EXERTIONAL RHABDOMYOLYSIS SYNDROME (SRE): CHANGES IN THE SERUM PROFILE OF A CRIOULA HORSE – CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102410312207
Luan Dos Santos Nogueira1
Maurício Orlando Wilmsen2
RESUMO
Nos equinos, as miopatias consistem em um grande grupo de alterações musculares causadores de miosite, com fatores etiológicos distintos. As mesmas podem ser classificadas de acordo com aspectos clínicos, morfológicos e moleculares, em três grandes grupos: não associadas ao exercício, associadas ao exercício e devido alteração da condução elétrica do sarcolema. A Síndrome de Rabdomiólise (SER) é considerada uma emergência clínica, uma vez que acomete com frequência equinos submetidos ao esforço físico extenuante sem que haja preparo físico adequado. Portanto, o objetivo desse trabalho é relatar um caso de Síndrome de Rabdomiólise por esforço físico, em um garanhão da raça crioula de 15 anos de idade, atendido à campo, 4 dias após a realização da atividade física à campo. Os sinais clínicos observados foram desidratação, relutância ao movimento, dor e rigidez muscular, edema em musculatura de grande dorsal e glúteo médio, sudorese e urina de coloração escura. O diagnóstico foi estabelecido por meio da anamnese, sinais clínicos e das alterações nos exames laboratoriais, incluindo hematologia e bioquímica sérica. As alterações nas concentrações séricas de creatinofosfoquinase (CK) 2278 UI/L (IR:2,4 a 23,4 UI/L), aspartato aminotransferase (AST) 3.840 UI/L (IR 375 e 500 UI/L) e bilirrubina indireta de 2,18 (IR: 0,2-2,0) no momento pós exercício. O animal foi submetido à fluidoterapia com ringer e lactato por 4 dias, totalizando 120 litros de soro. O acompanhamento laboratorial do perfil bioquímico se mostrou uma ferramenta decisiva para conclusão diagnóstica e o estabelecimento da conduta de reidratação do animal.
Palavras-chave: Aspartato aminotransferase. Creatina quinase. Dor. Mioglobinúria. Vacuolização sarcoplasmática.
ABSTRACT
In horses, myopathies consist of a large group of muscular alterations that cause myositis, with distinct etiological factors. They can be classified according to clinical, morphological and molecular aspects, into three large groups: non-exercise-associated, exercise-associated and due to alteration of the electrical conduction of the sarcolemma. Rhabdomyolysis Syndrome (RS) is considered a clinical emergency, since it frequently affects horses subjected to strenuous physical effort without adequate physical preparation. Therefore, the objective of this study is to report a case of Rhabdomyolysis Syndrome due to physical effort, in a 15-year-old Crioula stallion, attended in the field, 4 days after performing field physical activity. The clinical signs observed were dehydration, reluctance to move, muscle pain and stiffness, edema in the muscles of the latissimus dorsi and gluteus medius, sweating and dark-colored urine. The diagnosis was established through anamnesis, clinical signs and changes in laboratory tests, including hematology and serum biochemistry. Changes in serum concentrations of creatine phosphokinase (CK) 2278 IU/L (IR: 2.4 to 23.4 IU/L), aspartate aminotransferase (AST) 3840 IU/L (IR 375 and 500 IU/L) and indirect bilirubin of 2.18 (IR: 0.2-2.0) at the post-exercise moment. The animal underwent fluid therapy with Ringer and lactate for 4 days, totaling 120 liters of serum. Laboratory monitoring of the biochemical profile proved to be a decisive tool for diagnostic conclusion and establishment of the animal’s rehydration conduct.
Keywords: Aspartate aminotransferase. Creatine kinase. Pain. Myoglobinuria. Sarcoplasmic vacuolation.
INTRODUÇÃO
Nos equinos, as miopatias apresentam fatores etiológicos distintos. A Síndrome de Rabdomiólise por esforço (SER), compreende desordens musculares com evidências clínicas de curso agudo e/ou crônico que envolve necrose de fibras musculares em função da realização de atividade física extenuante. As lesões ocorrem por meio do esforço excessivo do animal, em função da intensidade que excede o estado de treinamento prévio do cavalo (VALBERG, 2010).
O quadro de dor é extremamente importante, e tende a aumentar após a lesão inicial. A dor apresentada durante os episódios de SER está associada a fadiga muscular, que pode regredir logo após o exercício. Porém, as lesões musculares podem permanecer por dias ou semanas (VALBERG,2018). Outros fatores que podem estar relacionados ao quadro de lesão muscular envolvem lesão oxidativa das membranas biológicas, secundária a necrose e produção de espécies reativas de oxigênio, favorecendo o desenvolvimento de isquemia, o que resulta em intensa mialgia e edema (VALENTINE, 2012). Segundo El-Deeb e El-Bahr (2010), a isquemia pode levar a uma remoção deficiente do ácido lático da musculatura, resultando em queda no pH muscular, inibindo a fosfofrutoquinase, reduzindo a produção de ATP pela via glicolítica e, assim, levar a depleção de ATP associada ao acúmulo de fosfato inorgânico que levam a fadiga muscular (KOSÁ et al., 2015).
Alterações histopatológicas consideram degeneração do tecido muscular com áreas com vacuolização sarcoplasmática, necrose segmentar, presença de núcleos centrais, ativação de células satélite e fibroblastos, edema intracelular e extensa reação inflamatória muscular com infiltração de células fagocitárias (KWONG & MOLKENTIN, 2015). A síntese das lesões é proveniente de fatores mecânicos relacionados ao tipo e intensidade do exercício físico realizado, com consequências diretas à musculatura estriada esquelética (ALDRICH et al., 2021).
Em várias situações, a anamnese e o exame físico isoladamente não fornecem informações suficientes sobre o estado de lesão celular, dificultando o diagnóstico. Embora a manifestação de sinais clínicos dependa de fatores específicos, relutância locomotora, rigidez muscular, decúbito, sudorese, desidratação, intenso quadro de dor muscular à palpação e hipertermia, são sinais comuns na SRE (YU et al., 2015).
Entre as enzimas cujas concentrações séricas devem ser determinadas nas disfunções de curso muscular em equinos estão a aspartato aminotransferase (AST) e a creatinofosfoquinase (CK) (KOSA et al., 2021). Na rabdomiólise aguda, a determinação da atividade sérica de enzimas musculares é comumente utilizada. Após o dano muscular, a atividade sérica da CK pode ser observada inicialmente elevada, atingindo seu pico entre 4 e 6 horas após a lesão e atividade sérica de AST apresenta pico sérico após 24 horas, e permanece elevada por semanas, o que é importante para interpretação do tempo de evolução da SRE (RIVERO e PIERCY, 2014).
Dessa forma, o objetivo desse trabalho é relatar as principais alterações no perfil de bioquímica sérica em um equino macho não castrado da raça Crioula de 15 anos com Síndrome de Rabdomiólise por esforço físico.
RELATO DE CASO
Foi atendido um garanhão de 15 anos da raça Crioula (Imagem 1) em uma propriedade privada, com queixa principal de apatia, intolerância ao movimento e edema em região dorsal. O animal foi atendido após 4 dias da execução de exercício físico, com histórico de piora gradativa. Durante a anamnese, o proprietário relatou que o animal não praticava exercícios físicos regulares, permanecendo estabulado a maior parte do dia com água e feno (ad libidum) e acesso à pastagem por 3 horas diárias em grama do tipo Tifton. Pelo histórico informado, o animal executou uma prova de tiro de laço e adicionalmente uma corrida atrás de um equino em fuga.
Imagem 1: Equino da raça Crioula com 15 anos de idade com SRE. A. Animal apresentou histórico e sinais clínicos com evolução de 4 dias após a realização do exercício. B. Confirmação do quadro de mioglobinúria pós exercício.
No exame físico, o animal apresentou desidratação (6%) com tempo de preenchimento capilar (TPC) de 3 segundos, mucosas pouco pegajosas. A frequência cardíaca com 48 b.p.m. e frequência respiratória de 22 r.p.m, temperatura corporal de 37,4 °C. O animal apresentava relutância ao movimento, rigidez muscular e dor à palpação com hiperfoco em região lombar, e presença de edema em musculatura de grande dorsal e glúteo médio.
Foram coletados exames complementares de hematologia e bioquímica sérica (ureia, creatinina, creatinofosfoquinase (CK) aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina (FA), glicose, proteínas totais (PT) e bilirrubina indireta), para melhor compreensão do caso. Os resultados indicaram creatinina sérica de 1,8mg/dL (IR:1,2 a 1,9 mg/dL), proteína plasmática de 5,33 (IR: 5,2 a 7,9 g/dL) e hematócrito de 36% (IR:24 a 44%). Entretanto, elevações significativas foram verificadas em CK: 2278 UI/L (IR:2,4 a 23,4 UI/L), AST: 3.840 UI/L (IR 375 e 500 UI/L), e bilirrubina indireta de 2,18 (IR: 0,2-2,0), enquanto os outros indicadores se mantiveram dentro dos valores de referência para espécie.
Com base nos resultados laboratoriais, optou-se pela reposição hidroeletrolítica utilizando solução de ringer com lactato (20mL kg-1 dia-1), por apresentar composição mais próxima ao plasma. Após o início do protocolo de reidratação ser estabelecido por via endovenosa, em aproximadamente 2 horas, o animal urinou e verificou-se coloração de cor acastanhada (cor de Coca-Cola), compatível com o quadro de mioglobinúria, característica marcante da rabdomiólise.
DISCUSSÃO
O animal apresentou histórico, sinais clínicos e alterações em enzimas CK e AST, o que contribuiu com o diagnóstico e estabelecimento de conduta terapêutica da SRE. Em quadros de rabdomiólise aguda, a mensuração dos valores séricos de enzimas musculares reflete o impacto de danos musculares. As enzimas mensuradas nesse caso foram creatinofosfoquinase (CK) e aspartato aminotransferase (AST), uma vez que refletem o tempo de lesão muscular, permitindo estimar qual a fase da afecção o animal se encontra e se o processo de dano muscular está ativo ou inativo (RIVERO & PIERCY, 2014).
A AST apresentou uma significativa elevação e se apresentou 7 vezes maior do que seu intervalo de referência. Deve-se considerar que a primeira mensuração de enzimas bioquímicas ocorreu 4 dias após o episódio que levou ao desenvolvimento da SER. A AST possui um elevado peso molecular e pode ser sintetizada em diferentes tecidos que não apenas no músculo esquelético. Aparentemente pode-se observar que esse caso apresentou uma elevação lenta a nível sérico, podendo haver relação com quadros de necrose muscular, uma vez que seu pico de produção ocorre de 12 a 24 horas após a síntese do trauma (FRANCISCATO et al., 2006).
A CK apresentou-se 10 vezes maior do que seu intervalo de referência. Esta relação de elevação é estabelecida em eventos que cursam com lesões musculares onde ocorre liberação para o fluido intersticial, atingindo posteriormente a circulação sanguínea. Seu pico de mensuração ocorre entre 4-6 horas após a lesão muscular (VALBERG & DYSON, 2011). Em problemas musculares é oportuno associar a avaliação concomitante das atividades enzimáticas de AST e CK, uma vez que essa análise conjunta se constitui em poderoso diagnóstico e auxílio no prognóstico (NOLETO, 2012; THOMASSIAN et al., 2007). Nas lesões musculares, elevados níveis séricos de CK ocorrem primariamente antes da elevação da AST, no entanto, são bastante transitórios e se normalizam rapidamente. O padrão enzimático dessas enzimas pode indicar o estágio inicial da afecção. A atividade sérica de CK aumentada com baixa AST é indicativo de lesão muscular recente, níveis persistentemente altos das duas apontam lesão continuada, à medida que níveis baixos de CK e altos de AST determinam processos que podem ter ocorrido já há cerca de 24 horas ou mais e estão em fase de recuperação (MOTTOSINHO et al., 2017; SOARES, 2004).
No presente caso, os sinais clínicos manifestados pelo equino estão dentro dos mais característicos da doença, são eles mioglobinúria, relutância em movimentar-se, dor muscular, dor à palpação e o edema em musculatura de grande dorsal e glúteo médio. A sintomatologia clínica da rabdomiólise equina é variável, evolui desde uma leve rigidez, encurtamento do passo, desempenho abaixo da expectativa, até incapacidade de se locomover, e as vezes decúbito e/ou até óbito. Variam entre as formas aguda ou crônica que embora possuam fatores predisponentes e causas semelhantes, podem apresentar manifestações clínicas distintas (RADOSTITS et al., 2010; RIVERO; PIERCY, 2013).
A forma aguda é caracterizada pela presença de um episódio de exercício com intensidade maior que o animal está condicionado, não sendo necessário ser extenuante (ANDREWS, 1994), o animal apresenta exaustão, dor dos grupamentos musculares epaxial e glúteo à palpação, rigidez, mobilidade prejudicada, espasmos, tremores musculares, sudorese excessiva, taquicardia, taquipneia, hipertermia, e desidratação, podendo apresentar ainda diferentes graus de mioglobinúria, com a urina apresentando coloração alterada, com tom escuro (RADOSTITS et al., 2010; REED; BAYLY, 2016).
O protocolo de reidratação ocorreu com uso de ringer com lactato. Em casos de desidratação, o ringer com lactato é considerado um cristaloide por apresentar em sua composição solução com água e eletrólitos (RENE, 2008). Segundo Cosenza (2013), esse tipo de fluidoterapia favorece o potencial alcalinizante, contribuindo com o controle da acidose metabólica. Durante a realização do exercício, a quebra do glicogênio resulta na produção excessiva de lactato e no acúmulo deste no músculo com consequente acidose intracelular, que pode prejudicar a glicólise e a homeostase ADP/ATP no sítio de ligação miosina/actina, resultando em aumento de ADP local e fadiga muscular (GOMIDE et al., 2006).
Um dos sinais clínicos importantes apresentados pelo garanhão foi a presença de mioglobinúria detectada pela alteração de coloração da urina compatível com cor de Coca-Cola. Trata-se do sinal clínico mais específico da afecção, onde a urina se apresenta com uma coloração escurecida, podendo variar entre tons de vermelho, marrom e até aspecto enegrecido, variando conforme a severidade da afecção muscular, bem como, quantidade de mioglobina filtrada pelos rins (ARRIBAVENE et al., 2014).
A mioglobinúria, segundo Da Rocha et al., (2015), reflete diretamente o processo de degeneração muscular, decorrente do rompimento de fibras e células musculares esqueléticas com consequente liberação de conteúdo intracitoplasmático para a circulação sanguínea, como a mioglobina. O quadro de necrose muscular maciça é relevante, contudo, deve-se preocupar também com a insuficiência renal, em função do quadro de precipitação da mioglobina. A liberação de mioglobina pelos músculos exerce um potencial nefrotóxico, podendo alavancar um quadro de nefrose, uma vez que possui capacidade de lesionar as estruturas tubulares dos rins, por vezes culminando em quadros de insuficiência renal, podendo evoluir para o óbito (ARRIBAVENE et al., 2014).
A bilirrubina direta apresentou-se marcadamente aumentada, indicando hiperbilirrubinemia. Nesse caso, o acúmulo de bilirrubina ou seus conjugados nos tecidos produz icterícia, caracterizada por elevadas concentrações séricas de bilirrubina e deposição de pigmentos de bilirrubina na pele, na esclera e nas membranas mucosas, conferindo uma coloração amarelada a esses tecidos. Como o equino apresentava mucosa ocular de coloração monocromática (escura), não foi possível caracterizar a deposição de bilirrubina. No entanto, Melo et al., (2009), apontaram a importância da avaliação da bilirrubina indireta em equinos com SRE, já relataram a deposição de pigmentos de bilirrubina em estruturas oculares como nos tecidos da conjuntiva, esclera e íris, sendo a última pouco descrita. Um fator relevante para manifestação de icterícia em íris, seria a proximidade com os vasos sanguíneos do limbo e da coroide. É possível que a deposição de pigmentos de bilirrubina na íris ocorra em equinos hiperbilirrubinêmicos, contudo, a manifestação foi observada em função da coloração heterocromática (azulada) da íris que possibilitou a identificação da icterícia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A mensuração de marcadores séricos como AST e CK, juntamente com sinais clínicos e histórico do animal, foram decisivos para diagnóstico definitivo e avaliação do grau de lesão muscular. O protocolo de reidratação é uma ferramenta fundamental no controle da acidose metabólica em equinos com SRE. A execução do protocolo de fluidoterapia auxiliou na preservação da função renal, favorecendo a excreção da mioglobina, considerada nefrotóxica nesses casos.
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1 Instituição: Pontifícia Universidade Católica do Paraná Campus Toledo
Titulação: Discente do Curso de Medicina Veterinária
Link do Lattes: https://lattes.cnpq.br/2802527119045264
ORCID: https://orcid.org/0009-0004-5570-2859
Cidade / Estado / País: Toledo/Paraná/Brasil
E-mail: luannogueira.776@gmail.com
2 Instituição: Pontifícia Universidade Católica do Paraná Campus Toledo
Titulação: Professor Doutor do Eixo Clínico Laboratorial
Link do Lattes: https://lattes.cnpq.br/3137248000097475
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1167-8787
Cidade / Estado / País: Toledo/Paraná/Brasil
E-mail: mauricio.orlando@pucpr.br