AR (Suhara Kadure et al, 2021). Os padrões mais encontrados da DPI foram os padrões de pneumonia intersticial usual ( PIU ), pneumonia intersticial não específica (PINE) e pneumonia em organização ( PO ). A prevalência do padrão PIU variou entre os estudos de 18,4% a 72,2%, sendo o padrão mais prevalente em 5 dos 6 estudos. O padrão PINE variou entre 18,4% a 34% e o padrão PO variou entre 0,7 a 8,9% (ANA C. DUARTE et al, 2019; AC GENC et al, 2023; ELISABETH BENDSTRUP et al, 2019; SINCONG HUANG et al, 2020; HYOUNG YOUNG KIM et al, 2023; FAUSTO SALAFFI et al, 2019). Os demais padrões da DPI vistos na literatura como a pneumonia intersticial linfocítica e pneumonia intersticial descamativa não foram descritas.A
A prevalência da DPI neste estudo é semelhante a de estudos de grande porte publicados recentemente em que a prevalência é de aproximadamente 11% a 18,7% (GRETA M JOY et al, 2023; HF WANG et al, 2024). Além disso, o padrão PIU sendo o mais prevalente observado, seguido do PINE e do padrão em PO, também condiz com a grande parte da literatura disponível (ANTHONY J. ESPOSITO et al, 2024).
O padrão PIU é particularmente relevante devido à sua associação com maior mortalidade, com uma sobrevida média após o diagnóstico variando entre 3 e 7 anos (MEIHUA QIU et al., 2021). A gravidade desse padrão está relacionada à sua natureza fibrosante e progressiva, sendo frequentemente descrita na TCAR com apresentação de espessamento septal, fibrose reticular, bronquiectasias de tração e faveolamento, com uma distribuição bibasilar e subpleural. Em contraste, a PINE apresenta opacidades em vidro fosco, que são bilaterais e periféricas, com uma distribuição irregular e poupando, em geral, as regiões subpleurais. A PINE tende a ter um curso menos agressivo que a PIU, o que reflete em melhor prognóstico. A pneumonia em organização (PO) é menos frequente, mas também observada nos pacientes com AR, caracterizando-se na TCAR por consolidações parenquimatosas com broncogramas aéreos, associadas a opacidades em vidro fosco, com distribuição muitas vezes irregular ou lobar ( ANTONELLA LARIA et al, 2022; SUHA ET AL, 2021).
Além disso, outras manifestações bastante citadas foram as bronquiolites e bronquiectasias. A bronquiolite e bronquiolite obliterante foram observadas em 2 dos 6 estudos, tendo uma prevalência entre 2% e 18% sugerindo que, apesar de menos comum, a bronquiolite pode ser uma manifestação significativa em subgrupos específicos de pacientes (ANA C. DUARTE et al, 2019; ELISABETH BENDSTRUP et al, 2019).
As bronquiectasias foram observadas em 14,3% a 35,6% dos casos em 2 estudos. Diversas hipóteses têm sido propostas para explicar os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento de bronquiectasias na AR, incluindo a autoimunidade associada à doença, que pode levar a inflamação crônica e danos estruturais nas vias aéreas, além de infecções recorrentes ou supurativas que podem agravar esse quadro. Essa inflamação crônica nas vias aéreas pode comprometer a integridade estrutural do tecido pulmonar, facilitando o desenvolvimento de bronquiectasias (SUHA ET AL, 2021). Além disso, de acordo com ANTHONY J. ESPOSITO et al, 2024, pacientes com bronquiectasia associada à AR tendem a ter uma maior pontuação no índice de gravidade da bronquiectasia, além de uma mortalidade mais elevada em comparação com aqueles com bronquiectasia idiopática, o que comprova o impacto dessa patologia na AR. A associação entre bronquiectasia e DPI, relatada em 1 estudo com uma prevalência de 18% dos pacientes, destaca uma interação importante entre essas duas complicações pulmonares, que pode complicar ainda mais o manejo clínico dos pacientes com AR(ANA C. DUARTE et al, 2019).
Os nódulos pulmonares foram avaliados em 2 artigos com uma prevalência de 4,6% a 12,5% (ANA C. DUARTE et al, 2019; AC Genc et al / 2023) . Embora a prevalência de nódulos pulmonares seja relativamente baixa e sejam assintomáticos na maioria das vezes, sua presença em pacientes com AR pode levantar preocupações diagnósticas diferenciais, como a possibilidade de neoplasias ou infecções. Outras manifestações pulmonares menos comuns descritas foram a fibrose pulmonar inclassificável, doença das pequenas vias aéreas, derrame pleural, doença pleural não especificada, pneumonite induzida por metotrexato, bronquiolite + DPI e outras inclassificáveis ou indeterminadas (ANA C. DUARTE et al, 2019; AC GENC et al, 2023; ELISABETH BENDSTRUP et al, 2019; SINCONG HUANG et al, 2020; HYOUNG YOUNG KIM et al, 2023; FAUSTO SALAFFI et al, 2019).
Com relação ao perfil clínico desses pacientes, foi utilizado apenas alguns fatores que comprovadamente estão associados ao desenvolvimento de manifestações pulmonares na AR, principalmente no desenvolvimento da DPI, como o sexo, idade, soropositividade para FR e ANTI CCP e tabagismo (MINJIE ZHANG ET AL, 2023). Dessa forma, 5 dos 6 artigos trouxeram o perfil clínico destes pacientes.
Quanto ao sexo, a prevalência de homens e mulheres variou entre os estudos, 1 estudo trouxa a prevalência de 74,5% do sexo feminino e 25,5% no masculino em uma amostra de 87 pacientes com AR e manifestação pulmonar associada (ANA C. DUARTE et al, 2019), outro esudo comparou a prevalência do sexo de pacientes com AR-ILD vs não AL-ILD, sendo o sexo masculino mais prevalente nos pacientes AL-ILD (35,8% vs 14,5%), mas ainda assim a maioria dos pacientes AL-ILD eram do sexo feminino (64,2%) (HYOUNG YOUNG KIM et al, 2023), um terceiro estudo trouxe uma prevalência igual para ambos os sexos em uma amostra de 8 pacientes com AL-ILD (50% vs 50%) (AC GENC et al, 2023). Os outros 3 estudos não especificaram a prevalência de acordo com o sexo. Dessa forma, foi observado nos estudos que as mulheres tiveram uma maior prevalência de AR, o que está de acordo com a literatura atual. No entanto, em relação ao envolvimento pulmonar os resultados variaram, 2 estudos trouxeram as mulheres com uma maior prevalência (ANA C. DUARTE et al, 2019; HYOUNG YOUNG KIM et al, 2023) e 1 estudo trouxe uma prevalência igual entre os sexos (AC GENC et al, 2023). Apesar dessas variações, o sexo masculino é identificado em vários estudos como um fator de risco para o envolvimento pulmonar, alguns autores falam que os homens têm 2 vezes mais chances de desenvolver AR-ILD em comparação às mulheres além de ser significativamente associado a resultados desfavoráveis em pacientes com AR-ILD (YERIN KIM et al, 2023). Assim, embora o sexo masculino continue sendo um fator de risco relevante para manifestações pulmonares, o desequilíbrio na proporção de homens e mulheres com AR pode ter influenciado os achados no presente estudo.
Em relação a idade média dos pacientes com acometimento pulmonar, a média variou de 58 a 65 anos em 3 estudos (SINCONG HUANG et al, 2020; HYOUNG YOUNG KIM et al, 2023; FAUSTO SALAFFI et al, 2019), os outros artigos não trouxeram a idade de forma detalhada. Este dado é relevante porque a idade avançada é um fator de risco conhecido tanto para o desenvolvimento de manifestações extra-articulares quanto para a gravidade da AR, isso acontece devido às alterações fisiológicas que ocorrem nos pulmões à medida que o ser humano vai envelhecendo e tais alterações induzem a deterioração da função pulmonar e aumento da suscetibilidade a doenças. Além disso, declínios relacionados à idade, como imunossenescência e inflamação, podem reduzir a capacidade regenerativa do pulmão (YERIN KIM et al, 2023).
Ademais, o tabagismo se mostrou significativamente presente nos pacientes com envolvimento pulmonar, em 4 dos 6 estudos a prevalência variou de 11,5% a 43,7%, incluindo tabagistas ativos e ex-tabagistas. (ANA C. DUARTE et al, 2019; AC GENC et al, 2023; HYOUNG YOUNG KIM et al, 2023; FAUSTO SALAFFI et al, 2019). O que sugere uma forte associação entre o tabagismo e o desenvolvimento de complicações pulmonares na AR, como já descrito na literatura, principalmente devido ao aumento da atividade inflamatória causada pelo tabagismo (WANG HF, 2024).
A soropositividade para ACPA e FR também foram descritas. 2 estudos avaliaram a prevalência do FR e ACPA nos pacientes com envolvimento pulmonar na AR. Em um estudo, a soropositividade para ANTI-CCP foi de 87,8%, e para FR foi de 88,1%. Outro estudo mostrou resultados semelhantes com 57,1% dos pacientes sendo positivos para ambos ANTI-CCP e FR ( ANA C. DUARTE et al, 2019;AC GENC et al, 2023) . Outros 3 estudos realizaram uma comparação na prevalência dos marcadores em pacientes com manifestações pulmonares e em pacientes apenas com artrite reumatoide. Em 1 estudo, o ANTI-CCP positivo foi maior nos pacientes com acometimento pulmonar (79,3% vs 56,6%) e para o FR não houve diferença importante (78,5% vs 72,1%) ( FAUSTO SALAFFI et al, 2019). Em outro,o ANTI-CCP+ foi comparável nos dois grupos (91,8% vs 91,2%), já o FR + foi maior no grupo AR-ILD (89,2% vs 80,5%) (HYOUNG YOUNG KIM). Por fim, 1 estudo comparou a soropositividade sem especificar os marcadores e o resultado foi equivalente 75,9) % vs, 75% (SINCONG HUANG et al, 2020). Em um estudo anterior realizado no Reino Unido com 230 pacientes com AR-ILD, o ACPA foi identificado como o preditor mais forte de AR-ILD. Dessa forma, esses achados reforçam a importância da soropositividade como um fator de risco para manifestações pulmonares em pacientes com AR.
O presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas ao interpretar os resultados. A seleção de artigos foi restrita aos últimos cinco anos, isso pode ter excluído estudos relevantes mais antigos que ainda têm impacto significativo na compreensão das manifestações pulmonares da artrite reumatoide (AR). Outra limitação apresentada foi relacionada a falta de uniformidade nos métodos de coleta de dados e diagnóstico, o que torna difícil uma comparação direta entre os estudos e pode ter afetado a precisão da análise da prevalência das manifestações pulmonares. Por fim, nem todos os estudos abordados trouxeram informações detalhadas e de forma uniforme sobre o perfil dos pacientes com manifestação pulmonar na AR, o que dificulta a coleta e síntese dos dados.
Para futuros estudos, seria recomendável realizar análises multicêntricas com maior número de participantes, métodos diagnósticos padronizados e o que permitiria uma maior comparabilidade entre os estudos e uma visão mais robusta sobre as manifestações pulmonares da AR.
CONCLUSÃO
A artrite reumatoide é uma doença autoimune complexa com um amplo espectro de manifestações, tanto articulares quanto extra-articulares, sendo as pulmonares particularmente importantes devido ao seu impacto significativo na morbidade e mortalidade dos pacientes. Esta revisão integrativa buscou analisar a prevalência e os tipos de manifestações pulmonares em pacientes com diagnóstico de artrite reumatoide (AR), além de explorar o perfil clínico desses indivíduos. Dessa forma, o estudo ressalta a necessidade de vigilância clínica rigorosa em pacientes com AR, especialmente aqueles com fatores de risco identificados, para detecção precoce e manejo adequado das manifestações pulmonares. O desenvolvimento de estratégias terapêuticas mais eficazes e personalizadas, focadas nas particularidades de cada paciente, poderá contribuir para a melhoria da qualidade de vida e do prognóstico desses indivíduos. Assim, uma compreensão aprofundada da interação entre as manifestações pulmonares e os fatores clínicos na AR é essencial para otimizar o cuidado e o tratamento desses pacientes.
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¹Universidade Tiradentes, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-1453-0940. E-mail: jlfgs.2000@hotmail.com
²Universidade Tiradentes, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0009-0009-4747-6675
³AGES, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-7596-2273. E-mail: cello.barreto22@gmail.com
⁴Universidade Tiradentes, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8112-2293. E-mail: caio.galves@souunit.com.br
⁵Universidade Tiradentes, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1553-7452. E-mail: Miguel.mafra@souunit.com.br
⁶Universidade Tiradentes, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-0895-1874. E-mail: nayara.stefanny@hotmail.com
⁷Universidade Federal de Sergipe, Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7743-5921. E-mail: alejandra.debbo@souunit.com.br