REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410271212
Eduarda Honda Monteiro1
Louise Tolentino Precioso Salgado2
Gabriela de Araújo Amaral3
Kássia Alves Costa4
Katia Beatriz Guilherme5
Tauana Marcela Rosa Vanzella6
Orientador: Prof. João Bosco Formiga Relvas7
RESUMO
O tratamento endodôntico tem como objetivo a desinfecção dos canais radiculares através de limas manuais, rotatórias e soluções irrigadoras, preservando sua estrutura original. Na literatura é possível notar que há algumas taxas de insucesso devido à anatomia interna complexa dos canais, canais acessórios e a extensão dos túbulos dentinários onde se colonizam as bactérias principalmente as gram-positivas Enterococcus faecalis, tornando o preparo químico-mecânico ineficaz por serem resistentes. Nesse sentido, as técnicas coadjuvantes ao tratamento endodôntico, como a Terapia Fotodinâmica (PDT), se faz necessária, pois potencializa a descontaminação das bactérias resistentes que conseguem penetrar nos túbulos dentinários e na anatomia interna complexa dos canais radiculares. O objetivo desse artigo foi relatar um caso clínico, que avaliou a regressão de lesão periapical através da radiografia periapical digital e achados clínicos no dente 11 que foi submetido ao tratamento endodôntico convencional e o dente 21 ao tratamento endodôntico associado ao uso da Terapia fotodinâmica. Foi realizado levantamento bibliográfico dos últimos 10 anos nos sites de busca científicos a seguir descritos: PubMed, Google Acadêmico, BVS e Scielo, utilizando como descritores em português: Terapia Fotodinâmica, Endodontia, Abscesso Periapical, Canal Radicular e Azul de Metileno como as principais fontes de pesquisa. Foi possível concluir que se pode afirmar que a terapia fotodinâmica como coadjuvante associada a uma instrumentação de excelência e irrigantes apropriados, é de muita eficácia para o tratamento endodôntico, pois acelera o processo de regressão da lesão periapical e diminuição de microrganismos de forma significativa, sendo assim, mais benéfico para o paciente e vantajoso para o profissional pela otimização de tempo.
Palavras-chave: Terapia Fotodinâmica. Endodontia. Abscesso Periapical. Canal Radicular. Azul de Metileno.
ABSTRACT
Endodontic treatment aims to disinfect root canals using manual files, rotary files and irrigating solutions, preserving their original structure. In the literature it is possible to note that there are some failure rates due to the complex internal anatomy of the canals, accessory canals and the extension of the dentinal tubules where bacteria colonize, mainly the gram-positive Enterococcus faecalis, making the chemical-mechanical preparation ineffective as they are resistant. In this sense, supporting techniques for endodontic treatment, such as Photodynamic Therapy (PDT), are necessary, as they enhance the decontamination of resistant bacteria that can penetrate the dentinal tubules and the complex internal anatomy of root canals. The objective of this article was to report a clinical case, which evaluated the regression of a periapical lesion through digital periapical radiography and clinical findings in tooth 11 that underwent conventional endodontic treatment and tooth 21 to endodontic treatment associated with the use of Photodynamic Therapy. A bibliographical survey of the last 10 years was carried out on the scientific search sites described below: PubMed, Google Scholar, VHL and Scielo, using the following descriptors in Portuguese: Photodynamic Therapy, Endodontics, Periapical Abscess, Root Canal and Methylene Blue as the main sources of research. It was possible to conclude that it can be said that photodynamic therapy as an adjunct associated with excellent instrumentation and appropriate irrigants, is very effective for endodontic treatment, as it accelerates the process of regression of the periapical lesion and significantly reduces microorganisms, being thus, more beneficial for the patient and advantageous for the professional by optimizing time.
Keywords: Photodynamic Therapy. Endodontics. Periapical Abscess. Root Canal. Methylene Blue.
INTRODUÇÃO
A terapêutica endodôntica é um tratamento de especialidade na endodontia que preserva a estrutura dental através do tratamento das patologias pulpares, sua extensão em região de periápice e prevenção (Rodrigues e Paiva, 2019). Tem por finalidade a desinfecção e modelagem dos canais radiculares fazendo a remoção dos microrganismos presentes e que se proliferam (Valdivia et al., 2015; Laurindo et al., 2024). O microrganismo causador dessas patologias e mais resistente é o Enterococcus faecalis (Silva et al., 2019; Schaeffer et al., 2019).
O meio de preparo químico-mecânico se dá por meio de instrumentos manuais e rotatórios associados a soluções irrigadoras como o hipoclorito de sódio, comumente utilizado (Galindo et al., 2023; Alimadadi et al., 2021). Porém somente o preparo convencional não é promissor, pois a Enterococcus faecalis são bactérias com grande capacidade de penetração nos túbulos dentinários, fazendo com que a desinfecção dos canais radiculares não seja efetiva e tornando apenas o preparo químico-mecânico ineficaz (Silva et al., 2019).
A técnica indicada e mais promissora para aprimorar o tratamento convencional é a terapia fotodinâmica (TFD), possuindo propriedades químicas, físicas e biológicas. Onde irá reforçar a descontaminação das bactérias resistentes que conseguem penetrar nos túbulos dentinários e na anatomia interna complexa dos canais radiculares (Galindo et al., 2023; Oliveira et al., 2021)
A terapia fotodinâmica foi descoberta de forma acidental em 1900 por um estudante de medicina chamado Oscar Raab durante sua pesquisa sobre a toxicidade do corante vermelho acridina em paramécios (Shabazi et al., 2022). O primeiro relato sobre o uso da TFD foi na literatura médica em 1941, que foi estabelecida como uma resposta do agente fotossensibilizador à uma luz que em interação tem a capacidade de destruição das células por reações oxidativas (Lacerda, Alfenas e Campos, 2014).
Na odontologia, é utilizada como coadjuvante para tratamentos convencionais a fim de dar mais longevidade ao procedimento (Schaeffer et al., 2019). Trazendo para a especialidade da endodontia, atua como auxiliar ao tratamento já existente. Seu mecanismo consiste na aplicação de um fotossensibilizador no conduto no qual é absorvido pelo oxigênio molecular que associado à luz de laser de baixa potência, causa a morte das bactérias (Oliveira et al., 2021).
Estudos recentes, abordam a terapia fotodinâmica como uma terapia complementar ao tratamento endodôntico convencional de forma promissora, pois faz a remoção das bactérias que são resistentes e que não são sanadas apenas com o preparo biomecânico sendo necessário tomar essa conduta para um bom prognóstico do elemento dentário (Amiri e Mirzaie, 2024; Araújo et. al., 2024; Silva, Moreira e Amarante 2024).
O objetivo desse artigo foi relatar um caso clínico, que avaliou a regressão de lesão periapical através da radiografia periapical digital e achados clínicos no dente 11 que foi submetido ao tratamento endodôntico convencional e o dente 21 ao tratamento endodôntico associado ao uso da Terapia fotodinâmica.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1. Terapia fotodinâmica
Segundo Piazza et. al., (2017), o uso do aparelho laser na endodontia apresenta uma ampla gama de aplicações, abrangendo desde o diagnóstico até procedimentos terapêuticos, ele afirma que a literatura destaca resultados promissores em diversas áreas, como tratamento pulpar, esterilização dos canais radiculares e cirurgias endodônticas, no entanto, ainda há a necessidade de estudos complementares para estabelecer protocolos ideais, especialmente em relação à padronização da energia e dos pulsos emitidos, além disso, espera-se que com o avanço tecnológico, os equipamentos a laser se tornem mais compactos, ergonômicos e acessíveis economicamente, o que pode facilitar sua adoção nos consultórios, dimensiona ainda que, atualmente, os equipamentos de alta potência são caros e volumosos, o que pode dificultar sua aquisição e incentivar os profissionais a optarem por alternativas mais acessíveis e práticas.
Simões et. al., (2018), relataram em seu estudo que a endodontia, especialidade odontológica, busca preservar a saúde dental eliminando micro-organismos que podem causar danos à polpa. A terapia fotodinâmica antimicrobiana (PDT) surge como uma opção complementar ao tratamento convencional, visando eliminar micro-organismos resistentes ao preparo químico-mecânico. Nesse estudo foi concluído que é necessária a padronização dos protocolos para que se obtenha dados mais esclarecedores sobre a eficácia da terapia fotodinâmica na eliminação do Enterococcus faecalis.
Schaeffer et. al., (2018) reuniram pesquisas científicas sobre a importância de preparos que eliminem as bactérias causadoras das infecções radiculares. Relataram que a forma de pesquisa foi bastante variada, alguns estudos foram feitos in vitro, dentina bovina e humana, discos de hidroxiapatita ou ainda um estudo clínico. Perceberam que grande parte comparou o tratamento endodôntico convencional com o uso do PDT como coadjuvante ou usado de forma dispersa, porém em qualquer formato é possível visualizar que a PDT tem forte poder bactericida. Inicialmente a laserterapia foi empregada da medicina para tratamentos médicos, depois odontológicos até haver um aprimoramento da técnica e ela ser empregada na endodontia como complemento ao preparo biomecânico. Com este estudo, concluíram que o uso do laser vem sendo cada vez mais inserido na odontologia e na endodontia, é um método promissor a associação do preparo químico mecânico a PDT. Porém como todos os autores, eles também ressaltam a importância de mais estudos para definição de protocolo para essa técnica que já é tão eficaz.
Segundo Rezende et al., (2019), relataram um caso clínico de tratamento endodôntico não cirúrgico realizado em sessão única, associado à terapia fotodinâmica, em um incisivo lateral superior com lesão perirradicular extensa, o paciente apresentava sensibilidade negativa ao frio e resposta positiva ao teste de percussão vertical. Radiograficamente, observou-se uma restauração insatisfatória com sinais de infiltração e rarefação óssea periapical extensa, o tratamento envolveu o acesso ao canal radicular, instrumentação utilizando sistema convencional com limas tipo K-file, aplicação de fotossensibilizador azul de metileno seguido de irradiação com laser de diodo e proservação radiográfica por 11 meses, evidenciou-se que o tratamento foi satisfatório, com evidências de neoformação óssea, regressão da lesão e ausência de sintomas, este caso destacou a eficácia do tratamento endodôntico em sessão única associado à terapia fotodinâmica em lesões perirradiculares extensas.
Silva et al., (2019), através de um relato de caso mostraram a eficiência da PDT como coadjuvante ao preparo químico-mecânico do sistema de canais radiculares. O paciente em questão de apenas 16 anos se queixava de dor na região dos anteriores e ao exame clínico observaram uma fístula no elemento 12. Fizeram radiografia periapical onde apontou lesão periapical nos dentes 11 e 12. Optaram pelo tratamento endodôntico juntamente com a terapia fotodinâmica. Seguiram todo protocolo preconizado de anestesia, isolamento, acesso, preparo químico-mecânico e registros radiográficos de acordo com cada dente. Após o preparo químico-mecânico realizaram a terapia fotodinâmica com inserção fotossensibilizador azul de metileno com uma espera de 5 min para poder realizar a ativação com o laser de baixa potência (comprimento de onda de 660nm com auxílio da fibra óptica) após isso fizeram a secagem com cone de papel absorvente e o protocolo de obturação. Deixaram os dentes em preservação por 6 meses. Puderam concluir que a PDT é eficaz na diminuição da infecção do sistema de canais radiculares, mas que necessita de mais pesquisas para concluir um protocolo único que possa ser utilizado em todos os casos.
Martinelli et al., (2019), escreveram um caso clínico de retratamento endodôntico realizado em sessão única, empregando a técnica de Irrigação Ultrassônica Passiva (PUI) e Terapia Fotodinâmica (PDT), após a remoção da guta-percha e do cimento, o preparo químico-mecânico foi conduzido com o instrumento Wave One Large, seguido por irrigação abundante com hipoclorito de sódio 6%, a PUI foi aplicada utilizando um inserto ultrassônico específico a 2 mm do comprimento de trabalho, e a PDT foi realizada com o uso de azul de metileno Chimiolux, a obturação foi realizada pela Técnica Híbrida de Tagger, os resultados indicaram ausência de dor após a remissão do efeito anestésico, sugerindo que o retratamento endodôntico em sessão única, utilizando PUI e PDT, pode contribuir para o sucesso clínico do procedimento.
Oliveira et al., (2021) conduziram uma pesquisa descritiva e exploratória, utilizando levantamentos de textos, incluindo livros e artigos científicos, sem restrição de tempo de publicação, destacaram a importância dos artigos científicos como fonte primária de conhecimento atualizado, a revisão revelou que as estratégias atuais de desinfecção dos canais radiculares visam combater o biofilme e resíduos de smear laer, especialmente em áreas não alcançadas pelos instrumentos. Os autores observaram que a terapia fotodinâmica (PDT) associada a fotossensibilizadores demonstrou eficácia após o preparo químico-mecânico convencional, concluíram que a PDT, especialmente quando combinada com laser, pode ser uma ferramenta eficaz no combate a patógenos nos canais radiculares. No entanto, ressaltaram a necessidade de mais estudos para estabelecer um protocolo padrão para essa técnica.
Pereira et al., (2021), destacaram a Terapia Fotodinâmica (PDT) como uma abordagem complementar promissora no tratamento endodôntico, visando a eliminação de microrganismos persistentes após o preparo químico-mecânico. Por meio de uma revisão integrativa da literatura, o estudo investigou as aplicações da PDT nesse contexto. Os resultados obtidos indicaram a efetividade da PDT na eliminação desses microrganismos persistentes nas infecções endodônticas. No entanto, os autores ressaltaram a necessidade de mais pesquisas para avaliar a relação custo-efetividade dessas alternativas, buscando identificar a opção mais eficaz com um custo acessível.
Maia et al., (2021), destacaram que a terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) reduz eficazmente o sulfeto de hidrogênio, associado à halitose bucal, após sua aplicação. O fotossensibilizante ativado pelo laser adere às células bacterianas, levando à morte dos microrganismos responsáveis pelo odor. Esses resultados promissores indicam a necessidade de mais estudos para explorar o potencial da PDT no tratamento da halitose, visando desenvolver abordagens terapêuticas mais eficazes para esse problema comum.
Albino et al., (2022), conduziram uma pesquisa que agregou artigos relevantes para sua revisão bibliográfica, totalizando aproximadamente 14 referências obtidas do SciELO, PubMed e Google Acadêmico, o foco primário da pesquisa abrangeu tópicos como “azul de metileno”, “microinfiltração de corante”, “obturação do canal radicular” e “microinfiltração endodôntica”, seu objetivo principal foi atualizar e fornecer métodos para a utilização do azul de metileno como um modelo de penetração, incluindo técnicas e formas de emprego na investigação de micro vazamentos. A equipe observou que, embora várias críticas tenham sido direcionadas a essa técnica, ela ainda é amplamente empregada e representa uma ferramenta atualizada para avaliar a qualidade do selamento radicular.
Branco e Esteves (2022), explicaram que a periodontite é uma condição que leva à destruição dos tecidos de suporte dos dentes devido à inflamação microbiana causada pelo acúmulo de biofilme dentário. Nesse contexto, a terapia fotodinâmica, que combina luz laser com um corante fotoativo, tem mostrado eficácia na desinfecção da superfície radicular, eliminando as células bacterianas sem prejudicar os tecidos vizinhos. O uso de corantes específicos, como o azul de metileno e o azul de toluidina, pode ser vantajoso no tratamento da periodontite e perimplantite, abrangendo tanto bactérias Gram-positivas quanto Gram-negativas. Esses achados ressaltam a importância e eficácia da laserterapia e terapia fotodinâmica como complementos no tratamento da periodontite.
Com base na literatura revisada, Carvalho et al. (2022), afirmaram que a terapia fotodinâmica (PDT) se destaca como uma técnica altamente eficaz, pouco invasiva e segura para os pacientes. Sua eficácia comprovada na eliminação de bactérias, como a Enterococcus faecalis, sem induzir resistência bacteriana, a torna uma ferramenta valiosa para complementar o tratamento endodôntico convencional. No entanto, apesar de sua eficácia evidente, a aplicabilidade clínica da PDT ainda carece de protocolos padronizados. Portanto, os autores ressaltam a necessidade de desenvolver um protocolo de uso comum para otimizar sua utilização clínica e maximizar seus benefícios para os pacientes.
Galindo et al., (2023), apresentaram um caso clínico em que um paciente se queixou de dor no dente 12, com teste de vitalidade negativo e lesão periapical evidente no exame radiográfico. O diagnóstico foi de necrose pulpar e periodontite assintomática crônica, estendendo-se também ao dente 11. Após o protocolo padrão de preparo biomecânico, os autores realizaram terapia fotodinâmica (PDT) preenchendo os canais com azul de metileno, seguido de fotoativação com laser de baixa potência. A remoção do azul de metileno foi seguida pela aplicação de MIC pasta holland. Após 20 dias, a obturação foi realizada, e o dente permaneceu assintomático por 60 dias. Na discussão, os autores destacaram a eficácia da PDT como complemento ao tratamento endodôntico convencional, penetrando nos túbulos dentinários e combatendo bactérias resistentes. Embora alguns pesquisadores tenham expressado preocupações sobre a eficácia da PDT em comparação com o uso de hipoclorito de sódio, outros destacaram seus benefícios adicionais, como baixa invasividade, ausência de toxicidade e aumento do sucesso do tratamento endodôntico. Concluíram que a PDT é eficiente e serve como complemento ao tratamento endodôntico para redução de patógenos em SCR.
Segundo Mozayeni et. al., (2020), a terapia fotodinâmica antimicrobiana (PDT) é um processo que envolve a ativação de um corante não tóxico (fotossensibilizador) pela luz de um comprimento de onda específico na presença de oxigênio molecular. Esta abordagem foi demonstrada como um complemento eficaz ao preparo químico-mecânico convencional do canal radicular em estudos anteriores, embora ainda não haja um protocolo padrão para seu uso clínico. A curcumina, um composto fenólico natural extraído dos porta enxertos de Cúrcuma longa, tem se destacado como um fotossensibilizador adequado para a PDT devido às suas substancias propriedades oxidativas e alta capacidade de absorção de luz. Diferentemente dos lasers de alta potência, que atuam por meio de efeitos fototérmicos, a ação letal da PDT é baseada em reações fotoquímicas, o que permite a eliminação dos microrganismos sem causar danos térmicos aos tecidos adjacentes. As principais fontes de luz utilizadas na PDT clínica são lasers, diodos emissores de luz (LED) e lâmpadas halógenas. As lâmpadas LED são consideradas fontes de luz seguras devido à menor produção de calor. Neste estudo foi analisado que a adição da TFD mediada pelo azul de toluidina por meio de um diodo emissor de luz à irrigação com NaOCl aumentou sua eficácia antibacteriana contra E. faecalis e poderia ser um método complementar eficaz na desinfecção do canal radicular.
2.2. Mecanismo de ação e Fotossensibilizadores.
Lacerda, Alfenas, Campos (2014) mostraram a eficiência dos lasers pois têm um comprimento de onda específico e permitem a interação fotobiológica. Os fotossensibilizadores possuem alto poder de penetração e atinge regiões anatômicas que o preparo químico-mecânico não alcança, tendo também depois de sua inserção um tempo de pré irradiação para essa penetração ser profunda e quando o laser for ativado, ter uma ampla destruição dos microrganismos. Assim como outros autores, concluem que a PDT tem alto poder de eficiência na sanificação das bactérias resistentes contribuindo para o sucesso do tratamento endodôntico, mas que também é necessárias mais pesquisas in vitro para se obter um padrão do uso da PDT.
A pesquisa de Plotino, Grande, Mercade (2018), indicaram que o mecanismo de ação da PDT consiste em duas etapas. A primeira etapa é a aplicação de um composto no seu alvo, que vai ser fotoativado por uma exposição de luz tendo um comprimento de onda suficiente para acendê-lo e ser direcionado ao alvo ou regiões mais internas. Na segunda etapa passa por uma baixa de energia para ir para um estado maior ‘triplo’. Fotossensibilizadores e fontes de luz: falam que deve ser um fotossensibilizador atóxico, que acumule apenas no tecido alvo, baixo custo e alto poder de excitação a luz para ir a um estado triplo de energia para conseguir transferir a energia para o oxigênio em um estado fundamental, alta fotoestabilidade. O azul de metileno, as fenotiazinas e o azul de toluidina são os corantes mais utilizados em PDT. Tem também a curcumina utilizada a muito tempo pela medicina e também para pigmentar tempero alimentício e agora na odontologia como fotossensibilizador para a PDT. Tem grande poder de inativar bactérias gram positivas e negativas como o E. faecalis. A escolha do PS também depende da fonte de luz que vai ser associada, o requisito é que a fonte de luz para PDT faça uma ativação adequada do PS e que gere comprimento de onda adequado, geralmente entre 630 e 800 nanômetros. Sua aplicação na odontologia: tratamento de osteíte alveolar, dor pós operatória, periimplantite, infecções microbianas localizadas. Sua aplicação em endodontia: pós tratamento endodôntico, lesões apicais, auxílio na desinfecção do SCR, canais não tratados, obturação inadequada, vazamento coronal. O preparo químico mecânico tradicional não é tão eficaz a ponto de combater todos os tipos de bactérias, então entra como coadjuvante após irrigação e instrumentação. Ao fim da pesquisa os autores observaram que mesmo com os avanços científicos em endodontia, ainda existem muitas falhas, e PDT é um recurso simples e minimamente invasivo para o auxílio dos tratamentos endodônticos e eficazes. E mesmo que ainda não se tenha muitos estudos sobre ela, se torna promissora cumprindo a ação antimicrobiana de bactérias mais específicas.
Schaeffer et. al., (2018) relataram que a PDT é um novo mecanismo que está relacionado ao uso de um fotossensibilizador e uma fonte de luz. O fotossensibilizador serve como mediador da fonte de energia para as bactérias, pois ativa a formação de espécies tóxicas de oxigênio (oxigênio singleto e radicais livres), que são espécies químicas com alto poder reativo se unindo a membrana das bactérias e danifica as proteínas, lipídios, ácidos nucleicos e outros componentes celulares microbianos. Um fator muito importante é que a luz consiga ser absorvida pelo corante (fotossensibilizador) e atinja as células. Para que a PDT trabalhe de forma efetiva, também é necessário o uso de uma fibra óptica que facilite o acesso da luz laser no canal para se comunicar diretamente com o fotossensibilizador. O azul de metileno usado como alvo para os patógenos endodônticos que possui baixo peso molecular e carga positiva, permite que penetre na membrana externa das bactérias gram negativas. Se dispõe num comprimento de onda de luz entre 600-600nm. Sendo necessário o tempo de pré irradiação para ocorrer a penetração do corante nos túbulos dentinários (nos dentes in vitro foi em um tempo de 5 minutos) porém as bactérias gram negativas apresentam uma membrana externa a mais que as gram positivas e pode ser necessário um tempo a mais de pré irradiação.
Alimadadi et al., (2021), o principal foco do tratamento endodôntico é eliminar ou reduzir as bactérias que são as causas das patologias endodônticas. Deste modo, faz-se a utilização do preparo químico – mecânico para obter um sistema adequado na desinfecção desses canais radiculares, sempre respeitando a anatomia e fazendo a preservação das estruturas. Porém, nem sempre esse método é eficaz sozinho, pois algumas bactérias se infiltram profundamente em algumas regiões anatômicas radiculares internas principalmente em região apical e dificulta o preparo e com isso vem o insucesso do tratamento. Um novo meio adotado para combater esses microrganismos é a utilização de um agente fotossensibilizador que não é maléfico associado a uma fonte de luz (laser, lâmpada LED), conhecido por terapia fotodinâmica (PDT) que tem grande potencial para a diminuição das bactérias. Nesse estudo experimental feito in vitro que foi feito nos primeiros e segundos molares nos canais mésio vestibulares, de dentes extraídos por doença periodontal severa, tratamento ortodôntico ou cárie não tratada. Avaliando a anatomia (tamanho apical, conicidade) na aplicabilidade da desinfecção dos canais radiculares com a PDT servindo de coadjuvante do preparo químico-mecânico. Os resultados mostraram que houve diminuição significativa das bactérias com ou sem PDT como auxílio da irrigação com hipoclorito de sódio, a anatomia não interferiu de forma significativa. Porém, a PDT foi uma grande precursora no momento de sanar bactérias residuais.
Shahbazi et al., (2022), descreveram a descoberta acidental da terapia fotodinâmica em 1900 por um estudante chamado Oscar Raab durante suas pesquisas, somente cinco anos depois, von Tappeiner e Jesionek cunharam o termo “fenômeno fotodinâmico” após sua aplicação no tratamento do câncer de pele, esta modalidade terapêutica opera com uma tríade composta por uma molécula não tóxica chamada de fotossensibilizador (PS), geralmente um corante, uma fonte de luz (como lasers ou LEDs) e oxigênio molecular. O PS é absorvido pelos microrganismos e, quando exposto à luz de um comprimento de onda específico, é ativado, após a ativação, ele transfere energia para o oxigênio molecular, convertendo-o em espécies reativas que induzem à morte microbiana. Notavelmente, sua ação localizada o torna não tóxico ao hospedeiro, minimizando efeitos colaterais. Na odontologia, a terapia fotodinâmica possui utilidade significativa, principalmente para desinfecção de canais radiculares, especialmente em casos de anatomia irregular. Sua aplicação correta é vantajosa para o tratamento endodôntico, especialmente na redução de cargas bacterianas, dor pós-operatória e lesões periapicais, neste aspecto, um estudo realizado com base em três casos clínicos concluiu que a combinação de preparo químico-mecânico com terapia fotodinâmica proporciona resultados satisfatórios e eficientes na desinfecção do canal radicular.
Castro et al., (2023), conduziram um estudo in vitro para avaliar a eficácia do fotossensibilizador azul de metileno contra agentes microbianos, dividiram as amostras em dois grupos: um com 0,005% de azul de metileno e outro com 0,01%. Após contato dos microrganismos com o azul de metileno por 5 minutos, foram irradiados com laser de diodo de baixa potência (660nm, 100mW, 9 joules por 90 segundos). As amostras foram então submetidas à contagem padrão em placas, diluídas e semeadas em ágar Müller Hinton (bactérias) ou ágar Sabouraud (C. albicans), incubadas a 37 °C por 48h. Os resultados demonstraram a eficácia da PDT com azul de metileno, sendo a concentração de 0,005% mais efetiva, o azul de metileno mostrou alto poder de desinfecção contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, resultando em morte celular. No entanto, concentrações acima de 0,01% podem afetar a coloração dos dentes. Concluíram que a PDT com azul de metileno a 0,005% é altamente eficaz contra patógenos endodônticos, especialmente E. faecalis e S. aureus, enquanto E. coli e C. albicans não apresentaram diferenças significativas entre as concentrações testadas.
Wildbiller et al., (2023), conduziram um estudo com o intuito de comparar a eficácia de diferentes métodos de ativação de irrigação endodôntica no que diz respeito à penetração do irrigante, remoção do esfregaço das paredes do canal radicular após o preparo e investigação dos efeitos na superfície da dentina, os métodos de ativação incluíram irrigação com agulha convencional, ativação ultrassônica, ativação sônica (EDDY) e ativação baseada em laser (streaming fotoacústico induzido por fótons/PIPS). Para avaliar a penetração do irrigante nos túbulos dentinários, azul de metileno também foi injetado e ativado. Além disso, os dentes foram então seccionados horizontalmente, e as profundidades de penetração do corante foram medidas. Todos os dados foram submetidos a análise estatística utilizando testes não paramétricos e qui-quadrado para dentes inteiros, bem como separadamente para terços coronal, médio e apical, os resultados indicaram que todos os métodos de ativação testados foram capazes de remover uma camada de esfregaço mais espessa. A ativação adicional de EDTA melhorou a profundidade de penetração dos irrigantes, mas não a remoção do esfregaço. Além disso, observou-se desintegração da superfície da dentina do canal radicular com a ativação adicional de EDTA, especialmente após as técnicas baseadas em laser.
3. RELATO DE CASO
Paciente de 50 anos, gênero masculino compareceu à clínica odontológica do Centro de Ensino São Lucas – Afya para atendimento odontológico de rotina. Foi realizada a anamnese onde o paciente teve como queixa principal “dente da frente quebrado”, negou ser fumante e etilista. No seu histórico médico atual relata como comorbidade “hipertensão controlada” e que faz o uso de losartana 50mg 1 vez ao dia.
No exame físico não foi encontrado nenhum linfonodo alterado, ou qualquer outro inchaço na face. Sua pressão arterial (PA) estava 150/120 mmHg. Durante o exame clínico, uma fístula na região de fundo do vestíbulo do dente 11 (Figura 1) chamou atenção e foi radiografada para verificar a situação dessa lesão.
Figura 1 – Fístula em fundo de vestíbulo do dente 11
Fonte: O próprio autor.
A radiografia digital apresentou imagem radiolúcida sugestiva de lesão periapical tanto no dente 11 que estava com a fístula, quanto no dente 21 que não havia sinais clínicos de lesão aparente (Figura 2).
Figura 2 – Radiografia digital periapical dentes 11 e 21
Fonte: O próprio autor.
Após esses achados, foram realizados os testes frio, percussão vertical e horizontal onde todos responderam de forma negativa. Paciente diz que não recorda se houve dor em algum momento em ambos dentes. Na junção do exame clínico e radiográfico obteve-se o diagnóstico de necrose pulpar com abscesso periapical crônico no dente 11, e necrose pulpar com periodontite apical assintomática crônica no dente 21. E foi proposto ao paciente o tratamento endodôntico nos dentes 11 e 21. No dente 11 um tratamento endodôntico de forma convencional e no dente 21 tratamento endodôntico associado à terapia fotodinâmica, fazendo um comparativo de regressão dessas lesões.
Na primeira sessão com o dente 11 foi realizado a técnica anestésica infiltrativa supraperiostal na mucosa vestibular e também foi feita a técnica anestésica do bloqueio nasopalatino com anestésico mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000 (DFL) após a ação anestésica iniciou-se o acesso coronário com broca esférica diamantada 1012 (KG) (Figura 3) até “cair no vazio” na câmara pulpar, para finalizar a forma de conveniência foi utilizada a broca cônica de topo inativo 3080 (KG) em um formato triangular com base para a incisal do dente 11.
Figura 3 – Acesso coronário do dente 11
Fonte: O próprio autor.
Em seguida, foi feito o isolamento absoluto com lençol de borracha (Madeitex), arco dobrável (Maquira) + grampo 210 (Golgran) e também com ajuda de cianoacrilato para complementar o vedamento sobre o isolamento.
O princípio do preparo biomecânico foi iniciado com a irrigação com hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5% (Asfer) (Figura 4) e o cateterismo foi feito com a lima de série especial K #10 (Dentsply), após foi realizado o alargamento do terço cervical e médio, lembrando sempre o comprimento aparente do dente (CAD) que é 22mm subtraído por 04mm para ter o resultado final sobre o comprimento provisório de trabalho (CPT). O princípio do trabalho no terço cervical médio com as limas K #10, #15 (Dentsply) e lima rotatória Protaper Gold SX (Dentsply Sirona) calibradas em 18mm.
Figura 4 – Irrigação com Hipoclorito de sódio 2,5% para cateterismo.
Fonte: O próprio autor.
Em seguida foi feita a odontometria usando o localizador apical (MK Life) com o uso da lima K #15 (Dentsply) para o CRT que foi apontado 22mm e com essa medida foi feita a instrumentação com as limas K manuais #10, #15, #20, #25 e #30 (Dentsply), em seguida usamos as limas rotatórias Protaper Gold S1, S2, F1 e F2 (Dentsply Sirona) com ajuda do motor endodôntico (MK Life) com RPM 250 e torque 3, assim ocorreu o fim do preparo biomecânico.
Feito a instrumentação até o terço apical, e em seguida foi realizado a lavagem final do canal com: hipoclorito de sódio (NaOCl) 2,5% (Asfer), EDTA trissódico 17% (Biodinâmica) por 5 minutos, hipoclorito de sódio (NaOCl) 2,5% (Asfer) e soro fisiológico estéril 0,9% para neutralização. O canal foi secado com ponta de papel absorvente estéril F2 (Dentsply Sirona) e a medicação intracanal de escolha foi a pasta holland à base de hidróxido de cálcio, composta pelo Hidróxido de Cálcio P.A (Maquira), Iodofórmio (Biodinâmica) e propilenoglicol (manipulado em farmácia), aplicada com a lima memória K #25 (Dentsply), com extravasamento através do caminho fistuloso (Figura 5). O selamento da embocadura foi feito com bolinha de isotape (TDV), protegendo a medicação. O selamento coronário foi feito com ionômero de vidro RIVA Light Cure fotopolimerizável (SDI). Paciente ficou com a medicação por 30 dias e posteriormente foi feito mais uma troca de MIC com a pasta Holland.
Figura 5 – Medicação intracanal dente 11
Fonte: O próprio autor.
Na segunda sessão foi realizada a técnica anestésica infiltrativa supraperiostal na prega mucovestibular do dente 21 e bloqueio do nervo nasopalatino com lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000 (DFL) com agulha curta. Em seguida foi realizado o isolamento absoluto com lençol de borracha + grampo 212 e cianoacrilato para ajudar no vedamento do grampo. O ponto de eleição foi acima do cíngulo seguido do acesso coronário com broca esférica diamantada 1012 (KG) até “cair no vazio” na região da câmara pulpar, a forma de conveniência foi dada com a broca cônica de topo inativo 3080 (KG) em formato triangular com base para incisal (Figura 6).
Figura 6 – Formato de acesso do dente 21
Fonte: O próprio autor.
O preparo biomecânico iniciou com o cateterismo associado ao hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5% com a lima de série especial #10 (Dentsply), fazendo a ampliação do terço cervical e médio utilizando o comprimento aparente do dente (CAD) de 22mm subtraído por 04mm para obter o resultado do comprimento provisório de trabalho (CPT). Foi trabalhado no terço cervical médio com as limas K #10, #15 e lima rotatória Protaper Gold SX (Dentsply Sirona) calibradas em 18mm. Em seguida foi feita a odontometria utilizando o localizador apical (MK Life) com a lima K #15 (Dentsply) para o comprimento real de trabalho (CRT) que apontou 22mm, e com essa medida foi instrumentado até terço apical utilizando as limas K manuais #10, #15, #20, #25 e #30 (Dentsply). Logo após com as limas rotatórias Protaper Gold S1, S2, F1 e F2 (Dentsply Sirona) vinculadas ao motor endodôntico (MK Life) com RPM 250 e torque 3, finalizando o preparo biomecânico. Prontamente foi realizada a lavagem final com hipoclorito (NaOCl) 2,5% (Asfer) seguido do EDTA trissódico 17% (Biodinâmica) deixando-o agir por 5 minutos, hipoclorito de sódio (NaOCl) 2,5% (Asfer) e soro fisiológico estéril 0,9%. O canal radicular foi seco com ponta de papel absorvente (Dentsply) de acordo com a última lima rotatória (F2).
Após a finalização do preparo biomecânico, foi realizada a terapia fotodinâmica (PDT). No que se refere a essa técnica, foi feito o preenchimento do canal radicular com agente fotossensibilizador azul de metileno 0,005% (manipulado em farmácia) (figura 7) aguardando em média dois minutos da solução em repouso no conduto para penetração nos túbulos dentinários.
Figura 7 – Inserção do azul de metileno 0,005%
Fonte: O próprio autor.
A ativação do laser de baixa potência do fabricante MMO com as especificações: alimentação: Bateria de Li-Ion 7,4 V/ 650 mA. Autonomia da bateria em uso contínuo com carga total: 180 minutos.Tempo para carga completa: 60 – 120 minutos.Alimentação Carregador de Bateria: Ve: 127-220V~/50-60Hz | Vs: 9V/1,2 A. Emissor de luz: Laser semicondutor (GaA1As e InGaAlP) com comprimento de onda de 660nm com auxílio de fibra óptica (MMO) realizando movimentos elípticos durante 90 segundos (Figura 8). Consequentemente a remoção do azul de metileno com EDTA e utilizada a pasta holland que é a base de hidróxido de cálcio como medicação intracanal. No selamento da embocadura foi introduzida uma bolinha de isotape (TDV) para proteger a medicação e o selamento coronário com ionômero de vidro RIVA Light Cure fotopolimerizável (SDI). Paciente ficou com a medicação por 30 dias. Posteriormente foi feita mais uma troca de MIC.
Figura 8 – Utilização do laser de baixa potência com fibra óptica
Fonte: O próprio autor.
No retorno de 30 dias da segunda MIC, realizamos nova radiografia para avaliar a situação dos dentes 11 e 21(Figura 9). O exame de imagem apontou que ainda havia lesão no dente 11, então optou-se por substituir a medicação intracanal fazendo desinfecção previamente com hipoclorito de sódio a 2,5% (Asfer), EDTA 17% (Biodinâmica), hipoclorito de sódio 2,5% e soro fisiológico estéril 0,9%, respectivamente. Paciente ficou em nova proservação por 15 dias. O dente 21 o qual havia sido submetido à terapia fotodinâmica se apresentou sem lesão periapical.
Figura 9 – Radiografia da medicação intracanal nos dente 11 e 21
Fonte: O próprio autor.
Passados os 15 dias, foi constatado que o dente 11 apresentou ausência de odor e exsudato. Ambos foram submetidos à obturação, previamente com isolamento absoluto com protocolo de anestesia utilizado anteriormente. O cone de guta percha principal (Dentsply) selecionado para a prova do cone foi de acordo com a última lima rotatória utilizada (F2) nos dentes 11 e 21, calibrados de acordo com o CRT equivalente ao dente e feito a desinfecção dos cones com hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5% por 5min na placa petri. Porém, o cone F2 não travou como deveria e foi feita nova prova do cone principal com o F3 (Dentsply) que travou bem em ambos os canais, também calibrado de acordo com o CRT de cada dente e desinfetado com hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5% por 5 minutos na placa petri. Antes da obturação, foi feita a lavagem final de cada canal já citada anteriormente.
O cimento de escolha para obturação foi o MTA – FILLAPEX (Angelus), que é um material biocompatível, bactericida, de fácil manipulação e se obtém um ótimo vedamento dos condutos, havendo um excelente escoamento que possibilita a obturação de canais acessórios e auxilia na formação de cemento. A manipulação tendo a mesma proporção de pasta-base e pasta-catalisadora 1:1, foi inserida em cada canal com o próprio cone principal recebendo auxílio de uma pinça clínica, envolvendo todas as paredes do canal de forma que transbordasse, tendo assim, a certeza de que todo conduto foi preenchido. Utilizando o espaçador digital #25 (MK Life), foram adicionados cones acessórios (Tanari) onde havia espaço entre o cone principal e as paredes do canal radicular e posteriormente uma radiografia para confirmar se todo o canal foi inundado. Após a confirmação, foi removido o excesso de cone de guta de ambos dentes, condensação vertical e lateral. A limpeza das cavidades realizou-se com álcool 70% e bolinha de algodão estéril, que sucedeu a restauração provisória com bolinha de isotape, onde a mesma ficou mergulhada em hipoclorito de sódio (NaOCL) a 2,5% por 5min, ionomero RIVA Light Cure fotopolimerizável (SDl). Permaneceu assim por um período de 7 dias até a próxima sessão para blindagem e selamento coronário dos dentes 11 e 21.
Na blindagem dos condutos dos dentes, foi refeito o protocolo de anestesia, isolamento e acesso coronário removendo mais 2mm de guta do dente 11, em seguida foi feito o condicionamento ácido fosfórico 37% (Maquira) e adesivo Universal Ambar em ambos dentes, seguidamente foi utilizada a resina twinky star flow na coloração azul em uma espessura de 1mm, prontamente feita a polimerização.
O selamento coronário final dos dentes 11 e 21 foi dado com a resina composta opallis DA3 até preencher todo o acesso que havia sido realizado, logo após partindo para a radiografia final dos mesmos (Figura 10).
Figura 10 – Radiografia final dos canais obturados
Fonte: O próprio autor.
Após um período de 90 dias foi realizada a proservação (Figura 11), o paciente não relatou qualquer sintomatologia.
Figura 11 – Radiografia de proservação
Fonte: O próprio autor.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado levantamento bibliográfico dos últimos 10 anos nos sites de busca científicos a seguir descritos: PubMed, Google Acadêmico, BVS e Scielo, utilizando como descritores em português: Terapia Fotodinâmica, Endodontia, Abscesso Periapical, Canal Radicular. Azul de Metileno como as principais fontes de pesquisa. E descritores em inglês: Photodynamic Therapy, Endodontics, Periapical Abscess, Root Canal, Methylene Blue.
Para esta revisão da literatura foram adotados os alguns critérios de inclusão, sendo eles: 1) ter sido publicado no período de 2014 a 2024; 2) o assunto descrito ser pertinente ao objeto do estudo; 3) objetivo claro e ser fiel ao estudo realizado.
Nas bases consultadas foram encontrados um total de 200 artigos. Os artigos incluídos nesta revisão de literatura foram selecionados após a adoção dos critérios de inclusão citados, sendo que após a análise metodológica, foram utilizados 20 trabalhos.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A eficácia da Terapia Fotodinâmica (PDT) na endodontia tem sido objeto de diversos estudos, destacando-se sua capacidade de complementar o tratamento convencional por meio da eliminação eficaz de microrganismos intracanais. Autores como Lacerda, Alfenas e Campos (2014) e Shahbazi et al. (2022) ressaltaram que os lasers utilizados na PDT possuem comprimentos de onda específicos que permitem uma interação fotobiológica profunda, penetrando regiões anatômicas que não são alcançadas pelo preparo químico-mecânico tradicional. Esta característica é fundamental para a eficácia da PDT ao garantir a desinfecção eficaz dos canais radiculares (Mozayeni et al., 2020).
No entanto, a aplicação clínica da PDT na endodontia enfrenta desafios significativos. Piazza et al. (2017) e Branco e Esteves (2022), discutiram que, apesar dos resultados promissores na esterilização dos canais radiculares, a padronização dos protocolos de energia e pulsos ainda é uma questão crítica. Esta falta de padronização pode influenciar diretamente na eficácia do tratamento e na consistência dos resultados obtidos na prática clínica.
Silva et al. (2018) e Mozayeni et al. (2020) exploraram o papel dos fotossensibilizadores na PDT, destacando a sua importância crucial para o sucesso do procedimento. Fotossensibilizadores atóxicos e de alta fotoestabilidade são essenciais para garantir que a PDT seja eficaz contra microrganismos resistentes, como o Enterococcus faecalis, comumente encontrado em casos de endodontia refratária (Galindo et al., 2023).
Plotino, Grande e Mercade (2018) e Pereira et al. (2021) descreveram detalhadamente os mecanismos de ação da PDT, enfatizando como a interação entre o fotossensibilizador, a luz laser e o oxigênio leva à produção de espécies reativas de oxigênio que são tóxicas aos microrganismos. Este mecanismo não apenas elimina os patógenos, mas também pode desempenhar um papel na modificação da matriz extracelular bacteriana, tornando-a mais suscetível à remoção durante o tratamento endodôntico.
Resultados clínicos significativos foram observados em estudos como o de Rezende et al. (2019), que demonstraram uma redução substancial na carga bacteriana dos canais radiculares quando a PDT foi utilizada como adjuvante ao tratamento convencional. A combinação de irrigação ultrassônica passiva (PUI) com PDT, conforme discutido por Martinelli et al. (2019), também mostrou resultados promissores no retratamento endodôntico, sugerindo que essa abordagem pode melhorar significativamente os resultados clínicos em situações desafiadoras (Galindo et al., 2023).
Apesar dos avanços, os desafios persistem. Pereira et al. (2021) apontaram a necessidade urgente de mais estudos para avaliar a relação custo-efetividade da PDT na endodontia, além de estabelecer protocolos clínicos mais claros e acessíveis para sua aplicação rotineira. Albino et al. (2022) concluíram que a integração de técnicas como a PDT com abordagens multidisciplinares pode representar o futuro da endodontia, oferecendo não apenas desinfecção eficaz, mas também uma abordagem mais conservadora e menos invasiva para o tratamento de doenças pulpares.
Evidencia-se assim que a PDT se mostra uma promissora ferramenta terapêutica na endodontia, com potencial para melhorar significativamente os resultados clínicos ao oferecer uma alternativa eficaz e segura ao tratamento convencional. No entanto, são necessários mais estudos para otimizar sua aplicação clínica e garantir sua eficácia consistente em diversas condições clínicas encontradas na prática odontológica (Albino et al., 2022).
5. CONCLUSÃO
Contudo citado no relato acima, foi possível concluir que a terapia fotodinâmica como coadjuvante associada a uma instrumentação de excelência e irrigantes apropriados, é de muita eficácia para o tratamento endodôntico, pois acelera o processo de regressão da lesão periapical e diminuição de microrganismos de forma significativa, sendo assim, mais benéfico para o paciente e vantajoso para o profissional pela otimização de tempo.
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1Acadêmica do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: eduarda8h@gmail.com
2Acadêmica do Curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: louisetprecioso@hotmail.com
3Acadêmica do Curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: gabyaraujoamaral@gmail.com
4Acadêmica do Curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: denteacademica@gmail.com
5Acadêmica do Curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: katiabeatriz18@gmail.com
6Acadêmica do Curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: Tauanavanzella7@gmail.com
7Orientador e Professor do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho e Professor do curso de Pós-graduação em Endodontia SOEP – FACSete. E-mail: joao.relvas@saolucas.edu.br