EFICÁCIA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES PEDIÁTRICOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: DESAFIOS E PERSPECTIVAS MULTIDISCIPLINARES

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 139/OUT 2024 / 29/10/2024

EFFICACY OF EARLY MOBILIZATION IN PEDIATRIC PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNIT: CHALLENGES AND MULTIDISCIPLINARY PERSPECTIVES

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202410271840

Graciely Lima Ferraz da Silva1
João Victor de Sousa Silva2
Nicolle Rosa dos Santos Silva3
Renata Bahia Bitencourt4

Resumo

O conceito mais comum da mobilização precoce em UTI versa sobre movimentar o indivíduo nas primeiras 72 horas de internação, sendo esse movimento realizado da forma que for possível. Para adultos, os benefícios da mobilização precoce já são amplamente conhecidos, mas para crianças, ainda há escassez de materiais que demonstrem a efetividade.

O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão integrativa, tendo a finalidade de analisar e sintetizar os resultados de artigos que tratam da atuação do fisioterapeuta e atendimento multidisciplinar, mobilização precoce na pediatria e seus efeitos em pacientes na unidade de terapia intensiva com o intuito de proporcionar melhores resultados para os pacientes e orientações aos profissionais que realizam o trabalho. Dos 200 artigos avaliados das bases de dados Pubmed, Scielo , PEDRo e BVS, apenas 15 foram selecionados pois se encontravam dentro dos critérios para o tema abordado.

Observou-se durante os estudos que a mobilização precoce em pacientes em UTI pediátrica gravemente enfermos é segura e viável  o que denota a importância da avaliação fisioterapêutica levando uma ampla visão do paciente acamado, avaliando a parte motora, cardiorrespiratória e reabilitação funcional de forma individual, trazendo assim, benefícios como: menor tempo de internação , desmame de ventilação mais efetiva,  fortalecimento  da musculatura periférica e respiratória promovidos pela mobilização os quais se estendem para além do hospital.

Palavras- chaves: mobilização, unidade de terapia intensiva, fisioterapia, pediatria.

Abstract

The most common concept of early mobilization in the ICU is about moving the individual in the first 72 hours of hospitalization, with this movement being carried out in any way possible. For adults, the benefits of early mobilization are already widely known, but for children, there is still a shortage of materials demonstrating its effectiveness.

The objective of this study was to carry out an integrative review, with the purpose of analyzing and synthesizing the results of articles that deal with early mobilization in pediatrics and its effects on patients in the intensive care unit with the aim of providing better results for patients and guidance for professionals who carry out the work. Of the 200 articles evaluated from the Pubmed, Scielo, PEDRo and BVS databases, only 15 were selected as they met the criteria for the topic covered.

It was observed during the studies that early mobilization in seriously ill pediatric ICU patients is safe and feasible, which denotes the importance of physiotherapeutic evaluation, taking a broad view of the bedridden patient, evaluating the motor, cardiorespiratory and functional rehabilitation parts individually, thus bringing benefits such as: shorter hospital stay, more effective weaning from ventilation, strengthening of peripheral and respiratory muscles promoted by mobilization, which extend beyond the hospital.

Keywords: mobilization, intensive care unit, pediatric, physical therapy.

1. INTRODUÇÃO

A mobilização precoce (MP) pode ser definida de diversas formas, sendo a mais comum a tentativa, seja ela qual for, de mover ou mobilizar o paciente nas primeiras 72 horas após a admissão na UTI 11,13,20,24. A mobilidade é importante para pacientes que estão alocados em unidades de terapia intensiva (UTI) pois já há comprovação que a imobilidade é causa de perdas funcionais relevantes para o indivíduo como perda de mobilidade,  fraqueza adquirida, delirium, além da perda de massa muscular e atrofia muscular 3,10,17,19. Ainda, a falta de mobilização também faz com que os pacientes precisem enfrentar os efeitos negativos nas emoções, comportamentos e na qualidade de vida.2,9,10,12,21 

Além disso, mobilizar o paciente no início do internamento pode proporcionar também a diminuição do tempo de internação8,9,23, melhora força muscular, melhora na deambulação, facilita o desmame da ventilação levando a melhora da oxigenação, melhora na integridade da pele, autopercepção do estado funcional. 5,12,23 

Os benefícios da mobilização precoce são comprovados na população adulta através de vasta literatura3,12,15,25. No entanto, há escassez de publicações referentes à utilização da mobilização precoce em crianças internadas em unidades de terapia intensiva, levando a profissionais não realizarem intervenções por motivos diversos4. Mais da metade (54,5%) das crianças internadas em UTI não são mobilizadas durante a sua permanência.3

Apesar do baixo número de estudos, de forma semelhante a adultos, existem benesses na MP em crianças na UTI e protocolos5,26 já escritos que podem dar mais segurança aos profissionais para impedir a imobilidade infantil em UTI que também causa consequências como a fraqueza adquirida juntamente com disfunção de múltiplos órgãos e sepse.13      

O desconhecimento da mobilização precoce em pacientes pediátricos contribui para a baixa concisão na equipe multidisciplinar8. Apesar do baixo índice de profissionais que conhecem a eficácia da MP, que é apenas 42%, ela é vista com uma maior importância pelos fisioterapeutas, que são também os profissionais que conseguem atingir do paciente o maior nível de mobilização levando o aumento da melhora da função motora e cognitiva4. Porém, a equipe multidisciplinar é essencial para a boa evolução do paciente pois contribuem em diferentes níveis do cuidado.

A atuação do fisioterapeuta na Unidade de terapia Intensiva UTI é levar a melhora da funcionalidade, cognição e motora, estimulando assim o desmame da ventilação mecânica, a diminuição do risco de infecção e estimulando a melhora do paciente, diminuindo os perigos do imobilismo e do repouso. 

Este estudo objetiva realizar uma revisão sistemática da literatura científica acerca da mobilização precoce em unidades de terapia intensiva pediátrica. Serão investigados os benefícios dessa prática, as recomendações baseadas em evidências,  as possíveis contraindicações e as percepções de profissionais da saúde a respeito da sua implementação.

2. METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa que tem por finalidade preencher lacunas da literatura a respeito do tema seguindo método de construção com aspectos do modelo proposto por Souza18.

Primeiramente, a pergunta PICO foi definida como “Quais os benefícios que a mobilização precoce em UTI pediátrica pode proporcionar ao indivíduo?”.

Após o desenvolvimento da pergunta PICO, foram utilizados os descritores early mobilization, intensive care unit e pediatric assim como correlatos encontrados no DeCS (descritores em ciências da saúde) para pesquisar a respeito do tema nas bases de dados Pubmed, PEDRo, Scielo e BVS considerando os artigos publicados nos últimos 10 anos (período compreendido entre 2014 e 2024) para seleção e os operadores booleanos utilizados na pesquisa foram AND e OR.

Foram encontrados no total 200 artigos dos quais 155 foram artigos duplicados encontrados utilizando EndNote e mais 2 artigos foram excluídos por duplicidade com já existentes após leitura do título e 1 artigo foi excluído por ter acesso bloqueado. Após a realização da leitura dos resumos restantes, foram excluídos mais 2 artigos que não tinham relevância para a pesquisa e outros 25 que não respondiam diretamente a pergunta do artigo, restando um total de 15 artigos para compor a revisão. Por fim, fica ilustrado na Figura 1 o fluxograma seguido para realização do presente estudo.

FLUXOGRAMA

Fonte: elaboração dos autores.
Figura 1. Fluxograma das etapas de identificação, seleção e exclusão dos artigos.

3. RESULTADOS

O quadro 1 expõe os artigos utilizados para construção dessa revisão, assim como o tipo de estudo e utilizando a Stetler Model Teaching Tool como ferramenta para categorizar o nível de evidência, assim como utilizado no guia proposto por Souza et al18.

Quadro 1: artigos selecionados (n=15)

Ano Título Autor Tipo de estudo Nível de evidência Resultados
2015 Early Mobilization in the Critical Care Unit: A Review of Adult and Pediatric Literature CAMERON et al.3 Revisão 2 A mobilização precoce deve ser iniciada nas primeiras 48 horas do paciente admitido na UTI.

A mobilização precoce é segura, viável e efetiva, mas as pesquisas relacionadas a crianças são pouco completas.
2015 Early Mobilization in the Pediatric Intensive Care Unit: A Systematic Review WIECZOREK et al.24 Revisão sistemática 2 A mobilização precoce na UTIP é provavelmente segura e viável, com benefícios potenciais para resultados de curto e longo prazo.   As barreiras institucionais à mobilização precoce incluem a necessidade de ordens médicas, equipamento insuficiente e falta de diretrizes de prática, defensores dos provedores e protocolos de sedação pediátrica.   Níveis de atividade aumentados podem resultar em redução de custos e potencial redução de morbidade relacionada à UTI e ao hospital, como infecções hospitalares.
2015 Optimizing Sedation Management to Promote Early Mobilization for Critically Ill Children SALISK e KUDCHADKAR.17 Revisão 4 Otimizar a sedação é essencial para a implementação bem-sucedida de programas de mobilização precoce para crianças gravemente doentes.
2015Transforming PICU Culture to Facilitate Early Rehabilitation HOPKINS et al.10 Revisão 4 Há evidências que sugerem que a síndrome do pós cuidado intensivo afeta a população pediátrica e seus cuidadores, na forma de morbidades físicas, emocionais e neurocognitivas que podem persistir muito depois que a criança deixa a UTIP. O efeito da doença crítica na função geral da criança, na qualidade de vida, na reintegração ao ambiente doméstico e escolar e na sua capacidade de recuperação fornece uma forte justificativa para a implementação de medidas agudas de reabilitação e prevenção para morbidades adquiridas que podem se desenvolver no ambiente da UTIP. 
Otimizar a analgesia e minimizar a sedação para manter as crianças acordadas e alertas durante o dia e promover ciclos normais de sono-vigília é o padrão ouro.  Para implementar a mobilidade precoce de forma mais ampla e eficaz, é necessária uma mudança cultural
2016 PICU Up!: Impact of a Quality Improvement Intervention to Promote Early Mobilization in Critically Ill Children WIECZOREK et al.25 Observacional 4 A proporção de crianças que recebem pelo menos uma atividade na cama aumentou significativamente de 70% para 98%.   Os procedimentos foram relatados com menos frequência como uma barreira após a implementação do PICU Up! e a condição do paciente continuou a ser relatada com frequência semelhante.
2017 Body composition changes in severely burned children during intensive care unit hospitalization. CABIASO-DANIEL et al.2 Revisão 2 A mobilização precoce é segura e viável em pacientes em uso de ventilação mecânica e/ou cateter femoral.

Reduzir o tempo de imobilidade minimizam a perda de massa e reduzem a reabilitação em crianças queimadas.
2018 Development of Medical Criteria for Mobilizing a Pediatric Patient in the PICU VAN DAMME et al.21 Revisão 4 Com uma abordagem multidisciplinar, a equipe conseguiu implementar a base de uma diretriz de mobilidade baseada em evidências e específica para UTI Pediátrica.
2018 Early Mobilization in Critically Ill Children: A Systematic Review CUELLO-GARCIA et al.7 Revisão sistemática 2 As barreiras mais comuns para a mobilização precoce são a limitação dos recursos, o excesso de sedação, a cooperação do paciente e a apreensão da equipe de cuidado e familiares.
2018 Early mobilization in the pediatric intensive care unit WALKER e KUDCHADKAR23 Revisão 4 A mobilização precoce de crianças gravemente doentes é segura quando precauções adequadas são tomadas e os níveis de mobilidade são adequados ao nível de acuidade.   É crucial que avaliações frequentes de sedação e ajustes na medicação sedativa sejam feitas para garantir que a criança esteja o mais acordada possível com segurança.   Usar uma abordagem integrada que inclua minimização da sedação, reconhecimento do delírio e envolvimento da família deve ser o primeiro passo para promover a mobilização, seguido pela elaboração de um plano de mobilização estruturado e em níveis que priorize a segurança do paciente.
2018 Early mobilization protocols for critically ill pediatric patients: systematic review PIVA et al.16 Revisão sistemática 2 O uso do cicloergômetro como recurso de mobilização pode aumentar a movimentação de crianças e adolescentes na unidade de terapia intensiva pediátrica, enquanto a viabilidade do uso de videogames interativos é limitada nessa população devido ao seu nível de cooperação.
2018 Impressions of Early Mobilization of Critically Ill Children—Clinician, Patient, and Family Perspectives ZHENG et al.26 Qualitativo 5 A análise das entrevistas revelou que os clínicos, os cuidadores familiares e os pacientes apoiam a mobilização precoce como um componente importante do cuidado em crianças gravemente doentes.   
2018 Practice Recommendations for Early Mobilization in Critically Ill Children CHOONG et al.5 Guideline 2 Educar clínicos, encorajar os pacientes, reduzir morbidades por fraqueza adquirida em UTI e promover recuperação funcional em crianças gravemente adoentadas. 
2018Provider Beliefs Regarding Early Mobilization in the Pediatric Intensive Care Unit Joyce et al.12 Revisão 4 Todos os participantes pesquisados ​​acreditavam que a mobilização precoce era benéfica para pacientes pediátricos, com 93% expressando interesse na implementação de EM. Em relação às práticas atuais de fisioterapia e terapia ocupacional, 73% dos provedores sentiram que a quantidade de serviços que os pacientes da UTIP recebem atualmente é inadequada.   A mobilização de pacientes ventilados mecanicamente, 97% dos provedores sentiram que, com equipamento e equipe apropriados, os pacientes poderiam receber fisioterapia e terapia ocupacional com segurança enquanto estivessem na cama, e 74% dos provedores sentiram que os pacientes poderiam ser mobilizados com segurança da cama para a cadeira. 51% dos provedores sentiram que os pacientes ventilados mecanicamente poderiam ser deambulados.  A maioria dos clínicos pesquisados ​​(87%) sentiu que a redução do tempo de internação na UTI foi o maior benefício da EM. Isso foi seguido pela redução do tempo de ventilação mecânica (80%) e redução da incidência de delírio (71%).    Entre todos os entrevistados, o risco de deslocamento do tubo endotraqueal (71%), perda de cateteres venosos centrais permanentes (59%) e aumento da carga de trabalho (48%) foram os mais altos entre as barreiras à implementação de um programa de EM.
2020 Building a culture of early mobilization in the pediatric intensive care unit—a nuts and bolts approach MORROW13 Revisão narrativa 4 O uso de brincadeiras na MP tem inúmeros benefícios físicos e emocionais potenciais, sendo o menor deles a probabilidade de melhorar a adesão e a cooperação do paciente e da família, levando a uma terapia mais eficaz. Não há dados que sustentem claramente uma dose e/ou frequência ideais de mobilização na UTI pediátrica, mas foi recomendado que se almeje aproximadamente 30 minutos de atividade, uma vez ao dia inicialmente, progredindo de acordo com a resposta e tolerância do paciente, aumentando o nível de mobilização; combinando atividades de mobilização; e/ou aumentando o número e a variedade de atividades por dia.  Não há evidências de que sejam necessários dispositivos caros para uma reabilitação eficaz na UTIP, apesar da falta de equipamentos de mobilidade específicos para pediatria ser percebida como uma barreira à implementação de MP.  A maioria das barreiras percebidas à EM são superáveis ​​e podem ser superadas por meio de um processo engajado de mudança de prática por todos os membros da equipe clínica interprofissional.  Ao oferecer reabilitação graduada, apropriada à condição da criança e à gravidade da doença, podemos ser receptivos às necessidades da criança gravemente doente e, em última análise, melhorar seu estado funcional durante e após a alta da UTIP.
2020 Early Mobilization in the Pediatric Intensive Care Unit: A Quality Improvement Initiative HERBSMAN et al.9 Quase-experimental 3 A mobilização precoce em crianças na UTI é segura, possível e efetiva. Ela pode estar relacionada com o tempo de permanência na UTI e aumentar a porcentagem de alta para casa em crianças.

Os artigos mostram que a mobilização precoce em pacientes gravemente enfermos na UTI pediátricas é segura, viável e efetiva2,3,9,16 podendo ser iniciada no primeiro dia de internação, mesmo em pacientes que estão conectados à ventilação mecânica² ou com cateter femoral2 e em crianças monitoradas invasivamente com uso de sedativos ou infusões vasoativas.5,7 Embora alguns profissionais acreditem que existe risco de deslocamento de dispositivo ou cateter em pacientes em ventilação mecânica.3,12

A mobilização precoce deve ser iniciada o mais cedo possível utilizando cicloergômetro e preferencialmente combinado com outro programa de exercícios.2 Existem parâmetros do paciente a serem avaliados para iniciar a mobilização que são descritos por Cameron et al3, mas os limites tipicamente incluem a frequência cardíaca, pressão arterial e frequência respiratória.

Ainda, há recomendações de que as mobilizações devem seguir critérios graduados para avanço, de forma individualizada.10 Choong et al5 define mobilização de não mobilização em crianças gravemente doentes que é um parâmetro a ser utilizado na prática clínica assim como os objetivos a serem alcançados utilizando desse artifício. Herbsman et al9 também indica um fluxograma a ser seguido que se assemelha ao de Choong et al5 com algumas modificações. Outra ferramenta que serve como guia para realizar a mobilização precoce é o PICU Up! Que traz consigo níveis estratificados para realizar a mobilização, desde movimentos passivos a deambulação.24,25

O foco da mobilização deve ser dado de acordo com as atividades funcionais na idade da criança e a duração e frequência depende do paciente, não havendo consenso quanto ao tempo (30) mas sendo sugerido um tempo de 30 minutos por dia, podendo ser dividido ou até aumentado de acordo com os objetivos a serem alcançados.5

O cicloergômetro é tradicionalmente utilizado para membros inferiores, mas também pode ser utilizado enquanto os pacientes ainda estão no leito para membros superiores. 2

A utilização de jogos possibilita potenciais melhoras físicas e psicológicas, como exercícios que incluem atividades de construção utilizando blocos para montagem, exercícios de arremessar objetos como bolas, exercícios de interação tecnológica com videogames e imaginários.13

Exercícios passivos têm demonstrado melhora da capacidade funcional, melhora da percepção de funcionalidade, aumento da força do quadríceps e melhora no nível de dor dos pacientes. 2

O estudo de Cambiaso-Daniel et al2 mostra que a utilização de cicloergômetro minimiza a perda de massa muscular e encurta a reabilitação em pacientes pediátricos queimados.

Os efeitos adversos da MP em UTI pediátricas variam de 0 a 3%3. Alguns desses efeitos adversos são hipotensão ou hipertensão aguda, arritmia, hipoxemia, intolerância do paciente e quedas.7,10

Segundo Cameron et al3 e Van Damme et al21, não há restrições para mobilização precoce, exceto pacientes com abdômen aberto, traumatismo na artéria aorta e drenos lombares.22

Apesar das recomendações 21% dos médicos e 18% da equipe de enfermagem acha que os riscos da MP superam os benefícios.3

O maior motivo apontado para falta de mobilização precoce em crianças é a escassez de guidelines para guiar os profissionais.9,24 Outro motivo é a sedação excessiva do paciente7,10,16,25 pois o paciente para ser mobilizado deve estar acordado e alerta.17 Ainda há divergência entre o consenso de profissionais que também se tornam uma barreira para MP e impedimento por parte da família8. Outras barreiras que são citadas são a necessidade de ordem dos médicos e equipamentos insuficientes.25

Zheng et al26 traz em seu estudo diversas informações quanto às barreiras para realização da mobilização precoce em UTI quanto os facilitadores.

O estudo de Salisk et al17 traz algumas indicações quanto ao uso de sedativos em pacientes que podem ser orientações aos profissionais quanto à utilização de forma que não impeça a mobilização dos pacientes.

Choong et al5 traz em seu estudo contraindicações como a instabilidade hemodinâmica, respiratória e neurológica; e precauções para realização da mobilização precoce em crianças gravemente enfermas. Ademais, há estudos que também constam checklist a ser feito antes da realização das mobilizações e critérios para interrompê-la.13,22

A mobilização precoce também é parte de pacotes de cuidados que8 proporcionam melhoras já comprovadas em pacientes como o ABCDEF bundle. Esse pacote mostra que pacientes que o segue tem redução no tempo de internação, desmamam do ventilador mecânico mais cedo e têm melhoras funcionais pós internação.13,24 Também ferramentas que ajuda a identificar crianças com risco de delírio antes de mobilizar.22

Alguns dos benefícios percebidos pela equipe que a MP proporciona incluem a redução do tempo de internação, redução no tempo de uso de ventilação mecânica, redução na incidência de delírio, melhora na satisfação da família, melhora do sono, satisfação da equipe.12,16,17 Outro objetivo importante na MP é para dar ao indivíduo independência funcional o mais breve possível.13 Ocorre também a melhora da função e da força dos membros superiores em crianças que são mobilizadas quando na UTI.20

4. DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo demonstram a eficácia da mobilização precoce na recuperação de pacientes gravemente enfermos internados em unidade de terapia intensiva pediátrica.  A intervenção mostrou-se segura e viável,  com poucas contraindicações relatadas. Esses achados reforçam a importância da mobilização precoce como uma prática fundamental na reabilitação desses pacientes,  com potencial para melhorar significativamente seus desfechos clínicos e funcionais. 

Além disso, observa-se melhoras para diversas condições dos pacientes, principalmente efeitos deletérios de imobilização, proporcionando tanto uma alta hospitalar mais precoce5,11 como reduz delírio, melhora do sono e beneficia o indivíduo um retorno mais rápido para o convívio comum em sociedade.13

Os profissionais veem como principal empecilho para executar a mobilização precoce a falta de guidelines que os guiem em como proceder, mas isso tem mudado com a criação de guias que recomendam quando tanto contraindicações absolutas como também contraindicações relativas.22

Aquim et al1 corrobora em seu estudo que os parâmetros da intervenção a serem seguidos na mobilização precoce cabem ao fisioterapeuta pois é de seu domínio a construção do protocolo mais adequado para a mobilização precoce com o intuito de preservar a funcionalidade do paciente e reduzir o tempo de permanência na UTI.

Já SALLISKI et al, defende que  além dos guidelines, o atendimento multidisciplinar deve ser integrado para realização da mobilização precoce, já que a utilização de sedativos pode ser também fator impeditivo para a técnica.17

Alguns estudos mostram que a utilização do cicloergômetro no atendimento da criança traz benefícios no tratamento dos indivíduos como melhora da musculatura de MMSS e MMII2 enquanto jogos eletrônicos  também podem melhorar o estado do indivíduo, mas dependem também da disposição do paciente, o que poderia ser um empecilho.16

As contribuições para melhora do quadro do acometido são diversas, mas a maioria não possui níveis de evidência de excelência que propicie a comprovação dos resultados obtidos, já que muitos artigos escritos também têm vieses importantes, sendo necessário que pesquisas conduzidas de forma mais rigorosa possam esclarecer os resultados obtidos.

5. CONCLUSÃO

A mobilização precoce tem se consolidado como uma intervenção segura e eficaz em unidades de terapia intensiva pediátrica, promovendo uma recuperação mais rápida e evitando os efeitos deletérios da imobilização prolongada. A técnica, previamente restrita a pacientes adultos, vem sendo cada vez mais aplicada em crianças, com resultados promissores, como a redução do delírio, melhora do sono e o encurtamento do tempo de hospitalização. Contudo, a falta de guidelines consistentes e a ausência de evidências robustas ainda representam desafios para a sua implementação mais ampla. Apesar disso, avanços na elaboração de protocolos e a participação de equipes multidisciplinares têm permitido uma aplicação mais eficaz e segura da mobilização precoce. Estudos futuros com maior rigor metodológico são essenciais para validar esses resultados e consolidar a mobilização precoce como uma prática padrão no cuidado intensivo pediátrico.

REFERÊNCIAS

  1. AQUIM, Esperidião Elias et al. Diretrizes brasileiras de mobilização precoce em unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 31, p. 434-443, 2020.
  2. CAMBIASO-DANIEL, Janos et al. Body composition changes in severely burned children during ICU hospitalization. Pediatric critical care medicine, v. 18, n. 12, p. e598-e605, 2017.
  3. CAMERON, Saoirse et al. Early mobilization in the critical care unit: A review of adult and pediatric literature. Journal of critical care, v. 30, n. 4, p. 664-672, 2015.
  4. CHOONG, Karen et al. Early mobilization in critically ill children: a survey of Canadian practice. Critical care medicine, v. 41, n. 7, p. 1745-1753, 2013.
  5. CHOONG, Karen et al. Practice recommendations for early mobilization in critically ill children. Journal of pediatric intensive care, v. 7, n. 01, p. 014-026, 2018.
  6. COLWELL, Blair RL et al. Mobilization therapy in the pediatric intensive care unit: a multidisciplinary quality improvement initiative. American Journal of Critical Care, v. 27, n. 3, p. 194-203, 2018.
  7. CUELLO-GARCIA, Carlos A. et al. Early mobilization in critically ill children: a systematic review. The Journal of pediatrics, v. 203, p. 25-33. e6, 2018.
  8. FAGUNDES, Beatriz da Silva; GARCIA, Cristiane Sousa Nascimento Baez; WERNER, Jairo. Mobilização precoce no paciente pediátrico criticamente enfermo: conhecimento e percepção da equipe multiprofissional de um hospital universitário. Fisioterapia Brasil, v. 19, n. 6, 2018.
  9. HERBSMAN, Jodi M. et al. Early mobilization in the pediatric intensive care unit: a quality improvement initiative. Pediatric quality & safety, v. 5, n. 1, p. e256, 2020.
  10. HOPKINS, Ramona O. et al. Transforming PICU culture to facilitate early rehabilitation. Journal of pediatric intensive care, v. 4, n. 04, p. 204-211, 2015.
  11. JOHNSTON, Cíntia; CARVALHO, Werther Brunow de. The early mobilization for children in Pediatric Intensive Care. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 66, p. 1-2, 2020.
  12. JOYCE, Christine L. et al. Provider beliefs regarding early mobilization in the pediatric intensive care unit. Journal of pediatric nursing, v. 38, p. 15-19, 2018.
  13. MORROW, Brenda M. Building a culture of early mobilization in the pediatric intensive care unit—a nuts and bolts approach. Translational Pediatrics, v. 10, n. 10, p. 2845, 2021.
  14. PARCHEM, Katie; PECK, Amanda; TALES, Katherine. A multidisciplinary approach to equipment use in pediatric patient mobilization. Critical Care Nursing Quarterly, v. 41, n. 3, p. 330-339, 2018.
  15. PARISIEN, Rachel B. et al. Experiences of four parents with physical therapy and early mobility of their children in a pediatric critical care unit: a case series. Journal of Pediatric Rehabilitation Medicine, v. 9, n. 2, p. 159-168, 2016.
  16. PIVA, Taila Cristina; FERRARI, Renata Salatti; SCHAAN, Camila Wohlgemuth. Early mobilization protocols for critically ill pediatric patients: systematic review. Revista Brasileira de terapia intensiva, v. 31, p. 248-257, 2019.
  17. SALISKI, Mary; KUDCHADKAR, Sapna R. Optimizing sedation management to promote early mobilization for critically ill children. Journal of pediatric intensive care, v. 4, n. 04, p. 188-193, 2015.
  18. SOUZA, Marcela Tavares de; SILVA, Michelly Dias da; CARVALHO, Rachel de. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein (São Paulo), v. 8, p. 102-106, 2010.
  19. THOMPSON, Shanna et al. Barriers and enablers to the development and implementation of early mobility programs for children in the pediatric intensive care unit: a scoping review protocol. JBI Evidence Synthesis, v. 19, n. 7, p. 1735-1741, 2021.
  20. TSUBOI, Norihiko et al. Early mobilization after pediatric liver transplantation. Journal of Pediatric Intensive Care, v. 6, n. 03, p. 199-205, 2017.
  21. VAN DAMME, Danielle; FLORI, Heidi; OWENS, Tonie. Development of medical criteria for mobilizing a pediatric patient in the PICU. Critical care nursing quarterly, v. 41, n. 3, p. 323-329, 2018.
  22. WALKER, Tracie; KUDCHADKAR, Sapna R. Early mobility in the pediatric intensive care unit: can we move on?. The Journal of Pediatrics, v. 203, p. 10-12, 2018.
  23. WALKER, Tracie C.; KUDCHADKAR, Sapna R. Early mobilization in the pediatric intensive care unit. Translational pediatrics, v. 7, n. 4, p. 308, 2018.
  24. WIECZOREK, Beth et al. Early mobilization in the pediatric intensive care unit: a systematic review. Journal of pediatric intensive care, v. 4, n. 04, p. 212-217, 2015.
  25. WIECZOREK, Beth et al. PICU Up!: Impact of a quality improvement intervention to promote early mobilization in critically ill children. Pediatric Critical Care Medicine, v. 17, n. 12, p. e559-e566, 2016.
  26. ZHENG, Katina et al. Impressions of early mobilization of critically ill children—clinician, patient, and family perspectives. Pediatric Critical Care Medicine, v. 19, n. 7, p. e350-e357, 2018.