FAT NECROSIS: A LIPOGRAFT’S COMPLICATION. BIBLIOGRAPHIC REVIEW.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410311348
Jamilly Simões1
Jéssica Simões2
Barbara Sampaio da Silva Rosa3
Isa Samara Souza Barreto Menezes4
Júlia Régis Santos Silva5
Leônidas Pereira Filho6
Matheus Mathias Alexandrino7
Iago Pereira do Nascimento8
Amanda Margarida Nunes dos Santos9
RESUMEN
El lipoinjerto, creado a principio con el propósito de corregir un defecto causado por la eliminación de un tumor benigno de la mama, es hoy una de las principales alternativas para el tratamiento de defectos y corrección de las partes blandas, siendo considerada una opción para las cirugías estéticas y reparadoras de la mama. El uso de la grasa autóloga para la reconstrucción exhibe diversos beneficios, produce un cambio notable en el tamaño y genera una mejora en el contorno de la mama. Pero, el gran problema de esta cirugía es la principal y más común complicación, la necrosis grasa. La necrosis grasa es caracterizada en la literatura como el producto creado por la inflamación estéril del resultado de la saponificación aséptica de las lipasas de la sangre y los tejidos, y generalmente ocurre cuando el tejido mamario es dañado y puede tener como etiologías traumatismos, procedimientos quirúrgicos, biopsias, radioterapia, entre otras causas. Clinicamente, puede resultar en nódulos duros palpables, como calcificaciones, así como en reacciones inflamatorias en la piel como enrojecimiento, hinchazón y dolor. Mamograficamente, produce, generalmente, imágenes que, asociadas a los signos clínicos anteriormente descritos, pueden dificultar el diagnóstico diferencial con el cáncer de mama. Así, el examen histopatológico es el patrón oro para el diagnóstico de la esteatonecrosis, ya que el examen de imagen, a su vez, puede confundir con el cáncer de mama. De esta manera, el objetivo del trabajo es analizar la necrosis grasa como una complicación común del lipoinjerto, ademas de constatar la importancia del estudio histopatológico para realizar el diagnóstico de la necrosis grasa y demonstrar la dificultad en realizar un diagnóstico radiológico diferencial de cáncer de mama.
PALABRAS CLAVE: Necrosis Grasa, Esteatonecrosis, Lipoinjerto, Complicación y Cáncer de Mama
ABSTRACT
The lipograft, initially created with the aim of correcting a defect caused by the removal of a benign tumor from the breast, is today one of the main alternatives for the treatment of defects and correction of soft parts, considered an option for cosmetic and restorative breast surgeries. But, the big problem of this surgery is the main and most common complication, fat necrosis. This is characterized in the literature as the product created by sterile inflammation of the result of aseptic saponification of blood lipases and tissues, and usually occurs when breast tissue is damaged. Fat necrosis, clinically, can result in hard, palpable nodules, as well as inflammatory skin reactions such as redness, swelling, and pain. Histopathological examination is the gold standard for diagnosis of steatonecrosis, but there is also imaging examination, in which it is in turn usually mistaken for breast cancer.In this way, the objective of the work is to analyze fat necrosis as a common complication of lipograft, in addition to confirming the importance of the histopathological study to make the diagnosis of fat necrosis and demonstrate the difficulty in making a differential radiological diagnosis of breast cancer.
KEY WORDS: Fat necrosis, Steatonecrosis, Lipograft, Complication and Breast Cancer.
INTRODUCCIÓN
El lipoinjerto es un procedimiento que utiliza la propia grasa de una persona para llenar defectos de tejidos con cobertura como surcos, depresiones e irregularidades de origen congénito, adquirido o involutivo (1), y trata-se de una técnica muy antigua, dónde la primera transferencia de grasa a la mama solo fue descrita al final del siglo XIX, en un intento de corregir el defecto causado por la eliminación de un tumor benigno de mama (2). Entonces, se sabe que surgió inicialmente como una técnica dudosa, pero con el paso de los años fue y sigue siendo mejor estudiada.
La lipotransferencia es hoy una alternativa consagrada para el tratamiento de defectos y aumento de las partes blandas, tanto en la cirugía plástica estética como en la reparadora de mama (2). Pero, por ser un procedimiento quirúrgico, puede presentar complicaciones, siendo la necrosis grasa la más común (2,3), y puede presentarse como nódulos subcutáneos en el campo quirúrgico (4).
La necrosis grasa es una afección benigna que no denota un patrón específico de necrosis (5), y puede ser definida como el producto creado por la inflamación estéril como resultado de la saponificación aséptica de las lipasas de la sangre y los tejidos (3). Ella ocurre principalmente cuando se daña el tejido mamário y puede tener como principales etiologías: los traumatismos, procedimientos quirúrgicos, las biópsias, la radioterapia, entre otras causas.
Aunque la necrosis grasa puede ser clinicamente asintomática y no requerir intervenciones para resolverse, puede resultar en nódulos duros palpables de larga duración, contracción o engrosamiento local de la piel, así como reacciones inflamatorias como enrojecimiento, hinchazón y dolor (3).
Sin embargo, la necrosis grasa puede producir imágenes mamográficas que cuando están asociadas a los signos clínicos descritos anteriormente, dificultan el diagnóstico diferencial con el carcinoma de la mama (6), siendo necesario, por lo tanto, un estudio histopatológico para aclarar su diagnóstico.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio es una revisión sistemática realizada en mayo de 2023. Los artículos fueron buscados en las siguientes bases de datos: PubMed de la Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). Se incluyeron solo artículos escritos en portugués, español o inglés. Los descriptores utilizados para la busca fueron “necrosis grasa”, “esteatonecrosis”, “lipoinjerto”, “complicaciones” y “cáncer de mama”. Los artículos seleccionados cubrirán el período entre los años de 2009 a 2023. Fueron utilizados como criterio de exclusión artículos que no tuvieran relación con la propuesta de investigación.
RESULTADO Y DISCUSIÓN
La inyección de grasa autóloga se ha convertido en una modalidad excelente para la reparación y reconstrucción de tejidos, porque el tejido adiposo contiene muchas células madre que pueden revitalizar tejidos patológicos, como el tejido irradiado (7).
La técnica moderna de lipoinyección se ha popularizado por Coleman hace más de 20 años, quien ha sistematizado la técnica de cosecha, purificación e injerto (8). La técnica de Coleman, llamada lipoestructura, ha sido utilizada en todo el mundo y se ha convertido en un referente internacional porque proporciona un elemento esencial que es la manipulación atraumática del tejido adiposo antes de su reinyección, sin embargo, aún con los grandes avances de Coleman, la técnica es todavía no se considera perfecto, ya que el mantenimiento del injerto no es el ideal (9).
Los procedimientos de injerto de grasa consisten en transferencias libres no vascularizadas de tejido graso (10), realizados o supervisionados por un cirujano plástico, y la grasa que se utilizará en el procedimiento generalmente se extrae de la parte lateral del muslo, abdomen, flanco o glúteos (4,10).
Los resultados de las cirugías de transferencia de grasa pueden verse comprometidos por la necrosis y la formación de nódulos después de la cirugía (11). El resultado de esta pesquisa revela que el uso del tejido adiposo autólogo en las cirugías reconstructivas (como en casos tras una mastectomìa) y/o estéticas, a pesar de los avances en la medicina moderna, aún carrega un riesgo importante del desarrollo de la necrosis grasa, como en el estudio que demostró que de 276 pacientes del estudio (2), se identificaron 16 casos de necrosis grasa en estos pacientes (5.8% del total de pacientes).
El repaso de los estudios utilizados por nosotros nos permite identificar que a pesar de la mejora en los métodos diagnósticos, y el único factor común entre los pacientes que desarrollan la necrosis grasa es el trauma, además del autor del trabajo (5) afirmar que este es el caso en sólo 40% de los pacientes (y él atribuye el resto de los 60% a casos en que el paciente se olvida de trauma a los senos).
La necrosis grasa tras un lipotransferencia autólogo es consecuencia de múltiples factores inflamatorios y células tisulares en respuesta a estímulos específicos (3), teniendo como teoría más acepta la de que la vascularización insuficiente y la isquemia son los principales responsables de su desarrollo (4).
El uso de la grasa autóloga para la reconstrucción exhibe diversos benefícios, como la textura afable y flexible, la abundancia en el cuerpo, y principalmente la baja inmunogenicidad (12) de esta, es decir, su baja probabilidad de provocar una respuesta inmune en el organismo del paciente.
La lipoinyección mamaria actualmente se desarrolla en cuatro escenarios que comprendem: 1) Aumento mamario primario; 2) Reconstrucción mamaria; 3) En combinación con implantes 4) En combinación con brava®, donde la expansión adecuada crea un sitio receptor más apropiado para el injerto graso (8).
Los estudios han demostrado que la transferencia de grasa produce un cambio notable en el tamaño y una mejora en el contorno de la mama (4). A pesar de todo este, los efectos secundarios de cualquier procedimiento quirúrgico relacionado a las mamas (reducción, mamoplastia, biopsias y reconstrucción) con lipoinjerto siguen siendo relativamente frecuentes, siendo la necrosis grasa la más proeminente entre estas (2).
FIGURA 1: Marcaje preoperatorio: zonas donantes de grasa / zonas de liposucción; marcaje de la proyección anterior sobre la piel, la zona de lipoinjerto retropeitorial en la región supero-medial(2).
El mecanismo por lo cual esto ocurre sigue siendo un misterio, y el uso de diversas técnicas quirúrgicas para el injerto de grasa no demostró reducción en el riesgo de desarrollo de esta patología, con la necrosis grasa ocurriendo aun en un número entre 2% y 18% de los pacientes (4).
En la esteatonecrosis las enzimas liberadas descomponen los triacilgliceroles y los ácidos grasos liberados se combinan con el calcio para producir áreas calcáreas blancas macroscópicamente visibles, conocidas como saponificación de la grasa, que permiten al cirujano y al patólogo identificar las lesiones. En el examen histológico, los focos de necrosis muestran contornos indistintos de adipocitos necróticos, con depósitos de calcio basofílico, rodeados de una reacción inflamatória (6).
FIGURA 2: Etapa tardía de la necrosis grasa con calcificaciones en el tejido adiposo (13).
Aún sobre la patogénesis, la necrosis grasa hay evidencias en que las radiografías pueden ser una causa importante en algunos casos, ya que las radiaciones ionizantes del radio-x pueden ocasionar daño en el endotelio de pequeños vasos, provocando oclusión seguida de isquemia, además de provocar daño al epitelio ductal, permitiendo el paso de enzimas lipases hacia el intersticio (6). Recordemos, que el proceso de la necrosis grasa ocurre en una inflamación estéril, no habiendo presencia de patógenos que provoquen la saponificación de las lipasas teciduales.
El examen histopatológico es el patrón oro para el diagnóstico de necrosis grasa (3), y ella puede presentar varios aspectos en diferentes fases. Las manifestaciones patológicas pueden ser subdivididas en trés estadios diferentes: el estadio inicial, en el que son visibles fragmentos de células adiposas; estadio intermedio, en el que hay infiltración de glóbulos rojos y fagocitos; estadio tardío, en el que se observa células gigantes multinucleadas, hemosiderina y calcificación (3).
Aunque el injerto de grasa se considera prometedor, sus resultados clínicos no siempre son predecibles, además de poseer mecanismos poco comprendidos de revascularización/regeneración tisular y necrosis tisular, con subsecuente absorción/fibrosis del injerto (14).
Los injertos de grasa suelen tener altas tasas de reabsorción y sustitución por tejido cicatricial fibroso calcificado o quistes oleosos, lo que puede provocar secuelas y dificultad en la interpretación de las imágenes radiológicas de las mamas (12). Clinicamente, es difícil distinguir la calcificación entre la necrosis grasa y el cáncer de mama en los exámenes de imagen (3). En una mamografia, la variabilidad morfológica es grande, pudiendo producir calcificaciones espiculadas indistinguibles de neoplasia maligna, y más frecuentemente, densidades anelares correspondientes a la pared calcificada de cistos con contenido lipídico (6).
FIGURA 3: Mamografia con radiolucidez focal circunscripta rodeada por cápsula (13).
Las calcificaciones pueden se desarrollar y progresar gradualmente con el tiempo. Se observa en las imágenes mamográficas secuenciales de una paciente (mujer de 30 años) a quien le realizaron un injerto de grasa en el seno sin bultos postoperatorios. Las calcificaciones no fueron evidentes en un año (izquierda), pero las macrocalcificaciones tipo arena eran claramente detectado a los 4 años (centro) y a los 7 años (derecha).
FIGURA 4: Las imágenes mamográficas secuenciales indicaron que las macrocalcificaciones tipo arena (o piedras pequeñas) progresaron con el tiempo hasta varios años, incluso cuando no se detectaron calcificaciones al cabo de 1 año (7).
Aunque el procedimiento se considera reproducible y eficaz, consolidándose como una indicación en el tratamiento reparador de la mama y una opción en el aumento estético, todavía existe la controversia de la lipoinjertía en la mama en cuanto a la posibilidad de interferir en los exámenes de imagen en la detección de cáncer de mama, y, si las células mesenquimales trasplantadas podrían originar cáncer de mama, o propiciar un cáncer existente (15).
Por lo tanto, aspectos asociados a un cuadro de reacción inflamatoria pueden confundir en la realización de un diagnóstico diferencial de cáncer de mama, siendo necesario identificar a través de un estudio las características patológicas distintivas de la esteatonecrosis a fin de establecer el diagnóstico correcto y evaluar el grado de gravedad y el estadio en que se encuentra. La técnica utilizada por el cirujano es fundamental para evitar complicaciones como la necrosis grasa, y lograr buenos resultados.
CONCLUSIÓN
Se concluye que el lipoinjerto, técnica que surgió antiguamente con el propósito de corregir defectos a través de la reutilización de la grasa de la propia persona, es un procedimiento que ofrece múltiples ventajas, pero, aunque sea recomendado en el área cirúrgica, es muy susceptible a tener complicaciones, como a ejemplo de la necrosis grasa. Esa, mismo no siendo caracterizada como un patrón específico de necrosis, puede ser definida como cambios morfológicos que siguen a la muerte celular en el tejido vivo, derivados en gran parte de la acción degradativa progresiva de las enzimas sobre las células mortalmente lesionadas. Ocurre cuando se daña el tejido mamario, y puede tener como etiologías: traumatismos, procedimientos quirúrgicos, biopsias, radioterapia, entre otras causas. Ella es responsable aún por causar calcificación, quistes y reacciones inflamatorias que pueden interferir en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Con relación a las herramientas de diagnóstico, se incluyen el examen clínico, los exámenes de imagen y el diagnóstico histopatológico, o una combinación de técnicas.
La necrosis grasa, clinicamente, puede ser asintomática o presentar una masa endurecida acompañada de dolor, retracción, engrosamiento y eritema de la piel superpuesta a la lesión en el paciente. Mamográficamente, la esteatonecrosis produce, generalmente, imágenes que, asociadas a los signos clínicos anteriormente descritos, pueden dificultar el diagnóstico diferencial con el carcinoma de mama.
Por lo tanto, es de suma importancia analizar la historia clínica del paciente junto con los exámenes específicos para llegar a un mejor diagnóstico.
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1Dicente del curso de Medicina, Paraguay. ORCID: 0000-0002-5090-197X
2Dicente del curso de Medicina, Paraguay. ORCID: 0000-0002-3734-1728
3Dicente del curso de Medicina, Paraguay. ORCID: 0000-0002-1759-5552
4Dicente del curso de Medicina, Paraguay. ORCID: 0009-0008-6184-8167
5Dicente del curso de Medicina, Paraguay. ORCID: 0000-0002-8933-4992
6Dicente del curso de Medicina, Paraguay. ORCID: 0000-0001-5220-9824
7Dicente del curso de Medicina, Paraguay. ORCID: 0009-0009-8427-4511
8Dicente del curso de Medicina, Paraguay. ORCID: 0000-0003-3042-8414
9Dicente del curso de Medicina, Paraguay. ORCID: 0009-0007-2710-911X