REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202410311203
Lídia Batista Conrado Martins¹; Thiago Borges Mattos²; Francisco Cerdeira Filho³; Karina Cazetta Sinhoroto³; João Marcos Borges Mattos⁴; Érica Leonel Sobral de Souza⁵; Paola Ferreira Galito⁵; Caio César Sales Neves⁵; Renan Abdallah Alves de Souza⁵; Ive Freitas Couto⁵.
ABSTRACT
Objective: To describe orofacial mental modeling protocols through clinical cases, respecting anatomical particularities of each gender, highlighting the influence of the region of interest on adjacent structures. Case Details: Patients of different genders, after undergoing facial and facial analysis, detected mandibular retrusion and altered aesthetic signs arising from the physiological dynamism of the organism. The use of hyaluronic acid-based fillers as a compensatory method is used to reduce existing discrepancies based on anthropometric characteristics essential in differentiating between genders. Conclusion: biomodeling with hyaluronic acid plays a satisfactory role in the volumization and apparent support of deficient bone and muscular structures, and can therefore be considered, within its limitations, a proposal for functional aesthetic treatment of increasing use.
Keywords: hyaluronic acid, type I collagen, fibroblast growth factors.
RESUMEN
Objetivo: Describir protocolos de modelado mental orofacial a través de casos clínicos, respetando las particularidades anatómicas de cada género, resaltando la influencia de la región de interés sobre las estructuras adyacentes. Detalles del Caso: Pacientes de diferentes géneros, luego de someterse a análisis faciales y faciales, detectaron retrusión mandibular y signos estéticos alterados derivados del dinamismo fisiológico del organismo. El uso de rellenos a base de ácido hialurónico como método compensatorio se utiliza para reducir las discrepancias existentes en función de características antropométricas esenciales para diferenciar entre géneros. Conclusión: el biomodelado con ácido hialurónico juega un papel satisfactorio en la voluminización y soporte aparente de estructuras óseas y musculares deficientes, por lo que puede considerarse, dentro de sus limitaciones, una propuesta de tratamiento estético funcional de uso creciente.
Palabras clave: ácido hialurónico, colágeno tipo I, factores de crecimiento de fibroblastos.
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde define a saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social”. Dessa forma, o conceito de saúde também pode relacionar-se com a busca pelos efeitos físicos e psíquicos obtidos pelos procedimentos estéticos, que apresentam, cada vez mais, novas técnicas e tratamentos para os que desejam atingir algum tipo de harmonização física e bem-estar social. Nesse contexto, a odontologia disponibiliza opções e resultados clínicos altamente satisfatórios, com ênfase no equilíbrio, na simetria e no restabelecimento de função de estruturas de cabeça e pescoço (Rezende, 2016; Cavalcanti, 2017) .
Dentre as principais queixas do público que almeja atingir padrões estéticos, a biomodelagem mentual ocupa lugar de destaque, baseada em parâmetros anatômicos de relevância estrutural da região que influenciam diretamente no visagismos de zonas paralelas. Em resposta a esses indivíduos, muitas vezes insatisfeito com o excesso de tecido adiposo que forma o ˝queixo duplo˝, uma gama de alternativa estão disponíveis aplicados de forma direta ou até utilizando de protocolos em regiões adjacentes que, por contraste, minimiza ou realça a região de interesse (Tedesco, 2019; Souyol, 2017).
Nesse contexto, ao cita se o terço inferior para foi desenvolvido o procedimento de lipólise enzimática submentoniana, mais conhecida como ˝lipo de papada˝ ou a mentoplastia levando ao refinamento do perfil. Um fator de relevância ao analisar o procedimento é a distribuição anatômica, sendo estruturada em camadas teciduais, em consonância com os caracteres da proeminência anteriorizada mandibular, além da espessura de gordura e da própria pele(Edsman,2018). Tais fatores correlacionam com o volume de projeção mentual, levando a sua analise a escolha das possibilidades a equalizar possíveis dimorfismo ali existente(Edsman, 2018; Salgado, 2018) .
O procedimento de modelação mentual pressupõe uma análise positiva da dinâmica no que tange a diferenciação dos pontos anatômicos particulares de cada gênero, visto que essa intervenção traz consigo um alto valor participativo quando se refere a atribuições a melhora da autoestima (Costa, 2022). É valido salientar que a indivudualização é de extrema importância, onde a adaptação das intervenções devem ser baseadas nas necessidades de cada paciente, não sendo aconselhado uma abordagem padronizada. A avaliação clínica consiste em reconhecer as características que contribuem para identificação, sem modificadas de forma realista e com previsibilidade, levando em consideração a simetria da estrutura de interesse e adjacências, fazendo com que, de forma obrigatória, estudos anatômicos com detalhamento da estrutura craniofacial sejam norteadora para o plano de tratamento (Monteiro, 2011).
Visto o potencial desse procedimento não invasivo na fisionomia e particularidades faciaos , o objetivo com o presente artigo foi relatar dois casos clínico, de ambos gêneros, de retrognatismo mandibular, evidenciando os efeitos adjuvantes do protocolo selecionado em estruturas adjacentes a região.
Detalhamento do caso
Caso 1:
Paciente leucoderma, gênero feminino, em busca de procedimentos minimante invasivo, na tentatova de atenuar, remodelar características de sustentação óssea e projeção muscular, de forma de padronizar os trações modificados pela dinâmica habitual do organismo, sem que para isso fosse utilizado de intervenções cirúrgicas. Durante a anamnese minuciosa, não foi identificado quaisquer desvio de normalidade de cunho sistêmico que pudesse a vir a trazer contraindicações e procedimentos posteriormente executados, assim como o uso de medicação controlada e/ou suplementos alimentares convencionais, do mesmo modo alergias medicamentosas.
Baseado no exame clínico, foi possível identificar volumização perceptível em região submentual, causado pelo acumulo substancial de gordura, onde a projeção causada, levou a uma desproporção das estruturas anatômicas em terço inferior. Somado a isto, notou se região mentual retruida, linha queixo-pescoço diminuída , terços faciais sem maiores desvios. A mesma relatou ter realizado tratamento ortodôntico, com notável estabilidade oclusal, ao exame dentário, registrou se como classe I de Angle. sem que dessa forma houvesse o acompanhamento harmônico das regiões adjacentes. De forma espontânea, a envolvida relatou desinteresse na realização de intervenções invasivas como alternativa ao recontorno facial (Figura1).
Ainda em processo de análise facial, observou ausência da volumização necessária em fossa canina, proveniente da redução biométrica, consequência da reabsorção óssea da face, degradação e ptose tecidual, área essa considerada de forte predisposição a perda estrutural. Seguido do procedimento padrão de anamnese , realizou registro fotográfico como forma complementar a documentação obrigatória, sendo a renvolvida reportada sobre os por menores do procedimento a ser efetuado , além de possíveis intercorrências e suas soluções. Após a concordância perante o anteriormente citado, assinou se o Termo de Consentimento livre e esclarecido e autorização por escrito do uso de imagem para fins de divulgação do protocolo em eventos de viés cientifico.
Após exame clínico, somatizado ao alcance das expectativas almejadas pela paciente, o planejamento baseou na aplicação de ácido hialurônico (AH) biodegradável de ligação cruzada para o preenchimento dérmico, inicialmente em área mentual. A escolha da técnica foi justificada pela provável diminuição de caracteres de exacerbação de tecido adiposo submentual, baseado no contraste da proporcionalidade de regiões adjacentes, sem que para isso o envolvido fosse submetido a sessões de lipólise enzimática.
Com paciente sentada e 45 graus, realizou se a assepsia do local de aplicação com clorexidina a 2%, seguida da marcações prévias das regiões a serem prrenchidas. Em terço inferior, iniciou se a biomodelação mentual, no intuito de volumizar, levando a protrusão da estrutura anatômica. Para a execução do proposto traçou se uma linha média em glabela ao mento propriamente dito. Definiu se como zona limitante asa do nariz, de forma a demarcar a musculatura mentoniana dentro de padrões anatômicos feminilizados. Sendo assim foi demarcado três pontos equidistantes, sendo o ponto central em linha mediana e com distância protocolada em 1 centìmetro partindo da marcação inicial em região lateral.
Com agulha 27 G e protocolarmente usando se a tecnica de aspiração negativa para o distanciamento de toda e qualquer risco de obstrução de estruturas nobres. Usado em local 0,8 ml de ácido hialurônico em reticulação pesada, em local correspondente ao tecido mole do pogônio, resultando em uma distensão tridimensional do tecido, projetando no sentido anteroposterior através da técnica de boulos. Durante o procedimento, o paciente foi acompanhado na posição de 12 horas, para analise de simetria da curvatura, formando uma parábola com dimensões proporcionais em comparativo ao inicio do procedimento (Figura 2).
O preenchimento da região de fossa canina pela técnica de injeção supraperiosteal e subcutânea por meio de retroinjeção com cânula no sulco nasogeniano, levando em consideração não só a presença, como também a variação no percurso da arteria facial em relação aos locais de intervenção. O objetivo do tratamento composto multicamadas é promover além do resultado subcutâneo, uma restruturação do terço médio a nível de ligamentos da face e de projeção mandibular com resultados satisfatório e eficaz.
Nota se que a dinâmica de preenchimento com ácido hialurônico em locais de terço médio há como resultado imediato, a restruturação não apenas com efeito lifting, mas como projeção de estruturas estratégicas. Além disso a técnica de escolha é necessário uma menor quantidade de produto, onde o HA é injetado precisamente de acordo com um padrão na camada apropriada na derme reticular
Ao final foram realizados os devidos ajsutes através da manipulação manual, buscando a simetria, evitando com isso a presença da formação de nódulos provenientes do acúmulo do produto no local (Figura 3).
Caso 2:
Paciente meladoderma, gênero masculino, buscou alternativas minimantes invasivas para remodelação do perfil facial, caracteres esses perdidos pela dinâmica natural do organismo, somatizado a fisiologia do envelhecimento. A partir do exame clínico, foi possível a percepção de projeção exacerbada em terço inferior, especificamente, em local submandibular e submentual, sugerido pelo acúmulo de gordura detectados visualmente e confirmada por ‘’figger test’’. Além disso foi possível notar através de tomadas fotográficas uma retrojeção mentual, onde em exame odontológico não foi observado desvio de normalidade, sendo este classificado como Classe I de Angle, sem relato de tratamento ortodôntico anterior.
Em região de terço médio, percebeu se descontinuidade estrutural em pré maxila, causando consideráveis distorções de estruturas adjacentes. Na busca pela devolução da proporcionalidade das subunidades e aversa perante o paciente em ser submetido a qualquer intervenção invasiva seja processos cirúrgicos ou métodos coadjuvantes, mentoplastia, planejou se o uso de preenchedores a base de ácido hialurônico em pontos estratégicos em mento, onde por projeção da estrutura sugeriu pelo operador a diminuição da percepção da inelasticidade tegumentar e acúmulo de gordura. A proposta do tratamento foi sugerida pela quantidade limitada existente, caso contrário o efeito esperado não seria possível por limitação do material de escolha e capacidade de remodelação do organismo. Já a escolha do produto se deu pela capacidade da interação tecidual e potencial de adaptação, dentro de limites previamente estabelecidos, além dos variados níveis de reticulação, biocompatibilidade, além da absorção a longo prazo.
A logística do planejamento foi baseado na composição e localização das estruturas que elucidariam o contraste e sustentação, levando a impactos diretos em todas as construções visagistas orofaciais. Após a apresentação do protocolo de atendimento em consonância aos anseios do solicitante, o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi devidamente assinado. Imediatamente após, iniciou se o procedimento com assepsia extra oral com álcool 70%, seguida das marcações guias dos locais a serem preenchidas. Visando conforto e inexistência de dor, anestesia local intraoralmente foi realizado, bloqueando os nervos infraorbitarios e mentoniano, com anestésico do tipo articaína 4% + adrenalina 1:100.000.
Sendo assim para compensar o retrognatismo mandibular e consequente melhora da perfilplastia. Em região mentual definiuse como zona limitante a asa do nariz, de forma a demarcar a musculatura mentoniana dentro dos padrões anatômicos considerados masculinos, aumentando a altura no sentido anteroposterior e lateral. Segui a marcação prévia das regiões a serem preenchidas, onde definiu se a linha média do envolvido e iniciou se com a injeção in boulos com auxílio de uma agulha 24G, na quantidade estimada de 0,5ml, em cada ponto, codes C3, bilateralmente, sem a preservação da área central. Com o objetivo de quadralizar o local em conjunto com a dinâmica de projeção, sendo aplicado o mesmo produto e quantidade bilateralmente, codes C5 e C6. Após a aplicação, a região foi submetida a massagem modeladora para melhor acomodação do produto nos tecidos.
Imediatamente após, na tentativa de reduzir a proeminência do sulco pré jowls foi aplicado bilateralmente, três retroinjeções em formato de leque em 0,025ml em cada traçado, somatizando 0,05ml/vetor. Como resultado imediato no protocolo realizado, notou se a transposição de formato facial oval para triangular de base invertida (Figura 4).
DISCUSSÃO
O ácido hialurônico se encontra presente em todas as estruturas do corpo humano, de forma proporcionais as suas necessidades e atividades, detectada em maios quantidade no tecido tegumentar, com representatividade superior a 50% do total. A substância é encarregado pela volumização, sustentação, hidratação e por consequência elasticidade da derme, no entanto esta quantidade tende a decair com a fisiologia e dinâmico do organismo, atenuando as propriedades dérmicas (Archangelo, 2023). Nesse contexto, o avanço tecnológico mostrou se capaz na extração e sinterização do HA em forma de sal, levando em consideração a segurança, biocompatibilidade e versatilidade, conseguindo dessa forma redimensionar sinais característicos do envelhecimento (Rogério, 2022).
Dentre as técnicas minimamente invasivas, o uso de preenchedores subdérmicos a base de ácido hialurônico (HA) tem aumentado significativamente seja para indicações funcionais ou estéticas. Considerado um produto biodegradável, o HA possui um potencial limitado para reações autoimunes, possuindo variedades no que tange o peso molecular, levando a possibilidade de ser aplicado em diferentes planos do tecido tegumentar, a depender da indicação do tratamento (Salgado, 2018; Archangelo, 2023). Sua utilização na derme geralmente está indicada para correção de sulcos e volumização em áreas deprimidas, projeções estruturais, visando muitas vezes o processo de gerenciamento do envelhecimento (Rogerio, 2022).
Segundo a literatura, os benefícios do uso do HA vão além de sua habilidade meramente volumizadora, este material dispõe da habilidade estimuladora a neocolagênese, resultando em um efeito de preenchimento por tempo superior ao tempo de biodisponibilidade do produto (Cavalcanti, 2017; Edsman, 20218). Com o estímulo fisiológico o produto agrega a matriz extracelular, seja por estímulo direto, ou ainda pelo estiramento mecânico sofrido pelas células formadora de colágeno, fibroblastos. A escolha do material é defendido na literatura pelo seu alto grau de segurança, previsibilidade e potencial de reversibilidade, sendo tais fatores pontos chaves para sua seleção no caso clínico ora relatado (Edsman, 2018; Salgado, 2018). Como resultado, a interação entre biomaterial-tecido proporciona uma inflamação aguda inicial (subclínica) proporcionando um processo de integração tecidual. No caso do AH ocorre uma adaptação com o tecido no qual, devido ao nível de reticulação e crosslink esse biomaterial é absorvido a longo prazo (Costa, 2022; Monteiro, 2011).
Nessa circunstância, o terço médio e inferior, locais selecionados no planejamento do presente estudo, foram submetidos a alterações de locais estratégicos, como linha mandibular e mentual, encaradas como conformação expressivas do dimorfismo anatômico entre os gêneros, somatizando pela sua capacidade de sustentação de estruturas paralelas. Corroborando com aquilo que há descrito em estudos diversos, as diretrizes do processo supracitado são justificados pelo processo harmônico de continuidade as micro e macro estruturas faciais, preceito seguido e obtido neste caso (Souyol, 2017; Edsman, 2018).
O mento exerce, juntamente com a mandíbula, importante papel na definição do contorno facial inferior. O músculo mentoniano com seus dois ventres participa de modo significativo na expressão facial, exprimindo emoções, e definindo peculiaridades pessoais. A super expressão mentoniana leva ao indesejável aumento do queixo. A perda do colágeno dérmico e a ptose decorrente do deslocamento de gordura tornam ainda mais óbvios esse defeito (Rogerio, 2022)
É valido salientar a existência de protocolos de aplicação variados para preenchimentos faciais dérmicos com ácido hialurônico, independente da sua reticulação. No presente estudo, alguns tipos foram descritos, respeitando a individualização de cada caso e área, como: retroaplicação linear, em bolo, pirâmide e linear cruzada, e ou uma combinação de todas.
Assim como no primeiro caso relatado a ausência de projeção mentual era correlacionada a pouco volume ósseo (paciente classe II), anteriormente submetido a tratamento ortodôntico, com baixa atividade de força e tônus muscular e com espessura considerável de camada de gordura e pele, podendo nesse casos ser sugerido ao uso de uma prótese maxilofacial, mentoplastia, porém a conduta com AH escolhida baseada nos anseios do paciente por um protocolo minimante invasivo, balanceando com as limitações apresentadas pelo material de escolha.
Algumas complicações menos severas como surgimento de acne no local da aplicação, edemas e mudança na coloração, reversíveis espontaneamente surgiram em porcentagens irrelevantes, porém observáveis com o uso do ácido hialurônico (Tedesco, 2019; Edsman, 2018). A recuperação de ambos os casos ocorreu sem desvio de normalidades, os pacientes apresentaram leve inchaço e pequenos hematomas locais de aplicação, onde desapareceram em 48 horas.
CONCLUSÃO
Diante dos resultados obtido pelo protocol conduzido em ambos casos, é possível inferir que o preenchimento a base de ácido hialurônico mé eficaz no que tange ganho de projeção, podendo obter se como resultado secundário o mimetismo de estruturas adjacentes por preceitos opticos e visagistas, desde que seguida a metodologia de demarcação de pontos da técnica apropriadas para cada situação clínica . A realização de uma sessão foi suficiente para gerar significativa melhora do contorno facial e satisfação da paciente.
Contudo, ainda não existe protocolo de tratamento disponível que permita prever a quantidade de substância preenchedora para cada caso, sendo por isso recomendado exame clínico detalhado e dialogo esclaredor ao envolvido tecido. Portanto, o avanço nessas respostas para a completa segurança do procedimento é necessário e somente possível por meio de pesquisas científicas e ensaios clínicos.
REFERÊNCIAS
REZENDE, MARIA CRISTINA ROSIFINI ALVES; FAJARDO, RENATO SALVIATO. Abordagem estética na Odontologia. Arch Health Invest, v. 5, n.1, p-50-55, 2016.
Cavalcanti, A. N. Harmonização orofacial: A Odontologia além do sorriso. Revista Bahiana de Odontologia, v.8, n.2, p-28-29, 2017.
Tedesco AD. Harmonização Facial: A Nova Face da Odontologia. 1ªa ed. Nova Odessa: Napoleão, 2019.
Souyoul, S., Gioe, O., Emerson, A., & Hooper, D. O. . Alopecia after injection of ATX-101 for reduction of submental fat. JAAD Case Reports, v.3, n.3, p-250-252, 2017.
Edsman KLM, Öhrlund Å. Cohesion of Hyaluronic Acid Fillers: Correlation Between Cohesion and Other Physicochemical Properties. Dermatol Surg, v. 44, n.4, p-557-52, 2018.
Salgado CJ, Nugent AG, Satterwaite T, Carruthers KH, Joumblat NR. Gender reassignment: feminization and masculinization of the neck. Clin Plast Surg, v. 45, n. 4, p-35-45, 2018.
Costa CCM, Monteiro AG, Albergaria-Barbosa JC, Silva LCF, Barbosa CMF. A toxina botulínica nos tratamentos estéticos faciais para a feminização-relato de caso. AOS, v.3, n. 1, p-7-20, 2022.
Monteiro, E. O. Tratamento de rejuvenescimento facial com ácido hialurônico não estabilizado de origem não animal aplicado na derme. Revista Brasileira de Medicina, v.68, n.6, p-198-200, 2011.
Archangelo FFM, Souza DM. Remodelação do mento, pré- jowls e mandíbula por enxertia de material biocerâmico para o equilíbrio estético facial. Aesth Orofacial Sci, v.3, n.2, p-63-72, 2023.
Rogerio V, Germani Vieira M, Rabelo V, Carbone AC, Machado Filho DA, Mendonça da Silva A, Canales GT. Features to consider for mimicring tissues in orofacial aesthetics with optimal balance technology and nonanimal stabilized hyaluronic acid (Restylane®): The MIMT concept. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. V. 123, n. 4, p-440-447, 2022.
¹Mestra em Clínica Odontológica UFJF – Docente no Núcleo de Especialidades/Juiz de Fora
²Docente no Mestrado Unincor/Três Corações – Coordenador do Núcleo de Excelência em Especialidades/Juiz de Fora
³Docente no Núcleo de Excelência em Especialidades/Juiz de Fora
⁴Docente no Mestrado Unincor
⁵Discente do Mestrado Unincor – Docente no Núcleo de Excelência em Especialidades/Juiz de Fora