REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102411011048
Maria Do Socorro Melo De Aquino1
Orientadora Prof. Drª. Diala Alves de Sousa2
RESUMO
Introdução: O avanço da tecnologia na área médica trouxe a demanda da melhora do atendimento, diagnóstico e expectativa de vida de forma geral, possibilitando aos pacientes novas terapêuticas e atendimentos individualizados de acordo com suas singularidades, assim criando perspectivas a longevidade, melhorando os serviços prestados por cada profissional de saúde. A atuação e o domínio de várias técnicas fazem com que o Fisioterapeuta desenvolva um importante papel dentro da equipe multiprofissional envolvida nos cuidados paliativos, sendo assim um profissional gabaritado para acompanhar a assistência desse individuo ao final de sua vida. Objetivo: O objetivo desse estudo é pesquisar referências bibliográficas para salientar a importância do fisioterapeuta como membro da equipe multiprofissional nos cuidados paliativos. Metodologia: Foram analisados artigos científicos de periódicos indexados nas bases de dados nas bibliotecas virtuais Google Acadêmico, Lilacs e Scielo publicados entre 2007 a 2023. Resultados: Foram encontrados vinte seis artigos publicados entre 2007 a 2023 onde todos demonstraram que o fisioterapeuta como profissional da saúde está inteiramente engajado na equipe multiprofissional, utilizando-se de recursos para proporcionar aos pacientes confortabilidade e empenho no acompanhamento, determinando auxílio e alento nesse processo de morte assistida. Conclusão: Observa-se que o fisioterapeuta utiliza-se de técnicas específicas, onde sua execução proporciona reparos em sintomas como dor, fadiga, linfedema, dispneia e hipersecreção pulmonar, alvejando a qualidade de vida em pacientes com doenças avançadas ou em progressão destas, e ainda colabora com o cuidador a enfrentar o adiantar rápido da enfermidade.
Palavras-chaves: Cuidados Paliativos. Fisioterapia. Oncologia.
ABSTRACT:
Introduction: The advancement of technology, in the medical field has brought the demand for improved care, diagnosis and life expectancy in general, enabling the patient new therapies and individualized care according to their uniqueness, thus creating longevity perspectives, and improving the services by each healthcare professional. The performance and mastery of various techniques make the physiotherapist develop an important role within the multidisciplinary team involved in palliative care, thus being a qualified profsessional to monitor the assistance of this individual at the end of his life. Objective: The of this study is to search for bibliographical references to emphasize the importance of the physical therapist as a member of the multidisciplinary team in palliative care. Metodologia : Scientific articles from periodicals indexed in the databases in the Google Academic, Lilacs and Scielo virtual libraries published from 2007 to 2023. Resultados: We found twenty six articles published form 2007 to 2023 where all showed that the physiotherapist as a health professional, is fully engaged in the multidisciplinary team, using resources to provide patients with and commitment to follow-up, determining help and encouragement in this process of assisted death. Conclusion: It is observed that the physiotherapist uses specific techniques, where its execution provides reparations in symptoms such as pain, fatigue, lymphedema, dyspnea, and pulmonary hypersecretion, targeting the quality of life in patients with advanced or progressing diseases, and still collaborates with the caregiver to face rapid advance of the disease.
Keywords: Palliative Care. Physioterapy. Oncology.
INTRODUÇÃO
Segundo a organização mundial da saúde, Cuidados Paliativos, consiste na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares. Na atualidade observamos que o avanço da medicina moderna veio em priorizar a tecnização dos tratamentos enfatizados na cura, em contraposição encontramos essas equipes que propõe um cuidado fundamentado na dignidade humana 1,2 . É comum defrontarmos com a família em situação da abordagem a assistência ao luto, fazendo-se necessário uma equipe multiprofissional, que além da aproximação com os cuidados desse paciente, interpele uma extensão do acompanhamento a estes familiares, realizando uma incorporação na singularidade do que está sendo tratado4 .
Entendemos que é necessário dimensionar uma equipe multiprofissional composta por enfermeiro, psicólogo, médico, assistente social, farmacêutico, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, dentista e assistente espiritual. Levando em consideração que estes profissionais estejam engajados em um comportamento reflexivo às práticas de cuidados, respeitando a prerrogativa e a completude do ser humano5 .
Fundamentar a abrangência da fisioterapia no contexto dos cuidados paliativos é variada e inserem desdobramentos que se fundamentam em evidências ajustáveis aos quadros encontrados nesses pacientes, fragmentam desde de cuidados agudos e pós-agudos, os operatórios, intervenção cardiopulmonar, recuperação musculoesquelético, neuromotor e biopsicossocial no tratamento da dor 6 .
É de fundamental importância a precocidade do início da fisioterapia, desde a constituição da comorbidade, as demais fases que se manifestará no curso das patologias instaladas, em detrimento a fase final da trajetória da doença7 .
Encontramos diferentes complicações diante dos pacientes que enfrentam esse percurso de cuidados paliativos, onde o decréscimo funcional é experimentado por muitos pacientes, reproduzindo múltiplas condições de suas vidas, a redução funcional e o medo de virar um peso para o cuidador e família são aflições comumente citadas entre os motivos para desejar o final da vida8 .
Minimizar o acometimento desse paciente é um dos principais papéis que a reabilitação vem desenvolvendo de contribuição. A elaboração de protocolos específicos para cada individuo de acordo com seu precursor geral de sintomas e sua capacidade funcional, bem como seu encorajamento pessoal para vislumbrar o objetivo proposto, é uma preocupação dos profissionais como o fisioterapeuta, o fonoaudiólogo, o terapeuta ocupacional, entre outros8 .
Devido à fisioterapia demonstrar desenvolvimento de um papel importante na equipe de tratamento nos cuidados paliativos, a presente descrição objetiva-se em retratar a atuação, benefícios e recursos do fisioterapeuta, na atuação proposta para desenvolver qualidade de vida nesta modalidade terapêutica.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este é um estudo de revisão de literatura baseada em evidências que aborda a importância do papel do fisioterapeuta diante da estratégia da equipe multidisciplinar em cuidados paliativos. A coleta de dados foi realizada nas bases de dados eletrônicas: Bireme, Google Acadêmico, Lilacs e SciELO, como estratégias de buscas foram utilizados os seguintes descritores “Cuidados Paliativos, Fisioterapia, Oncologia” como palavras-chaves, durante o mês de dezembro de 2023 e janeiro de 2024. Foram selecionados 26 artigos nos idiomas inglês e português, relacionados a cuidados paliativos, fisioterapia em cuidados paliativos e oncologia, publicados no período de 2007 a 2023. O critério de inclusão abrangia os artigos que abordaram o tratamento em cuidados paliativos.
RESULTADOS
Quadro 1. Distribuição do artigo conforme autores, revista, ano de publicação, título do trabalho e principais desfechos.
| Autores/Revista/Ano | Título | Resultados |
| FLORENTINO, D.M. et al., (2012) MELO, T.P.T. et al., (2013). – GÓES, G.S., ( 2016). MULLER, A.M. et al., ( 2011). – GIRÃO, M. et al., (2013). – ARRAIS, R.C.S., (2014). | A fisioterapia no alívio da dor: uma visão reabilitadora em cuidados paliativos. A percepção dos pacientes portadores de neoplasia pulmonar avançada diante dos cuidados paliativos da fisioterapia. Atuação do fisioterapeuta nos cuidados paliativos em pacientes oncológicos adultos hospitalizados. Paciente Oncológico em Fase Terminal: Percepção e Abordagem do Fisioterpeuta. Fisioterapia nos cuidados paliativos. Atuação da fisioterapia nos cuidados paliativos oncológicos. | – Intervenções da fisioterapia nas abordagens globais (sintomas psicofísicos ) dos pacientes em Cuidados Paliativos. |
| – CRUZ, M.; ZAMORA, V., (2013). – CURTIS, J.R. et al., (2007). NAVA, S. et al., ( 2013). GIRÃO, M. et al., ( 2013). – ARRAIS, R.C.S., (2014). | Ventilação não invasiva. Non invasive positive pressure ventilation in critical and palliative care settings: Understanding the goals of therapy. Palliative use of noninvasive ventilation in endof-life patients with solid tumours: a randomised feasibility Trial. Fisioterapia nos cuidados paliativos. Atuação da fisioterapia nos cuidados paliativos oncológicos. | – Intervenções da fisioterapia nos sintomas de Dispneia e Sintomas Respiratórios nos Cuidados Paliativos. |
| MINTON, O.; HIGGINDON, I.J., (2007). FLORENTINO, D.M. et al., (2012). | Electroacupuncture as na adjunctive treatment to control neuropathic pain in patients with câncer. A fisioterapia no alívio da dor: uma visão eabilitadora em cuidados paliativos. | – Intervenções da fisioterapia nos sintomas de Dor nos Cuidados Paliativos. |
| VILLANOVA, V.H., FORNAZARI, L.P.; DEON, K.C., (2013). MACKEY, A.C. et al., (2010). | Estimulação elétrica nervosa transcutânea como coadjuvante no manejo da dor oncológica. Acupuncture for palliative and supportive câncer care. | – Intervenções da fisioterapia nos sintomas de Dor e Náuseas nos Cuidados Paliativos. |
| – BRUERA, E., (2010). KASVEN-GONZALEZ, N.; SOUVERAIN, R.; MIALE, S., ( 2010). | – Consenso brasileiro de fadiga. – Improving quality of life through rehabilitation in palliative care. | – Intervenções da fisioterapia nos sintomas de Fadiga nos Cuidados Paliativos. |
| COELHO, C.B.; YANKASKAS, J.R., (2017). BASSANI, M.A. et al., (2008). | Novos conceitos em cuidados na unidade de terapia intensiva. O uso da ventilação mecânica não– invasiva nos cuidados paliativos de paciente com sarcoma torácico metastático. | – Intervenções da fisioterapia nos sintomas de Dispneia e Sintomas Respiratórios nos Cuidados Paliativos. |
| – BORRELLI, A. et al., (2009). | – Consenso brasileiro de constipação intestinal | – Intervenções da fisioterapia nos sintomas de Constipação Intestinal nos Cuidados Paliativos. |
FONTE: AUTORAS, (2024).
DISCUSSÃO
Quando se refere a fisioterapia em cuidados paliativos observa-se a ampla diversidade de sua atuação, são intervenções que desdobram desde a avaliação físico funcional, intervenção na dor, melhora nas complicações osteomusculares, manutenção dos sistemas cardiorrespiratório, alívio das complicações linfáticas, ganho em alterações neurofuncionais, reparo na fadiga e recuperações na ulceras de pressão9 .
O intuito da fisioterapia em cuidados paliativos não se restringe apenas em reabilitação funcional, estende aos aspectos psicológicos, espirituais e psicossociais. Existe a preocupação com os sintomas psicofísicos como stress e depressão, buscando diminuir as manifestações de sofrimento do paciente e familiar10
Existe hoje a inquietação onde os profissionais da fisioterapia procuram uma interpelação junto a esse paciente com intuito de induzir melhora no quadro de sintomas psicofísicos como o estresse e a depressão, aprimorar a capacidade respiratória e funcional desse doente, desenvolvendo a possibilidade desse doente preparar-se para as atividades de vida diária10 .
Prevenção é outra abordagem que selecionamos, é uma dimensão indispensável a todos os profissionais envolvidos, o fisioterapeuta consegue antever as possíveis complicações atuando em medidas preventivas e aconselhamento aos pacientes e familiares, com intuito de precaver sofrimentos desnecessários, amenizando perdas funcionais11 .
A dor é um questionamento muito encontrado e como sua nuances sofrem variações de acordo com o estado físico, emocional, social e espiritual do paciente, são sugeridas essas comunicações entre toda equipe multidisciplinar. A dor como sujeito limitante, independemente da patologia leva o paciente ao esgotamento global, debilitando e induzindo este a debilidade funcional12 .
Esses pacientes em cuidados paliativos seguem um período prolongado de internação, onde seu acamamento desenvolve enormes tensões musculares resultando com espasmos musculares, cursando com ciclo de dor – espasmo – agravo a qualidade de vida. Atenuar o quadro de dor tem grande relevância, onde os recursos fisioterapêuticos tornam-se uma possibilidade acessível de baixo custo, não violento e pouco invasivo9 .
Um recurso utilizado para o alívio de dor é o TENS (Neuro Estimulação Elétrica Transcutânea) e a corrente interferencial, agindo como inibidor de neurotransmissores endógenos, bloqueando a percepção de dor a nível talâmico 12,14 .
A acupuntura apresenta resultado positivo em relação a sintomas como náuseas e vômitos, em unidades de cuidados paliativos sob efeitos de quimioterápicos16 .
O mecanismo de analgesia por acupuntura é referido após a inserção da agulha nos pontos de acupuntura ou acupontos, onde fibras aferentes (alfa-beta, alfa-gama e C) são ativadas, estes estímulos do funículo ventrolateral da coluna vertebral até o cérebro, ativando núcleos responsáveis por causar analgesia como, por exemplo, núcleo da rafe, cinza pariaquedutal, lócus coeruleous e núcleo arqueado. Ocorre uma associação de manifestações no SNC16 .
Uma manifestação muito encontrada e de difícil manejo é a fadiga. Dificilmente aparece como sintoma separado, mais cursa de perdas relevantes, que impossibilitam os doentes de realizarem as atividades de vida diária, como comer ou tomar banho. Os protocolos mais eficazes procuram melhorar os níveis de energia dos pacientes. O tratamento não – medicamentoso mais estratégico para estes doentes são exercícios físicos, dentre eles os mais prescritos são os aeróbicos, tais como caminhada, corrida, ciclismo, natação, não encontramos evidências de freqüência, carga e intensidade em protocolos específicos, sendo necessária uma avaliação especifica para cada ciclo de descondicionamento encontrado, até por que esse paciente está com menor tolerância à atividade física17 .
Encontram-se prescrições de cinesioterapia com exercícios resistidos e de ADM, para pacientes com metástases pulmonares18 .
A dispnéia é outro sintoma encontrado, define-se dispnéia como manifestação de falta de ar seguida de aumento do trabalho respiratório, sendo piorado por variáveis que desenvolvem padrões de dificuldades respiratórias conforme gravidade da doença19 .
Observa-se o agravamento dos pacientes internados em UTI, onde os sintomas de dispnéia evoluem para quadro de insuficiência respiratória aguda, levando esse paciente a tratamentos específicos como: posicionamento no leito, oxigenoterapia, exercícios respiratórios e ventilação mecânica (invasiva e não – invasiva), até em casos mais graves onde a sedação é prescrita para esses pacientes com complicado manejo da dispneia20 .
A ventilação mecânica não-invasiva dá auxilio a assistência e suporte ventilatório ao paciente que se encontra em insuficiência respiratória ou desconforto respiratório, sem a necessidade de via aérea artificial. Muito difundido, em uso nos últimos 20 anos, exatamente por evitar a necessidade de uso de sedativos, diminuindo complicações provenientes de intubação oro-traqueal ou naso-traqueal, retardando o tempo de internação21 .
A ventilação mecânica não invasiva como medida terapêutica pode ser abordada em três aspectos: como assistência a vida que não atrapalha outras medidas de abordagens de tratamento; assistência a vida em situações onde os familiares e o paciente resolveram não optar pela intubação endotraqueal; e como protocolo paliativo em condições onde o paciente e familiar escolheram poupar todo suporte de vida, utilizando somente critério de confortabilidade para esse doente22 .
A utilização da ventilação não invasiva é melhor explicada nos dois últimos critérios para pacientes em cuidados paliativos. Onde a ventilação mecânica não invasiva proporciona confortabilidade, oferecendo contatos com os familiares e diminuição de prescrição de morfina para melhora do quadro de dispnéia, obedecendo à filosofia dos cuidados paliativos20 . Existe uma discussão em torno da utilização desnecessária da ventilação não invasiva em cuidados paliativos como objetivo de prolongar a vida desse doente, sendo que não existe senso comum sobre isso. Por tudo isso é sobre tudo muito importante uma conferencia de toda equipe envolvida sobre a aplicação dessa terapêutica e objetivo para cada caso salientado22,23 .
Já existe a discussão em referir a extubação a esses pacientes em cuidados paliativos, é crescente em alguns países como o Brasil, Argentina e Uruguai, onde o progresso desse procedimento segue um protocolo assegurando ao paciente dignidade, ainda é informado aos familiares que tal recurso o paciente pode manter a respiração por horas ou dias. Mais é bem claro em colocar que em situações, onde o paciente não deixou claras a opinião, nem ter um representante legal destinado pela família, os profissionais agiram de acordo com as orientações do comitê de bioética da instituição13 .
Quando nos referimos em extubação paliativa requer alinhamento e acolhimento impecável de paciente e familiares, documentação adequada e detalhada em prontuário, manejo de sintomas, planejamento e suporte ao paciente/família e equipe multidisciplinar31. Uma vez que a finitude de vida passou de períodos agudos para períodos crônicos, desenvolvendo sobrecargas emocionais em familiares, com a eminência de sofrimento do doente, assim levando a família a optar para maior atenuação dessa condição32. Além de que, o debate ético acerca da extubação paliativa encontra resistência em função de tabus e concepções religiosas, que dificultam sua realização29. Para que esta prática seja estabelecida com segurança, necessitamos a preparação dos profissionais de saúde: Organização e discussão sobre a tomada de decisão envolvendo médicos, equipe de Cuidados Paliativos – Extubação Paliativa, sistemas de protocolos entre equipe multiprofissional, no estabelecimento do plano individualizado de cuidados para cada paciente30,31.
Outra complicação encontrada nesses pacientes em cuidados paliativos é a constipação intestinal, o uso de medicamentos opióides, a inatividade física, a anorexia, tudo isso agregado as medicações e baixa ingestão de fibras e líquidos, desencadeiam esse sintomas. O resultado da constipação intestinal como efeito colateral dos opióides induzem profissionais e pacientes a privar-se do uso, comprometendo todo consenso em torno dos protocolos de analgesia24 .
A terapêutica de maior consenso em tratamento de constipação intestinal em pacientes de cuidados paliativos são as intervenções multiprofissionais e orientações, onde a alimentação e ingesta adequada de líquidos, diminuir o desinteresse ao reflexo da defecação, limitação ao leito, restrição a privacidade ao utilizar o vaso sanitário, dificuldade ao exercício por problemas cardiorrespiratórios, fadiga, fraqueza dos músculos abdominais e comprometimento do diafragma24 .
Abordar cuidados paliativos não está relacionado a referencia de procedimentos intitulados como Eutanásia, mas nos depararmos com situações onde pacientes com sintomas e sinais fisiológicos sem perspectiva de resposta terapêutica, além de aprendermos a viver o luto com a família9 .
Como foi observada na maioria dos estudos sobre a terminalidade, a patologia mais mencionada em cuidados paliativos é Câncer. Onde suas caracterizações desenvolvem grande parte de disfunções orgânicas levando esses pacientes a condições de sintomatologia final e ao óbito. Citam-se a perspectiva de cerca de 17 milhões em 2030, onde é considerada uma das maiores causas de morte do mundo, afetando prioritariamente as populações de média e baixa renda 25 .
Encontram-se em estudos a propagação da utilização de Terapias complementares nos Cuidados Paliativos. Onde em 2003 começou-se um processo de construção da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), sendo aprovada em fevereiro de 2006 e publicada na forma de Portarias Ministeriais n. 971 em 03 de maio de 2006 e n. 1600 de 17 de julho de 2006. Essas terapias são prioritárias em alivio de Dor e diminuição da sintomatologia física, psicológica e emocional 26 .
Uma das preocupações encontradas entre os profissionais da fisioterapia é a abordagem que além de física desse doente em terminalidade, procura-se observar e empenhar-se em proporcionar a esse paciente uma conduta voltada para o todo, não enxergando somente a limitação, mais todos os aspectos que norteiam o adoecimento. Aliviar dores, melhorar amplitude de movimento, desenvolver mobilizações passivas e ativas são objetivos dos tratamentos, mas esses profissionais que integram essas equipes de cuidados paliativos demonstram interesses que sobressaem além destas propostas colocada anteriormente25 .
Proporcionar a funcionalidade desse paciente diante dos sinais e sintomas que estão presentes no quadro da terminalidade é fundamental, até por que esses pacientes estão em quadro de disfuncionalidade global, onde o avanço inevitável da doença desencadeou limitações físicas que sobrepõe sua capacidade de reagir em frente os fatores inabilitantes. Perante os questionamentos deletérios observados nos pacientes pós quimioterapia, radioterapia e hormonoterapia 25,27 .
Dentro das condutas proposta pelo fisioterapeuta na equipe de cuidados paliativos, sugerem-se exercícios que contemplam ganho de força, fundamentando e respeitando a etapa da doença. Essa preocupação em restabelecer força muscular prioriza entre outras desde movimentações ativas, a melhora da postura evitando complicações vasculares, melhora da capacidade cardiorrespiratória, facilitação do esvaziamento da bexiga com melhora da musculatura abdominal, diminuição das constipações intestinais pela mobilização do abdome, que são encontradas na síndrome do imobilismo 27,28 .
Nos sintomas respiratórios tão presentes, a fisioterapia desenvolve um grande papel, o discernimento das condutas estabelecidas devem priorizar a confortabilidade desse doente perante as complicações respiratórias. Sintomas como dispnéia, atelectasia, acúmulo de secreções, podem ser prevenidos, tratados e aliviados. Exercícios respiratórios, padrões ventilatórios, conscientização do diafragma, manobras desobstrutivas, manobras reexpansivas, orientações posturais, técnicas de relaxamentos, oxigenoterapia e ventilação não invasiva, são procedimentos preconizados nesses pacientes 27,28 .
Como assistências importantes nas disfunções respiratórias têm a ventilação não invasiva, o fisioterapeuta como terapeuta respiratório é responsável pela indicação e acompanhamento, onde as formas de suporte ventilatório por pressão positiva, melhoram as trocas gasosas e reduzem o trabalho da musculatura respiratória, prevenindo a intubação orotraqueal, e todas as intervenções conseqüentes da ventilação mecânica invasiva20.
CONCLUSÃO
Após revisão bibliográfica conclui-se que existem muitos benefícios da atuação fisioterapêutica nos Cuidados Paliativos, uma vez que as abordagens consistem desde as intervenções de aspectos gerais como sintomas psicofísicos, dor, náuseas, fadiga, dispnéia, sintomas respiratórios e constipação intestinal. Favorecendo uma atenção especializada que possa intervir em busca do melhor direcionamento para a qualidade de vida desses pacientes.
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1 Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Aquática. CEAF-GO, Auditoria e gestão de Saúde, INSTITUTO SOLLUS-GO, Terapia Intensiva, CDCS-GO, Acupuntura, ABA-GO, Fitoterapia e Dietoterapia Chinesa, TAHAN-GO, Cuidados Paliativos, PUC-MG, Ozonioterapia, UNYLEYA-DF.
2 Enfermeira, Especialista em Terapia Intensiva, UVA-CE; Docência do Ensino Superior, FAK-CE; Saúde da Família, UVA-CE; Qualidade e Segurança no Cuidado ao Paciente, I. Sírio Libanês-SP, Mestre em Terapia Intensiva- IBRATI-SP; Doutora em Terapia Intensiva- SOBRATI-SP.