REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202411071913
Anna Beatriz Dias Ferreira
Coautores:
Helenie Ferraz Souza
Cristiane de Oliveira Souza
Rafael Carlos Puttin
Orientador: Dr. Piet Gabriel Oliveira Pereira
Coorientadora: Dra. Luana Maria de Morais Braga
RESUMO
Os autores apresentam um caso clínico de um homem de 50 anos, etilista crônico, sem outras comorbidades conhecidas. O paciente possui um antecedente de hemorragia digestiva alta (HDA) secundária à doença ulcerosa péptica, com múltiplos episódios de ressangramento devido úlcera gástrica que exigiram hospitalização em mais de nove ocasiões ao longo de dois anos, bem como histórico de pancreatite aguda neste mesmo período por manutenção de hábito etílico. Em última internação por HDA, evidenciado em novo exame endoscópico varizes de fundo gástrico isoladas, sem doença ulcerosa associada. Com base nesses achados, levantada hipótese de doença hepática avançada de etiologia alcoólica com hipertensão portal manifesta, sendo descartada por elastografia hepática realizada. Diante da investigação de varizes gástricas isoladas, realizado exame tomográfico contrastado com confirmação de afilamento da veia esplênica sugerindo trombose hemática de aspecto crônico acompanhada de circulação colateral, com achado adicional de formação cística pancreática de aspecto inflamatório residual. Dessa forma, esclarecido quadro de varizes de fundo gástrico isolada secundário à estenose de veia esplênica por complicação de pancreatite aguda prévia, com síndrome portal sem componente hepático predisponente. A investigação complementar para trombofilias resultou negativa. O tratamento da variz de fundo gástrico foi realizado por meio de uma abordagem intervencionista, utilizando injeções de cianoacrilato durante o procedimento endoscópico. Os autores apresentam uma breve revisão da literatura e discussão do caso clínico.
Palavras-chave: Hemorragia digestiva alta, endoscopia digestiva alta, Varizes gástricas, pancreatite, trombose de veia esplênica.
OBJETIVO
Relatar um caso clínico de Hemorragia Digestiva Alta secundário a varizes de fundo gástrico secundário à complicação de pancreatite aguda, associado a uma revisão integrativa com a finalidade de abordar sindromicamente os achados, visando reconhecimento diagnóstico adequado.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
– Descrever os achados de literatura do ponto de vista de fisiopatologia, de diagnóstico e de tratamento.
– Descrever relato de caso frente a condução do mesmo e comparar com achados na literatura.
INTRODUÇÃO
As hemorragias digestivas altas (HDAs) são consideradas emergências médicas, com uma incidência anual que varia entre 50 a 150 casos por 100.000 habitantes. Este quadro clínico acarreta considerável morbidade e mortalidade, além de elevados custos ao sistema de saúde (Almeida et al. 2013, p. 77). A HDA é classificada conforme a origem do sangramento, com origem acima do ligamento de Treitz, podendo ser subdividida em HDA varicosa, resultante da ruptura de varizes gastroesofágicas, e HDA não varicosa, cuja principal etiologia são as úlceras gástricas e/ou duodenais.
Particularmente, a pancreatite, embora menos comum, se torna uma causa relevante de sangramento, tal condição pode levar a complicações como a trombose da veia esplênica (TVS), sendo esta comum em cerca de ⅓ dos pacientes. A patogênese da TVS é multifatorial, envolvendo edema, infiltração celular com processo inflamatório que pode afetar a veia, causando lesão íntima, e a presença de fluido pancreático e/ou peripancreático aumentado que pode comprimir a veia, resultando em estase e subsequente TVS (HARRIS et al., 2013, p.1256). Como consequência, pode ocorrer o desenvolvimento de hipertensão portal segmentar, culminando na formação de varizes gástricas.
Na abordagem diagnóstica, a endoscopia digestiva alta é fundamental para identificar a causa do sangramento, avaliar a gravidade e o risco de ressangramento, além de possibilitar o tratamento endoscópico terapêutico. Exames adicionais, como a elastografia hepática e a tomografia computadorizada de abdome contrastada, são úteis como diagnóstico diferencial com outras comorbidades e na identificação de complicações.
O presente estudo tem como objetivo relatar o caso de um paciente com hemorragia digestiva alta decorrente de varizes isoladas de fundo gástrico, incluindo uma breve revisão sobre a incidência, quadro clínico, diagnóstico, complicações e manejo terapêutico.
RELATO DE CASO
Paciente N.A.L, masculino, 50 anos, etilista crônico, sem demais comorbidades conhecidas, com histórico de hemorragia digestiva alta secundário à doença ulcerosa péptica há 02 anos e episódios de ressangramento de mesma etiologia com necessidade de hospitalização em mais de 09 ocasiões neste período, evidenciado manutenção de úlcera gástrica em exames endoscópicos seriados, bem como manutenção de hábito etílico, além de relato de 01 internação devido pancreatite aguda. Em razão da necessidade recorrente de terapia transfusional, evoluiu com aloimunização eritrocitária com ocorrência de reação hemolítica transfusional e posterior necessidade de hemácias fenotipadas.
Após 3 meses de última internação retorna a serviço de pronto atendimento, devido a novo episódio de hemorragia digestiva alta, desta vez secundário à doença varicosa com exame endoscópico evidenciando varizes de fundo gástrico com sinais de sangramento. Elencada hipótese diagnóstica de doença hepática avançada de etiologia alcoólica com hipertensão portal manifesta, no entanto, não apresentava estigmas de doença hepática descompensada ao exame físico, nem provas de disfunção hepática à análise laboratorial, apenas presença de esplenomegalia à avaliação ultrassonográfica.
Posto isso, optado por realização de elastografia hepática, o qual demonstrou o fígado com aspecto usual, adicionalmente, evidenciou esplenomegalia com presença de granulomas de permeio e aumento de calibre portal, com estadiamento grau F2 de fibrose pela escore metavir, descartando portanto, doença hepática crônica avançada. Diante disso, e em vigência de quadro de varizes gástricas isoladas, avaliado acometimento vascular segmentar com a realização de exame tomográfico contrastado, confirmando a presença de afilamento da veia esplênica nos seus segmentos médio e proximal ao hilo esplênico como provável decorrência de trombose hemática prévia, com veia porta prévia, já com presença de circulação colateral de fino e médio calibre na região perigástrica, periesplênica e perihilar hepática. Como achado adicional, visto sinal de provável acometimento pancreático prévio por formação cística em cauda pancreática de 1,8 cm, sem componentes sólidos associados. Adicionalmente, diante de suspeita de trombose primária de veia esplênica, realizado exames para pesquisa de trombofilia, com resultados negativos. Dessa forma, esclarecido quadro de varizes de fundo gástrico isoladas secundário à estenose de veia esplênica por complicação de pancreatite aguda prévia, com síndrome portal sem componente hepático predisponente.
Realizado tratamento endoscópico com aplicação de cianoacrilato, sem intercorrências, sendo encaminhado para serviço de atendimento psicossocial para controle de hábito etílico, recebendo alta hospitalar para seguimento ambulatorial e sem novos episódios de ressangramento datados após retorno ambulatorial com equipe da Clínica Médica.
REVISÃO DE LITERATURA:
Define-se hemorragia digestiva alta (HDA) todo sangramento intraluminal proveniente do trato gastrointestinal superior que decorrem de lesões proximais ao ligamento de Treitz, evidenciadas clinicamente por hematêmese, melena e, menos frequentemente, enterorragia.
A taxa de hospitalização por HDA é estimada em 6 vezes maior em comparação ao sangramento do trato gastrointestinal inferior, com incidência estimada de 48 a 172 casos a cada 100.000 habitantes ao ano, sendo maior em homens e aumentando conforme a idade (Longstreth (1995, p. 206). As frequências relatadas de causas específicas de HDA variam e mudaram ao longo do tempo, influenciados por fatores como mudança nos hábitos de vida, fatores de risco – uso de medicamentos, consumo de álcool, acesso ao sistema de saúde, com uma mortalidade de 1,1 a 11% em pacientes internados (LANAS et al., 2005, p. 1685).
Em relação a classificação, a HDA pode ser dividida em várias categorias baseados em fatores anatômicos e fisiopatológicos, sendo a mais utilizada a divisão em varicosa e não varicosa, e esta última a mais prevalente.
Etiologicamente, a causa mais comum de HDA não varicosa é a doença ulcerosa péptica, representando hoje em torno de 20 a 25% de todas as causas de sangramento digestivo alto (Boonpongmanee et al., 2004, p. 789), sendo as úlceras gástricas mais frequentes em relação às úlceras duodenais. Como principais fatores de risco podemos citar a infecção por Helicobacter Pylori (prevalência maior em países com menor desenvolvimento), uso de anti-inflamatórios não esteroidais (seu uso está associado a um aumento de quatro vezes no risco de úlcera péptica), excesso de ácido gástrico (como exemplo gastrinomas), e estresse fisiológico (sepse e choque) (Hunt et al.1995, p. 687).
O sangramento varicoso resulta da ruptura de varizes gastroesofágicas com consequência direta do aumento da pressão no sistema porta. As varizes podem ser identificadas no esôfago e/ou estômago, ou vistas em outros locais além destes como o intestino delgado (varizes ectópicas). A formação das varizes representa a denominada hipertensão portal clinicamente significativa, circunstância em que o gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) é maior ou igual a 10 mmHg, classicamente associada a doença hepática avançada. No entanto, podem ocorrer na ausência de cirrose em uma condição chamada de “hipertensão portal não cirrótica”, incluindo a trombose da veia porta e esquistossomose (causas pré-sinusoidais), hipertensão portal não cirrótica idiopática e trombose mesentérica (deve ser considerada em todos os pacientes com sangramento varicoso de locais atípicos) (SCHOUTEN et al., 2011, p. 1071).
As varizes gástricas isoladas podem resultar de hipertensão portal segmentar devido à trombose da veia esplênica, ocasionando acúmulo pressórico nas veias colaterais com transmissão para os vasos gástricos curtos e gastroepiploicos, fato que determina um fluxo reverso e formação de varizes segmentares. Dessa forma, a obstrução da veia esplênica produz uma hipertensão portal do lado esquerdo com varizes gástricas na ausência de varizes esofágicas ou varizes gástricas desproporcionais às varizes esofágicas (BUTLER et al., 2011, p. 839). Dentre as principais etiologias envolvidas na formação de varizes gástricas isoladas, destacam-se a pancreatite crônica (ou complicações de pancreatite aguda), o carcinoma pancreático ou trauma no quadrante superior esquerdo e as trombofilias.
A trombose de veia esplênica como complicação vascular da pancreatite crônica é estimada em até 12% dos pacientes (BUTLER et al., 2011, p. 842)., correlacionando-se secundariamente a inflamação local à medida que a veia esplênica percorre a superfície posterior do pâncreas. A proximidade da cauda pancreática e da veia esplênica explica por que a trombose está localizada principalmente na veia esplênica, especialmente quando os pseudocistos ocorrem na cauda pancreática. A maioria dos pacientes são assintomáticos, destacando-se achados tomográficos de cronicidade diante de história clínica compatível (pancreatites recorrentes), entre os demais achados tomográficos podemos destacar a presença do trombo detectado na veia, ou a veia comprimida, ou quando não visualizado com a presença de colaterais (HARRIS et al., 2013, p.1251), e entre os pacientes sintomáticos, o sangramento gastrointestinal superior devido a varizes gástricas é a apresentação clínica mais comum.
Um estudo de Rebours et al avaliou fatores de risco de trombofilia em pacientes com pancreatite aguda/crônica induzida por álcool em pacientes não cirróticos, sendo concluído que as tromboses do sistema portal estão associadas a alterações inflamatórias locais, mas não a estados protrombóticos adquiridos ou herdados, portanto não devendo ser rotina na investigação dos quadros e sim podendo ser reservada nos casos de trombose multiarterial ou TVP/tromboembolia pulmonar associada (HARRIS et al., 2013, p.1253).
A endoscopia digestiva alta (EDA) é o método de escolha para o diagnóstico de hemorragia digestiva alta. Este procedimento permite a avaliação direta da mucosa do trato gastrointestinal, desde o esôfago até a segunda porção do duodeno, por meio de visualização por câmera. A EDA apresenta alta sensibilidade e especificidade, além de também apresentar em alguns casos possibilidade terapêutica, de acordo com a etiologia do sangramento.
Para uma avaliação abrangente, exames adicionais são necessários, especialmente para investigar comorbidades associadas, realizar diagnósticos diferenciais e avaliar possíveis complicações. A tomografia computadorizada de abdome com contraste, por exemplo, é valiosa na identificação da fonte de sangramentos, detecção de complicações como perfuração de úlceras e formação de abscessos, além de permitir a visualização de varizes, circulação colateral e condições associadas como a pancreatite.
A elastografia hepática é outro exame complementar importante, que mede a rigidez do fígado para determinar o grau de fibrose e a presença de hipertensão portal. Este método não invasivo é eficaz na confirmação de doença hepática crônica avançada, oferecendo informações cruciais para o manejo clínico do paciente.
Como evidência terapêutica no tratamento das Hemorragias digestivas altas de etiologia varicosa, a ligadura elástica endoscópica é o tratamento padronizado para as varizes de origem esofágicas, já para as gástricas, a única técnica mecânica considerada altamente eficaz para tratamento, são as injeções de cianoacrilato via endoscópica (Romero-Castro et al. (2013, p. 715).
DISCUSSÃO:
O presente relato discute o caso de um paciente etilista, com múltiplos episódios de hemorragia digestiva alta (HDA) de etiologia ulcerosa, apresentando uma nova etiologia para a ocorrência de exteriorizações dos sangramentos, as varizes gástricas.
Na identificação de etiologia varicosa, presume-se pela prevalência a existência de doença hepática avançada, principalmente por ser a principal causa de hipertensão portal. No entanto, destaca-se a importância do conjunto de sinais e sintomas, bem como achados laboratoriais e de imagem que sustentem tal hipótese. No caso descrito, paciente não apresentava estigmas de doença hepática, bem como laboratorialmente não se identificava provas de disfunção hepática), tudo isso corroborado por uma elastografia hepática que confirmou a ausência de doença hepática avançada e hipertensão portal clinicamente significativa.
A partir disso, e diante de um achado de variz de fundo gástrico isolada, procedeu-se a investigação de hipertensão portal pré-hepática de origem segmentar, destacando-se a importância do exame de Tomografia contrastada neste segmento. Assim, evidenciou-se estreitamento de veia esplênica a nível de cauda pancreática, com TVS por provável complicação de pancreatite prévia, sendo esta uma das principais causas destacadas na revisão de literatura.
A intervenção precoce alinhada a uma abordagem terapêutica adequada são fundamentais para prevenir ressangramentos outras complicações. No caso em questão, o tratamento endoscópico com cianoacrilato foi eficaz. Este caso enfatiza a necessidade de uma abordagem diagnóstica abrangente, a disponibilidade de exames apropriados, e a importância de controle de fatores de riscos, como o consumo de álcool, para melhor prognóstico do paciente.
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