BEST CHOICES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PULMONARY HYPERTENSION ASSOCIATED WITH LEFT HEART DISEASE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202410281454
Juli Emmy Fernandes Sampaio1
RESUMO
A hipertensão pulmonar associada à doença cardíaca esquerda (HP-DCE) é a forma mais prevalente de hipertensão pulmonar, afetando principalmente pacientes com insuficiência cardíaca e doenças valvulares. Dividida em pós-capilar isolada e pré-capilar combinada, a HP-DCE é caracterizada por um prognóstico desafiador, devido à dificuldade de identificar os fatores que contribuem para sua progressão. O diagnóstico precoce é essencial e pode ser auxiliado por exames de imagem e procedimentos como o cateterismo cardíaco, sendo a prova de volume uma ferramenta importante para diferenciar os tipos de HP.
O manejo da HP-DCE envolve controle dos sintomas e tratamento da insuficiência cardíaca subjacente. Embora não existam terapias específicas para melhorar significativamente o prognóstico, diuréticos e vasodilatadores pulmonares seletivos são utilizados, com intervenções cirúrgicas em casos mais graves. Pesquisas recentes têm investigado tratamentos como inibidores da fosfodiesterase-5, que mostraram alguma melhora hemodinâmica, e a denervação da artéria pulmonar, uma técnica promissora, mas ainda em fase investigacional. Apesar dos avanços, a HP-DCE continua associada a alta mortalidade, especialmente em pacientes com elevação progressiva da resistência vascular pulmonar. O tratamento deve focar no manejo das doenças cardíacas subjacentes e a busca por novas abordagens terapêuticas.
Palavras-Chave: HP-DCE, sintomas Diagnóstico, tratamento.
ABSTRACT
Pulmonary hypertension associated with left heart disease (PH-LHD) is the most prevalent form of pulmonary hypertension, affecting patients with heart failure and valvular disease. Divided into isolated post-capillary and combined pre-capillary, PH-LHD is characterized by a challenging prognosis, due to the difficulty in identifying the factors that contribute to its progression. Early diagnosis is essential and can be aided by imaging tests and procedures such as cardiac catheterization, with volume testing being an important tool to differentiate the types of PH.
The management of PH-LHD involves symptom control and treatment of the underlying heart failure. Although there are no specific therapies to significantly improve the prognosis, diuretics and selective pulmonary vasodilators are used, with surgical interventions in more severe cases. Recent research has investigated treatments such as phosphodiesterase-5 inhibitors, which have shown some hemodynamic improvement, and pulmonary artery denervation, a promising technique, but still in the investigational phase. Despite advances, PH-DCE remains associated with high mortality, especially in patients with progressive elevation of pulmonary vascular resistance. Treatment should focus on managing underlying cardiac diseases and seeking new therapeutic approaches.
Keywords: HP-E, symptoms, diagnosis, treatment.
1 INTRODUÇÃO
A hipertensão pulmonar é um distúrbio fisiopatológico que pode envolver múltiplas condições clínicas, além de ser uma enfermidade com prevalência de aproximadamente 1% da população mundial, sendo dividida em cinco grupos. HP-DCE é uma condição recorrente em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) ou preservada (ICFEP), assim como pacientes com doenças valvulares cardíacas.
A hipertensão pulmonar associada à doença cardíaca esquerda (HP-DCE), também conhecida como hipertensão pulmonar do grupo 2, destaca-se como a forma mais prevalente e pode se apresentar em duas classificações: hipertensão pulmonar pós-capilar isolada e hipertensão pulmonar pré-capilar, combinada ou pós-capilar. O prognóstico da HP-DCE é desafiador devido a dificuldade de identificar os fatores que contribuem para a progressão e agravamento da enfermidade. O diagnóstico precoce e a avaliação prognóstica é de suma importância para determinar a terapia a ser utilizada, a fim de buscar melhores resultados clínicos. A estratégia de identificação desse perfil hemodinâmico pode ser sensibilizada com a utilização de prova de volume durante o cateterismo ¹; além o uso de ferramentas de imagens como radiografia do tórax, eletrocardiograma, tomografia computadorizada do tórax e ecocardiograma, que ajudam no processo de identificação e diagnóstico da enfermidade. ²
Embora ainda não exista uma terapia específica que possa realmente melhorar o prognóstico muitas vezes desfavorável dos pacientes portadores de HP-DCE, incluímos o uso de diuréticos, vasodilatadores pulmonares seletivos e intervenções cirúrgicas, dependendo do grau de comprometimento cardíaco e pulmonar, além do controle dos sintomas, hipertensão pulmonar e manejo adequado da insuficiência cardíaca subjacente, a fim de buscar uma redução das complicações e melhoria na qualidade de vida dos pacientes. Baseando-se em pesquisas bibliográficas sistemática das publicações mais recentes sobre HP associada à DCE, com foco nos avanços no diagnóstico, prognóstico e tratamento, buscamos fazer uma revisão crítica sobre métodos atuais e novas abordagens terapêuticas, com o objetivo de fornecer uma visão atualizada sobre as melhores práticas clínicas e inovações no manejo desta condição complexa.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Para esta revisão sistemática, foram utilizados artigos disponíveis na internet em sites como PubMed, Scielo, Medline, Scopus e Web of Science, buscando estudos publicados entre 2018 e 2024, com foco específico em HP associada à DCE. Foram incluídos ensaios clínicos, revisões sistemáticas e estudos observacionais que abordassem prognóstico e estratégias de tratamento. A seleção dos artigos foi realizada com base em critérios de relevância para o tema, excluindo estudos que não envolvessem dados primários ou revisões de baixa qualidade metodológica. A análise dos dados foi feita qualitativamente, com ênfase nos resultados clínicos mais recentes e relevantes.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dentre os grupos de HP, podemos destacar a alta mortalidade dos pacientes portadores de HP-DCE, além de representar a forma mais prevalente da HP, cerca de 65–80% dos casos. ² As definições hemodinâmica da HP-DCE foi reexaminada no 6º simpósio mundial de HP; definindo assim um limite de pressão capilar média de (mPAP) >20 mmHg e um PAWP >15 mmHg; dentro dessa condição hemodinâmica de HP pós-capilar isolada (IpcPH) é definida por uma resistência vascular pulmonar (PVR) ≤2 WU, enquanto a hipertensão pulmonar pré-capilar combinada (CpcPH ) por PVR >2 WU. ²
Em pacientes portadores de HP-LHD, aumentos em PAP e PVR estão associados a uma evolução da doença e um pior resultado, ademais disso, a elevação progressiva da PVR aumenta o risco de mortalidade. A clínica desta enfermidade é muito variada, o que dificulta seu prognóstico, desde um comprometimento pulmonar quanto cardíaco. O sintoma inicial desta enfermidade é dispneia a pequenos esforços, após a progressão da HP, síntomas como fadiga e sinais de insuficiência cardíaca direita, como edema periférico, aumento da pressão venosa jugular, além de ascite, coexistência de sinais de insuficiência cardíaca esquerda, como ortopneia, dispneia paroxística noturna e congestão pulmonar.
A fisiopatologia da HP-LHD combina vários mecanismos, como: (1) um aumento passivo inicial nas pressões de enchimento do VE e transmissão reversa para a circulação pulmonar; (2) disfunção endotelial do PA (incluindo vasoconstrição); (3) remodelação vascular (que pode ocorrer em vênulas e/ou arteríolas); (4) dilatação/disfunção do VD e TR funcional; e (5) acoplamento VD–PA alterado.
O diagnóstico da HP-DCE envolve análise de vários aspectos como: a história clínica e exame físico, radiografias do tórax, tomografia computadorizada e ecocardiograma para avaliar comprometimento cardíaco e pulmonar, exames laboratoriais, testes funcionais, enfermidades associadas a DCE e principalmente o cateterismo cardíaco direito para avaliação hemodinâmica precisa. Esse exame pode ser aprimorado com a realização da prova de volume, uma técnica que ajuda a identificar o perfil hemodinâmico correto e a diferenciar entre as formas de hipertensão pulmonar. ⁵
Apesar do uso de fármacos ou terapias específicas para hipertensão arterial pulmonar, como prostaciclina, antagonistas do receptor de endotelina, inibidores da fosfodiesterase tipo 5 ou estimuladores de sGC, não foi encontrado evidências para indicar o tratamento de pacientes com PH-LHD de acordo com as diretrizes atuais, e o princípio geral para o tratamento de PH-LHD é tratar a doença cardíaca esquerda subjacente de acordo com as diretrizes atuais.
Com base nos artigos previamente investigados, podemos considerados alguns casos para teste de terapias, e com base neles, observamos que o uso de terapias como Análogos de prostaciclina em HP-DCE é desencorajado devido ao potencial de danos e ausência de benefícios clínicos comprovados ⁸,Inibidores de Fosfodiesterase-5 (PDE5i) tiveram o melhor desempenho em termos de melhora hemodinâmica e capacidade de exercício, no entanto há heterogeneidade nos critérios de inclusão de pacientes e nas definições de resultados e não há evidência que embase a sua recomendação de forma rotineira em HP grupo 2, especialmente em pacientes com HP residual pós-cirurgia valvar.
A denervação da artéria pulmonar (PADN), uma técnica de ablação baseada em cateter que tem como alvo o reflexo barorreceptor no tronco principal da PA, apresentou resultados no tratamento da HP-DCE, a longo prazo (até 3 anos), melhorando significativamente a capacidade funcional (distância de caminhada de 6 minutos) e reduzindo a resistência vascular pulmonar, além de diminuir a incidência de piora clínica. Entretanto é considerada uma terapia investigacional e necessita de mais estudos para confirmar eficácia e segurança.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hipertensão pulmonar associada à doença cardíaca esquerda (HP-DCE) é a forma mais prevalente de hipertensão pulmonar, afetando principalmente pacientes com insuficiência cardíaca e doenças valvulares, seu diagnóstico precoce continua sendo um desafio, e seu tratamento atualmente é focado nas doenças subjacentes e pré-existentes do paciente. Algumas terapias farmacológicas disponíveis ajudam na redução dos síntomas, mas a doença continua progredindo e até o momento não encontramos nenhuma pesquisa ou teste terápico que trouxe a cura para essa enfermidade. E em muitos casos, o tratamento farmacológico pode ter efeitos variáveis e potencialmente prejudiciais nos pacientes e, portanto, não são indicados em HP-LHD.
Estudos direcionados para o tratamento dos fatores inflamatórios e as diversas etiologias do coração esquerdo são de grande importância para que no futuro tenhamos um melhor manejo desta enfermidade. A complexidade na avaliação e tratamento dos pacientes com HP grupo 2 destaca a importância de, acompanhamento profissional para pacientes diagnosticados e com suspeita, por centros de referência em circulação pulmonar, onde uma abordagem multidisciplinar possibilita a melhor utilização dos recursos disponíveis e a adaptação do tratamento às diretrizes atuais.
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1ORCID: 0009-0000-1816-5020 E-mail: medicinaucpjuli@gmail.com