THE ROLE OF THE DENTIST IN THE PREVENTION OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202411061610
Rayssa Karlly Mariano Carrilho
Fernanda Vieira Heimlich
Resumo
Este estudo é uma revisão bibliográfica que explora a prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) em pacientes de UTI, destacando o papel essencial do cirurgião-dentista na redução dessa infecção. A PAVM é uma das principais causas de mortalidade em pacientes sob ventilação prolongada, e a higiene bucal adequada tem se mostrado uma medida preventiva eficaz. Foram analisadas publicações científicas dos últimos dez anos que discutem intervenções odontológicas, com ênfase no uso de clorexidina e a integração do dentista na equipe multidisciplinar. O estudo conclui que a intervenção precoce e os cuidados bucais adequados reduzem a incidência de PAVM, melhorando os desfechos clínicos e reduzindo o uso de antibióticos. Sugere-se que pesquisas futuras investiguem mais detalhadamente a frequência ideal de intervenções e o impacto de diferentes concentrações de clorexidina.
Palavras-chave: Pneumonia associada à ventilação mecânica, cirurgião-dentista, UTI, prevenção de infecções, higiene bucal, clorexidina.
Abstract
This study is a literature review that explores the prevention of ventilator-associated pneumonia (VAP) in ICU patients, highlighting the crucial role of the dentist in reducing this infection. VAP is one of the leading causes of mortality in patients under prolonged mechanical ventilation, and proper oral hygiene has been shown to be an effective preventive measure. Scientific publications from the last ten years discussing dental interventions were analyzed, focusing on the use of chlorhexidine and the integration of dentists into the multidisciplinary team. The study concludes that early intervention and appropriate oral care reduce the incidence of VAP, improve clinical outcomes, and decrease the need for antibiotics. Future research is recommended to further investigate the ideal frequency of interventions and the impact of different chlorhexidine concentrations.
Keywords: Ventilator-associated pneumonia, dentist, ICU, infection prevention, oral hygiene, chlorhexidine.
INTRODUÇÃO
A cavidade oral é um ambiente naturalmente colonizado por uma grande diversidade de bactérias, que formam biofilmes sobre os dentes e outras superfícies bucais. O biofilme é uma comunidade de microrganismos embebidos em uma matriz extracelular aderente às superfícies. Quando os pacientes estão internados em unidades de terapia intensiva (UTI), em especial aqueles com nível de consciência rebaixado e dependentes de ventilação mecânica, há um risco significativo de microaspiração de secreções orofaríngeas. Essas secreções são ricas em microrganismos que colonizam a cavidade oral e formam biofilmes, que podem ser aspirados para os pulmões, contribuindo para a ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) (Lemos; Junqueira, 2022).
A PAVM é uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde, especialmente em UTIs. Sua prevalência pode variar de 9% a 67% entre os pacientes que utilizam ventilação mecânica, dependendo da duração do uso e de outros fatores associados ao cuidado hospitalar. O principal mecanismo de desenvolvimento da PAVM é a aspiração de secreções contaminadas das vias aéreas superiores. Além disso, a intubação orotraqueal facilita a colonização bacteriana ao atuar como uma via de inoculação direta para o trato respiratório inferior. Outros fatores, como a inoculação exógena de material contaminado ou o refluxo do trato gastrointestinal, também podem contribuir para a infecção (Pinto et al., 2021 apud Costa et al., 2021).
Diante desse cenário, a higienização bucal eficaz se torna uma intervenção essencial. A formação de biofilmes bacterianos na cavidade oral é um fator crítico no desenvolvimento de infecções pulmonares, como a PAVM, uma vez que esses biofilmes atuam como reservatórios de microrganismos patogênicos. Em UTIs, o controle químico da higienização bucal, frequentemente utilizando antissépticos como a clorexidina a 0,12%, tem um papel fundamental na redução da carga bacteriana e na prevenção de complicações pulmonares (Souza et al., 2022).
Além disso, a inclusão de um cirurgião-dentista nas equipes hospitalares é cada vez mais reconhecida como uma prática importante na prevenção de infecções sistêmicas graves, como a sepse. Pacientes internados, especialmente aqueles em ventilação mecânica, estão imunocomprometidos e vulneráveis a infecções oportunistas. A cavidade oral, por ser um ambiente com alta densidade microbiana, pode servir como uma porta de entrada para infecções generalizadas, o que pode agravar o quadro clínico dos pacientes. Pequenos focos infecciosos, muitas vezes considerados inofensivos, podem evoluir para quadros mais graves, tornando a atenção à saúde bucal uma parte essencial da prevenção de infecções (Lemos & Junqueira, 2022).
Portanto, é crucial que o cirurgião-dentista, em colaboração com a equipe multidisciplinar da UTI, realize um levantamento detalhado das condições de saúde bucal dos pacientes e implemente um protocolo assistencial abrangente. Esse protocolo deve incluir higienização oral com antissépticos, como a clorexidina, além de práticas que minimizem a aspiração de secreções, como o decúbito elevado e o monitoramento adequado da pressão do cuff (Costa et al., 2021). Desta forma, o papel do cirurgião-dentista na prevenção da PAVM é central, tanto na promoção de cuidados bucais quanto na redução da incidência de infecções graves em pacientes sob ventilação mecânica.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma das principais complicações observadas em pacientes sob ventilação assistida em unidades de terapia intensiva (UTIs). Esse tipo de pneumonia surge geralmente após 48 horas da intubação orotraqueal, facilitando a aspiração de microrganismos que colonizam a orofaringe e a cavidade oral. A formação de biofilme na cavidade oral, composta por comunidades de microrganismos que aderem às superfícies bucais, é um fator determinante para a proliferação de patógenos, como Streptococcus sp., que são frequentemente identificados no biofilme de tubos endotraqueais e correlacionados com o desenvolvimento da PAVM e a prolongação do tempo de ventilação mecânica (Souza, 2022).
Estudos demonstram que a presença de biofilme patogênico em pacientes intubados cria um ambiente ideal para a proliferação de microrganismos, favorecendo a entrada de bactérias no trato respiratório inferior. Dessa forma, o papel do cirurgião-dentista torna-se fundamental na identificação e eliminação de focos infecciosos, prevenindo complicações graves. A participação desse profissional na equipe multidisciplinar da UTI tem sido associada à redução da mortalidade e à introdução de protocolos de biossegurança mais rigorosos, que incluem o uso de antissépticos bucais, como a clorexidina, para o controle da colonização bacteriana (Oliveira et al., 2021 apud Costa et al., 2021).
Estudos revisados por Lemos & Junqueira (2022) indicam que a escovação dental com gel de clorexidina a 0,12% pode reduzir significativamente a incidência de PAVM em pacientes sob ventilação mecânica. Em um estudo envolvendo 213 pacientes intubados, aqueles que receberam escovação com clorexidina apresentaram uma taxa de incidência de PAVM de 21,1%, enquanto o grupo controle, que não utilizou escovação, teve uma incidência maior (28%). Esses resultados reforçam a importância de protocolos de higiene oral mais completos e frequentes em ambientes de UTI.
A clorexidina, em suas várias concentrações, tem sido amplamente utilizada em cuidados bucais em UTIs, com eficácia comprovada na prevenção da formação de biofilmes. O digluconato de clorexidina a 0,12% demonstrou reduzir em até 90% a quantidade de microrganismos na cavidade oral e tem uma substantividade significativa, ou seja, permanece ativa por longos períodos, liberando-se lentamente e evitando a neutralização pelo fluxo salivar (Felix, 2016).
Além disso, uma meta-análise recente destaca que o uso de clorexidina a 2% ou aplicada com maior frequência (até quatro vezes por dia) proporciona uma redução significativa na incidência de PAVM, com risco relativo de 0,73 (IC 95%, 0,55-0,97) (Cruz et al., 2023). A análise sugere que regimes mais intensos de aplicação, como a escovação associada à clorexidina, podem ser ainda mais eficazes na prevenção da PAVM em comparação ao uso isolado do antisséptico
Contudo, a eficácia da clorexidina ainda depende de fatores como a concentração utilizada, a frequência de aplicação e o protocolo de higiene adotado. Um estudo de Villar et al. (2016) mostrou que a clorexidina a 2%, aplicada quatro vezes ao dia, resultou em uma redução de 47% na incidência de PAVM, enquanto concentrações mais baixas não apresentaram o mesmo nível de proteção (Villar et al., 2016). A heterogeneidade nos resultados de diferentes estudos pode ser explicada por variações nos métodos de aplicação e nas populações estudadas, destacando a necessidade de padronização dos protocolos de higiene oral em UTIs.
Por outro lado, Lemos & Junqueira (2022) observaram que não houve diferença significativa na incidência de PAVM ao comparar a escovação com gaze embebida em clorexidina a 0,12% com a escovação com escova dental, reforçando a importância de mais estudos para determinar o protocolo ideal de higiene oral para a prevenção de PAVM.
METODOLOGIA
A metodologia para a realização deste estudo de revisão bibliográfica sobre a prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) e o papel do cirurgião-dentista foi cuidadosamente estruturada para garantir rigor científico e uma abordagem abrangente do tema. Foi adotado o método de raciocínio dedutivo, partindo de teorias e pesquisas já estabelecidas sobre a prevenção de infecções em pacientes entubados e o impacto da higiene bucal na UTI, com o objetivo de gerar conclusões específicas sobre a atuação do cirurgião-dentista na prevenção da PAVM.
O estudo configura-se como uma revisão bibliográfica com foco em análises críticas de literaturas científicas, artigos revisados por pares, teses e dissertações que abordam o tema. A abordagem foi predominantemente qualitativa e descritiva, visando compreender os diversos fatores que influenciam o desenvolvimento da PAVM e os benefícios da intervenção odontológica no ambiente hospitalar.
A coleta de dados foi realizada por meio de uma busca sistemática em bases de dados acadêmicas de renome, como PubMed, Scopus, Google Scholar e SciELO. Foram utilizadas palavras-chave como “pneumonia associada à ventilação mecânica”, “cirurgião-dentista”, “prevenção”, “infecções” e “higiene bucal”, “UTIs”, com o intuito de localizar os estudos mais relevantes, restringindo a busca a publicações em português e inglês.
Para garantir a qualidade científica e a atualidade dos dados, critérios de inclusão e exclusão foram estabelecidos. Os critérios de inclusão abrangeram: artigos publicados nos últimos dez anos, estudos que discutem tanto aspectos clínicos quanto preventivos da atuação odontológica, e pesquisas que passaram por revisão por pares. Como critérios de exclusão, foram descartados artigos que não tratassem especificamente da prevenção da PAVM, publicações não revisadas por pares e estudos que não apresentassem dados empíricos.
Após a coleta, realizou-se uma análise crítica e síntese dos artigos selecionados, identificando-se temas recorrentes, comparando os resultados obtidos e avaliando a relevância e qualidade de cada estudo. Os dados foram organizados em categorias temáticas que facilitam a discussão e a apresentação dos resultados. Assim, a metodologia adotada visa fornecer uma revisão completa e rigorosa sobre o papel do cirurgião-dentista na prevenção da PAVM, com especial destaque para a importância de protocolos de higiene bucal na redução de infecções pulmonares em pacientes entubados.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os resultados indicam que pacientes internados em UTI, especialmente aqueles sob ventilação mecânica, estão expostos a uma ampla variedade de microrganismos patogênicos, o que aumenta significativamente o risco de desenvolver Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM). A PAVM é uma das infecções mais graves nesse ambiente, e cerca de 33% dos pacientes ventilados por períodos prolongados evoluem para óbito como consequência direta da infecção (Cabral et al., 2020). Esse cenário ressalta a importância de estratégias preventivas eficazes, como cuidados com a higiene bucal, para mitigar o risco.
A higiene bucal deficiente é amplamente reconhecida como um fator predisponente importante para o desenvolvimento de PAVM. A presença de biofilmes orais, compostos por microrganismos aeróbios e anaeróbios, facilita a aspiração dessas bactérias para o trato respiratório, contribuindo para a infecção pulmonar. A clorexidina a 0,12% tem sido destacada como uma medida preventiva eficaz, eliminando até 90% dos microrganismos presentes na saliva e mantendo seu efeito por longos períodos (Cruz et al., 2023).
Estudos meta-analíticos confirmam que a clorexidina, em concentrações de 0,12% a 2%, reduz significativamente a incidência de PAVM em pacientes intubados. A aplicação regular de clorexidina, seja em gel ou solução, resultou em uma redução de até 27% na taxa de pneumonia, sem impacto negativo na mortalidade (Cruz et al., 2023). Esses achados estão alinhados com outras pesquisas, já citadas, que mostram a eficácia da clorexidina quando utilizada em intervalos frequentes e em concentrações adequadas.
A integração de diferentes áreas da saúde, como odontologia, enfermagem e medicina, é essencial para garantir a eficácia dos protocolos de prevenção da PAVM. O cirurgião-dentista desempenha um papel crucial na identificação e no tratamento de condições bucais que podem aumentar o risco de infecções respiratórias. A eliminação de focos infecciosos, como doença periodontal e cáries, pode reduzir significativamente a ocorrência de infecções sistêmicas graves, como a sepse, uma das principais causas de morte em UTIs (Londe et al., 2017).
A literatura enfatiza a importância de combinar higiene mecânica (escovação) e o uso de antissépticos, como a clorexidina, para remover de forma eficaz o biofilme dental. A escovação com clorexidina a 0,12% demonstrou ser mais eficaz do que o uso isolado de gaze embebida com antisséptico, embora ambos os métodos tenham se mostrado adequados para prevenir a PAVM (Lemos & Junqueira, 2022).
Estudos comparativos sugerem que, embora concentrações mais altas de clorexidina possam ser eficazes em diferentes perfis de pacientes, a concentração de 0,12% é suficiente para a maioria dos casos, proporcionando uma combinação ideal de eficácia e segurança, com riscos mínimos de toxicidade (Schlesener et al., 2012; De Luca, 2019).
Apesar das evidências robustas sobre a eficácia da clorexidina, ainda há divergências quanto à frequência ideal de aplicação e à concentração mais adequada. Além disso, o uso prolongado de clorexidina pode levar à seleção de cepas bacterianas resistentes, como Acinetobacter spp. e Klebsiella pneumoniae, o que ressalta a necessidade de monitoramento cuidadoso e rigoroso do uso prolongado dessa substância (Cruz et al., 2023).
Os resultados reforçam a importância de um protocolo rigoroso de higiene oral em UTIs, com a aplicação regular de clorexidina como medida central de prevenção da PAVM. A inclusão do cirurgião-dentista na equipe hospitalar é fundamental para prevenir complicações infecciosas que podem comprometer a saúde do paciente, melhorando os desfechos clínicos e reduzindo a necessidade de intervenções farmacológicas, como o uso excessivo de antibióticos, o que também auxilia na contenção da resistência antimicrobiana (Pinto et al., 2021).
CONCLUSÃO
A presente pesquisa demonstrou a importância de uma abordagem multidisciplinar para a prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), com foco especial nos cuidados com a higiene bucal de pacientes internados em UTIs. A aplicação regular de clorexidina, em especial a concentração de 0,12%, provou ser uma medida eficaz para reduzir a incidência de PAVM, conforme observado nas análises dos dados coletados. A integração do cirurgião-dentista na equipe hospitalar mostrou-se essencial para a identificação e eliminação de focos infecciosos bucais que poderiam agravar o estado de saúde dos pacientes.
Os objetivos do estudo foram atingidos, confirmando a hipótese de que a intervenção do cirurgião-dentista, por meio de cuidados com a higiene bucal e uso de antissépticos como a clorexidina, contribui de forma significativa para a redução da PAVM. A pesquisa também destacou a necessidade de protocolos específicos que combinem a escovação mecânica e o uso de antissépticos para otimizar os resultados preventivos.
As contribuições teóricas e práticas deste trabalho estão relacionadas ao reforço da importância de incluir a odontologia no ambiente hospitalar, sobretudo em UTIs, e ao desenvolvimento de práticas preventivas eficazes contra infecções respiratórias associadas à ventilação mecânica. A aplicação dessas intervenções pode não apenas melhorar os desfechos clínicos, mas também reduzir a necessidade de tratamentos farmacológicos extensivos, como o uso de antibióticos, ajudando a conter a resistência antimicrobiana.
No entanto, o estudo apresentou algumas limitações, como a ausência de uma análise direta comparativa entre diferentes concentrações e frequências de aplicação de clorexidina. Sugere-se que futuros estudos explorem mais detalhadamente a frequência ideal de aplicação e o impacto de concentrações mais elevadas para maximizar a eficácia da prevenção da PAVM, além de investigar o risco de seleção de bactérias resistentes ao uso prolongado de antissépticos.
Essas modificações metodológicas podem contribuir para o aprimoramento dos protocolos de prevenção em UTIs, oferecendo um cuidado mais seguro e eficaz aos pacientes ventilados mecanicamente.
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