RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY: PHYSIOTHERAPEUTIC APPROACH IN THE REHABILITATION OF PATIENTS WITH EVALI
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202411062116
Felipe Éden de Souza1; Renata Ribeiro de Menezes2; Lorena Beatriz de Oliveira de Carvalho2; Marcia Maia Rodrigues2; Micherlen Cabral da Silva2; Mateus Freitas Pinto2; Kathllen de Souza Lopes3
Resumo
Os dispositivos eletrônicos, comumente conhecidos como cigarros eletrônicos, visam oferecer uma alternativa ao consumo do cigarro tradicional, apresentando semelhanças com estes, mas com a vantagem de reduzir o hábito de fumar e, segundo suas propagandas, causar menos danos à saúde dos usuários. Esta revisão bibliográfica inclui estudos publicados no período de 2013 até 2024, selecionados através das bases de dados Medline/PubMed, SciELO e LILACS. A fisiopatologia do EVALI envolve surfactantes pulmonares, fagocitose de partículas inaladas e depuração mucociliar, fatores essenciais para a saúde das vias aéreas. A fisioterapia respiratória surge como uma intervenção essencial para a reabilitação e o manejo de complicações respiratórias. O enfoque fisioterapêutico permite não só minimizar o risco de lesões pulmonares autoinfligidas, mas também auxiliar na prevenção da atrofia muscular e na otimização da ventilação alveolar, promovendo uma recuperação mais segura e eficiente.
Palavra-chave: EVALI. Fisioterapia respiratória. Cigarro eletrônico.
Summary
Electronic devices, commonly known as electronic cigarettes, aim to offer an alternative to traditional cigarette consumption, presenting similarities with these, but with the advantage of reducing the smoking habit and, according to their advertisements, causing less damage to users’ health. This bibliographic review includes studies published from 2013 to 2024, selected through the Medline/PubMed, SciELO and LILACS databases. The pathophysiology of EVALI involves pulmonary surfactants, phagocytosis of inhaled particles and mucociliary clearance, essential factors for airway health. Respiratory physiotherapy emerges as an essential intervention for the rehabilitation and management of respiratory complications. The physiotherapeutic approach allows not only to minimize the risk of self-inflicted lung injuries, but also to help prevent muscle atrophy and optimize alveolar ventilation, promoting a safer and more efficient recovery.
Keyword: EVALI. Respiratory physiotherapy. Electronic cigarette.
Introdução
Os dispositivos eletrônicos, comumente conhecidos como cigarros eletrônicos (CE), E-cigarettes ou Vaporizadores “Vapes”, foram concebidos e patenteados pelo farmacêutico chinês Hon Lik em 2003. Sua criação visava oferecer uma alternativa ao consumo do cigarro tradicional, apresentando semelhanças com estes, mas com a vantagem de reduzir o hábito de fumar e, segundo suas propagandas, causar menos danos à saúde dos usuários.1
Com o tempo, esses dispositivos evoluíram para modelos mais modernos, apresentando uma variedade de designs e formatos, com componentes como a aerossolização por aquecimento de líquidos, a solução conhecida como “e-liquid” ou “vape juice”, a mistura aquecida e exposta às bobinas e um bocal para inalação. A nicotina presente no tabaco é uma substância psicoativa que estimula o Sistema Nervoso Central (SNC), afetando indiretamente o funcionamento do sistema. Isso ocorre através da interação com os receptores nicotínicos de neurotransmissores, resultando na liberação de glutamato, o qual desencadeia a liberação de dopamina no sistema de recompensa.2
Nesse contexto, a fisiopatologia do EVALI envolve surfactantes pulmonares, fagocitose de partículas inaladas e depuração mucociliar, fatores essenciais para a saúde das vias aéreas. Além disso, destacam-se células epiteliais como pneumócitos tipo I e II, granulócitos e macrófagos alveolares, responsáveis pela imunidade inata e funções fisiológicas das vias aéreas, reagindo de maneira eficaz ao aerossol.15
A Fisioterapia desempenha um papel crucial no tratamento de doenças respiratórias causadas pelo uso de CE, visando preservar ou restaurar a integridade do sistema respiratório. Isso inclui a avaliação da mecânica respiratória e da função muscular durante a respiração, garantindo que o pulmão esteja operando com volumes e capacidades adequados.40
Fundamentação teórica
Anatomia do sistema respiratório
O sistema respiratório realiza as trocas gasosas, captura de oxigênio (O2) e excreção de dióxido de carbono (CO2), enquanto o sistema cardiovascular é essencial para o transporte de gases sanguíneos para os pulmões e células. Durante a terceira ou quarta semana de desenvolvimento embrionário, um sulco na parede frontal da faringe dá origem ao broto laringotraqueal, que forma a laringe e a traqueia. A partir deste broto, surgem os brotos pulmonares direito e esquerdo, que se diferenciam nos brônquios e pulmões. Os brônquios se sub dividem em bronquíolos, culminando nos alvéolos pulmonares, onde ocorrem as trocas gasosas.3
A respiração é o processo que facilita a troca de gases entre a atmosfera, o sangue e as células do corpo, compreendendo três etapas principais: Ventilação Pulmonar, refere-se ao movimento de ar entre a atmosfera e os pulmões, envolvendo a inalação de ar rico em oxigênio e a exalação de ar rico em dióxido de carbono. Respiração Pulmonar, é a troca de gases entre os alvéolos pulmonares e o sangue, onde o sangue absorve oxigênio e libera dióxido de carbono para ser eliminado. Respiração Tecidual, consiste na troca de gases entre o sangue circulante e as células dos tecidos corporais, com as células recebendo oxigênio para suas atividades metabólicas e liberando dióxido de carbono, que é então transportado de volta aos pulmões para eliminação.4
O sistema respiratório é composto por órgãos responsáveis por conduzir o ar atmosférico para dentro e fora dos pulmões, incluindo nariz, cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos. Ele é dividido em duas partes: superior (nariz, cavidade nasal, faringe) e inferior (laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos, alvéolos). Estruturalmente, possui uma porção superior para condução inicial do ar e uma porção inferior para troca de gases com o sangue. Funcionalmente, divide-se em uma porção condutora (cavidades e tubos que guiam o ar) e uma porção respiratória (trocas gasosas com o sangue).5
Os brônquios são tubos que se ramificam a partir da bifurcação da traquéia em direção aos hilos pulmonares, formando a árvore brônquica. O brônquio principal direito é mais amplo, menor e segue uma direção mais vertical que o brônquio principal esquerdo. Ao entrar nos pulmões, cada brônquio principal se divide em brônquios lobares (secundários), três à direita e dois à esquerda, que por sua vez se subdividem em brônquios segmentares (terciários) que abastecem os segmentos broncopulmonares. Essa ramificação continua até formar os brônquios terminais, que dão origem aos brônquios respiratórios, aos ductos alveolares e aos sacos alveolares revestidos por alvéolos, que são as unidades estruturais cruciais para as trocas gasosas nos pulmões.6
Os pesquisadores Moore e Dalley (2019)6, explicam que os pulmões são órgãos emparelhados, grandes e esponjosos, com formato piramidal, localizados na cavidade torácica e separados pelo coração, órgãos internos e grandes vasos do mediastino. Sua função principal é captar oxigênio do ar inalado e eliminar dióxido de carbono. Cada pulmão tem um ápice que se estende acima da abertura superior do tórax e é coberto pela pleura cervical (ou cúpula pleural), além de três faces adaptadas à cavidade torácica.
A face costal, ampla, lisa e convexa, entra em contato com a pleura e as costelas, onde fissuras dividem os pulmões em lobos. O pulmão direito possui duas fissuras: uma oblíqua, iniciando na cabeça da quinta costela e terminando na sexta articulação condrocostal, separando os lobos superior e médio do inferior; e uma horizontal, originada na superfície da fissura oblíqua na linha axilar média com a sexta costela, dividindo o lobo superior do médio. Já o pulmão esquerdo tem apenas uma fissura oblíqua, separando o lobo superior do inferior.8
Tortora (2016)9 demonstra a face mediastinal é ligeiramente côncava e contém o hilo, por onde passam os brônquios principais, vasos pulmonares, vasos bronquiais, vasos linfáticos e nervos. A face diafragmática é côncava, formando a base do pulmão e repousando sobre o diafragma, mais acentuada na base do pulmão direito devido à presença do fígado em posição elevada.
Composição química do cigarro eletrônico
O INCA (2016)17 descreve os cigarros eletrônicos, também conhecidos como dispositivos eletrônicos para fumar (DEF), são dispositivos mecânicos e eletrônicos utilizados para simular o ato de fumar. Eles geralmente são compostos por uma bateria de lítio, sensor, microprocessador, cartucho ou refil, uma solução líquida chamada e-líquido, um atomizador que aquece e vaporiza essa solução, e um bocal para inalação. Existem várias denominações para esses dispositivos, como ENDS, e-cigarros, e-cigs, e-cigarettes, e-ciggy, e-hookahs, mods, vaping, vape pens, vapes e tank systems.
O e-líquido, à base de propilenoglicol e/ou glicerina, contém nicotina em diferentes concentrações, além de essências flavorizantes, água, metais pesados e outras substâncias químicas. Quando aquecido por uma bateria, o líquido é transformado em vapor (aerossol) e inalado pelo usuário. A temperatura de vaporização da resistência pode chegar até 350°C.18 Mesmo que os e-líquidos dos cigarros eletrônicos possam ser encontrados no mercado tanto com nicotina quanto sem, uma pesquisa realizada em 2015 descobriu que 99% de todos os produtos de cigarros eletrônicos vendidos em lojas nos Estados Unidos continham nicotina.20
As primeiras gerações de cigarros eletrônicos continham uma forma de nicotina chamada base livre, que proporcionava pouco prazer ao usuário. Na 4ª geração, destacando-se o formato em pendrive com USB, os cigarros eletrônicos passaram a fornecer nicotina na forma de “sal de nicotina”, que se assemelha à estrutura natural da nicotina encontrada nas folhas de tabaco. Isso facilita sua inalação por períodos mais longos, sem causar desconforto ao usuário.21
As concentrações de nicotina nos primeiros modelos de cigarros eletrônicos variavam entre 0,2 a 2 mg/ml, equivalente a 2,4%. No formato de pendrive, a concentração de nicotina atinge 59 mg/ml (5%), proporcionando um prazer intenso e rápido. Isso resultou em um aumento significativo nas vendas, com um aumento de 600% entre 2016 e 2017, tornando-se o produto dominante no mercado de cigarros eletrônicos nos EUA.22
Os autores Jackler ET al (2019)23 e Romberg ET al (2019)24, expõem competição por concentrações mais elevadas de nicotina, conhecida como “corrida armamentista de nicotina”, levou os concorrentes a lançarem produtos com até 7% de nicotina. No entanto, em 2018, os fabricantes de cigarros eletrônicos em formato de pendrive introduziram no mercado dispositivos de recarga de cartuchos chamados “pods” com concentrações mais baixas, contendo 35 mg/ml (3%). Cada pod desses dispositivos contém 0,7 ml de e-líquido com nicotina, permitindo aproximadamente 200 inalações, equivalente ao número de tragadas de um fumante de 20 cigarros convencionais.
Os rótulos dos pods não especificam a quantidade de nicotina em miligramas, sendo indicada apenas em percentual (3% e 5%). Isso pode levar a uma percepção errônea de menor quantidade e, consequentemente, menor dano. Além da nicotina, os pods contêm uma mistura de glicerol, propilenoglicol, ácido benzoico e flavorizantes. Esses pods podem ser modificados e preenchidos com outras substâncias, como o tetrahidrocanabinol (THC), principal substância psicoativa da maconha.25
National Academies of Sciences (2018)27 informam que os cigarros eletrônicos são frequentemente comercializados com uma ampla variedade de flavorizantes, oferecendo mais de sete mil aromas e sabores, como morango, baunilha, chocolate, menta e “crème brûlée”. É importante destacar que o uso desses flavorizantes é seguro para consumo oral, mas não para inalação, pois alguns deles são conhecidos por causar danos ao sistema respiratório. Os elíquidos contêm pelo menos 60 compostos químicos, enquanto o aerossol produzido pelo cigarro eletrônico contém ainda mais quarenta substâncias.
Prevalência e incidência do uso do cigarro eletrônico e a dependência química
Durante os anos de 2019 e 2020, ocorreram incidentes especialmente metódicos na mídia devido à divulgação hospitalar de surtos de danos pulmonares associados ao uso de cigarros eletrônicos. As manchetes dos jornais americanos alertaram sobre mortes de adolescentes em todo o país atribuídas aos cigarros eletrônicos. Pesquisadores dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) (2019)11 dos EUA identificaram que a maioria dos casos estava relacionada ao uso de acetato de vitamina E, um aditivo encontrado em produtos ilícitos à base de Cannabis, utilizado para facilitar o metabolismo do tetraidrocanabinol (THC) . Como resultado dessas descobertas, o CDCam interrompeu o monitoramento dos casos de EVALI em fevereiro de 2020.
Em abril de 2020, o National Center for Health Statistics (NCHS), parte dos CDC, introduziu o código diagnóstico U07.0 para identificar casos de EVALI (Lesão Pulmonar Aguda Associada ao Uso de Produtos de Vaping). Esse código abrange lesões pulmonares relacionadas ao uso de cigarros eletrônicos tradicionais e ao “dabbing”, um método de inalação de Cannabis. As principais alterações histológicas observadas incluem inflamação pulmonar, hemorragia e pneumonia eosinofílica.12 Desde então, a incidência desses diagnósticos aumentou consideravelmente. Nos últimos três meses de 2020, foram registrados 11.300 casos com o código U07.0, número que subiu para 22.000 em 2021 e chegou a 31.600 em 2022, de acordo com dados da Komodo Health.13
Ghinai ET al (2019)14 observam que os casos de EVALI continuam a ser notificados ao CDC, com a maioria dos pacientes relatando o uso de produtos contendo THC nos três meses anteriores aos sintomas. Os pacientes afetados geralmente são jovens, brancos não hispânicos e homens, embora também haja casos em idosos. A utilização de produtos com THC foi observada em 86% dos sobreviventes e 84% dos pacientes falecidos, com 63% dos casos fatais relatando uso exclusivo de produtos THC. A idade média dos sobreviventes foi de 23 anos, enquanto a dos pacientes falecidos foi de 45 anos.
A nicotina é uma substância psicoativa potente que causa dependência. Os usuários de cigarros eletrônicos contendo nicotina enfrentam um alto risco de desenvolver dependência. 12 A concentração e a forma como essa substância é entregue influenciam na rapidez com que a adicção se estabelece. Até o momento, a nicotina liberada pela queima do tabaco era considerada a mais viciante. Estima-se que, nos jovens, uma dose de cerca de 5 mg por dia de nicotina, equivalente a um quarto de um pod de cigarro eletrônico, seja suficiente para desenvolver dependência.33
Os sintomas de alta dependência observados em jovens incluem dificuldade de concentração na escola, uso do dispositivo logo ao acordar e despertar no meio da noite com vontade de usar. Surpreendentemente, 63% dos jovens americanos não sabiam que o cigarro eletrônico em formato de pendrive contém nicotina. 34, 35
Quando a nicotina é combinada com ácido benzoico, forma-se o “sal de nicotina”. Esse sal reduz o pH do e-líquido, tornando o vapor menos áspero e facilitando a absorção de mais nicotina pelos pulmões por períodos prolongados.20 O pesquisador Belluz ET al (2018)36 descreve que o uso desses sais acelera a chegada da nicotina ao cérebro e intensifica seu efeito nos receptores de nicotina, resultando na liberação de dopamina, que proporciona uma sensação imediata de prazer e bem-estar. No entanto, o ácido benzoico pode causar tosse, dor de garganta, dor abdominal, náusea e vômito em casos de exposição constante.
Impacto do uso do cigarro eletrônico no sistema respiratório
O e-líquido dos cigarros eletrônicos pode conter solventes como glicerina e propilenoglicol, bem como diferentes concentrações de nicotina, água, essências saborizantes, diversos aditivos e metais pesados como níquel e chumbo, entre outros.40 Adicionalmente, substâncias como a maconha líquida também têm sido adicionadas aos cartuchos. 41
Muitas dessas substâncias são consideradas citotóxicas e carcinogênicas pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC), embora suas emissões no aerossol dos cigarros eletrônicos sejam menores em comparação com a fumaça dos cigarros tradicionais. No entanto, não há um nível seguro de exposição a essas substâncias, especialmente aquelas com potencial de causar mutações e câncer.42
Bertoni ET al (2018)43 e Breland ET al (2017)45 Abordam os aditivos presentes nos e-líquidos, quando inalados, desencadeiam uma resposta inflamatória que pode levar a uma toxicidade pulmonar significativa, resultando em danos celulares e teciduais, resposta imunológica inadequada, danos ao DNA e alterações no funcionamento das células ciliares. Isso pode se manifestar como chiado no peito (asma), tosse, produção de muco, dificuldade para respirar e até mesmo doença respiratória crônica.
Além dos problemas respiratórios, o uso de cigarros eletrônicos também tem sido associado a danos cardiovasculares, lesões na pele e alterações neurológicas. Como esses produtos são relativamente novos, ainda não houve tempo suficiente para estudar completamente seus efeitos a médio e longo prazo. No entanto, em curto prazo, já foram observadas lesões pulmonares graves, conhecidas como EVALI (Lesão Pulmonar Associada ao Uso de Produtos de Vaping), como documentado nos Estados Unidos.45
O uso desses dispositivos também pode levar à dependência de nicotina e à inalação de diversas substâncias tóxicas presentes no tabaco, que são aquecidas no e-líquido. Isso pode resultar, ao longo do tempo, em várias doenças graves e potencialmente fatais, como diversos tipos de câncer, doenças pulmonares crônicas (como asma e DPOC) e complicações cardiovasculares.46
Devido à sua relativa novidade, ainda não dispomos de estudos abrangentes sobre os efeitos de longo prazo desses produtos. Contudo, no curto prazo, o uso de e-cigarros tem sido associado a graves lesões pulmonares (EVALI – Lesão Pulmonar Associada ao Uso de Produtos de Vaping), conforme documentado nos Estados Unidos.41
Cavalcante ET al (2017)42 e Bertoni (2019)43 demonstram que o uso desses dispositivos leva à dependência de nicotina e à inalação de diversas substâncias tóxicas presentes no tabaco, que são aquecidas no e-líquido. Isso pode resultar, ao longo do tempo, em uma série de doenças graves e potencialmente fatais, como diversos tipos de câncer, doenças pulmonares crônicas (como asma e DPOC) e complicações cardiovasculares.
Sintomas e agentes implicados da doença respiratória EVALI
Os sintomas da doença pulmonar relacionada ao uso de cigarros eletrônicos, conhecida como EVALI, não são distintos daqueles observados em outras condições pulmonares. Segundo dados do Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC), cerca de 95% dos pacientes com EVALI apresentaram sintomas respiratórios, como tosse, dor no peito e dificuldade para respirar, enquanto aproximadamente 77% tiveram sintomas gastrointestinais, incluindo dor abdominal, náusea, vômito e diarreia. 48,54
Stanton ET al (2019)46 mostra que esses sintomas, muitas vezes acompanhados de febre, calafrios e perda de peso em cerca de 85% dos casos, levaram a maioria dos pacientes (95%) a serem hospitalizados devido à insuficiência respiratória. A idade média dos pacientes que sobreviveram foi de 23 anos, em contraste com a idade média de 45 anos dos pacientes que faleceram. Além disso, não há nenhum exame laboratorial específico para o diagnóstico do EVALI. O que distingue o EVALI de outras doenças é a história de uso recente de cigarros eletrônicos, geralmente nos últimos 90 dias.
“Até o momento, não há confirmação definitiva sobre os agentes etiológicos implicados na patogênese da EVALI (Lesão Pulmonar Aguda Associada ao Uso de Produtos de Vaping). O relatório epidemiológico do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), datado de 28 de janeiro de 2020, revelou que 82% dos pacientes diagnosticados com EVALI reportaram o uso de dispositivos de vaping contendo Tetra-hidrocanabinol (THC), sendo que 33% destes consumidores utilizavam exclusivamente produtos com THC. Além disso, 57% dos casos relataram a utilização de produtos contendo nicotina, dos quais 14% eram exclusivamente usuários de produtos nicotínicos.48
Berry ET al (2019)59 fala sobre o exame de broncoscopia com lavagem broncoalveolar (LBA) realizado em 29 indivíduos que faleceram ou apresentaram insuficiência respiratória grave após o uso de vaporizadores ou cigarros eletrônicos nos Estados Unidos revelou a presença de acetato de vitamina E. Este composto é frequentemente empregado como umectante em determinados modelos de cigarros eletrônicos contendo THC.
Esses achados clínicos fornecem evidências diretas da localização primária da lesão nos pulmões atribuída à presença deste composto. É importante destacar que outros componentes potenciais, como óleos vegetais, destilados de petróleo e óleos minerais, podem estar presentes. Contudo, embora o acetato de vitamina E tenha sido detectado de forma consistente na LBA de todos os pacientes estudados, são necessárias investigações adicionais para estabelecer uma relação causal entre a exposição a este composto e o desenvolvimento da EVALI. Atualmente, as evidências disponíveis não são suficientes para descartar a contribuição de outros elementos para a fisiopatologia desta síndrome.50
Lesão predominante e sequelas da doença respiratória EVALI
Diversos padrões de lesões pulmonares foram identificados em usuários de cigarros eletrônicos. O achado mais frequente é a presença de inflamação nos dois pulmões (pneumonite), apresentando uma variedade heterogênea de padrões, que incluem pneumonia eosinofílica aguda, pneumonia em organização (BOOP) , pneumonia lipoídica, dano alveolar difuso, síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), hemorragia alveolar difusa, pneumonite de hipersensibilidade e pneumonite intersticial de células gigantes.” 61,62
Ainda não está claro se os pacientes com EVALI que obtiveram alta hospitalar após importante melhora do quadro respiratório podem ser considerados curados. Os efeitos a longo prazo e o risco de recidiva da doença não são conhecidos. Yu V ET al (2016)50 faz observações que no tratamento do EVALI devem-se ser usados corticoides em altas doses, associados a antibióticos e/ou antivirais.
Na maioria dos casos investigados os sintomas foram resolvidos, porém há relatos de pacientes que pioraram após a redução das doses de corticoide depois da alta hospitalar. Alguns pacientes mantiveram baixa oxigenação após a alta hospitalar, necessitando de oxigênio domiciliar, requerendo assim acompanhamento médico contínuo.52
Ainda não se sabe se os pacientes com histórico de EVALI tem um aumento do risco para infecções virais. O Centro de Controle de Doenças (CDC) nos EUA recomenda a vacinação contra Influenza e que o médico considere, caso a caso, a aplicação da vacina antipneumocóccica em indivíduos que tiveram EVALI.56 o medico e pesquisar Glantz AS. ET al (2019)53 observa os pacientes com história de doença cardíaca ou pulmonar, as gestantes e aqueles acima de 50 anos, após a alta hospitalar, devem contar com um acompanhamento mais longo. Dados do CDC mostram que o grupo acima de 50 anos foi o que mais necessitou de intubação orotraqueal, ventilação mecânica e um maior período de internação hospitalar.53
Fisioterapia nas sequelas do Evali
A portaria GM/MS nº 3.432 de 12 de agosto de 1998, que preconiza a alocação de um Fisioterapeuta para cada 10 leitos, conforme diretrizes do Ministério da Saúde, visando a redução das complicações e do tempo de internação. Nesse contexto, Pereira e Veneziano (2021)65 abordam qe para mitigar os impactos da EVALI, ressalta-se a aplicação da Ventilação Não Invasiva (VNI), caracterizada pelo fornecimento de suporte ventilatório e pressão positiva nos pulmões sem a necessidade de intubação endotraqueal invasiva, comumente realizada por meio de uma máscara. Esta abordagem demonstrou eficácia na melhoria da Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) em pacientes com EVALI, evitando as complicações associadas à intubação endotraqueal (EI) e à ventilação mecânica invasiva convencional (VMI), bem como a pneumonia relacionada à ventilação mecânica.
Na abordagem da lesão pulmonar causada pelo uso de cigarros eletrônicos, a fisioterapia respiratória desempenha um papel crucial ao aplicar condutas e técnicas adaptadas às necessidades individuais do paciente. Nesse contexto, são utilizadas técnicas de higiene brônquica, que visam modificar o fluxo de ar e facilitar a remoção de secreções, como o tique traqueal, o huffing e a aceleração do fluxo expiratório (AFE), com o objetivo de mobilizar as secreções nas vias aéreas e promover sua eliminação progressiva na árvore brônquica. É essencial uma cuidadosa observação para detectar a presença de ruídos anormais, indicando a necessidade de intervenções específicas para a eliminação de secreções nos brônquios principais e na traqueia.66
No estudo mencionado, Costa ET al. (2021)67 abordam as técnicas de higiene brônquica são destacadas como parte do tratamento a curto prazo, visando facilitar a remoção das secreções e reduzir o risco de hipoxemia decorrente do acúmulo de secreções. Essas técnicas incluem o tique traqueal, huffing e aceleração do fluxo expiratório (AFE). Além disso, são empregados exercícios respiratórios, como inspiração profunda, inspiração fracionada, ativação diafragmática e freno labial, com o objetivo de aumentar a capacidade pulmonar, fortalecer o diafragma, melhorar a oxigenação e ventilação dos pacientes hospitalizados, e minimizar o uso da musculatura acessória.
Nessa visão, ao contrário do CPAP, esse método requer um ventilador. Tipicamente, o ventilador é configurado com dois níveis de pressão: a pressão expiratória positiva nas vias aéreas (EPAP ou PEEP) e a IPAP. Quando o paciente inicia o esforço inspiratório, o ventilador oferece assistência inspiratória com pressão de suporte, mantendo um fluxo desacelerado, o que mantém a IPAP constante. Dessa forma, quando o paciente realiza o esforço ou fluxo inspiratório, a porcentagem predefinida de seu valor máximo, geralmente variando entre 25% a 30%, é reduzida, interrompendo o suporte de pressão e levando a pressão de volta à EPAP predeterminada.68
Justificativa
Dispositivos eletrônicos de vaporização têm sido comercializados por um extenso período, e apesar da percepção de menor nocividade comparada aos cigarros convencionais, ainda são capazes de induzir à dependência de nicotina e/ou provocar danos às células pulmonares devido à inalação de aditivos, os quais podem apresentar potencial carcinogênico. O uso destes dispositivos tem sido associado à emergência de uma nova condição patológica denominada lesão pulmonar associada ao uso de cigarro eletrônico, ou EVALI.1
Os sintomas proeminentes da EVALI manifestam-se predominantemente de forma respiratória, incluindo tosse, dispneia e dor torácica. No exame físico, evidenciou-se taquicardia, taquipneia, hipotensão, febre e reduzidos níveis de saturação de oxigênio. O quadro clínico e as anomalias em exames de imagem e laboratoriais associadas à EVALI são variáveis, embora predominem alterações no sistema respiratório e elevação dos marcadores inflamatórios.2
Diante do exposto, torna-se evidente a importância da comunidade científica em intensificar as investigações relativas à EVALI com vistas a aprimorar o prognóstico dos indivíduos afetados por essa enfermidade. Este estudo visa investigar os diferentes métodos de intervenção fisioterapêutica, incluindo exercícios respiratórios, técnicas de expansão pulmonar, mobilização precoce e educação do paciente, visando a melhoria da função pulmonar, qualidade de vida e reintegração à atividade física normal desses pacientes.
Objetivos Geral:
O objetivo deste estudo é analisar e avaliar a eficácia das abordagens fisioterapêuticas na reabilitação de pacientes diagnosticados com EVALI.
Específicos:
– Descreve como a fisioterapia intervém e atua na reabilitação da EVALI
– Analisar o impacto das abordagens fisioterapêuticas na redução dos sintomas, aumento da capacidade de exercício.
– Explorar as estratégias de intervenção fisioterapêutica no contexto multidisciplinar, avaliando a colaboração entre fisioterapeutas, médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde no cuidado holístico e na promoção da recuperação completa e da qualidade de vida dos pacientes
Hipóteses:
1. Uma abordagem fisioterapêutica multidisciplinar pode melhorar a função pulmonar, a capacidade respiratória e a qualidade de vida em pacientes com EVALI, através de técnicas como exercícios respiratórios, mobilização precoce e reabilitação pulmonar.
2. Uma abordagem fisioterapêutica isolada pode não ter impacto significativo na reabilitação de pacientes com EVALI, devido à complexidade da doença e à necessidade de intervenções médicas adicionais, como terapia medicamentosa e suporte ventilatório.
Método
O seguinte estudo trata-se de uma revisão de literatura, com método dedutivo e objetivo explicativo, focando nas abordagens fisioterapêuticas na reabilitação de pacientes com EVALI. Foi necessário um período de 3 meses para levantar dados suficientes para a revisão do tema abordado.
Para reunir os estudos, foram empregados os principais bancos de dados: PubMed, Cochrane Library, EMbase, Web of Science, Pedro e Medline. A qualidade dos estudos foi avaliada por meio da Escala de Banco de Dados de Evidências Fisioterapêuticas. As análises dos dados foram conduzidas utilizando uma planilha no Word.
A estratégia de pesquisa utilizada para coleta nos bancos de dados incluiu termos de pesquisa presentes nos textos e cabeçalhos relacionados a assuntos médicos, tais como ‘EVALI’, ‘fisioterapia respiratória’, ‘doença pulmonar’, ‘insuficiência respiratória’, ‘afecções pulmonares’, ‘vaper’ e ‘fumo’.
Foram considerados elegíveis 10 artigos que satisfaziam os seguintes critérios: relevância do tema, inclusão de fumantes ativos, embasamento científico e abordagem de dados sobre EVALI nos últimos 10 anos. Os artigos que tratavam do tema de forma secundária e estudos relacionados a grupos específicos não enquadrados nos critérios de inclusão foram excluídos.
Para a coleta e análise dos dados, utilizou-se o software Microsoft Word, aplicando comparações na tabela e selecionando informações-chave como ano de publicação, autores, tema, metodologia do estudo e resultados da avaliação. Com base nas revisões pertinentes, espera-se alcançar uma validação significativa em relação ao estudo.
Resultado
A tabela 1 mostra os artigos selecionados, contendo os sobrenomes dos autores e suas especificações de pesquisa. Para a realização desta revisão, foram utilizados 10 artigos, analisando cada um deles, foi possível avaliar a eficácia das abordagens fisioterapêuticas na reabilitação de pacientes diagnosticados com EVALI.
Tabela 1 – Resultados da pesquisa
| AUTORES | OBJETIVO | METODOLOGIA |
| Siegel Da, Jarlaoui Tc, Koumans Eh Et Al. 2019 | Este artigo aborda dados de vigilância nacional descrevendo características clínicas de casos relatados mais recentemente e recomendações provisórias com base nesses dados para profissionais de saúde dos EUA que cuidam de pacientes com EVALI suspeitam ou conhecida. | Estudo retrospectivo longitudinal. |
| Abrams D, et al. 2022 | Apresentar estratégias de ventilação de proteção pulmonar no padrão atual de tratamento para pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo | Revisão sistemática. |
| Kligerman S, et al. 2020 | Nesta revisão, os autores resumem o estado atual da doença para os achados de imagem e patológicos deste distúrbio e descrevem algumas das principais questões que ainda precisam ser respondidas. | Estudo retrospectivo longitudinal. |
| Abrams D, et al. 2020 | Apresentar as melhores estratégias para otimizar a ventilação mecânica invasiva nessa população de pacientes. | Estudo retrospectivo longitudinal. |
| Pereira, F. S.; Et Al. 2021 | O presente estudo objetivou realizar uma revisão sistemática das literaturas disponíveis sobre a eficácia da fisioterapia na UTI, bem como delinear o papel do fisioterapeuta nesse processo. | Revisão sistemática. |
| Wainer P, et al. 2022 | Apresentamos o caso de uma mulher de 54 anos com histórico de vaporização nos últimos 9 meses. | Estudo de caso. |
| Hayes D Jr, et al. 2022 | Para sintetizar informações essenciais para especialistas em cuidados pulmonares/críticos no tratamento de pacientes com EVALI. | Revisão sistemática. |
| Costa, B; 2021 | O presente artigo tem o objetivo de identificar fatores preditores de resposta à VNI neste grupo de doentes. | Estudo retrospectivo longitudinal |
| O’Gara B, Talmor D. et al. 2018 | O objetivo principal é definir as contribuições potenciais de estratégias alternativas de ventilador, limitando a suplementação excessiva de oxigênio intraoperatório, o uso de técnicas não invasivas no período pósoperatório e a ventilação mecânica personalizada. | Revisão sistemática. |
| Grieco DL, et al. 2019 | Apresentar as implicações para insuficiência respiratória hipoxêmica aguda e pacientes com SDRA em suporte não invasivo. | Estudo retrospectivo longitudinal. |
Discussão
Siegel Da, Et Al.66 mostrou com o CDC, em colaboração com a FDA, departamentos de saúde estaduais e locais, e parceiros clínicos e de saúde pública, está conduzindo uma investigação sobre um surto de lesões pulmonares associadas ao uso de cigarros eletrônicos ou dispositivos de vaporização. No final de agosto, o CDC emitiu orientações para profissionais de saúde sobre a lesão pulmonar associada ao uso desses produtos, conhecida como EVALI, com base em dados preliminares dos primeiros casos relatados. Este relatório compila dados nacionais de vigilância e descreve as características clínicas dos casos mais recentes, fornecendo recomendações provisórias para os profissionais de saúde dos Estados Unidos que tratam pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de EVALI. As orientações incluem: 1) avaliações clínicas iniciais; 2) critérios para admissão e tratamento hospitalar; 3) acompanhamento pós-tratamento; 4) considerações específicas para grupos de maior risco; e 5) recomendações clínicas e de saúde pública.
E para uma avaliação abrangente de pacientes com suspeita de EVALI, eles abordam com é essencial investigar de forma imparcial o histórico de uso de produtos de cigarro eletrônico ou vaporização. Recomenda-se realizar radiografia torácica em pacientes suspeitos de EVALI e, nos casos de baixa saturação de oxigênio ( <95%) em ar ambiente ou com sinais de dificuldade respiratória, a hospitalização é indicada. O uso empírico de antibióticos, antivirais ou corticosteroides pode ser considerado, dependendo do quadro clínico. Adicionalmente, são sugeridas estratégias baseadas em evidências para cessação do uso de produtos de tabaco, incluindo aconselhamento comportamental, visando auxiliar os pacientes a suspenderem o uso de cigarros eletrônicos ou produtos de vaporização. Para evitar recaídas, o CDC aconselha que pacientes tratados para EVALI se abstenham de utilizar esses produtos. Também recomenda evitar dispositivos que contenham tetrahidrocanabinol (THC), além de considerar a abstenção de produtos que contenham nicotina. Independentemente das investigações em curso, o uso de cigarros eletrônicos ou vaporização nunca deve ser iniciado por jovens, adultos jovens, mulheres grávidas ou qualquer pessoa que não seja fumante.
Após seguir as diretrizes de avaliação o pesquisador Abrams D, et al,70 aborda com a ventilação mecânica de proteção pulmonar tem se consolidado como uma estratégia essencial no tratamento de pacientes com SDRA, incluindo aqueles com lesão pulmonar associada ao uso de cigarros eletrônicos ou produtos de vaporização (EVALI). Essa abordagem visa oferecer ventilação suficiente para atender as demandas respiratórias dos pacientes ao mesmo tempo em que minimiza o risco de lesão pulmonar adicional induzida pelo ventilador. Em casos de SDRA mais severos, estratégias ultra-protetoras, que utilizam volumes correntes e pressões das vias aéreas ainda mais baixos, surgem como uma alternativa potencialmente benéfica. No entanto, essas estratégias enfrentam limitações e riscos que envolvem acidose respiratória, o que pode exigir intervenções adicionais, como a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) ou a remoção extracorpórea de dióxido de carbono (ECCO2R).
No contexto de EVALI, a aplicação de estratégias ultra-protetoras exige que o fisioterapeuta intensivista faça ajustes criteriosos nos parâmetros ventilatórios. Volume corrente de 6 mL/kg de peso predito, pressão de platô inferior a 30 cmH2O, e pressões de condução (driving pressure) de até 15 cmH2O são comumente recomendados para garantir ventilação eficaz e evitar agravamento da lesão pulmonar. A utilização da posição prona e a titulação de PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) também têm demonstrado potencial em pacientes com uma relação P/F inferior a 150, que indica comprometimento grave da oxigenação. Contudo, mesmo com esses parâmetros, o uso de ECMO e ECCO2R implica riscos adicionais, como complicações hematológicas, principalmente em situações de fluxo sanguíneo reduzido.
Estudos recentes sugerem que, embora a ventilação ultra-protetora acompanhada de suporte extracorpóreo possa ser indicada para pacientes com SDRA de alta gravidade, seu benefício clínico ainda é debatido. Um ensaio clínico recente não demonstrou evidências robustas de melhora com a remoção extracorpórea de CO2 em estratégias ultra-protetoras. Isso implica que a ventilação ultra-protetora com suporte extracorpóreo deve ser restrita a casos cuidadosamente selecionados de SDRA, onde o potencial de benefício supera os riscos associados.
O pesquisador Kligerman S, et al,71 expõem que o uso de cigarros eletrônicos, promovido como uma alternativa mais segura ao fumo, demonstrou não ser inócuo, apresentando uma variedade de sintomas clínicos inespecíficos, incluindo manifestações respiratórias, gastrointestinais e constitucionais. As tomografias computadorizadas (TC) do tórax geralmente mostram padrões de lesão pulmonar aguda, como pneumonia em organização e dano alveolar difuso, além de achados menos comuns, como pneumonia eosinofílica aguda e hemorragia alveolar difusa. A fisioterapia respiratória é uma abordagem essencial no manejo de EVALI, melhora a função pulmonar e a qualidade de vida dos pacientes. As técnicas incluem:
– Higiene Brônquica: Mobilização e eliminação de secreções pulmonares por meio de desvio postural e percussão torácica, melhorando o complemento gasoso.
– Ventilação Mecânica Protetora: Adaptação da ventilação mecânica para minimizar danos pulmonares, utilizando volume de corrente reduzido e PEEP, além da posição prona.
– Manobras de Mobilização: Mobilização precoce para melhorar a mecânica ventilatória e reduzir o tempo de internação.
– Educação do Paciente: Ensinar técnicas de respiração para melhorar a eficácia da tosse e da oxigenação.
Além disso, a fisioterapia previne complicações associadas à ventilação mecânica, como pneumonias. Em suma, as intervenções fisioterapêuticas são fundamentais para otimizar a recuperação e melhorar os resultados clínicos em pacientes com EVALI, destacando a importância da integração entre fisioterapia e manejo clínico
No próximo estudo, é exposto como a lesão pulmonar causada por ventilação é um fator crítico na morbidade e mortalidade de pacientes com SDRA causada pelo EVALI. O suporte de vida extracorpóreo tem sido usado para tratar casos graves de hipoxemia e acidose que não provocam ventilação convencional. Estudos recentes de Abrams D, et al, 72 indicam que, ao combinar esse suporte com ventilação de baixa pressão e volume, os resultados clínicos podem ser melhores do que com a ventilação tradicional. No manejo da SDRA, técnicas fisioterapêuticas, como a manobra de recrutamento alveolar, posição prona e uso de pressão positiva expiratória final (PEEP), ajudam a melhorar a oxigenação e reduzir a mortalidade. Essas intervenções auxiliaram na desobstrução das vias aéreas e na eliminação de secreções, otimizando a ventilação mecânica e redução de complicações, o que destaca a importância da fisioterapia na recuperação e melhora das complicações de pacientes em suporte extracorpóreo.
O caso clinico apresentado por Wainer P, et al,74 é de uma mulher de 54 anos com um histórico de vaporização nos últimos nove meses. Ela apresentou-se com dispneia aguda (classe IV), acompanhada de náuseas e vômitos que persistiram por 18 horas. Ao ser admitida, a paciente exibiu sinais de insuficiência respiratória e foi submetida à intubação orotraqueal, com suporte ventilatório mecânico. A tomografia de tórax revelou infiltrados alveolares difusas bilaterais, levando à interpretação do quadro clínico como VAPI/EVALI.
A fisiopatologia exata da lesão pulmonar induzida por vaporização ainda não é completamente compreendida, mas a dispneia e a tosse são os sintomas mais frequentes observados. No manejo da dispneia aguda, a fisioterapia respiratória desempenha um papel crucial ao facilitar a eliminação de secreções respiratórias e melhorar a eficiência respiratória. Algumas das técnicas utilizadas incluem:
– Drenagem Postural: Esta técnica utiliza a força da gravidade para facilitar a drenagem das secreções para as vias aéreas centrais, promovendo sua expulsão por meio de tosse ou aspiração.
– Vibrações: Consistem em movimentos oscilatórios aplicados na parede torácica, que ajudam a soltar secreções das paredes brônquicas, facilitando sua eliminação.
– Pressão Expiratória Positiva: Uma técnica simples que pode ser realizada pelo paciente em casa com um pequeno dispositivo portátil, que auxilia na desobstrução das vias aéreas.
– Melhoria da Eficácia da Tosse: Envolve o ensino ao paciente sobre como realizar uma tosse eficiente, incluindo técnicas como tosse assistida, tosse auto-assistida e Huffing, que são fundamentais para a eliminação de secreções.
– Técnicas de Relaxamento: Estas ajudam a reduzir a ansiedade associada à dispneia e ao esforço respiratório, promovendo um aumento do bem-estar do paciente.
O trabalho de Hayes D Jr. Et al,75 aborda estratégias de cuidados críticos, suporte respiratório, e cinesioterapia motora para pacientes com lesão pulmonar associada ao uso de produtos de cigarro eletrônico ou vaporização (EVALI), especialmente em contexto de UTI. Estudos recentes e a opinião de especialistas destacam a necessidade de suporte respiratório intensivo, incluindo intubação, ventilação mecânica e, em casos graves, oxigenação por membrana extracorpórea. O manejo de EVALI em UTI geralmente envolve o uso de corticosteroides, antibióticos e antivirais, com suporte ventilatório adequado e manobras como posicionamento em prona.
Além do suporte respiratório, a cinesioterapia motora é indicada para prevenir a Síndrome da Imobilidade Prolongada (SIP), comum em pacientes críticos. A SIP pode levar a complicações como disfunções osteomusculares, circulatórias e úlceras de pressão. A cinesioterapia motora visa a preservação da força muscular, prevenindo a atrofia por desnervação e otimizando a circulação sanguínea através de técnicas como massoterapia e exercícios isométricos e isotônicos. A reabilitação também inclui a sedestação e o treinamento ortostático, visando uma recuperação gradual e a melhora da funcionalidade do paciente. Em suma, as abordagens combinadas de suporte respiratório e terapia motora são fundamentais para reduzir complicações e melhorar os prognósticos de pacientes com EVALI na UTI.
Costa, B. Et al,76 explica que a ventilação não invasiva (VNI) é uma abordagem importante para o suporte de pacientes com falência respiratória aguda, embora sua aplicação em situações específicas ainda gere debates. Este estudo retrospectivo de 2016-2017 analisou pacientes com falência respiratória aguda (PaO2/FiO2 < 200) admitidos em uma unidade de terapia intensiva, incluindo casos de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Dos 83 pacientes tratados com VNI, 60% responderam positivamente, sendo a PAC a principal causa de falência respiratória, com uma taxa de resposta à VNI de 70%. Aqueles que tiveram sucesso na VNI apresentaram menores escores de gravidade e melhores índices gasométricos. Para a fisioterapia respiratória, intervenções no tratamento de pacientes com falência respiratória aguda tratada com VNI envolvem:
– Cinesioterapia Respiratória: Melhora o recrutamento alveolar e otimiza a ventilação, fortalecendo a musculatura respiratória e ajudando na eliminação de secreções.
– Monitoramento de Índices Respiratórios: A melhora do rácio PaO2/FiO2 nas primeiras horas de VNI é um bom indicador de prognóstico, permitindo ajustes no tratamento pela equipe multidisciplinar.
– Manobras Posturais e Técnicas de Desobstrução: A posição prona e técnicas de vibração auxiliam na redistribuição da ventilação e na eliminação de secreções.
Em resumo, a VNI mostrou-se eficaz em aproximadamente 60% dos casos, especialmente em pacientes com PAC e SDRA moderado. O sucesso da VNI nas primeiras duas horas, medido pelo rácio PaO2/FiO2, é um preditor crucial de bons desfechos clínicos, destacando a importância da atuação do fisioterapeuta na monitorização e adaptação das intervenções.
Seguindo o contexto da necessidade de utilizar recursos mais avançados em pacientes críticos com EVALI, o O’Gara B, Talmor D. 77 descreve com a ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP), através de CPAP ou pressão positiva de dois níveis, tem se mostrado eficaz na prevenção e tratamento da insuficiência respiratória. Na área perioperatória, a VNIPP é especialmente benéfica para pacientes com apneia obstrutiva do sono, além de reduzir atelectasias em casos de insuficiência respiratória pós-operatória. Estudos demonstraram que a VNIPP diminui as taxas de reintubação e pneumonia em pacientes que apresentam insuficiência respiratória hipóxica após cirurgias abdominais extensas.
Para otimizar a ventilação protetora perioperatória, a fisioterapia respiratória desempenha um papel fundamental no manejo e prevenção de complicações pulmonares pósoperatórias. As principais intervenções incluem:
– Monitoramento e Ajuste da Ventilação Protetora: A fisioterapia respiratória deve monitorar rigorosamente o volume corrente e o PEEP, colaborando com a equipe multidisciplinar para otimizar esses parâmetros e minimizar o risco de atelectasias.
– Manobras de Recrutamento e Mobilização Precoce: Após a cirurgia, manobras de recrutamento e mudanças de decúbito são recomendadas para evitar colapsos pulmonares e otimizar a ventilação alveolar.
– Aplicação de VNIPP no Pós-Operatório: Em pacientes com alto risco de insuficiência respiratória, a VNIPP pode ser utilizada para reduzir a reintubação e pneumonia, promovendo uma recuperação respiratória mais eficiente.
Grieco DL, Et al, 78 apresenta outra comorbidade resultante do EVALI é voltada para a respiração espontânea em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) gera debates. O uso de ventilação não invasiva (VNI) e cânula nasal de alto fluxo (CNAF) está associado à redução de desfechos clínicos adversos, mas falhas no tratamento aumentam a mortalidade. Evidências recentes indicam que a lesão pulmonar autoinfligida pelo paciente (P-SILI) pode intensificar danos pulmonares devido ao esforço inspiratório excessivo. O monitoramento rigoroso e o suporte fisioterapêutico são essenciais para minimizar riscos de lesões pulmonares adicionais e complicações respiratórias severas, como:
– Monitoramento e Ajuste do Suporte Não Invasivo: Avaliações contínuas durante a CNAF ou VNI são cruciais para prevenir a progressão da lesão pulmonar.
– Ajuste do Esforço Inspiratório: Intervenções fisioterapêuticas, como exercícios respiratórios e técnicas de relaxamento, podem reduzir o esforço muscular excessivo, prevenindo a exacerbação da P-SILI e protegendo o diafragma.
– Intervenções para Redução de Atelectasia: Técnicas de mobilização precoce e exercícios respiratórios podem ajudar na redistribuição do gás e na redução dos efeitos de pendelluft.
– Treinamento para Uso de Dispositivos Não Invasivos: A fisioterapia respiratória orienta o uso correto de CNAF e VNI, garantindo que os dispositivos sejam eficazes e confortáveis.
A fisioterapia respiratória é crucial em unidades de terapia intensiva (UTIs), especialmente para pacientes em ventilação mecânica, que frequentemente apresentam fraqueza muscular respiratória. Pereira, F. S.; Veneziano, L. S. N.73 abordam como essa fraqueza dificulta o desmame ventilatório, prolonga a internação e está associada a desfechos clínicos negativos. A atuação do fisioterapeuta é fundamental, pois ele prescreve o treinamento muscular respiratório em colaboração com a equipe multiprofissional, visando reduzir os efeitos adversos do imobilismo e das comorbidades. As principais técnicas de fisioterapia respiratória incluem:
– Treinamento Muscular Respiratório: Exercícios específicos para fortalecer a musculatura respiratória, facilitando o desmame da ventilação mecânica e melhorando a capacidade funcional.
– Higiene Brônquica: Técnicas como drenagem postural, percussão e vibração são utilizadas para mobilizar e eliminar secreções, melhorando a oxigenação e ventilação.
– Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI): Indicada para pacientes com dificuldade respiratória, melhora a troca gasosa sem a necessidade de intubação.
– Mobilização Precoce: A mobilização ativa e passiva, mesmo em fases críticas, é incentivada para prevenir complicações como atrofia muscular e trombose venosa profunda.
Além de melhorar os parâmetros fisiológicos, a fisioterapia também proporciona benefícios psicológicos, como a redução da ansiedade e do estresse, promovendo um ambiente mais propício para a recuperação. Em resumo, as intervenções fisioterapêuticas são essenciais na reabilitação de pacientes em UTIs, contribuindo para a melhora clínica, prevenção de complicações, redução do risco de infecções hospitalares e facilitação do retorno à vida cotidiana.
Conclusão
As lesões pulmonares associadas ao uso de dispositivos de vaporização, insuficiência respiratória hipoxêmica aguda e ao manejo ventilatório em ambientes críticos e perioperatórios evidenciam a complexidade do tratamento de pacientes com comprometimento pulmonar. O uso de estratégias como a ventilação não invasiva (VNI), a cânula nasal de alto fluxo (CNAF), e as técnicas de ventilação protetora intraoperatória revelam-se cruciais para a prevenção e o manejo de complicações respiratórias, particularmente em grupos de pacientes com alto risco de falência respiratória e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
A eficácia da VNI e da CNAF para pacientes em insuficiência respiratória, especialmente naqueles que apresentam quadros como pneumonia adquirida na comunidade e SDRA moderada, reforça a importância de critérios bem definidos para a seleção de pacientes e para o monitoramento clínico constante, visando otimizar o suporte ventilatório e prevenir a necessidade de intubação emergencial. Além disso, o uso de volumes correntes baixos e pressões expiratórias finais positivas (PEEP) ajustadas, em conjunto com manobras de recrutamento alveolar, têm demonstrado melhorar os desfechos clínicos e reduzir as taxas de morbidade pulmonar pós-operatória.
A fisioterapia respiratória surge como uma intervenção essencial para a reabilitação e o manejo de complicações respiratórias. O enfoque fisioterapêutico permite não só minimizar o risco de lesões pulmonares autoinfligidas, mas também auxiliar na prevenção da atrofia muscular e na otimização da ventilação alveolar, promovendo uma recuperação mais segura e eficiente.
Em conjunto, esses achados apontam para a importância de estratégias individualizadas e interdisciplinares, que envolvem fisioterapeutas, intensivistas e outros profissionais de saúde, na condução de intervenções que busquem o equilíbrio entre o suporte ventilatório necessário e a preservação da integridade pulmonar. Assim, as abordagens de ventilação protetora, a prevenção da falência ventilatória e o papel crucial da fisioterapia respiratória devem ser integrados nas práticas assistenciais, contribuindo para melhores prognósticos e uma maior qualidade de vida para os pacientes.
Referência:
1. ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; Aliança de Controle do Tabagismo e Promoção de Saúde, Fundação do Câncer, Comissão de Combate ao Tabagismo. Cigarros eletrônicos: o que já sabemos? O que precisamos conhecer? [internet]. São Paulo: Associação Médica Brasileira; 2021. 35 p.
2. CORREA, E. R. T.; MALAQUIAS, I. P.; RODRIGUES, G. H. C.; ET al. Lesão pulmonar associada ao uso do cigarro eletrônico (EVALI). Brazilian Journal of Health Review, [S. l.], v. 6, n. 3, p. 10787–10797, 2023. DOI: 10.34119/bjhrv6n3-187.
3. DANGELO,J. G; FATTINI, C. A. Anatomia humana sistêmica e segmentar para o estudante de medicina. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 2011
4. DI DIO, L J. Tratado de anatomia sistêmica aplicada. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2002.
5. GOSS, C. M. Gray Anatomia. 29 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
6. KHALE, W; LEONHARDT, H.; PLATZER, W. Atlas de anatomia humana com texto comentado e aplicações em clínica médica e em cirurgia. Aparelho de movimento. V 1.3 ed. São Paulo: Atheneu 1997.
7. MOORE, K. L.; DALLEY AF. Anatomia orientada para clínica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019
8. SILVERTHORN, DU. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 7. ed . Porto Alegre: Artmed, 2017.
9. TORTORA, G. Į. Corpo humano: fundamentos de anatomia e fisiologia. 10 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2016
10. VAN DE GRAAFF, K M. Anatomia humana. 1 ed. São Paulo: Manole, 2013.
11. MORITZ ED, ZAPATA LB, LEKIACHVILI A, ET al. Lung Injury Response Epidemiology/Surveillance Group; Lung Injury Response Epidemiology/Surveillance Task Force. Update: Characteristics of Patients in a National Outbreak of E-cigarette, or Vaping, Product Use-Associated Lung Injuries – United States, October 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Nov 1;68(43):985-989. doi: 10.15585/mmwr.mm6843e1.
12. SIEGEL DA, JATLAOUI TC, KOUMANS EH, et al.; Grupo de Trabalho Clínico de Resposta a Lesões Pulmonares; Grupo de Epidemiologia/Vigilância de Resposta a Lesões Pulmonares. Atualização: orientação provisória para prestadores de cuidados de saúde que avaliam e cuidam de pacientes com suspeita de lesão pulmonar associada ao uso de produtos de cigarro eletrônico ou vaping — Estados Unidos, outubro de 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68 :919–27. 10.15585/mmwr.mm6841e3
13. PERRINE CG, PICKENS CM, BOEHMER TK, et al.; Grupo de Epidemiologia/Vigilância de Resposta a Lesões Pulmonares. Características de um surto multiestadual de lesão pulmonar associado ao uso de cigarro eletrônico ou vaporização — Estados Unidos, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68 :860–4. 10.15585/mmwr.mm6839e1
14. GHINAI I, PRAY IW, NAVON L, et al. Uso de produtos de cigarro eletrônico, ou vaporização, entre pessoas com lesão pulmonar associada – Illinois e Wisconsin, abrilsetembro de 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68 :865–9.
15. LEWIS N, MCCAFFREY K, SAGE K, et al. Práticas e características do uso de cigarros eletrônicos ou vaping entre pessoas com lesão pulmonar associada — Utah, abril-outubro de 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68 :953–6.
16. CDC. Surto de lesão pulmonar associado ao uso de cigarro eletrônico ou vaporização. Atlanta, GA: Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, CDC; 2019.
17. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Cigarros eletrônicos: o que sabemos? Estudo sobre a composição do vapor e danos à saúde, o papel na redução de danos e no tratamento da dependência de nicotina / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva; organização Stella Regina Martins. – Rio de Janeiro: INCA, 2016.120 p.
18. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. E-Cigarette Use Among Youth and Young Adults. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office of Smoking and Health, 2016.
19. GRANA R, BENOWITZ N, GLANTZ SA. E-cigarettes a scientific review. Circulation. 2014;129(19):1972–1986. pmid: 24821826.
20. MARYNAK KL, GAMMON DG, ROGERS T, COATS EM, SINGH T, KING BA. Sales of Nicotine-Containing Electronic Cigarette Products: United States, 2015. Am J Public Health. 2017;107(5):702–5.
21. THE DANGERS OF JUULING [Internet]. National Center for Health Research. 2018
22. OFFICE OF SURGEON GENERAL. Surgeon General’s Advisory on E-cigarette Use Among Youth: The E-cigarette Epidemic Among Youth. Surgeon General, USA, 2018.
23. JACKLER RK, RAMAMURTHI D. Nicotine arms race: JUUL and the high-nicotine product market. Tobacco Control. 2019;28(6):623-8.
24. ROMBERG AR, MILLER LO EJ, CUCCIA AF, WILLETT JG, XIAO H, HAIR EC, ET AL. Patterns of nicotine concentrations in electronic cigarettes sold in the United States, 2013-2018. Drug and Alcohol Dependence. 2019;203:1-7.
25. What is JUUL Vape Juice?. Learn about JUUL pods Flavors. JUUL. 2019.
26. UPDATE: Characteristics of Patients in a National Outbreak of E-cigarette, or Vaping, Product Use-Associated Lung Injuries – United States, October 2019.
27. NATIONAL ACADEMIES OF SCIENCES, ENGINEERING, AND MEDICINE. Committee on the Review of the Health Effects of Electronic Nicotine Delivery Systems, Board on Population Health and Public Health Practice, Health and Medicine Division, National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Public Health Consequences of E-Cigarettes [Internet]. Stratton K, Kwan LY, Eaton DL, org. Washington, D.C.: National Academies Press;
28. BENOWITZ NL. Nicotine addiction. N Engl J Med. 2013;362(24):2295–303.
29. BENOWITZ NL, Henningfield JE. Establishing a Nicotine Threshold for Addiction – The Implications for Tobacco Regulation. New England Journal of Medicine. 2013;331(2):123–5.
30. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (US), National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US), Office on Smoking and Health (US). How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A Report of the Surgeon General [Internet]. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2019 (Publications and Reports of the Surgeon General).
31. BERRY KM, FETTERMAN JL, BENJAMIN EJ, BHATNAGAR A, BARRINGTONTRIMIS JL, LEVENTHAL AM, et al. Association of Electronic Cigarette Use With Subsequent Initiation of Tobacco Cigarettes in US Youths. JAMA Netw Open. 2019;2(2):e187794–e187794.
32. GLANTZ SA, BAREHAM DW. E-Cigarettes: Use, Effects on Smoking, Risks, and Policy Implications Annual Review of Public Health. April 2018;39:215-235. Disponível em: https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-040617-013757
33. KLASS P. Helping Teenagers Quit Vaping. NY Times, October 14, 2019.
34. GUTIERREZ L. ‘I was so naive’: Student from JoCo tells of his vaping addiction. Will teens listen? 2019.
35. WILLETT JG, BENNETT M, HAIR EC, XIAO H, GREENBERG MS, HARVEY E, et al. Recognition, use and perceptions of JUUL among youth and young adults. Tob Control. 2019;28:115-6.
36. BELLUZ J. Juul, the vape device teens are getting hooked on, explained. 2018
37. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Benzoic acid and sodium benzoate. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data: Concise international chemical assessment document. 2015
38. GONIEWICZ ML, GUPTA R, LEE YH, REINHARDT S, KIM S, KIM B, et al. Nicotine levels in electronic cigarette refill solutions: A comparative analysis of products from the U.S., Korea, and Poland. Int J Drug Policy. 2015;26(6):583–8.
39. BROWN A, XING C, Inventors. Nicotine salt formulations for aerosol devices and methods thereof. US patent U.S. Patent 9,215,8952015.
40. SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória de A a Z. Barueri, SP: Manole, 2016.
41. SILVA, A. P; PACHÚ, C. O. O uso de cigarros eletrônicos no Brasil: uma revisão
42. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Vol.68 / N°45. Nov 15, 2019.
43. CAVALCANTE TM, SZKLO AS, PEREZ CA, THRASHER JF, SZKLO M, OUIMET J, et al. Conhecimento e uso de cigarros eletrônicos e percepção de risco no Brasil: resultados de um país com requisitos regulatórios rígidos. Cad. Saúde Pública. 2017;33(Suppl 3):e00074416.
44. BERTONI N, SZKLO A, DE BONI R, COUTINHO C, VASCONCELLOS M, SILVA PN, ALMEIDA LM, BASTOS FI. Electronic cigarettes and narghile users in Brazil: Do they differ from cigarettes smokers? Addictive Behaviors. 2019;98(11)106007.
45. ANDRADE M, HASTINGS G. Tobacco harm reduction and nicotine containing products: research priorities and policy directions. London: Cancer Research UK, 2013.
46. BRELAND A, SOULE E, LOPEZ A, et al. Electronic Cigarettes: what are they and what do they do? Ann N Y Acad Sci. 2017;1394(1): 5-30. doi:10.1111/nyas.12977.
47. STANTON A. GLANTZ, It´s not just THC vaping that is causing lung disease in UCSF Center for tobacco Control Research and Education. October 29,2019.
48. PELLEGRINO RM et al. Electronic cigarettes: an evaluation of exposure to chemicals and fie particulate matter (PM). Annali Di Igiene: Medicina Preventiva E Di Comunità, v. 24, n. 4, p. 279-288, 2012.
49. DOW CHEMICAL CO. Product Safety Assessment (PSA): propylene glycol. 2019
50. INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. Agents classified by the IARC Monographs, Volumes 1–114. Geneva, 2014
51.YU V. et al. Electronic cigarettes induce DNA strand breaks and cell death independently of nicotine in cell lines. Oral Oncology, v. 52, p. 58–65, 2016.
52. BAVARVA JH. et al. Characterizing the genetic basis for nicotine induced cancer development: a transcriptome sequencing study. PLoS ONE, 2015;8(6).
53. MUTHUMALAGE T, PRINZ M, ANSAH KO et al. Inflammatory and oxidative responses Induces by Exposure to Commonly Used e-Cigarette Flavoring Chemicals and Flavored eLiquids without Nicotine. Front Physiol2018;8:1130.
54. GLANTZ SA. The Evidence of Electronic Cigarette Risks Is Catching Up With Public Perception. JAMA Netw Open. 2019;2(3):e191032.
55. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Outbreak of Lung Injury Associated with the Use of E-Cigarette, or Vaping, Products. 2020
56. KRISHNASAMY VP, HALLOWELL BD, KO JY, et al. Update: Characteristics of a Nationwide Outbreak of E-cigarette, or Vaping, Product Use–Associated Lung Injury — United States, August 2019–January 2020.
57. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:90–94. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6903e2external icon.
58. SCHAAL C, CHELLAPPAN SP. Nicotine-mediated cell proliferation and tumor progression in smoking-related cancers. Molecular cancer research: MCR, 2014;12(1):1423.
59. ATKINS G, DRESCHER F. Acute inhalational lung injury related to the use of electronic nicotine delivery system (ends). Chest 2015;148(4):83A.
60. BERRY KM, FETTERMAN JL, BENJAMIN EJ, et al. Association of Electronic Cigarette Use With Subsequent Initiation of Tobacco Cigarettes in US Youths. JAMA Netw Open. 2019;2(2):e187794. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.7794
61. LOZANO P, BARRIENTOS-GUTIERREZ I, ARILLO SANTILLAN E, et al. A longitudinal study of electronic cigarette use and onset of conventional cigarette smoking and marijuana use among Mexican adolescents. Drug Alcohol Depend. Nov 1 2017:180:427-430. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2017.09.001.
62. LOTUFO JPB. O envolvimento do Pediatra e da família na prevenção. In: Maconha, Álcool e Tabaco: Drogas Pediátricas, Lotufo JPB (org.). Sociedade Brasileira de Pediatria, SBP, 1a. Ed., São Paulo, 2016.
63. MENEZES AMB, WEHRMEISTER FC. Qual a prevalência atual do tabagismo em jovens no Brasil. In: Manual de Condutas e Práticas em Tabagismo, Araujo AJ (org.). Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, SBPT, 1a. Ed., AC Farmacêutica, Rio de Janeiro, 2014
64. SCHIER JG, MEIMAN JG, LAYDEN J, et al. Severe Pulmonary Disease Associated with Electronic-Cigarette –Product Use — Interim Guidance. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68:787–790.
65. SIEGEL DA, JARLAOUI TC, KOUMANS EH et als. Update: Interim Guidance for Health Care Providers Evaluating and Caring for Patients with Suspected E-cigarette, or Vaping, Product Use Associated Lung Injury — United States, October 2019. US Department of Health and Human Services/Centers for Disease Control and Prevention MMWR / October 18, 2019 / Vol. 68 / No. 41. 919-927.
66. PEREIRA, F. S.; VENEZIANO, L. S. N. Fisioterapia respiratória e terapia intensiva Respiratory physiotherapy and intensive care. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 6, p. 24540-24564, 2021.
67. VIEGAS, F. C. D, S. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INALATÓRIA. ASSOBRAFIR Ciência-ISSN 2177-9333, v. 10, n. Supl 1, p.117, 2019.
68. COSTA, B; AMARAL, R; VIEIRA, M. S; MAIA, J. M; BARROS, N; ESTEVES, F. Ventilação Não-Invasiva na Falência Respiratória Aguda. Medicina Interna, 28(2), 133139, 2021.
69. HESS, D. R. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory FailureDiscussion. Respiratory care, v. 58, n. 6, p. 950-972, 2013.
70. Abrams D, Agerstrand C, Beitler JR, Karagiannidis C, Madahar P, Yip NH, Pesenti A, Slutsky AS, Brochard L, Brodie D. Risks and Benefits of Ultra-Lung-Protective Invasive Mechanical Ventilation Strategies with a Focus on Extracorporeal Support. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Apr 15;205(8):873-882. doi: 10.1164/rccm.202110-2252CP. PMID: 35044901.
71. Kligerman S, Raptis C, Larsen B, Henry TS, Caporale A, Tazelaar H, Schiebler ML, Wehrli FW, Klein JS, Kanne J. Radiologic, Pathologic, Clinical, and Physiologic Findings of Electronic Cigarette or Vaping Product Use-associated Lung Injury (EVALI): Evolving Knowledge and Remaining Questions. Radiology. 2020 Mar;294(3):491-505. doi: 10.1148/radiol.2020192585. Epub 2020 Jan 28. PMID: 31990264.
72. Abrams D, Schmidt M, Pham T, Beitler JR, Fan E, Goligher EC, McNamee JJ, Patroniti N, Wilcox ME, Combes A, Ferguson ND, McAuley DF, Pesenti A, Quintel M, Fraser J, Hodgson CL, Hough CL, Mercat A, Mueller T, Pellegrino V, Ranieri VM, Rowan K, Shekar K, Brochard L, Brodie D. Mechanical Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome during Extracorporeal Life Support. Research and Practice. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Mar 1;201(5):514-525. doi: 10.1164/rccm.201907-1283CI. PMID: 31726013.
73. PEREIRA, F. S.; VENEZIANO, L. S. N. Fisioterapia respiratória e terapia intensiva / Respiratory physiotherapy and intensive care. Brazilian Journal of Health Review, [S. l.], v. 4, n. 6, p. 24540–24564, 2021. DOI: 10.34119/bjhrv4n6-076. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/39395. Acesso em: 31 oct. 2024.
74. Wainer P, Decoud A, Migliore D, Taglapietra V, Gnocchi C, Lopez Macchi G, Diez E, Gene R. Injuria pulmonar por vapeo [Vaping-induced lung injury]. Medicina (B Aires). 2022;82(1):151-153. Spanish. PMID: 35037875.
75. Hayes D Jr, Board A, Calfee CS, Ellington S, Pollack LA, Kathuria H, Eakin MN, Weissman DN, Callahan SJ, Esper AM, Crotty Alexander LE, Sharma NS, Meyer NJ, Smith LS, Novosad S, Evans ME, Goodman AB, Click ES, Robinson RT, Ewart G, Twentyman E. Pulmonary and Critical Care Considerations for e-Cigarette, or Vaping, Product Use-Associated Lung Injury. Chest. 2022 Jul;162(1):256-264. doi: 10.1016/j.chest.2022.02.039. Epub 2022 Mar 5. PMID: 35257738.
76. COSTA, B; AMARAL, R; VIEIRA, M. S; MAIA, J. M; BARROS, N; ESTEVES, F. Ventilação Não-Invasiva na Falência Respiratória Aguda. Medicina Interna, 28(2), 133139, 2021.
77. O’Gara B, Talmor D. Perioperative lung protective ventilation. BMJ. 2018 Sep 10;362:k3030. doi: 10.1136/bmj.k3030. PMID: 30201797; PMCID: PMC6889848.
78. Grieco DL, Menga LS, Eleuteri D, Antonelli M. Patient self-inflicted lung injury: implications for acute hypoxemic respiratory failure and ARDS patients on non-invasive support. Minerva Anestesiol. 2019 Sep;85(9):1014-1023. doi: 10.23736/S03759393.19.13418-9. Epub 2019 Mar 12. PMID: 30871304.
1Orientador, especialista em Traumato-ortopedia e docente do Curso de Fisioterapia na Universidade Paulista (UNIP).
2Graduando (a) do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP);
3Coorientador, especialista em Traumato-ortopedia