ANÁLISE DA ADESÃO À PROFILAXIA DE HEMOFÍLICOS “A” – UMA REVISÃO DE LITERATURA

ANALYSIS OF ADHERENCE TO PROPHYLAXIS IN HEMOPHILIA “A” PATIENTS – A LITERATURE REVIEW

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202411062113

Leidyanne Karolaine Barbosa da Silva¹, Maria Eduarda Farias da Silva Santos¹, Amanda Magalhães Máximo Lacerda¹, Ricardo Victor Ramos de Amorim Aragão², Letícia Santos da Silva³, Anna Beatriz de Bulhões Maciel⁴, Ewerton Igor Alves de Almeida⁵, Bianca Mirele Targino da Silva⁶, Yasmim Meneses Silva⁷, Jhulia Katharine Vieira Almeida de Melo⁸.

RESUMO

A Hemofilia A é uma doença genética rara causada pela deficiência do fator VIII que pode desencadear sangramentos gengivais, hematomas e hemartrose. O tratamento é feito com medicamentos específicos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde, mas, interferências na adesão desse processo podem acarretar um declínio na qualidade de vida do paciente. Com isso, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura a fim de avaliar a adesão à profilaxia de hemofílicos em uso de fator VIII à partir da Escala Validada de Adesão ao Tratamento do Regime de Hemofilia – Profilaxia (VERITAS-PRO). Para tal, foi realizado um levantamento bibliográfico do período de 2018 a 2023 nas bases de dados Medline, Pubmed e Biblioteca Virtual de Saúde MS (BVS), abordando várias singularidades, como faixa etária, ambiente habitacional, doenças coexistentes, entre outras. Apesar dos resultados indicarem uma adesão satisfatória, foram identificadas conformidades abaixo do limite estabelecido pela escala VERITAS-PRO, impactando não apenas a saúde física, mas também a qualidade de vida e as relações interpessoais dos pacientes. As disparidades observadas entre diferentes populações ressaltam a necessidade premente de considerar contextos culturais e sistemas de saúde específicos. Sendo necessário abordagens que contribuam para estratégias mais eficazes de gestão e intervenção na hemofilia A, assim, garantindo maior incentivo ao conhecimento da doença e promovendo a conscientização sobre a importância da adesão ao tratamento.

Palavras-chave: Adesão. Hemofilia. Tratamento.

1 INTRODUÇÃO

A hemofilia A é uma doença genética rara recessiva que pode ocasionar distúrbios hemorrágicos e se caracteriza pela deficiência do fator de coagulação VIII (FERREIRA et al., 2020; PACHECO et al., 2022). Por ser uma doença hereditária ligada ao cromossomo X, é mais prevalente em indivíduos do sexo masculino (NASCIMENTO et al., 2022).

A deficiência do fator VIII leva à incompletude no segmento da cascata de coagulação, pois essa proteína é responsável pelo processo de formação do coágulo para cessar a hemorragia. O paciente com essa enfermidade apresenta manifestações clínicas relacionadas à perda sanguínea, como sangramento em mucosas, hematomas grandes e profundos, e sangramento intra-articulares (hemartrose). Sua gravidade está relacionada à quantidade do fator de coagulação presente, ou seja, quanto menor a quantidade, mais difícil torna-se o caso, podendo assim ser classificada em leve, moderada ou grave (BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE, 2009).

Em virtude dos sintomas da hemofilia A serem semelhantes aos de outras doenças hemorrágicas, é necessária uma abordagem diagnóstica precisa (LÓPEZ-FACUNDO et al., 2019). Para realizar o diagnóstico dessa deficiência, é necessário verificar a sintomatologia sugestiva desse distúrbio, associada à análise do histórico familiar para eventos hemorrágicos e exames laboratoriais, como o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e tempo de protrombina (TP). Espera-se que o TP esteja normal e o TTPa alargado. Além disso, é imprescindível realizar a dosagem do fator VIII no endotélio sanguíneo. Ademais, podem ser efetuados testes de biologia molecular como PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) e Southern blot. Também devem ser considerados a avaliação do tempo de sangramento e a contagem de plaquetas, para que seja possível descartar a doença de Von Willebrand (FvW). Conjuntamente, o antígeno do FvW deve estar negativo, visto que é um transportador do fator VIII (TIEDE et al., 2020).

Após o diagnóstico, o paciente é encaminhado para hemocentros, hemonúcleos ou hospitais públicos, onde receberá atendimento específico e individualizado. O Sistema Único de Saúde (SUS) fornece atendimento gratuito e integral, além dos medicamentos indispensáveis para garantir a melhoria da qualidade de vida do paciente, tendo como principal forma profilática a reposição do fator deficiente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2023).

A profilaxia da hemofilia A consiste na infusão regular de doses do fator VIII, a fim de obter proteção adicional contra sangramentos (BHARDWAJ et al., 2018; SOTO et al., 2020).

Considerada padrão-ouro pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pela Federação Mundial de Hemofilia (FMH), a profilaxia está dividida em três perfis: primária, secundária e terciária. A profilaxia, além de prevenir sangramentos e outros sintomas característicos da hemofilia, diminui a frequência do paciente ser atendido sob demanda e, consequentemente, a necessidade de hospitalizações, o que garante uma melhor qualidade de vida aos hemofílicos (TORRES-ORTUÑO et al., 2020).

A adesão é essencial na profilaxia da hemofilia A, pois proporciona melhoria no controle da doença, prevenindo ou reduzindo os episódios hemorrágicos e proporcionando uma melhor qualidade de vida (BONANAD et al., 2020). No entanto, muitos hemofílicos enfrentam dificuldades em seguir o tratamento devido a questões como falta de planejamento, conhecimento, recursos financeiros, acesso ao local de tratamento, entre outras (TORRES-ORTUÑO, 2019).

Com isso, esse estudo teve como objetivo realizar uma revisão integrativa sobre a adesão à profilaxia de hemofílicos A em uso do fator VIII.

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA

Autor/Ano	Título	Objetivo	Resultados
Ferreira AA, Leite ICG, Duncan AN/ 2018	Validation of the Brazilian version of the VERITAS- Pro scale to assess adherence to prophylactic regimens in hemophilia.	Validar a versão brasileira da escala de adesão à profilaxia VERITAS-Pro, originalmente um questionário americano que pode ser respondido tanto pelo responsável pela profilaxia quanto por um observador.	A consistência interna foi muito boa para a pontuação total do VERITAS-Pro, excelente para as subescalas Lembrar, Pular e Comunicar, boa para a subescalas Dosagem e aceitável para as subescalas Rotina e Planejar. Doze participantes responderam ao questionário em mais de uma ocasião para avaliar a reprodutibilidade.
Bago M, Butkovic A, Zupan IP, Kotnik BF, Prga I, Vrca VB et al., 2020	Depressive symptoms and adherence to prophylaxis in patients with haemophilia from Croatia and Slovenia.	Examinar a prevalência de sintomas depressivos em adultos com hemofilia e investigar a associação de sintomas de depressão com adesão à terapia profilática independente de diversas características sociodemográficas, psicossociais e clínicas dos pacientes com hemofilia moderada ou grave.	Em geral, os participantes tiveram uma boa adesão. Contudo, houve 14 (17%) participantes que obtiveram pontuação acima de 57 pontos, nota de corte para não adesão. Houve uma associação entre ter sintomas depressivos e não adesão, e os sintomas depressivos explicaram a variação adicional na adesão após o controle das características sociodemográficas, psicossociais e clínicas.
Bonanad S, Garcia-Dasí M, Aznar JA, Mingot- Castellano ME, JuménezYuste V, Calle MV, et al.,2020	Adherence to prophylaxis in adult patients with severe haemophilia A.	Avaliar a ade- são em pacientes adultos com hemofilia A grave recebendo tratamento profilático em um ambiente da vida real e investigar os fatores que influenciam a adesão	A taxa média de adesão ao final do seguimento foi de 82,5%. A maioria dos pacientes do estudo (n = 53, 80,3%) apresentou taxa de adesão moderada a alta (>70%). O VERITAS-Pro revelou elevada percepção de adesão. Análi- ses multivariadas para prever a adesão ao tratamento identificaram o joelho como articulação alvo e o maior tempo de tratamento como variáveis com influência significativa (negativa) na adesão. A taxa de adesão não foi influenciada pelas crenças de saúde do paciente ou pela autoeficácia percebida.
Zanon E, Taglia- ferri A, Pasca S, Ettorre CP, Notarangelo LD, et al., 2020.	Physical activity improved by adherence to prophylaxis in an Italian population of children, ado- lescents and adults with severe haemophilia A: the SHAPE Study.	Coletar dados prospectivos sobre a adesão à profilaxia por mais de 36 meses. Um objetivo secundário foi verificar se a adesão se correlaciona com a atividade física.	8% dos pacientes foram classificados como aderentes à profilaxia. Dentre eles, 50% tiveram pelo menos um episódio hemorrágico no ano anterior à matrícula; Esse percentual caiu durante os três anos do estudo. Embora tenha se mantido estável no grupo “não aderente”, o escore da HJHS diminuiu nos pacientes “aderentes”. O número médio de dias perdidos na escola/trabalho foi menor nos pacientes aderentes (de 3,4±6,8 para 0,2±0,9) do que nos não aderentes.
Hoefnagels JW, Schrijvers LH, Leebeek FWG, Eikenbom J, Schols SEM, Smit C, et al., 2021.	Adhe- rence to prophylaxis and its associa- tion with activation of self-management and treatment satisfaction.	Quantificar a adesão à profilaxia e as associações entre adesão e atitudes e satisfação dos pacientes com o tratamento em uma grande coorte de crianças e adultos com hemofilia.	Entre 321 participantes (mediana de idade de 33 anos, intervalo interquartil [IIQ]15-54 anos), a adesão foi alta (mediana do escore total do VERITAS-Pro 17, 89% aderente), mas piorou com a idade, com escores medianos de 5, 14 e 20 em crianças, adolescentes, adultos, respectivamente (p < .001). As atitudes em relação ao tratamento (mediana 66 vs. 68) e a satisfação com o tratamento (12 vs. 10) foram semelhantes entre pacientes aderentes e não aderentes. O escore total do VERITAS-Pro correlacionou-se moderadamente com o PAM- 13 (r = .41), mas não com o Hemo-Sat (r = -.11).
Cheung YT, Lam PH; Lam HHW CT, Leung AWK, Wong RSM, et al., 2022.	Trea- tment Adherence and Health-Related Quality of Life in Patients with Hemophilia in Hong Kong.	Identificar fa- tores que afetam a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em pacientes chineses com hemofilia em Hong Kong e exami- nar a associação entre adesão ao tratamento e desfechos de QVRS.	Os pacientes que rece- beram tratamento profilático relataram menos problemas no trabalho/escola (25,8 [18,9] versus 51,5 [26,3]; p = 0,001) do que aqueles que receberam terapia sob demanda. O modelo multivariável mostrou que idade mais avançada (B = 0,42, IC 95% = 0,093-0,75) e residir em moradia pública (B = 10,24, IC 95% = 0,70-19,77) foram associados a pior QVRS. A idade mais avançada associou-se à não adesão ao tratamento (r = 0,66, p < 0,0001). Pacientes com baixa adesão tenderam a relatar pior funcionalidade em esportes/lazer (r = 0,31, p = 0,033).
Zdziarsk J, Górska-Kosicka M, Jamrozik M, Kozinska J, Podolak- Dawidziak M, Stefanaska- Windyga E, et al., 2022	ents land. Adherence to rophylactic treatment in adult patiwith severe hemophilia in Po-	Avaliar a adesão ao regime profilático por pacientes adultos poloneses com hemofilia grave usando o VERITAS-Pro.	A pontuação VERITAS-Pro mediana (IQR) para a população do estudo foi de 36 (2476) anos; média (DP), 37,7 (9,9) anos, indicando adesão geral ao regime profilático. As pontuações medianas das subescalas variaram de 4 para Dosagem a 8 para Planejamento (médias de 5,6 e 7,7, respectivamente). A diferença mais pronunciada nas pontuações das subescalas entre pacientes com boa adesão e não boa adesão foi registrada para Dosagem (mediana, 4 vs 10; média, 5,3 vs 9,3) e Lembrança (mediana, 5 vs 11; média, 5,7 vs 10,7). A taxa global de adesão foi de 94%.
Zhao L, Yang HB, Li Y, Wang Z, Zhou L, Zhao X, et al., 2022	Joint status and related risk factors in patients with severe hemophilia A: a single-center cross-sectional study.	Descrever a condição atual das articulações nesta população e explorar os potenciais impactos exercidos pela idade, atraso no tratamento (intervalo entre o diagnóstico e o início do tratamento), profilaxia e adesão ao tratamento	As pontuações do VERITAS- Pro foram correlacionadas com as pontuações do HEAD-US-C e do HJHS ( P = 0,046 e P = 0,005, respectivamente). Idade e baixa adesão foram significativamente correlacionadas com danos articulares.
Nwa- ghaTU, Okoye HC, Yuguda S, Udo CE, Ogunfemi MK, Gwarzo DH, et al., 2023.	Adherence to prophylaxis and bleeding outcome: A multicenter Nigerian study.	Avaliar a ade- são auto relatada entre os HPP, fornecer evidências de determinantes/ preditores de adesão e estabelecer as associações entre a não adesão e a presença de articulações- alvo e a taxa anualizada de sangramento.	Um total de 42 pessoas com hemofilia (PWH) em regime de profilaxia de 5 centros de tratamento de hemofilia participaram do estudo. A maioria (96,6%) dos pacientes tinha hemofilia A. Trinta e sete (88%) deles tinham hemofilia moderada, enquanto apenas 5 (12%) tinham doença grave. A idade dos participantes variou de 1 a 30 anos (média: 9,8 ± 6,3 anos). Trinta e três pacientes (79,3%) tinham articulações-alvo.

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado a partir de uma revisão integrativa da literatura, mediante busca de artigos de revistas científicas, utilizando as bases de dados das bibliotecas eletrônicas: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e PUBMED.

A pesquisa considerou artigos publicados em português e inglês, entre os anos de 2018 e 2023. Para o levantamento dos artigos foram utilizados os descritores da Biblioteca Virtual em Saúde, por meio dos descritores em Ciências da Saúde: “Adesão” AND “Tratamento” AND

“Hemofilia A” AND “VERITAS-PRO”. (Quadro 1). Todos padronizados pelo MESH (Medical Subject Heading) e DeCS (Descritores em Ciências da Saúde). Estes descritores foram cruzados nas bases de dados por meio da utilização do operador booleano AND.

Quadro 1: Estratégia de busca para consulta nas bases de dados.

Descritores em português	Descritores em inglês
“Adesão” AND “Tratamento” AND “Hemofilia A”	“Adhesion” AND “Treatment” AND “hemophilia A”

Os critérios de inclusão adotados foram, os artigos disponibilizados na íntegra, com acesso gratuito, publicados no período dos últimos seis anos, em português e inglês, e que respondiam à questão norteadora. Foram excluídas resenhas, anais de congressos, estudos de revisão, dissertações, teses e resumos, artigos publicados antes de 2018, aqueles que se referem exclusivamente a Hemofilia B e aqueles com metodologias imprecisas sobre o tema.

Somando-se todas as bases de dados, foram encontrados 210 artigos, após processo de exclusão, obteve-se 177 artigos. Em seguida, analisado possíveis repetições de títulos, tendo como conteúdo final 33 artigos, sendo 9 artigos de uso específico para a discussão, e os demais para auxílio no desenvolvimento da pesquisa. (Figura 1)

Figura 1: Fluxograma da seleção de artigos para a revisão integrativa da literatura.

4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS

A hemofilia A causa limitações que se manifestam através de dores crônicas, implicações psicológicas, sociais e econômicas (Santos et al., 2021; Mortensen, Strand & Almén, 2018). Tais ramificações impactam diretamente na independência e nas dinâmicas interpessoais do indivíduo hemofílico, refletindo tanto na busca por autonomia, suscitada pela superproteção parental, quanto nos relacionamentos amorosos, onde a natureza genética da doença afeta diretamente os pacientes. A falta de compreensão da sociedade acerca dessa patologia é outro fator que pode adversamente influenciar a integração do indivíduo na comunidade, além do sentimento de impotência experimentado diante de episódios hemorrágicos (Mortensen, Strand & Almén, 2018).

Em adição, a adesão ao tratamento demonstra correlação significativa com a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), interligada a variáveis como sintomatologia, modalidades terapêuticas, desempenho físico e emocional, amparo social, estágio de vida, faixa etária e eficácia do sistema de saúde disponível ao paciente (Ferreira, Leite & Duncan, 2018). Pesquisas revelam que pacientes hemofílicos geralmente apresentam alta conformidade com a terapia de profilaxia (Bonanad et al., 2020; Ferreira et al., 2018; Hoefnagels et al., 2021; Zdziarska et al., 2022; Zanon et al., 2020).

Para avaliar a adesão, a escala VERITAS-PRO, composta por 24 itens distribuídos em seis subescalas (tempo, dose, plano, lembrar, pular e comunicar), é amplamente utilizada. As pontuações variam de 20 a 120 pontos, sendo que pontuações reduzidas indicam adesão satisfatória (Ferreira et al., 2018). Apesar de a média final refletir uma adesão satisfatória, algumas subescalas, como dose, lembrança e planejamento, apresentam pontuações abaixo da média, sugerindo que a adesão pode ser influenciada por múltiplos fatores (Ferreira et al., 2018; Bonanad et al., 2020; Hoefnagels et al., 2021).

Conforme indicado por Hoefnagels et al. (2021), pacientes com hemofilia A em uma população holandesa demonstram menor adesão em comparação com portadores de hemofilia B, especialmente com o avanço da idade. Por outro lado, uma investigação na Polônia por Zdziarska et al. (2022) revelou uma taxa de adesão de 94%, com maior adesão observada em indivíduos acima de 60 anos, enquanto jovens e desempregados enfrentaram dificuldades em seguir o tratamento.

Estudos indicam ainda uma correlação significativa entre a adesão e o status articular. Zhao et al. (2022) destacaram, em pesquisa na China, que a deterioração articular impacta na QVRS, com a subescala “comunicar” apresentando pontuação elevada, refletindo a importância da comunicação na adesão ao tratamento. Da mesma forma, Cheung et al. (2022) identificaram uma QVRS mais baixa em pacientes chineses tratados sob demanda, sugerindo que idade avançada e baixo nível educacional estão associados a uma menor adesão.

Outro estudo conduzido na Itália por Zanon et al. (2020) relacionou adesão à profilaxia com a prática de atividades físicas, utilizando a devolução de frascos de Octocog Alfa como medida de adesão. Os resultados demonstraram que a adesão promove melhorias no desempenho em atividades esportivas ao longo do tempo, correlacionando-se positivamente com desfechos clínicos favoráveis.

Por outro lado, Bago et al. (2021) exploraram a relação entre depressão e adesão, utilizando o Inventário Beck de Depressão (BDI-II) e a escala VERITAS-PRO, constatando que 11% dos pacientes com hemofilia grave sofriam de depressão. Em resposta, sugeriram o rastreamento de depressão como parte do protocolo de tratamento.

No estudo de Bonanad et al. (2020), realizado na Espanha, a maioria dos pacientes apresentou altas taxas de adesão, com o joelho sendo a articulação mais afetada. Em contraste, uma pesquisa na Nigéria realizada por Nwagha et al. (2023) associou a adesão com a ausência de sangramento e de articulações-alvo, destacando a relevância do planejamento no contexto da profilaxia domiciliar.

Ademais, Ferreira et al. (2018) validaram a versão brasileira da escala VERITAS-Pro, que revelou uma adesão de 72,17% entre pacientes que relataram infusão de 80% ou mais das doses prescritas, enquanto a escala de adesão global foi de 9,2 (em uma escala de 0-10). Por fim, Beserra et al. (2023) ressaltaram a necessidade de investigações para entender o perfil dos pacientes hemofílicos no Brasil, destacando que, apesar de uma adesão de 93,4% indicada pelo VERITAS-Pro, a relação entre doses dispensadas e prescritas evidenciou uma adesão de 44,3%, sugerindo a importância de aprimorar estratégias para adesão no país.

5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS

A presença de obstáculos na adesão de pacientes com hemofilia A exerce impacto direto nas esferas físicas, psicológicas, dinâmicas sociais e econômicas. A correlação com a qualidade de vida é nitidamente perceptível; contudo, apesar dos resultados indicarem uma adesão satisfatória, foram identificadas conformidades abaixo do limite estabelecido pela escala VERITASPRO. Um aspecto crucial é a comunicação, sugerindo possíveis lacunas no contato entre o paciente e o profissional de saúde, ou uma falha na transmissão efetiva de informações ao hemofílico. Isso sublinha a importância vital da educação em saúde, tanto para os profissionais quanto para os pacientes.

Além disso, as disparidades observadas entre diferentes populações ressaltam a necessidade premente de considerar contextos culturais e sistemas de saúde específicos. Deste modo, é imprescindível que sejam realizados estudos mais aprofundados, que explorem fatores individuais e evidenciem o tema, dada a escassez de literatura disponível. Essa abordagem possibilitará uma compreensão mais refinada das nuances envolvidas, contribuindo para estratégias mais eficazes de gestão e intervenção na hemofilia A.

REFERÊNCIAS

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¹Farmacêuticas, Centro Universitário Maurício de Nassau, Recife-PE. E-mail: lkbs.10@hotmail.com; eduardafariass87@gmail.com; amandamaximo99@hotmail.com.

²Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE. E-mail: Ricardo.aragaonc@gmail.com

³Discente do Curso Superior de Enfermagem, Centro Universitário UNIESP, Cabedelo-PB.
E-mail: leticiasantos.1384@gmail.com

⁴Discente do Curso Superior de Enfermagem do Centro Universitário de João Pessoa-PB.
E-mail: biabulhoes17@gmail.com

⁵Enfermeiro, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife-PE.
E-mail: enferigor@gmail.com

⁶Enfermeira, UNIBRAS, Juazeiro-BA.
E-mail: biancatargino@outlook.com

⁷Farmacêutica, Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE.
E-mail: ymsilva2@gmail.com

⁸Psicóloga, Centro Universitário Tirandentes -UNIT/AL
E-mail: jhuliakatharine@gmail.com