REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102410281204
Henry Carvalho Costa1
Davyd Delfino2
Orientador(a): Profª Espª Msc. Lorena Campos Santos3
RESUMO:
INTRODUÇÃO: O trabalho a seguir apresentará uma análise referente a pacientes que necessitam de transplante cardíaco, e como uma ponte para o transplante cardíaco passam a usar os Dispositivos de Assistência Ventricular Esquerda (DAVE). O estudo abordará desde sua história e evolução até sua classificação em tipos, limitações e complicações. METODOLOGIA: Esse trabalho trata- se de uma revisão integrativa. Objetivo: Abordar os impactos e complicados no uso do DAVE como ponte para transplante cardíaco, os impactos que os pacientes enfrentam, tanto psicossociais, rotina e qualidade de vida e entre outros. Considerando o impacto econômico do uso do DAVE. Por fim, abordaremos a importância do paciente em está ciente da importância do uso do DAVE para sua melhor qualidade de vida e os devidos cuidados que deve ter ao usar o DAVE. RESULTADO: Mesmo com mudanças bruscas no estilo de vida do paciente, e com os riscos que ele irá enfrentar, os DAVE têm sido um importante aliado a pacientes que necessitam de um transplante cardíaco e proporcionam maior sobrevida ao mesmo. Estudos apontam uma melhora significativa na qualidade de vida, amenizando os sintomas do paciente frente a insuficiência cardíaca, proporcionando resultados positivos, prolongando a sobrevida e na grande maioria dos casos, mais tempo para aguardar o transplante cardíaco.
Palavras-chave: Dispositivos de assistência ventricular; Transplante Cardíaco; Cuidados de enfermagem;
ABSTRACT:
INTRODUCTION: The following work presents an analysis concerning patients who require heart transplantation, and how they use Left Ventricular Assist Devices (LVADs) as a bridge to transplantation. The study will address its history and evolution, as well as its classification into types, limitations, and complications. METHODOLOGY: This work is an integrative review. Objective: To discuss the impacts and complications of using LVADs as a bridge to heart transplantation, including the psychosocial impacts faced by patients, changes in routine, quality of life, and other factors. It will also consider the economic impact of using LVADs. Finally, we will highlight the importance of patients being aware of the significance of LVAD use for improving their quality of life and the necessary care required when using an LVAD. RESULT: Despite the significant lifestyle changes and risks faced by patients, LVADs have become an important ally for those needing heart transplants, providing increased survival rates. Studies indicate a significant improvement in quality of life, alleviating the symptoms of patients with heart failure, leading to positive outcomes, prolonged survival, and, in most cases, more time to wait for heart transplantation.
Keywords: Ventricular Assistance Devices; Heart Transplant; Nursing care; Early diagnosis.
INTRODUÇÃO
O coração é um órgão vital responsável pelo bombeamento de sangue para todo o corpo humano. Ele realiza essa função através da contração do ventrículo esquerdo, que recebe sangue oxigenado proveniente dos pulmões pela válvula mitral, garantindo a circulação sanguínea eficiente em todo o organismo (Bocchi, et al. 2018).
No entanto, o coração pode ser acometido por diversas patologias que comprometem seu funcionamento adequado. Quando isso ocorre, o sangue pode não ser distribuído corretamente pelo corpo, resultando em seu acúmulo nos pulmões e, consequentemente, em complicações pulmonares (18).
O transplante cardíaco é uma solução eficaz para muitos desses problemas, mas a escassez de doadores limita o acesso a esse tratamento para a maioria dos pacientes necessitados (1).
Diante das dificuldades associadas ao transplante cardíaco, uma alternativa viável é o uso de Dispositivos de Assistência Ventricular (DAVs). Estes dispositivos atuam como bombas mecânicas que auxiliam o débito cardíaco, desempenhando a função do ventrículo esquerdo e assegurando a circulação sistêmica (11).
O DAV é implantado cirurgicamente no coração do paciente e é composto por cânulas de entrada e saída, uma bomba de sangue, um cabo de saída do dispositivo e fontes de energia externas. Esse dispositivo permite que o paciente retome suas atividades cotidianas enquanto aguarda um transplante cardíaco. Contudo, sua validade é de aproximadamente cinco anos, após os quais podem surgir complicações, como insuficiência cardíaca direita, mau funcionamento do DAV, disfunção de múltiplos órgãos e infecções (9).
O uso de Dispositivos de Assistência Ventricular (DAVs) segue as Diretrizes de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Para a indicação desses dispositivos, é necessário realizar uma avaliação cuidadosa do quadro clínico dos pacientes, considerando fatores como idade, comorbidades, suporte social e expectativa de vida. Esses critérios são fundamentais para a tomada de decisão quanto à utilização do DAV (18).
Diante desse contexto, este trabalho tem como objetivo geral analisar a utilização de dispositivos de assistência ventricular como uma ponte para pacientes que necessitam de transplante cardíaco. Especificamente, busca-se identificar os impactos desses dispositivos na vida dos pacientes; revisar a literatura científica sobre esses dispositivos, explorando sua evolução, história, complicações e resultados clínicos; e analisar a atuação da enfermagem na assistência a esses pacientes.
Por fim, justifica-se esse trabalho pela necessidade de considerar todos esses aspectos, o uso dos DAVs como ponte para o transplante cardíaco requer uma assistência de saúde bem estruturada, que inclui a constante atualização dos profissionais de saúde para lidar com essas situações complexas. É essencial também definir claramente o papel de cada membro da equipe de saúde na assistência a esses pacientes, garantindo um cuidado integral e de qualidade. Além disso, é importante compreender o impacto desses dispositivos na vida dos pacientes e em seu entorno, tanto no âmbito físico quanto emocional (Feitosa Cestari et al. 2019).
MATERIAL(IS) E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de revisão da literatura do tipo bibliográfica integrativa, descritiva e retrospectiva com fontes de informação bibliográfica e análise qualitativa e quantitativa.
A revisão da literatura ou revisão bibliográfica tem como objetivo fazer um levantamento do conhecimento disponível na área, identificando as teorias produzidas, analisando-as e avaliando sua contribuição para compreender ou explicar o problema objeto da investigação. É por meio da revisão ampla da literatura científica que o pesquisador passará a conhecer a respeito de quem escreveu, o que já foi publicado, quais aspectos foram abordados e as dúvidas sobre o tema ou sobre a questão da pesquisa proposta (FONTELLES et al. 2009; MALHEIROS S/A).
A pesquisa descritiva tem como objetivo apenas a observar, registrar e descrever as características de um determinado fenômeno ocorrido em uma amostra ou população, sem, no entanto, analisar o mérito de seu conteúdo (FONTELLES et al. 2009). Desse modo, no presente estudo o cunho descritivo será apenas para observar, registrar e descrever as características dos estudos encontrados na literatura científica.
Serão adotadas para a realizaçãodeste estudo as seguintes etapas: Formulação de uma questão norteadora de pesquisa; busca na literatura para identificar o tema escolhido; seleção dos estudos/artigos a serem incluídos na revisão; avaliação da literatura e análise e síntese dos dados.
A busca na literatura compreendeu o período de 2014-2024, mediante levantamento nas seguintes bases de dados: BDENF – Banco de dados em enfermagem; LILACS – Literatura Latino-Americana; SCIELO – Scientific Electronic Library Online. Serão utilizados os descritores do DeCS, para a realização da busca dos artigos que compõem a amostra do estudo, a seguir: Dispositivo para Suporte Ventricular,Transplante de Coração, Coração Artificial, Ventrículo Cardíaco Artificial, Dispositivo de Assistência Cardíaca, Cuidados de Enfermagem. Foram utilizados para desenvolver este trabalho os operadores booleanos “AND” e “OR”.
Na tabela abaixo serão apresentados os resultados conforme os blocos de pesquisa com os descritores e operadores booleanos selecionados.
Produzida pelos autores, em 2024.
Os critérios de inclusão adotados para a seleção dos estudos e artigos que comporão a amostra deste estudo são os seguintes: todos os artigos científicos integralmente disponíveis nas bases de dados mencionadas; artigos em português; e artigos que façam uso de descritores que foram empregados nesta pesquisa. Por outro lado, os critérios de exclusão compreendem: documentos tanto oficiais quanto não oficiais, capítulos de livros, teses, dissertações, notícias editoriais, sites e textos que não tenham um caráter científico.
Em seguida os resultados obtidos pela busca nos bancos de dados e obedecendo rigorosa e criteriosamente aos critérios aqui estabelecidos tanto de inclusão como de exclusão, será realizada uma exaustiva leitura dos artigos, no intuito de verificar a sua adequação às questões norteadoras, com o intuito de fazer uma avaliação da literatura encontrada.
RESULTADOS/DISCUSSÃO
Foram encontrados 82 artigos sobre o tema. Destes, foram achados na LILACS 38 artigos, e na SCIELO 37 onde foi selecionado para Análise 14 artigos totais. Após leitura foi realizada a seleção minuciosa e analítica do texto, onde apenas 10 artigos atenderam aos critérios de inclusão estabelecidos.
A discussão se estabelece com os seguintes pontos dos 10 artigos obtidos para o desenvolvimento da questão norteadora: autor/ano, título, objetivo/metodologia e resultados no quadro abaixo.
O autor Lofrano-Alves et al. (2019), com o título “Ecocardiograma com Teste Progressivo em Pacientes com Dispositivo de Assistência Ventricular de Fluxo Contínuo de Longa Permanência: Relato de Caso e Revisão Sistemática”, analisa ecocardiogramas em pacientes com dispositivos de Assistência Ventricular de Fluxo Contínuo de Longa Permanência. Com base nessa análise, foi observado que o acompanhamento ecocardiográfico pode fornecer dados relevantes para a otimização da assistência a esses pacientes, permitindo ajustes clínicos mais precisos e personalizados.
O autor Yash Vaidya et al. (2023), com o título “Left Ventricular Assist Devices”, informa sobre as indicações de LVAD, as contraindicações para LVAD, as complicações de um LVAD e a coordenação do cuidado entre a equipe interprofissional. Com base nessas informações, foi observado que a utilização de LVADs requer uma coordenação eficaz entre a equipe de saúde, o que é essencial para minimizar complicações e garantir um cuidado contínuo e de qualidade para os pacientes.
O autor Eiki Tayama et al. (2023), com o título “Review of Implantable Left Ventricular Assist Devices”, evidenciou que a tecnologia avançada dos LVADs é essencial para a sobrevivência de pacientes com insuficiência cardíaca grave, permitindo que mantenham atividade física enquanto aguardam o transplante. Além disso, os LVADs também se tornaram uma alternativa viável para pacientes não elegíveis ao transplante. Com melhorias contínuas nos dispositivos e no manejo dos pacientes, espera-se que mais pessoas possam se beneficiar dessa tecnologia.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (2016), com o título “Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia”, elaborou um documento de recomendações para o uso racional dos Dispositivos de Assistência Circulatória Mecânica (DACM) no Brasil. Esse documento foi desenvolvido por especialistas em insuficiência cardíaca e cirurgia cardiovascular, com o objetivo de orientar a incorporação desses dispositivos no tratamento de insuficiência cardíaca avançada, considerando aspectos como treinamento de equipes, infraestrutura hospitalar e viabilidade econômica, em resposta às limitações do transplante cardíaco no país.
O autor João Galantier et al. (2008), com o título “Desempenho hemodinâmico e resposta inflamatória durante o uso do DAV-InCor como ponte para o transplante”, teve como objetivo avaliar o desempenho hemodinâmico e a resposta inflamatória durante a utilização do Dispositivo de Assistência Ventricular (DAV-InCor) como ponte para o transplante cardíaco em pacientes com choque cardiogênico refratário. Com base nesses dados, foi observado que, apesar da alta incidência de complicações, o desempenho hemodinâmico mostrou-se adequado, sem comprometimento da segurança do dispositivo.
A autora Virna Ribeiro Feitosa Cestari et al. (2017), com o título “Dispositivos de Assistência Ventricular e Cuidados de Enfermagem”, teve como objetivo descrever o funcionamento, os benefícios e as complicações associadas ao uso de dispositivos de assistência ventricular, bem como identificar as intervenções realizadas por enfermeiros no cuidado ao paciente com esse dispositivo, de acordo com as evidências. Com base nesses dados, foi observado que o papel do enfermeiro é fundamental na monitorização e prevenção de complicações, contribuindo significativamente para a segurança e eficácia do tratamento com esses dispositivos.
O autor Regimar Carla Machado et al. (2017), com o título “Protocolo de cuidados de enfermagem a pacientes com dispositivo de assistência ventricular”, elaborou um protocolo referente aos cuidados a pacientes em uso de Dispositivo de Assistência Ventricular (DAV), avaliado por peritos/juízes espanhóis. Dos 15 itens avaliados, por meio do Índice de Validade de Conteúdo (IVC), 10 apresentaram forte evidência de validação, com coeficientes Kappa variando entre 0,87 e 1. Com base nesses dados, foi observado que o protocolo validado representa um avanço significativo na padronização dos cuidados de enfermagem para pacientes com DAV.
A autora Dayanna Machado Pires Lemos et al. (2019), com o título “Comunicação efetiva para o cuidado seguro ao paciente com implante de dispositivo de assistência ventricular”, relatou a atuação da equipe multidisciplinar na comunicação efetiva e no cuidado seguro aos pacientes com dispositivo de assistência ventricular. Com base nessa análise, foi observado que a comunicação integrada entre os membros da equipe de saúde é essencial para garantir a segurança do paciente e a eficácia do tratamento, contribuindo para melhores desfechos clínicos.
O autor Bruno Biselli et al. (2015), com o título “Dispositivo de Assistência Ventricular Esquerda Seguido de Transplante Cardíaco”, descreve o primeiro relato nacional na literatura sobre a alta hospitalar de um paciente após o implante de um Dispositivo de Assistência Ventricular Implantável (DAVi) e subsequente transplante cardíaco (TC) no contexto do tratamento da insuficiência cardíaca avançada no Brasil. O artigo visa destacar a importância dos DAVi como uma opção terapêutica, especialmente diante das limitações do transplante cardíaco devido à escassez de doadores e contraindicações. Com base nesses dados, foi observado que o uso de DAVi pode oferecer uma alternativa viável e segura para pacientes em situação crítica.
O autor Paulo M. Pêgo-Fernandes et al. (1994), com o título “Circulação Assistida Mecânica como Ponte para o Transplante Cardíaco”, discute a assistência circulatória mecânica (ACM) como uma intervenção em pacientes com choque cardiogênico, disfunção ventricular após cirurgia cardíaca e cardiomiopatia terminal. O artigo destaca a importância da ACM como uma opção terapêutica, especialmente como “ponte para transplante” em casos que necessitam de transplante cardíaco. Com base nessa análise, foi observado que a assistência circulatória pode proporcionar uma melhora significativa na condição clínica dos pacientes, aumentando suas chances de sobrevivência até o transplante.
DISCUSSÃO
1.Dispositivos de assistência Ventricular Esquerda
No contexto da insuficiência cardíaca (IC) avançada, a classificação funcional dos pacientes segundo a New York Heart Association (NYHA) torna-se insuficiente para selecionar adequadamente aqueles que poderiam se beneficiar de intervenções terapêuticas mais avançadas. Estas intervenções incluem desde o uso de medicamentos e cardiodesfibriladores implantáveis até ressincronizadores cardíacos, transplante cardíaco e dispositivos de assistência circulatória mecânica.
Os Dispositivos de Assistência Ventricular Esquerda (DAVEs) podem ser temporários ou de longa permanência, e cada tipo apresenta mecanismos e finalidades distintas. Entre os dispositivos temporários, destacam-se o Balão Intra-Aórtico (BIA), a Circulação por Membrana Extracorpórea (ECMO), TandemHeart, Impella 2.5, Impella CP, Impella 5.0, Centrimag e EXCOR.
O Balão Intra-Aórtico (BIA) funciona por meio de contrapulsação aórtica, aumentando a pressão diastólica na raiz da aorta, o que promove maior perfusão coronariana, reduz a pós-carga e melhora o débito cardíaco. A inserção do balão é feita através da punção da artéria femoral e posicionamento na aorta torácica descendente, imediatamente distal à artéria subclávia esquerda. Também é possível utilizar a punção das artérias subclávias ou axilares, embora seja uma técnica menos comum. As principais indicações para o uso do BIA incluem choque cardiogênico pós-infarto agudo do miocárdio (IAM), complicações mecânicas pós-IAM, angina refratária e suporte em intervenções de alto risco cardíaco.
Dispositivos circulatórios percutâneos têm como objetivo principal manter a perfusão tecidual, aumentar a perfusão coronariana e reduzir o consumo de oxigênio pelo miocárdio, atuando como suporte no choque cardiogênico. O Impella, por exemplo, é um dispositivo de bomba axial contínua que aspira sangue do ventrículo esquerdo (VE) para a aorta. Ele é implantado após canulação da artéria femoral e posicionamento retrógrado por fluoroscopia, com permanência de 5 a 7 dias. O TandemHeart, por sua vez, bombeia o sangue do átrio esquerdo para o sistema arterial iliofemoral por meio de uma bomba centrífuga extracorpórea. Seu tempo de permanência é de até 30 dias.
A Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) oferece suporte cardiopulmonar total ou parcial para pacientes com choque cardiogênico e/ou insuficiência respiratória aguda. A ECMO pode ser de dois tipos: venoarterial (VA) ou venovenosa (VV). Na modalidade venoarterial, o sangue venoso é drenado para uma bomba centrífuga e oxigenado, retornando para o sistema arterial. Já na modalidade venovenosa, tanto a drenagem quanto a infusão sanguínea ocorrem no sistema venoso.
Bombas circulatórias paracorpóreas, como o Centrimag e o Berlin Heart EXCOR, são indicadas em casos de choque cardiogênico refratário. O Centrimag é uma bomba de fluxo contínuo que utiliza levitação magnética, enquanto o Berlin Heart EXCOR é uma bomba de fluxo pulsátil que permite deambulação por até 10 horas, com suporte uni ou biventricular.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, os DAVEs temporários podem ser indicados nas seguintes situações: ponte para decisão, em pacientes gravemente enfermos que necessitam de suporte imediato; ponte para recuperação, quando há perspectiva de melhora da função ventricular após um insulto agudo; e ponte para transplante, quando o dispositivo oferece suporte hemodinâmico até a realização do transplante cardíaco.
Os DAVEs de longa permanência são classificados por gerações. A primeira geração, incluindo o HeartMate I, o HeartMate XVE e o Novacor LVAD, era composta por bombas pulsáteis grandes e pesadas, o que limitava a mobilidade dos pacientes. A segunda geração, representada pelo HeartMate II e o Jarvik 2000, introduziu dispositivos menores e de fluxo contínuo, aumentando a mobilidade e reduzindo complicações. Já a terceira geração, que inclui o HeartMate III e o HeartWare HVAD, trouxe tecnologia de levitação magnética ou hidrodinâmica, proporcionando maior durabilidade e eficiência, além de serem implantados de forma minimamente invasiva.
Conforme a Sociedade Brasileira de Cardiologia, os dispositivos de longa permanência evoluíram significativamente, tornando-se mais compactos, eficientes e com menores taxas de complicações. Para a escolha da estratégia de assistência circulatória mecânica de longa permanência, podem ser utilizadas as seguintes abordagens: ponte para decisão, em pacientes com contra indicações temporárias ao transplante cardíaco; ponte para transplante, em pacientes com insuficiência cardíaca grave que aguardam um transplante; e terapia de destino, para pacientes que não são candidatos ao transplante, proporcionando maior sobrevida e qualidade de vida em comparação ao tratamento clínico convencional. (18)
2. Tecnologia e Inovação
A introdução dos Dispositivos de Assistência Ventricular (DAVEs) trouxe avanços significativos na terapêutica da insuficiência cardíaca avançada, gerando impactos substanciais na sobrevida e qualidade de vida dos pacientes. Conforme Eisen (8), a primeira iniciativa de uso de tecnologia para apoiar o sistema cardiovascular ocorreu com John Gibbons, que implementou a circulação extracorpórea (CEC) durante uma cirurgia cardíaca para correção de um defeito no septo atrial. Inicialmente limitada a procedimentos cirúrgicos, a CEC passou a ser utilizada também no período pós-operatório e na recuperação cardíaca, suscitando o interesse por tecnologias capazes de oferecer suporte a pacientes em choque cardiovascular e culminando em tentativas de desenvolvimento de corações artificiais.
Nos anos 1950, Kolff, na Cleveland Clinic, deu continuidade a esses esforços com a criação de um coração artificial. Na Argentina, Liotta também iniciou estudos nessa área, posteriormente transferindo-se para Baylor, onde desenvolveu-se um programa avançado para dispositivos de assistência ventricular, financiado pelo NIH sob a liderança de Michael DeBakey. Com o advento do primeiro transplante cardíaco, realizado na Cidade do Cabo, África do Sul, esses dispositivos passaram a ser vistos como pontes para o transplante em pacientes com choque cardiogênico. Os primeiros DAVEs eram dispositivos externos que proporcionam fluxo sanguíneo temporário aos pacientes, sendo o primeiro implante realizado no final da década de 1960.
Na década de 1970, o Dr. William Pierce, da Penn State University, desenvolveu um dispositivo pneumático de assistência ventricular, que mais tarde se tornou o DAV pneumático Thoratec. Esse foi um dos primeiros dispositivos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) como ponte para transplante, sendo utilizado em mais de 4.000 pacientes. Essa tecnologia evoluiu para o HeartMate I, um dispositivo de fluxo pulsátil.
Embora tenham ocorrido avanços tecnológicos, o princípio básico de funcionamento dos DAVEs permaneceu similar ao longo do tempo. A cânula de entrada é posicionada no ápice do ventrículo esquerdo (VE), permitindo que o sangue entre na bomba, que sofreu diversas modificações ao longo dos anos. O enxerto de saída é geralmente ligado à aorta ascendente, embora a aorta descendente também seja uma opção em alguns casos. Em todas as gerações, os componentes dos DAVEs incluem uma cânula de entrada, um rotor elétrico, uma bomba intracorporal e uma cânula de saída.
Os dispositivos iniciais eram de fluxo pulsátil e utilizados majoritariamente como suporte circulatório temporário para pacientes à espera de transplante. Com a evolução das tecnologias, os dispositivos de fluxo contínuo de segunda e terceira gerações foram aprimorados, apresentando maior durabilidade e sendo utilizados, inclusive, como terapia de destino para pacientes inelegíveis para transplante. Dados da INTERMACS (2017) indicam que as taxas de sobrevivência em um e dois anos para esses dispositivos ultrapassam 80% e 70%, respectivamente.
A primeira geração de DAVEs, como o HeartMate I e o Novacor, utilizava bombas pulsáteis para replicar o ciclo cardíaco nativo. No entanto, essas bombas eram grandes e pesadas, limitando a mobilidade dos pacientes, além de apresentarem altas taxas de infecção e falhas mecânicas. Dispositivos dessa geração, como o PVAD Thoratec, ainda são fabricados, mas seu uso é limitado devido às dificuldades operacionais e à alta taxa de complicações.
A segunda geração introduziu dispositivos de fluxo contínuo, como o HeartMate II e o Jarvik 2000, caracterizados por bombas de fluxo axial, menores e mais duráveis. Esses dispositivos oferecem vantagens significativas, como menores taxas de infecção e maior facilidade de implantação. Desde 2010, todos os pacientes que recebem terapia de destino utilizam dispositivos de fluxo contínuo, segundo a INTERMACS.
Atualmente, a terceira geração de dispositivos é composta por bombas centrífugas de fluxo contínuo, como o HeartWare e o HeartMate 3. Esses dispositivos foram projetados para oferecer maior durabilidade, facilidade de implantação e menores riscos de complicações, como hemólise e trombose. Esses ensaios clínicos em andamento visam o desenvolvimento de dispositivos ainda menores e mais eficientes. (2)
3. Resultados Clínicos e Eficácia
Os Dispositivos de Assistência Ventricular (DAV) têm se mostrado altamente eficazes como ponte para o transplante cardíaco, permitindo um planejamento estratégico de longo prazo para pacientes que aguardam transplante. Além disso, oferecem uma alternativa viável a esses pacientes, promovendo uma significativa melhora na qualidade de vida e prolongando a sobrevida.
Atualmente, os DAVs são amplamente empregados em pacientes com choque cardiogênico, tanto em condições estáveis quanto instáveis, e que necessitam de suporte com inotrópicos. No entanto, observa-se um aumento no uso desses dispositivos em pacientes com outras condições clínicas, inclusive como terapia definitiva, mesmo para aqueles sem perspectiva de transplante.
Um estudo conduzido nos Estados Unidos por Chuzi et al. (2022) avaliou o impacto dos DAVs no tempo dedicado aos cuidados hospitalares, levando em conta fatores como tipo de dispositivo, idade e condição social dos pacientes. Os resultados indicam que o tempo em consultas hospitalares pode variar de 1 a 5 dias por mês, com pacientes idosos exigindo acompanhamento mais frequente. Isso reforça a necessidade de suporte contínuo e educação adequada sobre os cuidados com o dispositivo e possíveis reações.
Os Dispositivos de Assistência Ventricular Esquerda (DAVE), em particular, têm demonstrado ser a opção mais eficaz, com uma taxa de sobrevida de 90% dos usuários, sendo considerados a melhor alternativa como ponte para o transplante. O estudo multicêntrico MOMENTUM 3, descrito por Schramm, comparou o HeartMate 3, que utiliza tecnologia MagLev, ao HeartMate II. Os resultados foram promissores, especialmente pela ausência de trombose na bomba nos pacientes com o HeartMate 3, o que se deve ao seu design inovador, que gera uma pulsatilidade intermitente. Dados de acompanhamento de dois anos indicam superioridade do HeartMate 3 em termos de sobrevida livre de acidente vascular cerebral incapacitante ou necessidade de reoperação. Apesar de a implantação do dispositivo apresentar desafios, principalmente em pacientes de menor porte, devido ao tamanho maior do equipamento, a tecnologia avançada do HeartMate 3 continua a representar uma evolução significativa no suporte circulatório mecânico. (8), (20),(21),(22)
4. Complicações e Desafios
De acordo com Paluszkiewicz, a taxa global de complicações relacionadas ao uso de Dispositivos de Assistência Ventricular (DAVEs) aumenta à medida que o tempo de utilização do dispositivo se prolonga, independentemente do tipo de sistema implantado. As complicações mais frequentemente observadas após a implantação de um DAVE incluem acidente vascular cerebral (AVC), sangramento, infecção, insuficiência cardíaca direita, trombose e mau funcionamento do dispositivo. Além dessas, há relatos de insuficiência renal, hemorragias, tromboembolismos, distúrbios de coagulação, hemólise e falhas mecânicas. Essas intercorrências foram mais prevalentes em pacientes que utilizaram dispositivos de primeira geração, tanto por problemas mecânicos quanto por infecções. A trombose da bomba, por exemplo, pode estar associada à regurgitação aórtica, resultando em estresse na parede aórtica.
As complicações hematológicas são comuns entre os pacientes que utilizam Dispositivos de Assistência Ventricular (DAVEs), sendo o sangramento a complicação mais frequente. Além disso, outras intercorrências incluem trombose da bomba, eventos embólicos e acidentes vasculares cerebrais (AVCs), frequentemente atribuídos à anticoagulação inadequada, fibrilação atrial ou infecções que promovem um estado de hipercoagulabilidade. A hemólise, por sua vez, pode ser desencadeada por complicações técnicas, como o posicionamento incorreto das cânulas ou trombose da bomba.
Outro problema relevante é a insuficiência cardíaca direita, que pode ocorrer em virtude das alterações anatômicas provocadas pela instalação do Dispositivo de Assistência Ventricular Esquerda (LVAD). Essa complicação é especialmente prevalente em pacientes que apresentam hipertensão pulmonar pré-existente, devido ao impacto na função do ventrículo direito.
As infecções também figuram como complicações de grande importância, ocorrendo com maior frequência no local da bomba, no “pocket” ou na linha de driveline. Tais infecções não só aumentam significativamente a mortalidade dos pacientes, mas também podem exigir, em casos graves, a remoção do dispositivo e a necessidade de suporte por oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) ou até mesmo a realização de um transplante cardíaco.
Complicações neurológicas, como os AVCs isquêmicos e hemorrágicos, estão entre as mais temidas após a colocação de um LVAD. A maior incidência de AVCs no hemisfério direito sugere uma origem cardio-embólica, que pode estar relacionada a anticoagulação inadequada, deformações no fluxo sanguíneo causado pelo dispositivo ou à presença de infecções.
As arritmias ventriculares são complicações frequentemente observadas nesses pacientes, podendo ser resultantes da criação de circuitos de reentrada ou do mau posicionamento das cânulas. O manejo dessas arritmias envolve ajustes no dispositivo e, em casos refratários, pode ser necessária a ablação por cateter ou a substituição do dispositivo.
Um estudo conduzido com 836 pacientes ao longo de seis anos demonstrou que a incidência de progressão da insuficiência aórtica foi menor em pacientes que utilizaram o HeartMate 3. Com os avanços tecnológicos e o desenvolvimento de novas gerações de dispositivos, complicações como trombose diminuíram significativamente, especialmente no caso do HeartMate 3. No entanto, eventos neurológicos, como AVC e isquemia, permanecem comuns, contribuindo para morbidades e, em casos mais graves, até mortalidade. Dados do registro INTERMACS revelaram taxas de risco de AVC em 7%, 11% e 17% aos 6, 12 e 24 meses, respectivamente, sendo esse risco frequentemente associado ao uso prolongado dos dispositivos.
A implantação de dispositivos de assistência ventricular esquerda (DAVE) também pode levar a um aumento da pós-carga, exercendo maior pressão sobre o ventrículo direito. Isso pode comprometer a função desse ventrículo, contribuindo para o desenvolvimento de insuficiência ventricular direita. Segundo McNamara, uma revisão da literatura indicou que, apesar dos eventos adversos em longo prazo, os pacientes ainda experimentaram uma melhora significativa na qualidade de vida, tornando os DAVEs uma alternativa viável até a realização de um transplante cardíaco.
Acharya, por sua vez, ressalta que, apesar dos inúmeros estudos já realizados, nenhum demonstrou consistência absoluta em relação às complicações observadas, já que estão diretamente relacionadas aos tipos de DAVEs utilizados e suas implicações nas taxas de morbidade e mortalidade. No que tange aos desafios associados ao uso desses dispositivos, observações clínicas de profissionais de saúde indicam a necessidade de cuidados específicos, como a atenção constante à energia elétrica, visto que as baterias dos DAVEs devem ser manuseadas com precaução. Durante o banho, por exemplo, é imprescindível redobrar os cuidados, evitando a imersão em água corrente e preferindo a higienização com um pano úmido na região do tórax. (11), (12)
e (13)
5. Impacto na qualidade de vida
O transplante cardíaco é considerado o padrão-ouro para pacientes com patologias cardíacas avançadas, porém, a escassez de órgãos e doadores torna essa opção inviável para muitos. Diante desse cenário, os dispositivos de assistência circulatória emergem como uma alternativa importante. Entretanto, a implementação desses dispositivos impacta diretamente a qualidade de vida dos pacientes.
A qualidade de vida, nesse contexto, é subjetiva e envolve a percepção individual de cada paciente sobre seu nível de satisfação, bem como o impacto do tratamento e da condição clínica em sua vida cotidiana. Para que a assistência em saúde seja efetiva, é fundamental considerar as perspectivas dos pacientes em relação ao uso dos dispositivos e como eles influenciam a qualidade de vida.
Segundo a Diretriz Brasileira de Assistência Circulatória Mecânica, a indicação para o uso desses dispositivos exige um conhecimento detalhado da vida do paciente, abrangendo seu histórico clínico, hospitalar, e sua rede de apoio. Esse entendimento é essencial para o desenvolvimento de um plano de cuidados personalizado.
Embora os dispositivos de assistência ventricular proporcionem uma melhora significativa em relação à condição anterior do paciente, eles trazem consigo novos desafios. O uso desses aparelhos, devido à sua complexidade, afeta diretamente a autonomia do paciente, que precisa aprender a manuseá-los corretamente. Isso pode gerar estresse e sentimentos negativos, especialmente durante o processo de adaptação.
A capacidade do paciente de compreender e se adaptar ao uso do dispositivo é um fator crucial para a manutenção de sua autonomia e, consequentemente, para a sua qualidade de vida. Dificuldades no manuseio do dispositivo, na troca de baterias e nos cuidados necessários podem limitar essa autonomia e impactar o bem-estar geral.
Um estudo que acompanhou aproximadamente 20.000 pacientes ao longo de mais de um ano, tanto no pré quanto no pós-implante do dispositivo, analisou a relação entre o sexo dos indivíduos, a ocorrência de eventos adversos e as consequências psicológicas associadas. Os dados revelaram que as mulheres apresentaram maior vulnerabilidade a eventos adversos, representando 70% das ocorrências, enquanto os homens demonstraram menor propensão a esses eventos. Fatores como obesidade, mais frequente entre as mulheres, foram correlacionados com um aumento nas taxas de arritmias, além de complicações hepáticas e renais. Além disso, o histórico de comorbidades, hábitos prejudiciais e o estilo de vida dos pacientes, independentemente do sexo, contribuíram para o agravamento clínico e o aumento da incidência de eventos adversos. No aspecto psicológico, as complicações psiquiátricas se mostraram mais prevalentes em mulheres, especialmente em resposta a determinados tipos de eventos adversos. O estudo concluiu que a ocorrência de eventos adversos é um fator determinante para o surgimento de problemas psicológicos, destacando a importância do acompanhamento contínuo e da educação em saúde como estratégias para mitigar esses riscos em pacientes que utilizam dispositivos de assistência ventricular.
Dado o caráter complexo desse tratamento, o apoio da rede familiar e social do paciente desempenha um papel central na adaptação física e emocional. O suporte psicológico e a assistência prática proporcionados por familiares e amigos influenciam diretamente a forma como o paciente lida com as exigências e desafios impostos pelo dispositivo. (14) e (15)
6. Cuidados de enfermagem
Para que os dispositivos de assistência ventricular cumpram seu papel como ponte para o transplante cardíaco, é essencial que a equipe de enfermagem seja altamente capacitada, oferecendo cuidados especializados e abrangentes. Os enfermeiros devem possuir o conhecimento necessário sobre o funcionamento dos dispositivos, a fim de garantir uma assistência individualizada e de alta qualidade.
A assistência ao paciente deve ser conduzida por uma equipe multidisciplinar, composta por cardiologista clínico, cirurgião cardiovascular, coordenador do dispositivo, enfermeiro, psicólogo, nutricionista e fisioterapeuta. Essa abordagem integrada é fundamental para proporcionar uma assistência completa e eficaz.
Avaliações constantes tanto do paciente quanto do dispositivo são imprescindíveis. No que diz respeito à avaliação hemodinâmica, é necessário monitorar o funcionamento do dispositivo, observando sinais de perfusão tecidual, uma vez que a terapia anticoagulante pode levar à formação de microêmbolos e hemorragias. Também deve-se investigar a presença de obstruções mecânicas, tamponamento cardíaco, baixo fluxo e pressões atriais elevadas. Além disso, a avaliação contínua das funções respiratória, neurológica e de perfusão periférica é essencial. Sinais de infecção, tromboembolismo e sangramento também devem ser cuidadosamente monitorados.
O enfermeiro desempenha um papel central na garantia de uma assistência eficaz. No pós-operatório, cabe a ele avaliar os sinais vitais, lembrando que a aferição da pressão arterial é realizada por meio do doppler arterial. Além disso, é necessário analisar exames laboratoriais e identificar sinais e sintomas que possam indicar complicações, como febre, hiperemia, edema ou secreção anormal.
A assistência deve ter como foco principal a prevenção de infecções e o manejo adequado da coagulação. A observação de qualquer alteração clínica é crucial para aumentar a qualidade do cuidado e prevenir complicações. Entre os aspectos que merecem atenção estão a proliferação microbiana, o sangramento e o risco de desprendimento de coágulos. As inserções das cânulas não devem apresentar sinais de exsudação, e é preciso monitorar os pontos de coagulação ao longo das extensões.
A educação em saúde para o paciente e seus familiares é uma das atribuições mais importantes do enfermeiro. É essencial que o paciente e sua rede de apoio sejam devidamente orientados sobre o funcionamento do dispositivo, os cuidados domiciliares, as manutenções necessárias, os cuidados com o curativo, o manuseio do aparelho durante o banho, os possíveis sinais de infecção, além de serem informados sobre onde obter mais informações e como proceder em caso de emergência. Para favorecer uma melhor adaptação, o enfermeiro deve também realizar visitas domiciliares, a fim de avaliar o quadro do paciente e compreender sua rotina e dinâmica familiar.
Por fim, cabe ao enfermeiro capacitar sua equipe para o manejo dos dispositivos de assistência ventricular, garantindo a formação adequada para o planejamento do cuidado. Uma comunicação eficaz entre a equipe de enfermagem e o paciente é essencial para o estabelecimento de um vínculo de confiança, contribuindo para a melhoria da assistência prestada. (17),(18) e (19).
7. Fatores econômicos para acesso aos dispositivos
A aquisição de um Dispositivo de Assistência Ventricular (DAV) no Brasil depende, em grande parte, da importação, o que eleva significativamente seu custo e dificulta o acesso para os pacientes que necessitam desse tipo de tecnologia. Embora o Sistema Único de Saúde (SUS) ofereça o DAV, a demanda crescente tem pressionado o orçamento público, levando o SUS a buscar alternativas de financiamento para atender ao aumento dessas solicitações.
Os pacientes podem ser elegíveis para obter o DAV por meio do SUS, desde que atendam a critérios específicos, como a presença de insuficiência cardíaca avançada, indicação para terapia de suporte circulatório e uma avaliação clínica e psicossocial favorável ao tratamento. No entanto, os custos elevados são uma barreira significativa. De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, o valor de um DAV pode variar entre R$600.000,00 e R$1.200.000,00, sem considerar os custos de manutenção, que incluem a reposição de baterias, controladores e motores, podendo atingir até R$150.000,00 por ano.
Esses valores variam conforme o modelo, a tecnologia utilizada, os custos de transporte e as particularidades de cada caso. Além disso, há despesas contínuas com consultas médicas, exames e medicamentos, tornando o processo de obtenção e manutenção do DAV extremamente oneroso para os pacientes e suas famílias, resultando em uma carga financeira substancial.
Outro fator preocupante é o tempo de espera para a obtenção do dispositivo. Em média, os pacientes aguardam cerca de 54 dias, período crítico para a taxa de mortalidade. Estudos indicam que aqueles que esperaram mais de 30 dias apresentaram uma taxa de mortalidade significativamente maior. Devido a restrições orçamentárias e burocráticas, a disponibilização do DAV pelo SUS é limitada, o que, em alguns casos, obriga os pacientes a arcarem com os custos totais da operação. Essa situação afeta diretamente as condições financeiras e sociais das famílias, que, em certos casos, precisam contrair dívidas para viabilizar a aquisição do dispositivo.
Ademais, conforme discutido ao longo deste trabalho, os aspectos sociais e psicológicos têm impacto direto na assistência à saúde do paciente, e dificuldades financeiras podem agravar ainda mais o quadro clínico e emocional, comprometendo a qualidade do tratamento. (16)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nas informações obtidas por meio dos estudos científicos, é possível afirmar a relevância dos Dispositivos de Assistência Ventricular (DAVEs) na vida de pacientes que aguardam o transplante cardíaco. Esses dispositivos desempenham um papel fundamental na extensão da vida desses indivíduos, oferecendo uma solução viável frente à escassez de órgãos para transplante. Além disso, têm se mostrado eficazes no alívio dos sintomas das patologias, resultando em significativa melhora na qualidade de vida e aumento da sobrevida.
Entretanto, a utilização dos DAVEs acarreta transformações profundas em diversos aspectos da vida dos pacientes, com repercussões tanto positivas quanto negativas. Apesar dos benefícios fisiológicos, os usuários desses dispositivos enfrentam desafios importantes, como riscos de complicações, necessidade de cuidados constantes, restrições dietéticas e hídricas, além da dependência de fontes de energia externas. Esses fatores também geram impactos psicossociais, emocionais e financeiros relevantes. Sentimentos como ansiedade, depressão e estresse são frequentes, uma vez que os pacientes passam a depender de um dispositivo mecânico para manter as funções cardíacas, exigindo deles um equilíbrio delicado entre expectativas de melhora e as limitações impostas pela sua condição.
Esses desafios destacam a necessidade de um acompanhamento médico contínuo e de uma adequada educação dos pacientes, para que estejam capacitados a lidar com as exigências do tratamento. O suporte psicossocial também é essencial para promover melhores resultados clínicos. É evidente que o sucesso da terapia com DAVE está intimamente ligado a uma abordagem multidisciplinar, que envolve médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos e, de forma crucial, os próprios pacientes e suas famílias.
Em suma, é fundamental adotar uma abordagem holística no manejo desses pacientes, que vá além do tratamento clínico da condição cardíaca e que considere também os aspectos psicossociais. Esses fatores desempenham um papel vital na jornada dos pacientes em busca de uma vida mais equilibrada e satisfatória.
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