REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202410281350
Ana Victória Lira dos Santos1; Geórgia Wenzel Bondesan Defendi1; Lidia Leão Teixeira1; Nicolly Souza do Nascimento1; Patrícia Franciscone Mendes2
RESUMO
O presente trabalho tem como tema o uso da fluoroscopia em cirurgias veterinárias, onde apresenta uma revisão bibliográfica destacando sua aplicabilidade e relevância como uma técnica de radiologia intervencionista. A fluoroscopia permite a visualização em tempo simultâneo ao procedimento cirúrgico, oferecendo vantagens como a minimização de invasividade, redução do tempo anestésico, menor morbidade e recuperação pós-operatória mais rápida. A técnica tem sido aplicada em várias espécies, incluindo cães, gatos, aves, suínos, entre outros, sendo especialmente útil em intervenções cardiovasculares, neurovasculares e ortopédicas. No Brasil, a técnica ainda é pouco difundida, principalmente devido aos altos custos de equipamentos e a necessidade de profissionais especializados. Esse estudo também aborda os efeitos biológicos da exposição à radiação e destaca a importância do uso de equipamentos de proteção individual (EPIs) para garantir a segurança dos profissionais e pacientes. Além disso, são discutidas as vantagens do seu uso em comparação aos métodos tradicionais, como a possibilidade de diagnósticos precoces e maior precisão cirúrgica. A metodologia empregada baseia-se em uma revisão bibliográfica de estudos retrospectivos observacionais, as pesquisas foram realizadas em bases de dados e consultas a revistas especializadas. Para enriquecer o estudo, foi incluída a colaboração de especialistas da área que utilizam a técnica em sua rotina clínica. Em suma, a fluoroscopia representa um avanço significativo na medicina veterinária, promovendo procedimentos menos invasivos e com maior segurança, apesar de ainda enfrentar desafios para sua ampla implementação no país.
Palavras-chave: fluoroscopia, radiologia intervencionista, arco cirúrgico, cirurgias ortopédicas, minimamente invasivas.
INTRODUÇÃO
A radiologia intervencionista, mais comumente conhecida como RI utiliza imagens para guiar um diagnóstico e/ou tratamento, ela é a área de atuação médica que emprega o uso das radiações ionizantes (SOUSA, 2017).
A fluoroscopia é uma das ferramentas de RI que se utiliza de feixes contínuos, no qual se objetiva obter uma imagem em tempo real, podendo também ser gravada e avaliada posteriormente. Essa modalidade pode ser utilizada durante procedimentos médicos invasivos, com o intuito de ser realizada através de vias minimamente invasivas (SCANSEN, 2016), ela oferece uma alternativa para o tratamento cirúrgico de diversas condições e pode eliminar a necessidade de hospitalização, em alguns casos, isso aumenta as possibilidades de tratamento, faz com que a taxa de morbidade e mortalidade diminua, assim como o tempo anestésico para realizar o procedimento e consequentemente que tenha um menor tempo de duração transoperatória (VETTORATO, 2017).
Também é utilizada com fins diagnósticos e avaliativos em variados casos e espécies, devido à praticidade e menor tempo de exposição à radiação, dos profissionais e dos pacientes. Pode ser utilizada em animais como cães e gatos, em aves, em suínos, em cágados, entre outros (SOUSA, 2017). Para os animais domésticos, a fluoroscopia digital apresenta meios de diagnóstico precoce com relação a cardiopatias, avaliando o tamanho do coração pelo VHS, permitindo a avaliação do mesmo durante todo seu ciclo (BROWN, 2020).
Além do arco cirúrgico, outros equipamentos também podem ser utilizados para diagnóstico e como ferramentas fundamentais durante cirurgias, permitindo um procedimento menos invasivo, levando a menor danificação de tecidos saudáveis, uma vez que permite maior visão do campo cirúrgico com uma incisão menor. (HERSH-BOYLE et al, 2019).
1. DESENVOLVIMENTO DA FLUOROSCOPIA
Essa tecnologia é prematura no Brasil e o uso ainda é pouco frequente, mas em grandes hospitais veterinários já é possível ser utilizada a fluoroscopia digital ou arco cirúrgico que se trata de um equipamento móvel e autônomo, comumente localizado em salas de angiografia ou centros cirúrgicos. O tamanho do intensificador de imagem é normalmente de 23 ou 30 cm, além de fornecer um campo de visão suficiente para procedimentos de intervenção em animais de pequeno porte, especialmente para intervenções cardiovasculares, neurovasculares, urológicas e ortopédicas. (VETTORATO, 2017).
O uso desta técnica aplicada em cirurgias veterinárias beneficia o perioperatório permitindo que procedimentos complexos sejam realizados com maior visualização do campo cirúrgico, orientando a equipe durante a cirurgia por meio de imagens não sendo necessária a realização de incisões ou câmeras usadas em videocirurgias (SILVA, 2011).
Levando em consideração que é um método realizado por acesso percutâneo também permite uma cicatrização mais eficaz comparado ao que as técnicas convencionais poderiam promover, principalmente quando relacionadas a cirurgias ortopédicas, reduzindo assim o período de internação pós-cirúrgico, pois promove rápido restabelecimento do paciente, o que torna o procedimento de maior segurança, porém para ser utilizado são necessárias algumas exigências como conhecimentos técnicos, equipamentos especializados e investimento necessário para manter um inventário adequado de cateteres, guias, balões, stents e bobinas (VETTORATO, 2017).
Há relatos de caso onde a fluoroscopia foi utilizada durante procedimentos de arteriografia renal em suínos. A via de acesso foi realizada a partir da cateterização da artéria femoral esquerda, com o paciente sedado e em plano anestésico, houve a dissecação e a canulação da artéria femoral esquerda, seguindo o caminho da artéria femoral esquerda, para a artéria ilíaca esquerda, aorta abdominal até chegar à artéria renal esquerda (SARMENTO et al, 2011).
Também em suínos, houve um estudo sobre a avaliação da técnica de arteriografia cerebral guiada por fluoroscopia. Onde foi destacado o uso do protocolo anestésico induzido ao paciente previamente ao exame. Foram aplicadas medicações pré-anestésicas via intramuscular para tranquilizar o animal, com o uso de cloridrato de ketamina e midazolam, a indução foi feita com propofol via endovenosa e a manutenção da anestesia deu-se com o isofluorano. (FERREIRA et al., 2009). Outra possível via de acesso é a via braquial, usada em procedimentos de coronariografia, entretanto, de acordo com estudos, é menos segura em relação à exposição de radiação do intervencionista se comparada à via femoral (FERREIRA et al, 2009).
O arco cirúrgico é composto por tubos de raios X, painel de comando, monitores com suporte móvel, intensificador de imagem (que produz as imagens em tempo real) e arcos montados sobre rodas. Possui estrutura ergonômica e permite movimentação do profissional de acordo com a necessidade (VETTORATO, 2017).
A fluoroscopia facilita o diagnóstico em diferentes espécies, possibilitando inclusive que o exame seja realizado em animais em estado de alerta, sem necessidade de anestesia em alguns casos. Em aves, é possível colocá-las em caixas de contenção de material radiotransparente e com um poleiro, o que permite que o animal fique em sua posição anatômica natural, dessa forma, o exame pode ser realizado sem o stress do manejo. É um ótimo exame para avaliação do motilidade gastrointestinal e de sua morfologia. (SOUSA, 2017).
O diagnóstico de cardiopatias pode ser feito precocemente com o auxilio da fluoroscopia, uma vez que há relatos de alterações importantes no tamanho do coração para o exame radiográfico dependendo da fase do ciclo cardíaco durante o exame, pela VHS (vertebral heart score). Um estudo indica que o uso da fluoroscopia para a avaliação cardíaca teve uma variação de 0,14 a 0,36 unidades vertebrais comparando o momento de sístole e diástole do coração (BROWN, 2020).
Semelhante a radiologia intervencionista há também a ultrassonografia intervencionista, que como a radiologia, se vale por usar equipamentos de imagem em tempo real para realizar algum procedimento, como por exemplo, para a coleta de materiais para a citologia aspirativa e guiar procedimento de punção como cistocentese, drenagens e pericardiocenteses em emergências (VETTORATO, 2017). Além da ultrassonografia, métodos como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética também podem ser consideradas formas de intervenção que auxiliam no perioperatório. Dessa forma, a RI pode contar com outros procedimentos para tornar as cirurgias cada vez menos invasivas e mais seguras para os pacientes (SILVA, 2011).
A laparoscopia ultrassonográfica, na qual é realizada uma pequena incisão intracavitária para que se possa inserir um transdutor ultrassonográfico neste espaço para a realização de imagens intratorácicas e intra-abdominais em tempo real representa mais uma forma de RI que permite um melhor planejamento cirúrgico e procedimentos menos invasivos e perigosos (SILVA, 2011).
Existe também a fluoroscopia de alta velocidade, mais utilizada para a avaliação da porção distal dos membros de equinos, permitindo uma avaliação mais dinâmica dos cascos e ligamentos dos mesmos de maneira que o diagnóstico de alterações acometendo esses membros possa ser feito precocemente, avaliando estruturas tanto caminhando, quanto ao trote e corrida (ROACH, 2013).
2. EFEITOS BIOLÓGICOS NA FLUOROSCOPIA
A fluoroscopia digital trata-se de uma técnica minimamente invasiva, segura e altamente eficaz. Isso pode ser afirmado desde que seja considerada a importância da existência de efeitos biológicos (HERSH-BOYLE, 2019).
Os efeitos estocásticos são efeitos onde a probabilidade de ocorrência é proporcional à dose de radiação recebida sem existência de um limiar, já os determinísticos são causados por irradiação total ou localizada de um tecido levando à morte celular e/ou prejuízos no funcionamento do tecido. O estudo desses chamados efeitos biológicos nos leva a entender que dose de radiação recebida seja pela fluoroscopia digital ou arco cirúrgico podem desencadear alterações teciduais tanto no paciente como na equipe médica, desde que não seja respeitado tempo de exposição, uso de proteções, regulação e qualidade do equipamento (NASCIMENTO, 2020).
Um dos possíveis efeitos gerados pela exposição prolongada dos níveis de radiação durante a fluoroscopia é a radiodermite, aparecimento de lesões cutâneas precedidas pela desidratação e vermelhidão da pele, com chance de ocasionar ulcerações pelo corpo e seguidas de infecções. Outro possível efeito é a opacificação do cristalino dos atuantes nas áreas de exposição à radiação ionizante. Denominada catarata subcapsular posterior (SCP), essa opacificação do cristalino dificulta a visão do paciente acometido, e gera maior sensibilidade à luz (NASCIMENTO, 2020).
Considerando a exposição de radiação constante para cães, geralmente utilizada em radio-iodo-terapia para tumores em cabeça e pescoço, muitos animais podem apresentar alterações em olhos, mucosas e pele, sendo estes tecidos adjacentes aos locais da terapia. (HERSH-BOYLE et al, 2019).
3. CONSIDERAÇÕES DE RADIOPROTEÇÃO
As proteções contra radiações ionizantes têm como intuito a atenuação dos efeitos biológicos. Pensando que todo equipamento emissor de radiação ionizante deve ser mantido em condições adequadas de funcionamento e submetido periodicamente a verificações de desempenho, o programa de garantia de qualidade em radiodiagnóstico torna-se uma ferramenta de segurança importante (NASCIMENTO, 2020).
Um estudo realizado nos Estados Unidos avaliou o nível de radiação recebido tanto por pacientes como pelas pessoas participando de procedimentos cirúrgicos com o uso da fluoroscopia digital em duas universidades, separando por categorias as cirurgias, sendo elas vascular, urinária, cardíaca, gastrointestinal, ortopédica e respiratória. Os resultados dessa pesquisa chegaram à conclusão de que as cirurgias vasculares e cardíacas, por necessitarem de diversos ângulos e mais variáveis causaram maior exposição à radiação do que os outros procedimentos. (HERSH-BOYLE et al, 2019).
A implantação dos programas de garantia de qualidade é importante para que o responsável demonstre o compromisso com a sua própria segurança, equipe e paciente, oferecendo a qualidade e segurança previstos nos códigos de ética profissional e na legislação sanitária, em consonância com as normas e recomendações internacionais (NASCIMENTO, 2020).
Como modo de proteção para o médico intervencionista, é obrigatório o uso de equipamentos de proteção individual (EPI), sendo eles, principalmente, avental de chumbo, protetor de tireoide, óculos plumbífero (que contem chumbo e outra estrutura para permitir a visualização e a segurança dos olhos), e luvas. Os níveis de exposição devem ser limitados, para que os procedimentos sejam realizados de forma segura, tanto para os pacientes quanto para os profissionais (NASCIMENTO, 2020).
De acordo com a CNEN (Comissão Nacional de Energia Nuclear) em menos de 1 ano a exposição total do indivíduo não deve ser maior que 0,10 mSv e em 1 ano a dose efetiva deve se igualar a 1 mSv. E para a pele e extremidades em 1 ano a dose do cristalino equivalente deve estar igual a 10% do limite anual.
Segundo o Decreto-Lei nº108/2018, no artigo 67º, que informa os Limites de Doses para os Trabalhadores Expostos, está descrito que o limite de dose é de 20 mSv por ano no corpo inteiro. Em casos específicos, é permitido que uma dose anual seja de até 50 mSv em um ano, desde que a dose média em cinco anos não ultrapasse 20 mSv por ano. Para o cristalino, o limite é de 20 mSv anual ou até 100 mSv em cinco anos consecutivos, com a dose não ultrapassando 50 mSv no mesmo ano. Já para a pele e extremidades, o limite de dose deve ser de até 500 mSv por ano, com dose média numa superfície limitada de 1 cm² de pele (BRASIL, 2018)
4. OBJETIVOS
A fluoroscopia digital tem oferecido cada vez mais campo de estudo e aplicabilidade na rotina da medicina veterinária. Visando isso, esse estudo se propôs através de estudos retrospectivos observacionais a levantar dados, apresentar e detalhar as principais características do uso da técnica de fluoroscopia e sua contribuição na medicina veterinária, exemplificando e comparando aos procedimentos cirúrgicos tradicionais, além de reunir e avaliar artigos para elucidar o quanto pode mudar o perioperatório dos pacientes submetidos a ele.
5. MATERIAIS E MÉTODOS
Esse trabalho envolve uma pesquisa qualitativa, de natureza exploratória realizada pelo grupo em revisões bibliográficas. O desenvolvimento desse trabalho foi executado através de análises na literatura com o foco em artigos publicados em sites como Google acadêmico, PubVet, SciELO e revistas online onde trazemos autores que dominam do assunto proposto, elucidando a técnica da fluoroscopia. Sendo uma das pessoas que dominam do assunto o Dr. Paulo Juliani, médico veterinário cardiologista que faz uso da fluoroscopia e se dispôs a nos instruir ainda mais sobre o tema, tirando dúvidas e esclarecendo sobre a técnica. Assim como o Dr. Gustavo Nogueira, também médico veterinário, que se fez disponível para esclarecimento de dúvidas.
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A fluoroscopia digital (ou arco cirúrgico) nos hospitais veterinários deve ficar em salas de angiografia (exames radiográficos para analisar e diagnosticar alterações nos vasos sanguíneos) ou então, dentro de salas cirúrgicas. Consiste em um equipamento autônomo, capaz de transcrever e produzir imagens durante o procedimento cirúrgico, auxiliando com mais praticidade a visualização das estruturas internas do paciente, sem necessidade de técnicas invasivas, diminuindo assim, as taxas de risco e possíveis ocorrências durante um procedimento e o pós-operatório (VETTORATO, 2017).
Há relato de um caso no qual o arco cirúrgico foi utilizado em cirurgias de osteossíntese em duas aves, sendo uma calopsita (Nymphicus hollandicus) e um Coleirinho (Sporophila caerulescens) em fraturas de fêmur. Enquanto também foi utilizado em cirurgias ortopédicas em cães com fraturas diafisárias no fêmur, para haste intramedular modificada (SCHMAEDECKE, 2005).
A fluoroscopia é de grande importância para o detalhamento das imagens direcionando no processo cirúrgico, para o melhoramento da eficácia da cirurgia e o planejamento e dimensionamento correto de alguns procedimentos, tais como a implantação de stent em casos de colapso de traqueia em cães. Além da fluoroscopia, a medicina veterinária pode contar ainda com outros métodos de diagnóstico por imagem para auxiliar no diagnóstico e tratamento de diversos casos, permitindo ainda uma melhor visualização e planejamento para casos cirúrgicos (VETTORATO, 2017).
7. CONCLUSÃO
A fluoroscopia digital apesar de ser muito útil e auxiliar em diversas cirurgias veterinárias, ainda não é amplamente usada, devido à necessidade de profissionais capacitados para seu uso, e o grande investimento financeiro fundamental para o equipamento que é o arco cirúrgico.
A aplicabilidade desse equipamento permite que tanto diagnósticos como procedimentos cirúrgicos sejam realizados de maneira menos invasiva e com maior segurança, uma vez que ele torna a incisão menor, diminui o tempo de anestesia, tem melhores respostas pós-cirúrgicas e auxilia no diagnóstico precoce de algumas enfermidades, alterando a conduta clínica.
O uso de EPIs durante o emprego do arco cirúrgico é de suma importância, uma vez que o mesmo emite radiação, sendo que existem muitas variáveis que implicam na quantidade de radiação recebidas pelo paciente e também para os profissionais atuando no procedimento, como o ângulo do arco, a quantidade de arcos e o tempo de exposição. (HERSH-BOYLE, 2019).
No Brasil ainda não existem muitos relatos do uso da fluoroscopia digital para cirurgias na Medicina Veterinária, sendo que seu uso atualmente está mais direcionado para fechamento de diagnósticos. Porém, já existem vários estudos internacionais sobre o assunto de maneira que futuramente possam ser aplicados com maior frequência e segurança no Brasil.
A partir da pesquisa e entrevista com médicos veterinários que utilizam técnicas cirúrgicas com o auxílio da fluoroscopia digital, foi possível concluir que esses procedimentos são vantajosos por serem minimamente invasivos e com isso, melhorarem o pós-operatório devido a menor manipulação do paciente durante o transoperatório. Essencial para procedimentos via cateterismo como estenose pulmonar, estenose aórtica, cirurgias de PDA (Persistência do Ducto Arterioso) ou vasculares como retirada de trombos, atriosseptostomia, e também em cirurgias de trato urinário.
O maior desafio do uso da fluoroscopia digital é o alto custo na aquisição dos equipamentos de qualidade, específicos para cada tipo de cirurgia. O equipamento para cirurgias cardíacas, por exemplo, deve ser programado para uso cardiovascular, com maior detalhamento das imagens. Além do alto custo para os veterinários, esses procedimentos também podem ter um valor mais alto para os tutores, devido também à demanda de conhecimentos que o profissional deve possuir, incluindo o funcionamento do arco cirúrgico, a compreensão das técnicas que podem ser utilizadas, anatomia radiológica, anatomia vascular, técnicas cirúrgicas, possíveis aplicações de contrastes e diagnóstico por imagem.
REFERÊNCIAS
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1Discentes do curso de Medicina Veterinária no Centro Universitário das Américas – FAM
2Docente do curso de Medicina Veterinária no Centro Universitário das Américas – FAM