REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202411071610
Bianca Domingues
Camila C. do Prado
Michelle S. S. Santana
Nicolli P. F. dos Santos
RESUMO
O carcinoma de células escamosas (CCE) trata-se de um câncer maligno, com sua origem no estrato espinhoso da pele, sendo mais frequente em felinos, principalmente em áreas mais expostas a luz solar. É mais comum em felinos idosos, mas há a possibilidade de ocorrer em animais jovens ou imunossuprimidos. O CCE se manifesta principalmente em áreas de cicatrização mais lenta, como nariz, pálpebras e orelhas, e pode ser facilmente confundido com dermatite ulcerativa crônica. O diagnóstico se dá através de biópsia e histopatológico. A citologia por agulha fina pode ser uma alternativa menos invasiva, porém, quando há muita inflamação na região, o diagnóstico pode não ser fidedigno. Pode se avaliar a extensão da lesão e metástases através de exames de imagem como radiografia e ultrassonografia. O tratamento pode incluir cirurgia, criocirurgia, radiação e quimioterapia. A remoção cirúrgica geralmente é o tratamento mais eficaz. Quando a remoção cirurgia não é viável, seja por aceitabilidade do tutor, financeiro ou falta de margens, há a opção de tratamentos paliativos, utilizando uma boa analgesia, somada a um manejo e suporte nutricional adequado. O prognóstico para CCE é geralmente reservado com sobrevida média, variando de meses a 1 ano. O objetivo deste trabalho é apresentar e explicar sobre o carcinoma de células escamosas, utilizando um relato de caso para comparar a conduta clínica como o que é preconizado com a literatura sobre esta doença. O relato de caso descrito envolveu uma felina com CCE oral, onde o tutor optou pelo tratamento paliativo devido a questões estéticas e financeiras, apesar de ter sido recomendado pelo médico veterinário a remoção cirúrgica por completo. Conclui-se que o diagnóstico precoce está ligado diretamente ao prognostico do paciente e um tratamento adequado pode garantir saúde e bem-estar ao animal. Contudo, a escolha por tratamento paliativo como optado no caso, mostra os desafios enfrentados pelos Médicos Veterinários que são as limitações financeiras e questões relacionadas a estética.
Palavras-chaves: carcinoma; felinos; carcinomas de células escamosas.
INTRODUÇÃO
O carcinoma de células escamosas (CCE) é uma neoplasia maligna que surge no estrato espinhoso da pele, mais comum em felinos (Goldschmidt et al., 2016; apud Oliveira, et al. 2023). Sem causa definida, o CCE se origina nos queratinócitos, que são células que se encontram em abundância na epiderme (Scott et al., 2001; apud Fernando et al., 2016; apud Santos et al., 2018;). Alguns autores acreditam que as possíveis causas são a alta exposição à luzes ultravioletas, lesão do ácido desoxirribonucléico (DNA), mutagenicidade e animais com imunossupressão tem maior predisposição para o desenvolvimento das CCEs (Murphy et al., 2000; apud Kraegel et al., 2004; apud Santos et al., 2018;).
O CCE é uma das neoplasias malignas de pele mais comuns em felinos, representando cerca de 15% dos tumores de pele nesses animais e afetando também a região oral, onde é geralmente maligno (Murphy, 2013 apud Savi, 2021; Murphy, 2013; Ratushny, et al., 2012 apud Cochi, 2016). Acomete principalmente felinos de 10 a 12 anos, mas também há relatos de casos em filhotes de apenas 3 meses (Webb et al., 2009 apud Savi, 2021; Menezes et al., 2010 apud Corrêa et al, 2017). Tanto machos quanto fêmeas são igualmente afetados (Webb et al., 2009 apud Savi, 2021). A incidência dessa neoplasia é maior em regiões de clima tropical, como o Brasil, devido à elevada exposição à radiação ultravioleta solar (Gross et al., 2009 apud Corrêa et al., 2017).
O carcinoma de células escamosas em felinos se manifesta por lesões de difícil cicatrização, localizadas nas orelhas, nariz e pálpebras (Klopfeisch 2016 apud Campos et al., 2022), frequentemente confundidas com dermatite ulcerativa crônica (J. Meuten, 2016 apud Lima et al., 2022). É comum que o carcinoma invada os ossos e seja agressivo localmente (M. Vail et al., 2020 apud Campos et al., 2022). Metástases são raras, afetando principalmente linfonodos mandibulares e pulmões (Langenbach et al., 2001 apud Vilhena et al., 2022). Lesões orais começam como placas pálidas e evoluem para ulcerações (J. Meuten, 2016 Lima et al., 2022), causando dor crônica, infecções, desalinhamento dentário, disfagia, sialorréia, perda de peso e apatia, resultando em caquexia (Wypij, 2013; Pellin et al., 2016 apud Campos et al., 2022; Vilhena et al., 2022).
O diagnóstico definitivo do CCE oral é dado através de exame de biópsia e análise histopatológico. (Pignone et al., 2012 apud Costa et al., 2022). A citologia aspirativa por agulha fina é uma opção mais simples e menos invasiva (Pignone et al, 2012 apud Costa et al., 2022). Mas, a maioria das lesões são muito superficiais ou inflamadas para permitir um diagnóstico confiável por aspiração com agulha fina (Murphy, 2013).
O exame radiográfico da região é recomendado para avaliação da extensão da lesão pois é comum o acometimento ósseo, assim como uma radiografia torácica para pesquisa de metástase (Bilgic et al., 2015 apud Costa et al., 2022). Para o estadiamento e prognóstico, é fundamental utilizar exames de imagem como ultrassonografia abdominal, radiografia, ecocardiograma e tomografia. (Garcia et al., 2012 apud Costa et al., 2022).
Existem diversas formas para o tratamento do carcinoma, podendo ser por remoção cirúrgica, criocirurgia, radiação ionizante e quimioterapia (Straw, 1998 apud Ferreira et al., 2006). A escolha depende do grau do tumor, mas principalmente da aceitação do tutor em relação ao prognóstico, efeitos colaterais e condições financeiras. (Moore; Ogilvie, 2001 apud Ferreira et al., 2006)
A criocirurgia é indicada quando o local da neoplasia é anatomicamente inviável para anatomicamente inviável, em neoplasias com menos de 0,5cm (Ruslander et al., 1997 apud Ferreira et al., 2006). Em felinos essa modalidade não é a escolha de eleição (Thomas et al., 2002 apud Ferreira et al., 2006) haja vista que, não é um método que atinge apenas a neoplasia em si, mas também o tecido ao redor, podendo ocorrer edema e necrose no tecido saudável. (Donner, 1992 apud Ferreira et al., 2006)
Em felinos, quimioterapia também não é escolha de eleição para tratar carcinoma de células escamosas. (Moore; Ogilvie, 2001 apud Ferreira et al., 2006). Os fármacos mais comuns em cães e humanos (cisplatina e 5-fluorouracil causando e edema e neurotoxicidade respectivamente) não são tão seguros para gatos. (Ruslander et al., 1997 apud Ferreira et al., 2006). A doxurrubicina também entra nas particularidades dos felinos, quando esses pacientes têm insuficiência renal ou é imunossuprimido, o uso precisa ser muito bem avaliado. (Daleck; De Nardi, 2017 apud Silva et al., 2024)
O tratamento ideal tem sido a remoção cirúrgica, com margens livres de células neoplásicas e ao mesmo tempo deixando uma boa funcionalidade e estética da região. (Rogers 1994, apud Ferreira et al., 2006) Quando a cirurgia não pode ser realizada por falta de margens, o ideal é fazer combinações de tratamentos como por exemplo a radioterapia. (Bilgic et al., 2015)
Em casos paliativos, uma boa analgesia, suplementos nutricionais e controle das infecções fazem parte do protocolo. Em neoplasias na cavidade oral, opióides são a escolha ideal para uma analgesia eficaz, sendo administrados via intravenosa, haja vista que a administração via oral será dificultosa e dolorosa para o animal. O Fentanil é bastante utilizado em carcinomas de cavidade oral, também sendo utilizado como adesivo transdérmico, o qual atinge o pico de concentração dentro de 6 a 12 horas. (Bilgic et al., 2015) manejo nutricional
também faz parte do protocolo, o uso da dieta úmida quando o paciente se alimenta espontaneamente e tubo esofágico quando há anorexia. O retorno do paciente ao apetite normal, é um bom parâmetro médico para avaliar a evolução do caso. (Bilgic et al., 2015).
O diagnóstico precoce é fundamental, e o prognóstico é reservado, dependendo principalmente da presença de metástases (Fossum, 2014; Macphail, 2008). O grau de diferenciação celular, tamanho do tumor e profundidade da erosão são cruciais para o prognóstico (Thomas et al., 2002; Moore et al., 2001).
OBJETIVOS
O objetivo deste trabalho é apresentar e explicar sobre o carcinoma de células escamosas, utilizando um relato de caso para comparar a conduta clínica como o que é preconizado com a literatura sobre esta doença.
MÉTODOS
Foi atendida em um Hospital Veterinário na região da Mooca em São Paulo, uma felina de 2,950 kg, 15 anos, SRD, pelagem cinza e branca no dia 14/02/24 pela médica veterinária do local, com a queixa principal de aumento de volume em região rostral da mandíbula que segundo o tutor, notou no dia 09/02/24. Foi relatado que o animal há aproximadamente 6 meses apresentava apetite seletivo. Durante a anamnese, o tutor relatou normodipsia e não tinha informações sobre urina e fezes. O paciente possui 8 contactantes felinos. O tutor refere a percepção de perda de peso do paciente no ano anterior, mas que recuperou quando foi inserido frango na dieta e nega tosse, espirros e síncope. Sobre a imunização, tutor apresentou carteira de vacinação atualizada, contudo, não tinha informações sobre vermifugação e antiparasitário recentes. No exame físico o animal apresentava mucosas normocoradas, linfonodos submandibulares aumentados, desidratação em grau leve, palpação abdominal levemente sensível, eupneico, temperatura 36.3ºC, frequência cardíaca normal, no exame específico da cavidade oral foi observado um aumento de volume com consistência firme em região lateral da mandíbula esquerda, dente pré-molar inferior esquerdo quebrado em região de raiz dentária. Foi observado secreção oral fétida, secreção otológica bilateral de coloração acastanhada/enegrecida e opacidade no pelame. Foram solicitados como exames complementares para auxílio do diagnóstico um perfil endócrino (T4, TSH e Cortisol), radiografia de crânio e tórax, ecocardiograma e eletrocardiograma devido a suspeita de doença periodontal e neoformação.
Foi receitado Agemoxi CL 50mg, dose 8mg/kg duas vezes por dia, por 10 dias. Dipirona 500mg, dose 25mg/kg, via oral, duas vezes por dia, por 4 dias. Gabapentina 30mg, dose 10mg/kg, duas vezes por dia, por 60 dias. No dia 20/02 foi realizado o ecocardiograma e eletrocardiograma, onde não foram identificadas alterações nos exames. Animal foi submetido a sedação para realização da citologia com a técnica de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) na formação da mandíbula e também feito a extração do dente pré mandibular esquerdo, que foram encaminhados para histopatológico. Protocolo realizado para a sedação neste procedimento: Dexmedetomidina 4mcg/kg, Petidina 3mg/kg, Cetamina 0,5mg/kg, Propofol titulado. Além disso, foi realizado bloqueio de nervo alveolar inferior com lidocaína 2%. A sedação foi revertida com Atipamizol. No pós-operatório, para a analgesia foi aplicado metadona 10mg/kg dose 0,2mg/kg, e a antibioticoterapia foi escolhida a amoxicilina 22mg/kg. Após o procedimento, paciente teve alta no mesmo dia, tutor foi orientado que paciente precisaria ficar em observação. Não foi necessário uso do colar elisabetano.
Na data 08/03/24 o tutor compareceu no retorno, os resultados dos exames foram inconclusivos na citologia, e no histopatológico foi confirmado carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado. Tutor relatou que paciente se manteve estável, normoquesia, normodipsia e normorexia e que mesmo com a má formação em mandíbula, estava se alimentando bem, com seletividade para alimentos caseiros (arroz, legumes e carne). Relatou também que a paciente estava mais sonolenta. Nega tosse, espirros e diarreia. Um episódio de êmese apenas no transporte, sendo conteúdo alimentar não digerido. No exame físico mucosas hipocoradas, linfonodos mandibulares aumentados, desidratação moderada, palpação abdominal firme e não apresentou sensibilidade dolorosa, eupneica, temperatura 38.3ºC, ausculta cardíaca normal, escore corporal 2/9, peso 2,850kg. Na avaliação da ferida, a mesma estava íntegra, porém, houve evolução do aumento da formação na mandíbula esquerda juntamente com acometimento de glândula salivar sublingual. Os achados radiográficos apontaram apenas lise óssea na região de mandíbula.
Foi prescrito Prediderm 5mg dose 1,5mg/kg, ¾ do comprimido duas vezes por dia, por 14 dias depois alterando para uma vez ao dia, por 14 dias. Tutor foi orientado sobre a gravidade do caso e necessidade de acompanhamento com especialista oncologista. Foi indicado pelo médico veterinário o tratamento cirúrgico por meio da mandibulectomia, porém, tutor decidiu por não realizar a remoção cirúrgica completa da neoplasia por questões estéticas da mandíbula do paciente e optou pelo tratamento paliativo, já que a felina vinha se alimentando e com parâmetros normais por hora. Não se obteve mais retornos do tutor com o animal.
Imagem 1 – Carcinoma em mandíbula de felina
Fonte: do próprio autor (2024)
Imagem 2 – Pós extração dentária
Fonte: do próprio autor (2024)
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Neste relato, a paciente apresentava CCE oral maligna, que de acordo com Murphy, 2013 apud Savi, 2021, nesta região é comum o aparecimento desse tumor. Como mencionado por Gross et al., 2009 apud Corrêa et al., 2017, o clima tropical do Brasil aumenta a incidência de casos devido à alta exposição à radiação ultravioleta solar. Outro fator importante a considerar é a idade, a paciente era idosa (15 anos) e conforme citado por Webb et al., 2009 apud Savi, 2021, é comum acometer felinos idosos.
O aumento de volume na região de mandíbula pode ser consistente com um tumor, como o CCE, mas também pode ser devido a outras condições, como abscessos dentários ou outras neoplasias (Miller et al., 2012 apud Biller et al., 2014). Em felinos frequentemente aparece como uma massa ou ulceração na região oral, que pode causar inchaço facial (Miller et al., 2012 apud Biller et al., 2014).
O fato de o paciente ter recuperado peso com a introdução de frango na dieta sugere que a mudança na alimentação ajudou a aliviar algum desconforto, possivelmente relacionado ao CCE ou outra condição oral. Apetite seletivo e perda de peso são sinais que podem ser associados a doenças crônicas ou dor. No caso de CCE oral, a dor ao mastigar pode levar a mudanças no apetite. (Garden et al., 2001).
A opacidade no pelame pode ser um sinal de condição sistêmica crônica, possivelmente associada à doença neoplásica. Tumores malignos, especialmente em estágios avançados, podem causar caquexia, uma condição de perda de massa muscular e gordura corporal. Isso afeta a nutrição geral do animal, resultando em uma pelagem opaca, seca e quebradiça, devido à insuficiência de nutrientes essenciais para a saúde da pele e pelos. (Miller et al., 2012 apud Biller et al., 2014).
A confirmação do diagnóstico se dá através de uma anamnese completa, exame físico minucioso, análise citológica e exame histopatológico, sendo este último o essencial para a confirmação. (Daleck & Nardi, 2016 apud De Oliveira et al., 2023).
A citologia resultou em inconclusiva, que de acordo com MURPHY,2013, é comum este resultado, haja vista que, a região puncionada estava muito inflamada. O diagnóstico definitivo foi dado através do histopatológico, que é o mais indicado conforme mencionado por PIGNONE et al., 2012 apud Costa et al., 2022.
As manifestações clínicas podem ser facilmente confundidas com outras doenças de pele, tornando essencial a realização de exames para diagnóstico diferencial. É importante considerar outras neoplasias, doenças infecciosas, enfermidades imunomediadas e certos sintomas de doenças crônicas subjacentes. (Rosolem et al., 2012; Spuginini & Baldi, 2014 apud De Oliveira et al., 2023). Entre as neoplasias, incluem-se o epitelioma cornificado intracutâneo, o carcinoma de células basocelulares, o papiloma escamoso, o mastocitoma, o melanoma, o hemangioma, o hemangiossarcoma cutâneo, além de tumores associados ao folículo piloso e às glândulas sebáceas. Também é importante considerar certas manifestações infecciosas, como a leishmaniose, esporotricose, micobacterioses, actinomicoses e dermatofitoses. Além disso, doenças imunomediadas, como pênfigo e lúpus, e manifestações clínicas de condições crônicas, como dermatite atópica e infecção pelo vírus da imunodeficiência felina, devem ser levadas em conta (Rosolem et al, 2012; Spuginini & Baldi, 2014; Cochi, 2016 apud De Oliveira et al., 2023).
O tutor do paciente relatado não optou pela remoção cirúrgica visando questões estéticas e dificuldades pós-operatórias, sendo realizado tratamentos paliativos, que de acordo com o autor Moore; Ogilvie, 2001 apud Ferreira et al., 2006, a escolha do tratamento depende do grau do tumor e principalmente da aceitabilidade do tutor quanto aos efeitos colaterais, estéticos e financeiros. Ainda assim, o tratamento ideal consiste em fazer a remoção completa da neoplasia com margens e deixando uma boa funcionalidade da região, segundo o autor Bilgic et al., 2015. As margens da remoção precisam ser de pelo menos 1 a 2 cm no mínimo para evitar a reicidiva do tumor, embora ainda possa existir esta possibilidade (Ruslander et al., 1997 apud Ferreira et al., 2006). O protocolo de controle de da dor empregado foi: dipirona em gotas BID por 4 dias, Agemoxi CL ½ cp BID por 10 dias para tratamento da infecção e Gabapentina 30mg BID por 60 dias para controle de dor mais prolongado, havendo concordância com o que está escrito na literatura pelo autor Bilgic et al., 2015, que relata que uma boa analgesia com opioide é o mais indicado, porém, este autor também enfatiza que a administração de medicação via oral é de certa forma dolorosa em pacientes com neoplasia via oral, como no caso desta paciente deste caso clínico. O médico veterinário responsável prescreveu medicações via oral, o que pode ser um fator prejudicial ao tratamento, haja vista que o tutor pode encontrar dificuldades na administração. Posteriormente a extração dentária foi prescrito Prediderm 5mg ¾ cp BID por 14 dias, não foi encontrado embasamento na literatura para o uso de corticoides neste caso.
O aumento de volume na mandíbula e a fratura dentária associada sugerem envolvimento ósseo, o que é um fator que contribui para o prognóstico negativo da doença. Tumores localizados na cavidade oral têm um prognóstico geralmente mais reservado em comparação com aqueles localizados em áreas menos acessíveis, como a pele. CCE oral é conhecido por ser agressivo localmente e pode invadir ossos e tecidos adjacentes segundo é relatado por Withrow et al., 2013 apud Garden et.al., 2001.
O paciente apresenta sintomas há pelo menos seis meses, sugerindo que a doença pode estar em estágio avançado, o que piora o prognóstico. De acordo com Withrow, et al., 2013 apud Garden et.al., 2001, tumores detectados e tratados precocemente têm um prognóstico melhor. Lesões pequenas e superficiais têm melhores chances de cura com cirurgia ou outros tratamentos locais (Withrow, et al., 2013 apud Garden et.al., 2001).
O prognóstico para CCE oral em felinos é geralmente reservado a ruim, especialmente em estágios avançados, devido à natureza agressiva do tumor e a dificuldade de conseguir margens cirúrgicas limpas. A sobrevida média pode variar de alguns meses a um ano com
tratamento agressivo, dependendo do estágio e da resposta ao tratamento segundo é descrito em literatura por Miller et.al., 2012 apud Biller et al., 2014.
CONCLUSÃO
Em conclusão, devido à sua natureza agressiva e o impacto considerável que exerce na qualidade de vida dos pacientes afetados, o carcinoma de células escamosas representa uma preocupação significativa para medicina veterinária, sobretudo quanto ao diagnóstico, que como é relatado na literatura e no relato descrito, é de alta complexidade e influencia diretamente na escolha de tratamento adequado e prognóstico.
Um diagnóstico preciso combina anamnese detalhada, exame físico criterioso e exames complementares adequados, como a biópsia para a confirmação histopatológica, já que achados clínicos e algumas alterações de outros exames, podem indicar outras patologias.
Os fatores de risco, como a idade avançada e a exposição à radiação UV, enfatizam a necessidade de conscientização entre os tutores sobre medidas preventivas que podem ser adotadas para diminuir a incidência dos CCEs. A escolha do tutor em optar por tratamento paliativo, em vez do tratamento cirúrgico, que se qualifica o mais eficaz para os carcinomas de células escamosas, ressalta um dos principais desafios enfrentados na medicina veterinária, que são as limitações financeiras e questões relacionadas à estética do animal, por exemplo. Com tudo, o acompanhamento preventivo é fundamental para garantir o bem-estar e saúde dos pacientes, podendo trazer conforto e qualidade de vida aos animais.
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