COMPLEX REHABILITATION OF POSTERIOR DENTAL ELEMENTS: A MULTIDISCIPLINARY CASE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202410312043
Amanda Neves Oliveira1; Gabriel Hentges Leite2; Pedro Henrique Nunes Passos3; Yasmin Victória Silva Soares4; Leslie Cristine Fiori Leite5; Leonardo Fiori Leite6; Geruza Correa do Amaral Ribeiro7
RESUMO:
A cárie subgengival acomete a região da raiz dental, dificultando o acesso e a reabilitação do elemento. Nesses casos pode ser realizada a técnicas que utilizam a combinação de procedimentos cirúrgicos periodontais, restauradores e endodônticos para devolver função e estética do paciente. Objetivo: O presente estudo teve como objetivo realizar o relato de caso de uma paciente que apresentava giroversão e cárie subgengival na região distal do elemento 35. Este trabalho visa descrever um caso clínico de reabilitação complexa de um elemento posterior, abordando os sinais clínicos mais frequentes, as áreas de eleição para o tratamento, os possíveis transtornos associados e o manejo odontológico recomendado. O objetivo é proporcionar uma visão detalhada e abrangente sobre as abordagens e desafios envolvidos na reabilitação deste tipo de caso. Foram realizadas pesquisas nos bancos de dados eletrônicos: Pubmed, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Google Acadêmico dos anos de 2012 a 2024. O presente trabalho concluiu que ter o conhecimento sobre diagnóstico e manejo em casos que há necessidade de intervenção multidisciplinar que é de extrema importância ao Cirurgião-dentista para que se possa obter um bom prognóstico no tratamento e para que o paciente tenha a funcionalidade do seu meio bucal restabelecida.
Palavras-chave: Cárie Radicular. Aumento da Coroa Clínica. Tratamento do Canal Radicular.
SUMMARY:
Subgingival caries affects the root area of the tooth, making access and rehabilitation of the tooth difficult. In these cases, techniques can be performed that utilize a combination of periodontal, restorative, and endodontic surgical procedures to restore the patient’s function and aesthetics. Objective: The present study aimed to report a case of a patient who presented with giroversion and subgingival caries in the distal region of element 35. This work aims to describe a clinical case of complex rehabilitation of a posterior element, addressing the most common clinical signs, the preferred areas for treatment, the possible associated disorders, and the recommended dental management. The goal is to provide a detailed and comprehensive view of the approaches and challenges involved in the rehabilitation of this type of case. Research was conducted in the electronic databases: Pubmed, Scientific Electronic Library Online (SciELO), and Google Scholar from the years 2012 to 2024.The present work concluded that having knowledge about diagnosis and management in cases that require multidisciplinary intervention is of utmost importance for the dentist, in order to achieve a good prognosis in treatment and to restore the patient’s oral functionality.
Keyword: Root Caries. Clinical Crown Augmentation. Root Canal Treatment.
1. INTRODUÇÃO
A cárie é uma doença multifatorial de alta prevalência na população, e ocorre como resultado de eventos metabólicos que geram uma dissolução química na superfície dentária, que contém biofilme recobrindo a área afetada, podendo aparecer em qualquer superfície dental onde o biofilme permaneça (CARDOSO, et al., 2017).
Na dentição natural, o espaço biológico protege e mantém a junção dentoalveolar, função também observada em implantes dentários, esse espaço estabelece uma distância mínima que garante o selamento adequado ao redor do implante, formando uma barreira contra agentes biomecânicos. A junção dentogengival compreende a distância da crista óssea alveolar até a base do sulco gengival, definindo assim o espaço biológico, que nos dentes naturais tem uma média de 3 mm (1,5 a 2 mm de sulco gengival e epitélio juncional e 1 a 2 mm de inserção conjuntiva). (VACEK, et al., 1994).
A invasão do espaço biológico pode causar danos aos tecidos de sustentação e, por isso, deve ser evitada. Em casos de fratura dentária, cárie extensa, reabsorção dentária ou preparos protéticos iatrogênicos, é indicada a realização de uma cirurgia (aumento de coroa clínica) para restabelecer o espaço biológico periodontal (BAIMA, 1986).
Assim, quando há uma cárie extensa a ponto de envolver a região subgengival, ocorre a invasão do espaço biológico, dessa forma, o organismo passa a iniciar processos de reabsorção óssea, causando a perda dos tecidos de sustentação em busca de compensar o espaço perdido. Portanto, a cárie em região de raiz necessita de tratamento associado a cirurgia periodontal, o procedimento de aumento de coroa clínica, que é indicado em casos de cárie subgengival (RISSATO E SANDINJ, 2012).
Os procedimentos de aumento de coroa clínica são realizados para viabilizar um preparo adequado do dente, seja para receber uma restauração direta ou para possibilitar a moldagem e restauração indireta. Além disso, são indicados para ajustar as margens gengivais em situações que demandam melhorias estéticas (NEWMAN, et al., 2023)
As restaurações transcirúrgicas são procedimentos realizados em conjunto com a cirurgia periodontal, requerem uma compreensão detalhada da interação entre as técnicas restauradoras e a preservação da saúde periodontal. Para garantir o sucesso desses tratamentos, é essencial conhecer a anatomia dental, o periodonto e os fatores que contribuem para os processos degenerativos do tecido periodontal. (HEXEL, et al., 2004)
Esse procedimento é importante para restaurar a integridade do elemento dentário e manter a saúde da gengiva, o que facilita a higiene oral do paciente e aumenta a durabilidade da restauração. Além disso, o aumento da coroa clínica ajuda a prevenir inflamações na gengiva e novas cáries, garantindo que a margem gengival permaneça saudável e que o material restaurador se ajuste de forma adequada. A cooperação entre as áreas de periodontia e odontologia restauradora é essencial para o sucesso desse tipo de tratamento e para assegurar a saúde bucal do paciente a longo prazo (ASHNAGAR S, et al. 2019).
A presença de cárie subgengival, especialmente em regiões radiculares, apresenta desafios tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento. A combinação de técnicas cirúrgicas periodontais e restauradoras é crucial para garantir a preservação da saúde periodontal e o sucesso das restaurações a longo prazo. O aumento de coroa clínica, por exemplo, permite o acesso adequado para restaurações definitivas em áreas de difícil acesso e restaura margens biológicas saudáveis, evitando inflamações crônicas e perdas ósseas progressivas (DO CARMO, et al. 2024).
Além disso, a cooperação entre especialidades, como a periodontia, a endodontia e a odontologia restauradora, reflete o caráter multidisciplinar do tratamento odontológico moderno, o que proporciona abordagens mais integradas e eficazes. Assim, esse relato de caso contribui para a literatura ao descrever de forma detalhada o manejo clínico de um caso complexo, auxiliando outros profissionais a reconhecerem a importância da intervenção cirúrgica periodontal no contexto de lesões cariosas subgengivais. O estudo também enfatiza a necessidade de protocolos que promovam a longevidade da reabilitação estética e funcional do paciente, demonstrando como intervenções bem planejadas podem devolver não apenas a função mastigatória, mas também a saúde periodontal e a estética do sorriso.
Portanto, esse trabalho vista destacar, através de um relato de caso, a relevância das abordagens multidisciplinares para a reabilitação de dentes comprometidos, reforçando a importância do diagnóstico precoce e da execução de tratamentos cirúrgicos e restauradores integrados para garantir o sucesso a longo prazo, em casos de cáries subgengivais.
2. CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 41 anos de idade, foi encaminhada para clínica da disciplina de Estágio Supervisionado em Clínica Integrada I no Centro Universitário São Lucas, na cidade de Porto Velho/RO, com a queixa de dor no dente.
Após exame intra-bucal e análise das radiografias, foi constatado que a paciente possuía uma cárie subgengival extensa na face distal do elemento 35 (pré-molar inferior esquerdo) que apresentava giroversão (Figura 1). A paciente relatou que sentia dor aguda e sensibilidade nesse dente. Após discussões sobre o caso, foi realizado o planejamento, que incluiu a realização de procedimentos endodônticos por conta da extensão da cárie, cirurgia de aumento de coroa com o objetivo de ter acesso a lesão cariosa e restauração em resina composta após remoção total do tecido cariado no elemento 35.
Figura 1: Foto inicial.
2.1 AUMENTO DE COROA CLÍNICA
Foi feita inicialmente a revisão da anamnese e exame bucal da paciente, para o início do procedimento cirúrgico. Em seguia, foi realizada antissepsia pré-operatória intra-oral com clorexidina a 0,12%, e extra-oral com clorexidina a 2%. Foi realizada a técnica de anestesia do nervo alveolar inferior, lingual e bucal com anestésico mepivacaína a 2% com epinefrina 1:100.000 (Mepiadre 100, Rio de Janeiro-RJ, Brasil). Logo em seguida, foi feita a incisão em bisel interno utilizando bisturi lâmina 15C (Solidor, Osasco-SP, Brasil), por vestibular removendo o excesso de tecido gengival que recobre a lesão cariosa (Figura 2).
Figura 2: Incisão em bisel interno.
Após a remoção do tecido foi possível visualizar a extensão da lesão cariosa clinicamente, e em seguida foi realizada uma incisão intrasulcular e descolamento do tecido gengival com cureta Molt 2-4, o que permitiu o rebatimento do retalho de espessura total para obter acesso ao osso alveolar (Figura 3).
Figura 3: Abertura de retalho.
Utilizando sonda milimetrada Carolina do Norte foi mensurada a quantidade de tecido ósseo a ser desgastado para o restabelecimento do espaço biológico no dente 35. A osteotomia foi realizada com broca diamantada esférica 1011 e 1012 em peça de alta rotação, e irrigação com soro fisiológico abundante durante desgaste ósseo, devolvendo espaço biológico de 3mm entre o término de lesão cariosa e o osso alveolar. Finalizada a osteotomia foi feita curetagem do osso alveolar para remoção de resíduos, e sutura com fio de nylon 5.0 (Procare, Osasco-SP, Brasil) (Figura 4).
Figura 4: Sutura dos tecidos.
Foi prescrito analgésico para o controle da dor pós-operatória, e dadas as orientações para a paciente. O retorno ocorreu após 10 dias.
2.2 PROCEDIMENTO RESTAURADOR
Paciente retornou ao centro odontológico para dar continuidade ao tratamento restaurador proposto para o dente 35. Assim, foi feita a anestesia do nervo alveolar inferior e nervo lingual com 1 tubete de anestésico lidocaína a 2% associado à epinefrina 1:100:000 (Alphacaine 100, Rio de Janeiro-RJ, Brasil), logo após, realizou-se o isolamento absoluto de 5 elementos (do dente 31 ao 35) com grampo 212 com asa acomodado no elemento dental 35 (Figura 5).
Figura 5: Isolamento absoluto
Em seguida, fez-se a remoção do tecido cariado com brocas esféricas diamantadas 1011 e 1012 acopladas em caneta de alta rotação, após remoção total da cárie, foi iniciado procedimento restaurador com condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos em esmalte e 15 em dentina, e lavagem abundante com água durante 10 segundos, em seguida, secagem da cavidade com algodão, foi aplicado sistema adesivo Ambar com microbrush (KG Sorensen, Cotia-SP, Brasil) em todas as paredes do preparo e feita evaporação do solvente com jatos de ar, e feita a fotopolimerização do adesivo por 40 segundos. Para a restauração utilizou-se resina composta Filtek z250 XT na cor A2 (3M ESPE, Saint Paul, EUA), cada incremento de resina foi fotopolimerizado por 40 segundos, foi feito acabamento com brocas diamantadas F e FF (Microdont, São Paulo-SP, Brasil).
2.3 TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Após finalização do procedimento restaurador a paciente retornou para realização do tratamento endodôntico no dente 35. Iniciou-se com técnica anestésica do nervo alveolar inferior, lingual e bucal, com anestésico lidocaína a 2% associado à epinefrina 1:100.000 (Alphacaine 100, Rio de Janeiro-RJ, Brasil), logo em seguida, foi realizado isolamento absoluto unitário no elemento 35 com grampo 209 (Figura 6).
Figura 6: Isolamento absoluto unitário do dente 35.
Com brocas diamantadas esféricas foi realizada a cirurgia de acesso, ao chegar na câmara pulpar e implementar a forma de convivência no elemento dental, iniciou-se a 1º fase do preparo biomecânico com limas K série especial 8-10 (Dentsply Sirona, São Paulo-SP, Brasil), com irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5%, e limas manuais K-file 15-30 (Dentsply Sirona, São Paulo-SP, Brasil), até o terço médio, finalizou-se a 1º fase do preparo com limas rotatórias 25mm Pro-T SX-S1 (Mk Life, Porto Alegre-RS, Brasil). Foi realizado curativo de demora, utilizando bolinha de algodão com medicamento formocresol introduzida na câmara pulpar, por fim foi feita uma restauração em ionômero de vidro restaurador cor A3 fotopolimerizável (Riva light cure, São Paulo-SP, Brasil) na oclusal do dente 35. Após esse dia, a paciente não pôde retornar, portanto, a finalização do tratamento será realizada quando a mesma apresentar disponibilidade de horário novamente.
4. DISCUSSÃO
A cárie subgengival é uma lesão frequentemente encontrada em região radicular, podendo estar abaixo ou próxima da margem gengival, sendo mais comumente observada na população adulta e idosa, que apresentam retrações gengivais. A recessão gengival expõe a porção radicular dos dentes, facilitando o acúmulo de biofilme e, consequentemente, o aumento da incidência de cárie de raiz (VIDYASAGAR, et al. 2023).
O manejo clínico da cárie subgengival apresenta desafios específicos, principalmente relacionados ao acesso visual e instrumental às áreas comprometidas. A remoção adequada do tecido cariado em regiões subgengivais pode ser dificultada pela falta de visibilidade, tornando necessário o uso de técnicas de isolamento adequadas, como o dique de borracha ou afastadores gengivais. Esses métodos são essenciais para permitir a visualização adequada e a manipulação correta da área afetada, garantindo a remoção completa do biofilme e do tecido cariado (LANGONI, et al. 2020).
Para Rissato e Trentin (2012), a invasão do espaço biológico por restaurações mal adaptadas pode gerar sérias complicações periodontais, como inflamação crônica e reabsorção óssea. A cirurgia de aumento de coroa clínica é amplamente indicada nesses casos, pois restabelece o espaço biológico saudável e permite a adaptação adequada da restauração. O objetivo desse procedimento é expor uma maior porção da coroa dentária, através da remoção de tecidos moles e, em alguns casos, também de tecido ósseo. A escolha da técnica cirúrgica, que pode ou não envolver osteotomia, depende da quantidade de tecido que precisa ser removida para restabelecer o espaço biológico e garantir a saúde periodontal.
Outro aspecto importante dessa abordagem multidisciplinar é a cooperação entre o periodontista e o dentista restaurador. A sinergia entre essas especialidades é fundamental para garantir o sucesso do tratamento, uma vez que o aumento da coroa clínica facilita a adaptação da restauração definitiva, prevenindo infiltrações e garantindo a longevidade do tratamento. O correto manejo do tecido gengival e a seleção de materiais restauradores apropriados são fatores que influenciam diretamente os resultados clínicos e a manutenção da saúde periodontal (STEFANI, et al. 2015).
Em um estudo longitudinal, que buscou avaliar, a longo prazo (26 anos) a relação entre restaurações e saúde periodontal, os autores observaram que as restaurações realizadas abaixo da margem gengival são prejudiciais à saúde gengival e periodontal. Além disso, os autores verificaram que o aumento da perda de inserção encontrado em dentes com restaurações subgengivais iniciou lentamente, podendo ser detectado clinicamente 1 a 3 anos após a realização das restaurações (SCHÄTZLE M, et al. 2001).
Assim, Ashnagar et al. (2019) destacam a importância de um planejamento multidisciplinar adequado para alcançar resultados duradouros. Os benefícios do procedimento de aumento de coroa incluem uma maior previsibilidade no tratamento e melhores desfechos clínicos, tanto em termos de preservação dos tecidos de sustentação quanto de longevidade das restaurações.
Portanto, a abordagem cirúrgica no tratamento da cárie subgengival, especialmente em regiões radiculares, demonstra ser uma intervenção necessária para a preservação da saúde periodontal e para o sucesso restaurador. A integração de técnicas cirúrgicas periodontais e restauradoras é essencial para proporcionar uma reabilitação estética e funcional, garantindo a manutenção da saúde bucal a longo prazo.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, pode-se inferir que a abordagem multidisciplinar adotada no tratamento do elemento 35 mostrou-se essencial para garantir um resultado eficaz e duradouro. A combinação de remoção da cárie subgengival, aumento de coroa clínica e tratamento endodôntico permitiu não apenas restaurar a saúde periodontal, mas também preservar a integridade estrutural e funcional do dente.
Cada etapa foi cuidadosamente planejada para evitar complicações e melhorar o prognóstico a longo prazo. A remoção da cárie subgengival foi crucial para prevenir futuras lesões periodontais, enquanto o aumento de coroa clínica forneceu a margem adequada para a restauração. Além disso, o tratamento endodôntico foi determinante no controle de inflamações e infecções, devolvendo conforto e funcionalidade ao paciente.
Assim, o caso exposto destaca que essa integração entre os procedimentos reforça a importância da colaboração entre diferentes especialidades odontológicas, podendo garantir o sucesso de tratamentos complexos, otimizando a estética e funcionalidade do dente.
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1 Graduando (a) em Odontologia, pelo Centro Universitário São Lucas, 2024. E-mail: amandanev24@gmail.com
2 Graduando (a) em Odontologia, pelo Centro Universitário São Lucas, 2024. E-mail: gabrielleite0013@hotmail.com
3 Graduando (a) em Odontologia, pelo Centro Universitário São Lucas, 2024. E-mail: pedropassospvh@gmail.com
4 Graduando (a) em Odontologia, pelo Centro Universitário São Lucas, 2024. E-mail: yasminvictoriasilvasoares@gmail.com
5 Docente do Superior de Odontologia do Centro Universitário São Lucas Campus 1. E-mail: leslie.leite@saolucas.edu.com
6 Docente do Superior de Odontologia do Centro Universitário São Lucas Campus 1. E-mail: leonardo.fiori@saolucas.edu.br
7 Docente do Superior de Odontologia do Centro Universitário São Lucas Campus 1. E-mail: geruza.ribeiro@saolucas.edu.br