REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202410291702
Lucas Mesquita Cruz1
Danilo Silva Wink2
Leslie Cristine Fiori Leite3
Resumo: O sorriso gengival é um problema estético bastante comum em que a gengiva fica mais exposta, em relação ao normal, ao sorrir e isso pode afetar a autoconfiança e a percepção de beleza dos indivíduos envolvidos. É fundamental diagnosticar corretamente e seguir o tratamento adequado para melhorar tanto o sorriso quanto a qualidade de vida dos pacientes. O objetivo deste estudo é apresentar um caso clínico de erupção passiva alterada, analisando as suas causas mais comuns bem como os métodos de avaliação e tratamento através das técnicas de gengivoplastia e osteotomia. A revisão de literatura envolveu a análise de estudos científicos publicados ao longo dos últimos cinco anos em bases de dados como PUBMED, Scientific Electronic Library (SciELO), BVS e Google Scholar utilizando termos-chave como “gengivoplastia”, “osteotomia” e “hipertrofia gengival”. Dentre as principais causas identificadas para o sorriso gengival estão problemas relacionados à hipertrofia gengival e excessiva exposição do lábio superior. As escolhas de tratamento são diversas e vão desde métodos não invasivos como o uso de aparelhos ortodônticos até intervenções cirúrgicas como a cirurgia de gengivoplastia e cirurgias ortognáticas para corrigir a posição dos dentes e da estrutura óssea abaixo deles. Para garantir um tratamento efetivo e satisfatório para os pacientes, é essencial adaptar a abordagem terapêutica de acordo com as necessidades e desejos estéticos de cada indivíduo em particular. Nesse sentido, a combinação de procedimentos estéticos com medidas preventivas e curativas desempenha um papel fundamental na obtenção de resultados positivos e no aumento da autoestima dos pacientes.
Palavras-Chave: Gengivoplastia, Osteotomia, Hiperplasia gengival, Estética dentária.
Abstract:Gummy smiles are a very common aesthetic problem in which the gums are more exposed when smiling than normal and this can affect the self-confidence and perception of beauty of the individuals involved. Correct diagnosis and appropriate treatment are essential to improve both the smile and the quality of life of patients. The aim of this study is to present a clinical case of altered passive eruption, analyzing its most common causes as well as the evaluation methods and possible therapeutic options available. The literature search involved analyzing scientific studies published over the last five years in databases such as PUBMED, Scientific Electronic Library (SciELO), BVS and Google Scholar using key terms such as “gingivoplasty”, “osteotomy” and “gingival hypertrophy”. Among the main causes identified for gummy smiles are problems related to gingival hypertrophy and excessive exposure of the upper lip. The treatment options are diverse and range from non-invasive methods such as the use of orthodontic appliances to surgical interventions such as gingivoplasty and orthognathic surgery to correct the position of the teeth and the bone structure beneath them. To ensure effective and satisfactory treatment for patients, it is essential to adapt the therapeutic approach according to the aesthetic needs and desires of each particular individual. In this sense, combining aesthetic procedures with preventive and curative measures plays a key role in achieving positive results and boosting patients’ self-esteem.
Keywords: Gingivoplasty, Osteotomy, Gingival hyperplasia, Dental aesthetic.
1 INTRODUÇÃO
A exposição excessiva da gengiva quando o paciente sorri é conhecida como sorriso gengival, e diversos fatores, como características anatômicas individuais, função dos lábios e posicionamento dos dentes podem ser responsáveis por essa condição. Existem várias causas para o sorriso gengival, incluindo a hiperplasia do tecido gengival, erupção dentária inadequada e alterações na dinâmica do lábio superior (Mele et al., 2018)
A linha do sorriso baixa representa um sorriso que mostra menos de 75% dos dentes superiores anteriores; a linha do sorriso média configura um sorriso que mostra de 75% a 100% dos dentes superiores anteriores e as papilas interdentárias; e a linha do sorriso alta corresponde ao sorriso que mostra toda a extensão coronária dos dentes superiores anteriores e uma faixa contínua de gengiva. Existe também um quarto grupo, em que linha do sorriso expõe uma faixa de gengiva maior que 4 mm, classificando-o como sorriso gengival. (Espíndola et al., 2021).
De acordo com Azevedo (2023), a hipertrofia gengival pode surgir como resultado de fatores genéticos ou condições sistêmicas e medicamentosas, já a erupção dentária inadequada pode resultar em uma exposição excessiva das gengivas.
Fatores como mudanças na função do lábio superior, tais como um aumento de sua altura ou uma maior atividade muscular também têm a capacidade de causar a exposição em excesso da gengiva ao sorrir. (Oliveira, 2022).
A erupção passiva alterada é definida por como uma condição em que a margem gengival de um adulto está posicionada de forma mais coronal, acima da convexidade cervical da coroa, e distante da junção cemento-esmalte do dente. Isso acontece quando a fase de erupção passiva, na qual a gengiva naturalmente migra apicalmente, não é concluída, resultando em uma cobertura excessiva de tecido gengival sobre a coroa do dente. (Espíndola et al., 2021).
Pseudobolsa é uma bolsa gengival que se forma em função de um aumento inflamatório da gengiva, resultando em um aumento na profundidade do sulco gengival. Diferente das bolsas periodontais verdadeiras, que envolvem a destruição do tecido conjuntivo e a perda óssea, as pseudobolsas ocorrem sem perda de inserção periodontal. Elas são comuns em casos de gengivite, principalmente em pacientes que fazem uso do aparelho ortodôntico, onde o tecido gengival se expande e/ou edemaciada, criando uma falsa impressão de profundidade, mas sem comprometimento do dos tecidos de suporte do elemento dental. (Bharadwaj et al, 2021)
Esses fatores podem levar a um sorriso que é considerado desarmônico e menos estético. O procedimento cirúrgico conhecido como gengivoplastia é frequentemente utilizado para corrigir o excesso de tecido gengival que afeta a estética do sorriso. (Sybaite et al, 2020).
O objetivo da gengivoplastia é alterar a forma da gengiva e corrigir o contorno para melhorar a aparência do sorriso, resultando em uma exposição dental mais equilibrada e esteticamente harmônica. Para obter um sorriso esteticamente agradável, é possível realizar uma gengivoplastia que consiste na remoção do tecido gengival em excesso e na correção da arquitetura gengival. O procedimento é feito com anestesia local e pode ser complementado por outros tratamentos para maximizar os efeitos, como é o caso da osteotomia (Santos et al., 2023).
Além da gengivoplastia, existem outras formas de tratamento para o sorriso gengival, como a utilização de alinhadores dentários. Esses aparelhos podem auxiliar na correção do posicionamento dos dentes e na redução da exposição da gengiva. (Abrantes et al, 2023).
Para alcançar resultados ideais, pode ser necessário um combo de tratamentos ortodônticos e periodontais. Uma opção não cirúrgica para corrigir o sorriso gengival é utilizar o tratamento com toxina botulínica (Galdino; Brito, 2021).
De acordo com Polo (2020), para tomar a decisão sobre o tratamento mais adequado, é necessário realizar uma análise minuciosa das causas subjacentes do sorriso gengival e levar em consideração as expectativas estéticas do paciente. É importante adaptar a abordagem para tratar o sorriso gengival ao perfil de cada paciente, levando em conta suas características únicas e expectativas pessoais. A gengivoplastia tem se mostrado como uma das melhores opções para corrigir o problema de exposição excessiva da gengiva, trazendo melhorias estéticas notáveis no sorriso e restaurando a confiança do paciente.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo é apresentar um caso clínico de erupção passiva alterada, analisando as suas causas mais comuns bem como os métodos de avaliação e tratamento através das técnicas de gengivoplastia e osteotomia.
2 CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 22 anos de idade, procurou atendimento no Centro Odontológico do Centro Universitário São Lucas, na cidade de Porto Velho/RO, com queixa principal de “Quando sorri, aparece muita gengiva”. Na anamnese relatou que possui um aumento gengival, tendo alguns pontos específicos com mais gengiva do que os demais. Inicialmente a paciente foi submetida ao exame clínico bucal e a um levantamento radiográfico. E foi observado áreas que necessitariam de adequação do meio para possíveis tratamentos futuros, tanto gengivais como dentais.
Diante do diagnóstico de gengivite o tratamento odontológico da paciente supracitada ocorreu a partir da primeira sessão, e continuou nas semanas seguintes. O tratamento periodontal consistiu em: raspagem e alisamento radicular (RAR) nos elementos 17, 16, 15, 24, 25, 26 e 27, instruções de higiene oral e motivação da paciente e após, cirurgia de gengivoplastia, dos elementos 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23 e 24. Em conjunto com o planejamento, o plano de tratamento de dentística proposto à paciente foi de conduta minimamente invasiva envolvendo remoção de resina residual de aparelho ortodôntico, dos elementos: 14 ,13 ,12 ,11 ,21 ,22 ,37, 34, 33, 46 e 47. Os benefícios e riscos foram devidamente explicados e documentados na assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
O tratamento foi iniciado com a raspagem supragengival dos sextantes II e V sextante, com curetas gracey 5/6 e foice Morse 0-00 e tira de lixa fina para refinamento. Raspagem supragengival dos sextantes I, III, IV e VI com cureta gracey 7/8, 11/12 e 13/14 e tira de lixa fina e fio dental para o acabamento. Em seguida, a paciente foi encaminhada para realizar tomografia computadorizada e marcada a data da cirurgia para 4 semanas após esta consulta para a reavaliação periodontal e caso tenha uma resposta positiva, seria realizada cirurgia de gengivoplastia.
Com a tomografia em mãos, foi realizando o planejamento cirúrgico (conforme quadro abaixo), com o objetivo de deixar de 2mm a 3mm de espaço entre a junção cemento-esmalte (JCE) até a crista óssea alveolar (CA), para restabelecimento do espaço biológico (tecidos de inserção supracrestais) (Quadro 01).
Iniciando-se assim, a cirurgia com a aferição a pressão arterial (120/80 mmHg) e orientações ao paciente. Após, foi realizada a assepsia intra e extra-oral para iniciar a cirurgia, foram analisados e comparados clinicamente todos os dados obtidos pelo exame de imagem (Imagem 1).
Imagem 1 – Tomografia computadorizada (maxila total): região dos dentes 13, 12, 11 e 21.
Fonte: Próprio autor (Cedido pelo paciente.)
No dia do procedimento cirúrgico a paciente se apresentou com uma boa saúde gengival (Imagem 2A e 2B).
Imagem 2A – Aspecto inicial, no dia da cirurgia.
Imagem 2B – Aspecto inicial, no dia da cirurgia.
Assim, foi realizado bloqueio do nervo infraorbitário com 3 tubetes anestésicos de Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000, e com o auxílio de uma sonda milimetrada, foi marcado o ponto inicial da incisão no tecido gengival de cada elemento, seguindo o quadro 01, com o auxílio de um cabo de bisturi e lâminas n°15c, e com a técnica de bisel interno. A gengiva foi incisionada de forma que acompanhassem a JEC (Imagem 3 e 4). Sempre trocando a lâmina conforme perdia o corte.
Imagem 3 – Incisão em bisel interno
Imagem 4 – Incisão em bisel interno completa.
Com uma lâmina de bisturi 15, foram realizadas as incisões instrasulculares em todos os elementos e realizado o afastamento dos tecidos com um descolador tipo cureta Molt 2-4 (Imagem 5) para visualização do osso alveolar e realização de desgastes ósseo (osteotomia) (de acordo com a tabela acima citada).
Imagem 5 – Tecido mole afastado.
Com uma broca esférica cirúrgica e irrigação intermitente com soro fisiológico, foram retiradas as seguintes quantidades de altura em osso alveolar (Quadro 2):
Quadro 2 – Medidas para execução da cirurgia de osteotomia.
Após o desgaste ósseo, foram confeccionados pontos de sutura simples com fio de nylon 5-0, um em cada papila (Imagem 6)
Imagem 6 – Pontos de sutura
Em seguida, a paciente foi devidamente orientada sobre cuidados pós cirúrgicos e liberada. 07 dias após a cirurgia, o fio de sutura foi removido e após 14 dias houve o retorno para tomada fotográfica. Finalizando assim, o tratamento periodontal planejado à paciente (Imagem 7).
Imagem 7 – Pós-operatório de 40 dias.
3 DISCUSSÃO
A gestão do sorriso com um alto nível de exposição da gengiva é uma situação clínica desafiadora que requer uma abordagem multidisciplinar para aprimorar tanto a estética como o funcionamento bucal. Essa condição pode ser tratada de forma eficaz por meio da gengivoplastia e da gengivectomia, que são consideradas duas opções cirúrgicas destacadas para essa condição. Embora ambos os métodos visem diminuir a exposição gengival excessiva, suas abordagens e aplicações clínicas são diferentes. A gengivoplastia tem sido amplamente adotada devido ao seu potencial para melhorar a aparência do sorriso com menos invasão em comparação com outras técnicas. (Ribeiro et al,2023).
É possível combinar a gengivoplastia com osteotomia ou osteoplastia para tratar casos difíceis de sorriso gengival, proporcionando resultados esteticamente satisfatórios ao alinhar a linha da gengiva com os dentes. Adicionalmente, a gengivoplastia possibilita manter os tecidos da gengiva em bom estado, reduzindo assim as chances de complicações após o procedimento e favorecendo uma recuperação mais ágil (Oliveira et al,. 2022).
Em contraste, a gengivectomia é frequentemente realizada em casos de hiperplasia gengival ou quando há necessidade de corrigir irregularidades na linha da gengiva. Porém, pesquisas apontam que a gengivoplastia pode causar um efeito mais marcante na estrutura da gengiva, assim como o aparelho ortodôntico, sendo assim necessária uma cuidadosa programação para evitar a exposição excessiva da raiz do dente e eventuais complicações como recessão gengival (Mizutani et al,. 2022).
Outra opção também, é a cirurgia ortognática, que tem sua principal indicação para pacientes que têm essa condição causada pelo excesso de crescimento vertical da maxila, a cirurgia ortognática é o principal procedimento para esses casos. Porém também tem suas contraindicações e limitações, tendo em vista o pós cirúrgico bem mais complicado e cuidadoso comparado a qualquer outro método de tratamento citado no estudo. (Tomaz et al,. 2020).
Recomenda-se utilizar técnicas menos invasivas, tais como laser Er–YAG e ultrassom piezoelétrico, para procedimentos de aumento de coroa clínica. Além de diminuírem o trauma nos tecidos, esses métodos também proporcionam um maior nível de precisão na remoção do tecido ósseo e gengival, possibilitando resultados estéticos e funcionais superiores em menos tempo para recuperação, porém, seu principal ponto negativo é o custo de aquisição do material, que principalmente no Brasil, acaba sendo um material inviável para alguns profissionais (Mizutani et al,. 2022).
Apesar da toxina botulínica ter sido sugerida como alternativa para o tratamento do sorriso gengival, seu uso é mais restrito em comparação com a gengivoplastia e a gengivectomia. A ação da toxina botulínica nos músculos faciais é temporária, o que pode não ser eficiente para mudanças permanentes na estrutura da gengiva e dos tecidos abaixo. (Hexcel et al,. 2020).
Além disso, ao combinar técnicas cirúrgicas com o uso de tecnologias avançadas como o laser e ultrassom, bem como a cirurgia de aumento de coroa, é possível obter uma correção estética e funcional do sorriso gengival mais completa e duradoura. (Balestra et al,. 2022)
4 CONCLUSÃO
Diante do exposto, pode-se inferir que o sorriso gengival é uma condição que afeta estética, saúde e função do paciente. Dentre as principais formas de tratamento, destaca-se a gengivoplastia, que envolve a remodelação gengival, promovendo uma arquitetura harmoniosa entre dente e gengiva, levando assim, a uma melhora estética do sorriso.
A gengivoplastia emerge como uma das melhores opções para o tratamento do sorriso gengival, oferecendo vantagens significativas como capacidade de remodelação precisa da gengiva e resultados estéticos satisfatórios. Ao ajustar a forma e o contorno gengival de maneira personalizada, a gengivoplastia não apenas corrige a exposição excessiva da gengiva ao sorrir, mas também melhora a harmonia estética do sorriso, promovendo a confiança e o bem-estar dos pacientes, e combinada com outras técnicas complementares, como a osteotomia, a gengivoplastia demonstra ser uma abordagem eficaz e versátil para alcançar resultados estéticos duradouros e funcionais.
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1Graduando em Odontologia pelo Centro Universitário São Lucas, 2024. E-mail: mesquita.lucas02@gmail.com
2Graduando em Odontologia pelo Centro Universitário São Lucas, 2024. E-mail: fwink123@gmail.com
3Docente do Superior de Odontologia do Centro Universitário São Lucas Campus 1. E-mail: leslie.leite@saolucas.edu.com