TRATAMENTO COM METILFENIDATO E LISDEXANFETAMINA EM ADULTOS COM TDAH: UMA REVISÃO DA LITERATURA 

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 139/OUT 2024 / 01/11/2024

TREATMENT WITH METHYLPHENIDATE AND LISDEXAMFETAMINE IN ADULTS WITH ADHD: A REVIEW OF THE LITERATURE

TRATAMIENTO CON METILFENIDATO Y LISDEXANFETAMINA EN ADULTOS CON TDAH: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202410281522

Amanda Letícia Rainieri1;
Marilene Ferraz Cavalieri1;
Bárbara Inocente Terçarioli1;
Renato Daniel Ramalho Cardoso2;
Paula Souza Lage3

RESUMO

Introdução: O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um distúrbio do neurodesenvolvimento que, embora frequentemente diagnosticado na infância, pode persistir no adulto. O TDAH apresenta impactos negativos na qualidade de vida e no funcionamento das atividades diárias dos indivíduos com tal patologia. O tratamento visa melhora do quadro clinico e social e é recomendado um tratamento farmacológico associado a medidas não farmacológicas. Dentro da farmacoterapia, os psicoestimulantes são os mais indicados, sendo os fármacos de primeira e segunda aplicação o metilfenidato (Ritalina, Concerta) ou a lisdexanfetamina (Venvanse), respectivamente. Entretanto esses medicamentos podem apresentar efeitos adversos, principalmente quando consumidos a longo prazo. Metodologia: Foram avaliados artigos publicados em revistas indexadas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO), National Library of Medicine/NLM (MEDLINE), UpToDate e National Library of Medicine/NLM (PUBMED) e sites reconhecidos mundialmente no período de 2014 a 2024. Resultados: Após a conclusão da fase de coleta de dados, foram identificados 47 artigos relevantes para compor a análise do tema proposto. Discussão: Com base nos artigos citados, foi observado que os psicoestimulantes apresentam boa eficácia no tratamento do TDAH, porém, poucos estudos têm avaliado seus efeitos a longo prazo e com um número significativos de participantes no estudo. Conclusão: Os adultos com TDAH devem receber tratamento adequado, visando melhor qualidade de vida e ambos o metilfenidato e lisdexanfetamina são boas opções terapêuticas, demonstrando-se relativamente eficazes e seguros. 

Palavras chave: Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, tratamento, metilfenidato, lisdexanfetamina, Adultos.

ABSTRACT

Introduction: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a neurodevelopmental disorder that, although frequently diagnosed in childhood, can persist into adulthood. ADHD has negative impacts on the quality of life and functioning of daily activities of individuals with this pathology. Treatment aims to improve the clinical and social condition and pharmacological treatment associated with non-pharmacological measures is recommended. Among pharmacotherapy, psychostimulants are the most recommended, with the first and second drugs being methylphenidate (Ritalin, Concerta) or lisdexamfetamine (Venvanse), respectively. However, these medications can have different effects, especially when consumed in the long term. Methodology: Articles published in journals indexed in the Scientific Electronic Library Online (SCIELO), National Library of Medicine/NLM (MEDLINE), UpToDate and National Library of Medicine/NLM (PUBMED) databases and websites recognized worldwide in the period 2014 were evaluated. to 2024. Results: After completing the data collection phase, 47 relevant articles were identified to compose the analysis of the proposed topic. Discussion: Based on the articles cited, it was observed that psychostimulants have good efficacy in treating ADHD, however, few studies have evaluated their long-term effects and with a significant number of study participants. Conclusion: Adults with ADHD should receive adequate treatment, aiming for a better quality of life and both methylphenidate and lisdexamfetamine are good therapeutic options, proving to be relatively effective and safe. 

Keywords: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, treatment, methylphenidate, lisdexamfetamine, Adults.

RESUMEN

Introducción: El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que, aunque frecuentemente se diagnostica en la infancia, puede persistir hasta la edad adulta. El TDAH tiene impactos negativos en la calidad de vida y el funcionamiento de las actividades diarias de las personas con esta patología. El tratamiento tiene como objetivo mejorar la condición clínica y social y se recomienda el tratamiento farmacológico asociado a medidas no farmacológicas. Entre la farmacoterapia, los psicoestimulantes son los más recomendados, siendo el primer y segundo fármaco el metilfenidato (Ritalin, Concerta) o la lisdexanfetamina (Venvanse), respectivamente. Sin embargo, estos medicamentos pueden tener diferentes efectos, especialmente cuando se consumen a largo plazo. Metodología: Se evaluaron artículos publicados en revistas indexadas en las bases de datos y sitios web Scientific Electronic Library Online (SCIELO), National Library of Medicine/NLM (MEDLINE), UpToDate y National Library of Medicine/NLM (PUBMED) reconocidos a nivel mundial en el período 2014. al 2024. Resultados: Luego de completar la fase de recolección de datos, se identificaron 47 artículos relevantes para componer el análisis del tema propuesto. Discusión: Con base en los artículos citados, se observó que los psicoestimulantes tienen buena eficacia en el tratamiento del TDAH, sin embargo, pocos estudios han evaluado sus efectos a largo plazo y con un número significativo de participantes en el estudio. Conclusión: Los adultos con TDAH deben recibir un tratamiento adecuado, buscando una mejor calidad de vida y tanto el metilfenidato como la lisdexanfetamina son buenas opciones terapéuticas, demostrando ser relativamente efectivas y seguras. 

Palabras clave: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tratamiento, metilfenidato, lisdexanfetamina, Adultos

1. INTRODUÇÃO

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição (DSM-5) (2014), o TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento, caracterizado por sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade, na qual há dificuldade de organização, sustentação da atenção e memória, baixa motivação e considerável inquietação, iniciando na infância [1]. Está é uma condição geralmente incapacitante que na maioria das vezes encontra-se associado a outros transtornos psiquiátricos trazendo prejuízos tanto para o indivíduo, sua família e a comunidade [2].

De acordo com o Ministério da Saúde do Brasil (2022) a prevalência de TDAH na população mundial é de 5% a 8%. Apesar de ser um transtorno que costuma surgir na infância, é comum que ele persista na idade adulta, ocasionando prejuízos nas diferentes dimensões do desenvolvimento, principalmente social, acadêmico e profissional. É esperado que cerca de 60% de crianças persistam com sintomas significativos na idade adulta. O TDAH é mais frequente no sexo masculino, com uma proporção de 2:1 em crianças e de 1,6:1 nos adultos. Além disso, é mais frequente que mulheres apresentem sintomas de desatenção [3]. Um estudo de meta-análise realizado em 2018, estimou que a prevalência de TDAH em adultos de é 2,5% (19 a 45 anos) (IC 95% 2,1–3,1) [4]. Um estudo prospectivo realizado em 2019, demonstrou o surgimento de TDAH durante a adolescência e a idade adulta, indicando um novo perfil de desenvolvimento do transtorno [5]. 

No Brasil, o número é similar ao descrito no restante do mundo, com a ocorrência de aproximadamente 7,6% em crianças e adolescentes (6-17 anos), 5,2% em adultos jovens (18 a 44 anos) e 6,1% em indivíduos maiores de 44 anos [6]. 

Com relação ao diagnóstico este é basicamente clínico e necessita de uma anamnese detalhada, com a história familiar, gestacional e marcos do desenvolvimento bem completos. Além disso, é preciso uma avaliação minuciosa dos sintomas anteriores e atuais e do comprometimento funcional. O número de critérios para diagnóstico em crianças e adultos são diferentes. É preconizado pelo DSM-5 da Associação Americana de Psiquiatria que crianças até 17 anos devem apresentar de seis ou mais sintomas nos domínios desatenção ou hiperatividade e impulsividade, ou ambos. Em relação aos adultos são necessários menos sintomas, sendo que a existência de pelo menos cinco em qualquer domínio já determina o diagnóstico de adultos [3,7]. 

O TDAH em adultos impacta significantemente em diferentes aspectos da vida como nas áreas afetivo-emocional, profissionais, na gestão de finanças e nos relacionamentos interpessoais [8]. Mattos (2015) descreveu que há maior incidência de desemprego, divórcio, acidentes com veículos, depressão, menor escolaridade, ansiedade e obesidade nos indivíduos afetados. O DSM-5 (2014) descreve como consequências do TDAH na fase adulta, piores desempenho, maiores probabilidades de desemprego e conflito interpessoal [1,9].  

Como consequência das dificuldades que a pessoa com TDAH se depara cotidianamente, ela poderá desenvolver outros sintomas ou transtornos, como baixa autoestima, ansiedade, depressão e toxicodependência [9,10]. 

Na idade adulta, a hiperatividade pode apresentar-se na realização excessiva de atividades, como o trabalho. E os traços de impulsividade podem ser observados em exemplos como a direção imprudente no trânsito ou relacionamentos amorosos de curta duração. Além disso, alterações do sono também são comuns, apresentando dificuldades em manter uma rotina e manter um horário para dormir, até mesmo acordar no horário previsto torna-se um desafio e há ainda sonolência diurna relatada [3].

Porém, grande parte dos adultos desenvolvem estratégias compensatórias para minimizar os efeitos do impacto do TDAH. Para auxiliar o tratamento do grupo em questão, estes devem basear-se em estratégias de enfrentamento e avaliar o resultado em situações específicas como: a rotina diária, o cuidado pessoal, a produtividade no trabalho e as relações familiares e no ciclo social mais próximo. A literatura atual enfatiza que as intervenções psicossociais, comportamentais e de habilidades sociais são essenciais para crianças e adultos com TDAH. E assim há uma importância significativa em associar o tratamento farmacológico com intervenções psicossociais, destacando a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) [11].  

Em relação ao tratamento farmacológico, existem duas classes de fármacos indicadas, sendo os estimulantes e não estimulantes. Dentro da classe dos estimulantes, estes incluem o Metilfenidato (MPH), o dex-metilfenidato (dexMPH), as anfetaminas (dextroanfetaminas dexAMP), sais mistos de anfetaminas (MAS-XR) e agentes de excitação. Entretanto, a farmacoterapia de primeira escolha consta com os psicoestimulantes e consistem em formulações de cloridrato de metilfenidato, conhecido popularmente como: Ritalina® (3 a 5 horas) metilfenidato de ação curta; Concerta® (10 a 12 horas), e Ritalina LA®, (6 a 8 horas) que são metilfenidato de ação prolongada e anfetamina, dimesilato de lisdexanfetamina comercializada como Venvanse®. Estes tem apresentado maior efetividade na melhoria do comportamento e ajustamento social, além de produzirem efeitos positivos na sustentação da atenção e na persistência do esforço para trabalhar e melhorarem o funcionamento executivo e como consequência a capacidade de autorregulação [1, 12, 13]. 

Resumidamente os mecanismos de ação dos estimulantes são: o metilfenidato bloqueia os transportadores pré-sinápticos de dopamina e norepinefrina, aumentando assim a transmissão de catecolaminas. Este é um análogo estrutural das anfetaminas que atuam aumentando a ação dos receptores alfa e beta adrenérgicos realizando a liberação desses neurotransmissores. Já a anfetamina inibe ambos os transportadores, mas aumenta adicionalmente o fluxo pré-sináptico de dopamina. Estes apresentam eficácia e efeitos adversos semelhantes, sendo a insônia e anorexia os efeitos mais descritos [10]. Uma meta-análise de 18 estudos sugeriu a eficácia do metilfenidato em adultos. No entanto, esta tem sido questionada pois podem não abordar as necessidades clínicas mais amplas de muitos indivíduos com TDAH, e não foram avaliados a longo prazo [14]. 

Embora os estimulantes sejam os mais prescritos em aproximadamente 25% a 30% dos pacientes, estes não apresentam efeitos benéficos esperados [15]. Outros estudo que avaliaram a eficácia e tolerabilidade dos psicoestimulantes demonstrou que em alguns casos estas podem estar reduzidas [16].

Estudos descreveram que a longo prazo a eficácia diminui e os resultados ainda são divergentes no âmbito educacional, vocacional e social. Isso pode ser explicado devido a ocorrência de descontinuidade do tratamento, e baixa adesão, o que é consequência do aumento da tolerância aos fármacos, além do estigma relacionado a patologia, resultados de processos biológicos e psicossociais [17,14].

Entretanto, nos últimos 15 anos, ocorreu um aumento nos números de pesquisas relacionadas a segurança, a eficácia e a efetividade dos medicamentos para TDAH em adultos. Vale ressaltar que diferença entre eficácia e efetividade de um medicamento reside em saber se o foco está no máximo efeito do fármaco, sob circunstâncias ideais e padronizadas (eficiência) ou se o medicamento tem um efeito clínico esperado para o paciente (eficácia). Quando avaliado os efeitos adversos da medicação para TDAH, os resultados ainda são inconsistentes, variando desde insônia, aumento da pressão arterial, taquicardia, problemas cardíacos, anorexia,  tiques e ainda síndrome de Tourette [16,18]. 

Assim, levando em consideração que o TDAH interfere diretamente no cotidiano de indivíduos adultos e os tratamentos farmacológicos indicados apresentam pontos positivos, mas também efeitos adversos consideráveis, objetivou-se com esta revisão de literatura, descrever e avaliar os tratamentos mais atuais para adultos, seus benefícios e efeitos colaterais.  

2. METODOLOGIA

Para a construção deste artigo, foi realizada uma revisão integrativa da literatura, no qual foram selecionados artigos publicados de revistas indexadas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO), National Library of Medicine/NLM (MEDLINE), UpToDate e National Library of Medicine/NLM (PUBMED). Também foram utilizados sites oficiais e reconhecidos mundialmente, assim como livros considerados de relevância no assunto.

O estudo foi dividido em dois momentos, sendo o primeiro de busca integral com avaliação dos critérios de inclusão: trabalhos dos últimos 10 anos (2014-2024), realizados com adultos, de livre acesso e nos idiomas português e inglês, utilizando os descritores: TDAH, adultos, Tratamento, metilfenidato, lisdexanfetamina e efeitos adversos, attention deficit hyperactivity disorder and adults treatment, methylphenidate, lisdexamfetamine and adverses effects. Os critérios de exclusão foram trabalhos com mais de 10 anos de publicação e realizados apenas com crianças de adolescentes. Foram achados 765 artigos, entretanto após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão apenas 47 foram selecionados para a escrita desse artigo. No segundo momento esses artigos foram lidos em sua plenitude, interpretados e foi realizada a elaboração de uma síntese das informações. 

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para facilitar a compreensão e apresentar de maneira mais clara os dados observados, foi elaborado a Tabela 1, que consta com informações como: autor e ano de publicação, objetivo específico de cada estudo, resultados e conclusões obtidas a partir da pesquisa.

Tabela 1. Síntese dos trabalhos encontrados com medicamentos usados no tratamento do TDAH em adultos

TítuloPharmacological and non-pharmacological treatment of adults with ADHD: a meta-review [19]
Autor/ anoCrescenzo Franco De et al., 2017. 
ObjetivosRealizar revisão de meta-análise abordando as questões clínicas relevantes sobre o tratamento do TDAH. 
ResultadosForam identificados um total de 40 artigos. E foram avaliados os psicoestimulantes: metilfenidato, dexanfetamina, sais mistos de anfetamina e lisdexanfetamina; e não psicoestimulantes, como a atomoxetina. No geral, os tratamentos farmacológicos foram significativamente mais eficazes que o placebo (diferença média padronizada (SMD)0,45, IC 95% 0,37 a 0,52), embora menos bem aceito (OR 1,18, IC 95% 1,02 a 1,36) e tolerado (OR 2,29, IC 95% 1,97 a 2,66).
ConclusãoEmbora as evidências disponíveis abordem principalmente a eficácia e tolerabilidade de psicoestimulantes e não psicoestimulantes para os sintomas centrais do TDAH a curto prazo, ainda são necessários mais estudos. Indicações e protocolos baseados em evidências, descrevendo eficácia e tolerabilidade, ainda não estão disponíveis, e os autores sugerem que esses devem ser os próximos passos. 
TítuloA network meta-analysis of atomoxetine and osmotic release oral system methylphenidate in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in adult patients [20]
Autor/ anoBushe Chris et al., 2016. 
ObjetivosRealizar um estudo de rede como meta-análise (NMA) para avaliar os efeitos relativos do tratamento da atomoxetina e do metilfenidato em adultos com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH).
ResultadosAs análises resumiram as melhorias na eficácia, medidas por escalas específicas para TDAH, usando o d de Cohen para calcular a diferença média padronizada (SMD), e todas causaram descontinuações. Os resultados mostraram tamanhos de efeito (SMD, intervalo de credibilidade de 95% (CrI)) em relação ao placebo que não diferiram significativamente entre atomoxetina (0,46, 0,36-0,56) e metilfenidato (0,51, 0,40-0,63) em estudos clínicos de até 12 semanas ‘duração (SMD, 95% CrI para atomoxetina versus metilfenidato OROS: -0,05, -0,18-0,08). Os pacientes tratados com esses medicamentos responderam melhor do que aqueles que receberam placebo em todas as análises. Também não houve diferença significativa nas taxas de descontinuação entre a atomoxetina e o metilfenidato (odds ratio, CrI de 95%: 0,85, 0,53-1,35). A heterogeneidade entre estudos foi baixa.
ConclusãoOs resultados sugerem que a eficácia da atomoxetina e do metilfenidato em adultos não difere significativamente. 
TítuloComparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis [21]
Autor/ anoCortese Samuele et al., 2018. 
ObjetivosEstimar a eficácia e tolerabilidade de medicamentos orais para TDAH em crianças, adolescentes e adultos.
ResultadosEm adultos, anfetaminas (SMD -0,79, IC 95% -0,99 a -0,58), metilfenidato (-0,49, -0,64 a -0,35), bupropiona ( −0·46, −0·85 a −0·07) e atomoxetina (−0·45, −0·58 a −0·32), mas não modafinil (0·16, −0·28 a 0· 59), foram melhores que o placebo. Em relação a tolerância os atomoxetina (2,33, 1,28–4,25), metilfenidato (2,39, 1,40–4,08) e modafinil (4,01, 1,42–11,33) foram menos tolerados quando comparados ao placebo. Em comparações diretas, avaliando  eficácia foram encontradas, favorecendo as anfetaminas em relação ao modafinil, atomoxetina e metilfenidato adultos (- 0,94 a −0,29).
ConclusãoTendo em conta a eficácia e a segurança, as evidências desta meta-análise apoiam que o tratamento com as anfetaminas em adultos deve ser a primeira escolha, ressaltam ainda que novas pesquisas devem ser realizadas para avaliar os efeitos a longo prazo dos fármacos. 
TítuloMethylphenidate for attention‑defcit/hyperactivity disorder in adults: a narrative review [22]
Autor/ anoJaeschke Rafał et al., 2021.
ObjetivosFornecer uma atualização da farmacologia e da utilidade clínica do metilfenidato para tratamento de adultos com TDAH.
ResultadosO metilfenidato (MPH) apresenta um mecanismo de ação multimodal, atuando inibindo a receptação de dopamina e noradrenalina. Atua ainda protegendo o sistema dopaminérgico contra o “desgaste” contínuo. Em estudos controlados com placebo, o MPH demonstrou ser eficaz contra os principais sintomas de TDAH (diferença média padronizada [DMP], 0,49; confiança de 95% intervalo [IC], 0,35–0,64) e os déficits emocionais (SMD, 0,34; IC 95%, 0,23–0,45). Em relação os efeitos adversos quando administrado a longo prazo estes foram: diminuição do apetite (~20%), boca seca (15%), Taquicardia (13%), infecções gastrointestinais (~10%) e agitação (~10%).
ConclusãoHá um conjunto substancial de evidências que sugerem que a MPH é uma opção de tratamento eficaz e segura para adultos com TDAH.
TítuloEffects of Group Psychotherapy, Individual Counseling, Methylphenidate, and Placebo in the Treatment of Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Randomized Clinical Trial [23]
Autor/ anoPhilipsen Alexandra  et al., 2023.
ObjetivosAvaliar a eficácia da psicoterapia cognitivo-comportamental de grupo (GPT) em comparação com o manejo clínico individual (MC) e do cloridrato de metilfenidato em comparação com placebo.
ResultadosO metilfenidato (média ajustada, 16,2) foi superior ao placebo (média ajustada, 17,9) (diferença, -1,7; IC 97,5%, -3,0 a -0,4; P = 0,003). Após 1 ano, os efeitos do tratamento permaneceram essencialmente estáveis. Análises descritivas mostraram que o metilfenidato foi superior ao placebo em pacientes designados para TGP (diferença, -1,7; IC 95%, -3,2 a -0,1; P = 0,04) ou CM (diferença, -1,7; IC 95%, -3,3 a -0,2; Em relação à depressão, não foram encontradas diferenças significativas. Em contraste, o GPT foi superior ao CM em todas as visitas na avaliação global de eficácia da Clinical Global Impression.
ConclusãoA intervenção em grupo altamente estruturada não superou o CM individual no que diz respeito ao desfecho primário. As intervenções psicológicas resultaram em melhores resultados durante um período de 1 ano quando combinadas com metilfenidato em comparação com placebo.
TítuloImmediate-release methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults [24]
Autor/ anoCândido R C F et al., 2021.
ObjetivosAvaliar a eficácia e os eventos adversos do metilfenidato IR no tratamento do TDAH em adultos.
ResultadosNo geral, quatro ensaios com 203 participantes que receberam metilfenidato IR e 141 participantes que receberam placebo descreveram a ocorrência de danos. O uso de metilfenidato IR nesses ensaios aumentou o risco de complicações gastrointestinais (RR 1,96, IC 95% 1,13 a 2,95) e perda de apetite (RR 1,77, IC 95% 1,06 a 2,96). Eventos adversos cardiovasculares foram relatados de forma inconsistente, impedindo uma análise abrangente.
ConclusãoNão foram encontrados evidências de que o metilfenidato IR, comparado ao placebo ou ao lítio, possa reduzir os sintomas de TDAH em adultos (evidência de qualidade baixa e muito baixa). Adultos tratados com metilfenidato IR apresentam risco aumentado de danos gastrointestinais e metabólicos em comparação com placebo. Os médicos devem considerar se é apropriado prescrever metilfenidato IR, dada a sua eficácia limitada e o risco aumentado de danos. Os futuros ensaios clínicos randomizados devem explorar a eficácia e os riscos a longo prazo do metilfenidato IR e a influência dos conflitos de interesse nos efeitos relatados.
TítuloMethylphenidate increases willingness to perform effort in adults with ADHD [25]
Autor/ anoAddicott Merideth A   et al., 2023. 
ObjetivosInvestigar a influência do TDAH e do metilfenidato nas decisões baseadas no esforço. Foi levantada a hipótese de que haveria associações entre a gravidade do TDAH e as alterações relacionadas ao metilfenidato no desempenho baseado no esforço e na atenção em todos os participantes.
ResultadosNo geral, os participantes fizeram mais seleções de alto esforço à medida que a magnitude e a probabilidade da recompensa potencial aumentavam. Os participantes com TDAH não fizeram menos seleções de alto esforço do que os participantes sem TDAH, mas os participantes com TDAH mostraram maiores aumentos relacionados ao metilfenidato nas seleções de alto esforço. Os participantes com TDAH tiveram pior desempenho atencional do que os participantes sem TDAH. A gravidade do TDAH foi associada a alterações relacionadas ao metilfenidato nas seleções de alto esforço, mas não a alterações no desempenho atencional..
ConclusãoEstes resultados indicam que o metilfenidato aumenta a disposição para realizar esforços em indivíduos com TDAH, possivelmente devido a déficits motivacionais relacionados ao transtorno. Isto fornece suporte para teorias de alocação insuficiente de esforço entre indivíduos com TDAH.
TítuloMethylphenidate challenge test in adults with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): Clinical effects and their predictors [26]
Autor/ anoPiacentino Daria et al., 2020. 
ObjetivosAvaliar os efeitos do MPH em quatro dimensões: concentração, impulsividade, tensão e bem-estar geral em adultos com TDAH e identificar preditores de melhora.
ResultadosApós o desafio agudo de MPH, nossos 71 pacientes apresentaram melhora significativa na concentração e na tensão. A dose de desafio MPH correlacionou-se com menor idade dos pacientes, maiores efeitos colaterais, aumento da concentração (p = 0,008) e diminuição da tensão (p = 0,001). Na regressão linear múltipla, os níveis plasmáticos de MPH e a ausência de efeitos colaterais pós-dose previram a melhoria da concentração, os níveis plasmáticos de MPH previram a melhoria da tensão. Os níveis plasmáticos de MPH foram significativamente maiores em pacientes que relataram uma melhora na concentração, tensão e impulsividade em comparação com os que não melhoraram (p de 0,001 a 0,004).
ConclusãoEsses achados apontam para a eficácia do desafio do MPH na melhoria da concentração e da tensão no TDAH adulto, enfatizando assim a necessidade de um acesso mais amplo ao tratamento para esses pacientes.
TítuloEffects of one single-dose methylphenidate compared to one single-dose placebo on QbTest performance in adults with untreated ADHD: a randomized controlled trial [27] 
Autor/ anoJansson Lennart et al., 2023. 
ObjetivosExaminar os efeitos de uma dose única de MPH em comparação com uma dose única de placebo durante avaliações clínicas com testes de desempenho contínuos (CPT).
ResultadosO desempenho melhorou em QbInattention, F (3, 117) = 38,25, p < 0,001, após receber IR-MPH (diferença média = 1,14) e após placebo (diferença média = 0,60) com tamanhos de efeito de 1,17 e 0,63, respectivamente. O IR-MPH melhorou o desempenho em QbActivity (média de diferença = 0,81, p < 0,001) e QbImpulsividade (média de diferença = 0,46, p < 0,04). A proporção de melhorias (uma diminuição ≥ 0,5 Qb-score) nos parâmetros QbInattention, QbActivity e QbImpulsivity foi de 90%, 60% e 52,5%, respectivamente. Após administração do placebo, as proporções correspondentes foram de 60%, 30% e 35%, respectivamente.
ConclusãoParece haver uma resposta placebo imediata no sintoma central de desatenção. O efeito do placebo não pode ser descartado e deve ser levado em consideração durante os ensaios de medicamentos com testes de desempenho contínuos (CPTs). 
TítuloEffects of a single-dose methylphenidate challenge on resting-state functional connectivity in stimulant-treatment naive children and adults with ADHD [28] 
Autor/ anoKaiser Antonia et al., 2022. 
ObjetivosApresentar uma visão geral de estudos genéticos, de neuroimagem, clínicos e outros que tentaram revelar as razões da não resposta em adultos com TDAH, com base em uma pesquisa sistemática na literatura. 
ResultadosEmbora o MPH seja um tratamento bem estabelecido para adultos com TDAH, a pesquisa sobre a previsão do resultado do tratamento ainda é limitada e resultou em resultados inconsistentes. Nenhum marcador neurobiológico confiável de resposta ao tratamento foi identificado até o momento. Algumas descobertas de estudos clínicos sugerem que a comorbidade com transtornos por uso de substâncias e transtornos de personalidade tem impacto no curso e no resultado do tratamento.
ConclusãoComo o MPH é amplamente utilizado no tratamento de adultos com TDAH, é necessário muito mais trabalho em relação aos preditores positivos e negativos do resultado do tratamento a longo prazo, a fim de otimizar o tratamento farmacológico de pacientes adultos com TDAH.
TítuloSafety of Treatments for ADHD in Adults: Pairwise and Network Meta-Analyses [29]
Autor/ anoOliveira Danielly Chierrito de et al., 2019. 
ObjetivosAnalisar evidências comparando o perfil dos medicamentos utilizados no tratamento do TDAH em pacientes adultos.
ResultadosDez (n = 3.006) ensaios foram incluídos nas análises. Observamos diferenças estatísticas para os seguintes resultados: diminuição do apetite entre atomoxetina e placebo (odds ratio [OR] = 0,15, intervalo de credibilidade [CrI] de 95% = [0,05, 0,38]) e mistura de sais de anfetamina de liberação prolongada e placebo (OR = 0,06, 95% CrI = [0,00, 0,51]); insônia entre atomoxetina e placebo (OR = 0,48, 95% CrI = [0,27, 0,88]) e sais mistos de anfetamina de liberação prolongada e placebo (OR = 0,23, 95% CrI = [0,06, 0,76]); sonolência entre atomoxetina e metilfenidato OROS (OR = 0,24, 95% CrI = [0,06, 0,97]); e diminuição da libido entre atomoxetina e placebo (OR = 0,28, 95% CrI = [0,08, 0,90]).
ConclusãoFoi possível gerar evidências sobre o perfil de segurança de diferentes medicamentos para TDAH.
TítuloReal-World Efficacy and Safety of Extended-Release Methylphenidate (PRC-063) in the Treatment of ADHD in Pediatric and Adult Subjects: Results of a Phase IV Multicenter Comparison With Lisdexamfetamine Dimesylate [30]
Autor/ anovan Stralen Judy et al., 2023. 
ObjetivosAvaliar a eficácia, segurança e resultados funcionais no mundo real de PRC-063 (metilfenidato de liberação multicamada) versus lisdexanfetamina (LDX) em indivíduos com TDAH em um estudo aberto de fase IV.
Resultados112 adultos foram incluídos. As pontuações médias de TDAH-5-RS (desvio padrão) foram reduzidas em indivíduos pediátricos (-16,6 [10,4]) e adultos (-14,8 [10,6]) tratados com PRC-063 (p < 0,001). O PRC-063 não foi inferior ao LDX na população pediátrica, mas não na população adulta. Melhorias significativas foram demonstradas na qualidade de vida e funcionalidade. Ambos os medicamentos foram bem tolerados; mais eventos adversos levaram à descontinuação do estudo em pacientes pediátricos tratados com LDX versus PRC-063.
ConclusãoPRC-063 e LDX melhoraram significativamente a sintomatologia e o funcionamento do TDAH e foram bem tolerados.
TítuloA Randomized, Phase 3, Double-Blind, Crossover Comparison of Multilayer, Extended-Release Methylphenidate (PRC-063), and Lisdexamfetamine in the Driving Performance of Young Adults With ADHD [31]
Autor/ anoMadaan Vishal et al., 2024. 
ObjetivosComparar PRC-063 (metilfenidato de liberação multicamada) e dimesilato de lisdexanfetamina (LDX) no desempenho de direção de adultos jovens com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) em um estudo randomizado, duplo-cego e cruzado.
ResultadosQuarenta e quatro sujeitos completaram o estudo. PRC-063 e LDX tiveram efeitos equivalentes no desempenho de direção durante um período de 15 horas (diferença média quadrada mínima -0,3 [erro padrão 1,08], intervalo de confiança de 95% [-2,4, 1,8], p = 0,793). Foi observada melhoria consistente no CGI-I. A incidência de eventos adversos emergentes do tratamento foi semelhante para cada sequência de tratamento.
ConclusãoO PRC-063 e o LDX tiveram efeitos comparáveis ​​no desempenho de condução, de 1 a 15 horas, o último ponto de tempo medido.
TítuloPatterns and profiles of methylphenidate use both in children and adults [32]
Autor/ anoPauly Vanessa et al., 2018. 
Objetivoscaracterizar os padrões de uso de metilfenidato (MPH), um medicamento estimulante de prescrição recomendado no tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e da narcolepsia, na França, tanto em crianças quanto em adultos, ao longo de um período de 3 anos.
ResultadosIncluímos uma coorte de 3.534 usuários incidentes, envolvendo 30.238 dispensações de MPH, levando a uma taxa anual de 29 usuários incidentes por 100.000 em 2013. As crianças (66% dos novos usuários) foram caracterizadas pelo uso prolongado de MPH com poucos comedicações. O grupo de pacientes de 25 a 49 anos recebeu MPH com mais frequência do que outros grupos, teve a dose média mais alta e recebeu co-prescrições com mais frequência de outros medicamentos para o SNC. O grupo com idade ≥50 anos foi mais frequentemente co-prescrito com antidepressivos e medicamentos antiparkinsonianos.
ConclusãoOs resultados do grupo de 25 a 49 anos sugeriram que o MPH pode estar sendo usado para outras condições médicas além de TDAH ou narcolepsia em adultos, e que pode estar sujeito a uso indevido e/ou abuso.
TítuloPharmacologic treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults: A systematic review and network meta-analysis [33]
Autor/ anoElliott Jesse et al., 2020. 
ObjetivosRealizar uma revisão sistemática e uma meta-análise de rede para avaliar os efeitos relativos dos tratamentos farmacológicos individuais para adultos com TDAH.
ResultadosAs farmacoterapias incluídas foram metilfenidato, atomoxetina, dexanfetamina, lisdexanfetamina, guanfacina, bupropiona, sais mistos de anfetamina e modafinil. Como classe, a farmacoterapia para TDAH melhorou a resposta clínica relatada pelo paciente e pelo médico em comparação com o placebo (intervalo: 4 a 15 ensaios clínicos randomizados (ECR) por resultado); entretanto, esses achados não foram conservados quando as análises foram restritas a estudos com baixo risco de viés, e a certeza do achado é muito baixa. Houve poucas diferenças entre os medicamentos individuais, embora a atomoxetina tenha sido associada a uma melhor resposta clínica relatada pelo paciente e à qualidade de vida em comparação com o placebo. Não houve diferença significativa no risco de eventos adversos graves ou descontinuação do tratamento entre as farmacoterapias para TDAH e o placebo; no entanto, a proporção de participantes que desistiram devido a eventos adversos foi significativamente maior entre os participantes que receberam qualquer farmacoterapia para TDAH. Poucos ECRs relataram a ocorrência de eventos adversos durante um longo período de tratamento.
ConclusãoNo geral, apesar da melhora da resposta clínica em relação ao placebo, houve poucas diferenças entre as farmacoterapias individuais para TDAH, e a maioria dos estudos apresentava risco de pelo menos uma importante fonte de viés. Além disso, a certeza da evidência foi muito baixa, a baixa para todos os resultados, e houve notificação limitada de eventos adversos a longo prazo. Como tal, a escolha entre farmacoterapias para TDAH pode depender de considerações individuais do paciente, e estudos futuros devem avaliar os efeitos de longo prazo de farmacoterapias individuais sobre resultados importantes para o paciente, incluindo qualidade de vida, em ECRs cegos e robustos.
TítuloPredicted effect size of lisdexamfetamine treatment of attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in European adults: Estimates based on indirect analysis using a systematic review and meta-regression analysis [34]
Autor/ anoFridman M et al., 2016. 
ObjetivosEstimar a eficácia do dimesilato de lisdexanfetamina (LDX) em adultos europeus, realizando uma meta-regressão dos dados clínicos existentes.
ResultadosVinte e dois dos 2.832 artigos identificados preencheram os critérios de inclusão. O tamanho do efeito estimado pelo modelo do LDX para adultos europeus foi de 1,070 (intervalo de confiança de 95%: 0,738, 1,401), superior ao limiar de 0,8 para tamanhos de efeito grandes. O ajuste geral do modelo foi adequado (80%) e estável nas análises de sensibilidade.
ConclusãoEste modelo prevê que o LDX pode ter um grande efeito de tratamento em adultos europeus com TDAH.
TítuloReview of Lisdexamfetamine Dimesylate in Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder [35]
Autor/ anoNajib Jadwiga et al., 2017. 
ObjetivosDescrever o uso do dimesilato de lisdexanfetamina para tratamento do TDAH em adultos. 
ResultadosA eficácia do dimesilato de lisdexanfetamina (LDX) em relação ao placebo foi demonstrada em vários estudos em adultos com TDAH moderado a grave, com melhorias significativas observadas nas escalas de classificação de TDAH, pontuações de Melhoria Clínica Global e avaliações da função executiva, para todas as doses de LDX (30-70 mg por dia ). O dimesilato de lisdexanfetamina demonstrou eficácia 14 horas após a dose em adultos e pode ser usado como estimulante de ação prolongada para controlar os sintomas de TDAH, que podem se estender até o final do dia.
ConclusãoO dimesilato de lisdexanfetamina demonstrou um perfil de segurança consistente com o uso de estimulantes de ação prolongada.

O TDAH  em  adultos apresenta causas multifatoriais e estas  envolvem uma combinação de fatores genéticos, neurobiológicos e ambientais. Fatores de risco para o TDHA em adultos são: história de TDAH grave na infância, ausência de diagnóstico e tratamento precoce, comorbidades com outros transtornos, experiências  adversas na  infância  e  comportamentos  antissociais [36]. 

Adultos com TDAH possuem impactos significantemente negativos na qualidade de vida. Os estudos enfatizam que o diagnóstico precoce e o tratamento, seja medicamentoso, psicoterápico ou combinado, contribuem para melhorar a qualidade de vida da pessoa acometida e, consequentemente, das pessoas com as quais se relaciona, dessa maneira poderiam minimizar os impactos causados pela patologia [1, 3].

Em relação a patogênese do TDAH em adultos, esta envolve disfunções em circuitos cerebrais fronto-subcorticais, sendo observado em estudos de neuroimagem anormalidades estruturais como menor volume  do  córtex  frontal  e  anormalidades  nos  circuitos  fronto-estriado-palidal-talâmico. Sendo que estas estruturas  participam de maneira fundamental na   regulação  do  comportamento  e  das  funções executivas. Numa avaliação neuroquímica a hipoatividade da dopamina e da norepinefrina nesses circuitos explicaria  as disfunções presentes no TDAH [36,37]. 

As abordagens farmacológicas para o tratamento do TDAH em adultos, incluem: o metilfenidato, no qual este destacou-se como o mais eficaz, outros medicamentos, como anfetaminas, memantina, donepezil e agonistas  nicotínicos, também apresentaram eficácia [38]. 

A famacocinética do metilfenidato, independentemente do tipo de formulação, apresenta como composto ativo o sal altamente solúvel, cloridrato de MPH. Após ser administrado oralmente, o MPH é rapidamente absorvido e por apresentar um metabolismo alto de primeira passagem sua biodisponibilidade absoluta é baixa. O metilfenidato atua principalmente inibindo a recaptação de dopamina, ao mesmo tempo garantindo o equilíbrio entre a disponibilidade de dopamina intra-sináptico e no pool intracelular do neurotransmissores por meio das interações com VMAT-2. Assim é diminuída a neurotoxocidade, ao contrário dos psicoestimulantes de liberação de dopamina, como a metanfetamina [39]. A entrada relativamente lenta do MPH no cérebro, juntamente com o ritmo igualmente lento de depuração, torna a droga relativamente segura em termos de risco de abuso [40]. Em relação ao dimesilato  de  lisdexanfetamina  (LDX), este é  o  primeiro  pró-fármaco  estimulante  de longa  ação para o tratamento  do TDAH, ou seja, é um composto farmacologicamente inativo que ao sofrer biotransformação metabólica se torna um fármaco ativo. Atua na liberação de catecolaminas e a inibição da captura das mesmas. Desta maneira, acredita-se que  após  sua  administração  e  hidrólise,  ad-anfetamina  liberada  pela  lisdexanfetamina, atue na liberação de norepinefrina e dopamina, na inibição da monoamina oxigenasse (MAO), dos  transportadores  de  norepinefrina  (NET),  resultando  assim  numa ação estimulante do sistema nervoso central (SNC). Entretanto, o uso abusivo da lisdexafetamina pode trazer grades riscos  à  saúde  dos  indivíduos  que  faz  uso,  podendo  levar  a  dependência  psicológica  em diferentes graus [41]. 

Medicamentos psicoestimulantes possuem a capacidade de aumentar a motivação e o estado  de  alerta, diminuindo  a  necessidade  do  descanso,  além de apresentar propriedades antidepressivas, proporcionando melhora no humor e no desempenho cognitivo [42].  

Os medicamentos atuais para TDAH em adultos são eficazes, embora com tamanhos de efeito menores em comparação com crianças, especialmente em relação a estimulantes para os quais se descobriu que a dimensão dos efeitos é elevada em crianças e adultos jovens [21]. 

No entanto, existem preocupações em torno da segurança dos medicamentos para TDAH atualmente disponíveis, incluindo seus possíveis efeitos cardiovasculares [43] e potencial de abuso limitado, embora o perfil de risco-benefício em geral favorece o uso de medicamentos [44]. Há também evidências iniciais sugerindo que o MPH pode atuar como um gatilho para arritmias, particularmente em pacientes com cardiopatia congênita [45].

Em termos de tolerabilidade, Epstein e colaboradores em 2014 [46], sugerem que a perda de apetite com subsequente diminuição de peso é provavelmente o efeito colateral mais significativo das formulações de MPH. Insônia, dor de cabeça, boca seca, tremor, sudorese, ansiedade, depressão e irritabilidade também foram relatadas. Indivíduos recebendo MPH de ação prolongada provavelmente apresentarão uma gama semelhante de eventos adversos, com nasofaringite, dor de cabeça, diminuição do apetite, boca seca e náusea sendo os sintomas mais prevalentes [47]. É digno de nota que os efeitos colaterais são em geral relativamente leves e transitórios ou pelo menos clinicamente controlável [40].

4. CONCLUSÕES

Portanto, é possível concluir que o tratamento de adultos com TDAH, é imprescindível e que ele apresenta impactos positivos na qualidade de vida dos mesmos. Além disso, o metilfenidadto é o medicamento de melhor escolha, apresentando boa eficácia e tolerabilidade. Em relação ao lisdexanfetamina, este também poderá ser prescrito com bons resultados. O tratamento deve ter um seguimento e particularizado, para que em casos de efeitos adversos significativos, possa ocorrer o remanejamento do tratamento. Vale ressaltar ainda que são necessários estudos a longo prazo para uma avaliação mais abrangente dos psicoestimuladores. 

REFERÊNCIAS

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1Pós-Graduanda em Psiquiatria pelo Hospital Vida- Londrina, Paraná, Brasil;
2Doutor pelo Programa de Pós-Graduação em Patologia Experimental pela Universidade Estadual de Londrina – UEL, Paraná, Brasil;
3Doutora pelo Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais/UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil